Безболевая ишемия миокарда: современный взгляд на проблему

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Безболевая ишемия миокарда: современный взгляд на проблему

Безболевая ишемия миокарда (БИМ) является одной из форм ишемической болезни сердца (ИБС). Диагноз БИМ правомочен при регистрации эпизодов девиации сегмента ST на ЭКГ (чаще - депрессии), выявлении зон нарушения локальной сократимости миокарда по данным эхокардиографии либо дефектов перфузии по результатам сцинтиграфии миокарда, указывающих на наличие преходящей ишемии при отсутствии стенокардии или ее эквивалентов [1, 2].

БИМ впервые была описана в 1950 г., когда P. Wood et al. [3] зарегистрировали преходящую депрессию сегмента ST во время проведения теста с физической нагрузкой, которая не сопровождалась развитием ангинозного приступа у больных со стенокардией.

С тех пор проведен ряд масштабных исследований, направленных на определение клинической и прогностической значимости БИМ у пациентов с ИБС. В данном обзоре представлены обновленные представления о патофизиологии БИМ, современных методах ее диагностики, прогнозе как у пациентов со стабильной стенокардией, так и при обострении ИБС.

В современном понимании механизм возникновения ангинозных болей представляет собой сложный процесс нейрогуморальных взаимодействий. При ишемии миокарда в результате анаэробного гликолиза в кардиомиоцитах накапливаются недоокисленные продукты и биологически активные вещества, которые раздражают висцеральные ноцицептивные рецепторы, расположенные в предсердиях и желудочках. По чувствительным афферентным волокнам нижних шейных и грудных сердечных симпатических нервов импульс поступает к пяти верхним грудным симпатическим ганглиям и пяти верхним грудным корешкам спинного мозга. В спинном мозге он конвергирует с сигналами, идущими от соматических структур грудной клетки в восходящие нейроны спинного мозга. Это объясняет характерную для сердечной боли соматическую локализацию и иррадиацию - грудь, руки, спина и т.д. В этом заключается «теория конвергенции проекции». Затем импульс по спиноталамическому тракту передается в заднебоковые и передние ядра таламуса. Обработка сигнала завершается в структурах лимбической системы и коре головного мозга. При возбуждении афферентных волокон блуждающего нерва возникает иррадиация боли в челюсть и шею [1, 4]. Таким образом, по соматической локализации болевого синдрома нельзя судить о локализации ишемии миокарда (передняя, нижняя или боковая стенка левого желудочка) у того или иного пациента.

Дискутируется вопрос о возможном триггере, непосредственно воздействующем на рецепторы и вызывающем ангинозный приступ. Как наиболее вероятный химический агент рассматривается аденозин. Экспериментально доказано, что инфузия аденозина вызывает дозозависимую боль в груди как у пациентов с ИБС, так и у здоровых лиц [5, 6]. Триггером также может являться механическое раздражение - растяжение коронарной артерии, что подтверждается в эксперименте при наблюдении за лабораторными животными, которым растягивали венечные артерии, и в клинической практике наблюдается развитие ангинозного приступа у больных, которым выполняется коронарная ангиопластика, при этом чем больше давление раскрытия баллона, тем интенсивнее боль [7].

Исследователи в ряде теорий пытаются дать ответ на вопрос, почему у части больных в ответ на ишемию миокарда не возникает приступ стенокардии, но ни одна из них не является основополагающей [8]. В основе БИМ может лежать дефект восприятия и передачи болевого импульса (ноцицептивной системы), повышение активности антиноцицептивной системы либо оба механизма одновременно. При рассмотрении нарушений на уровне но - цицептивной системы можно предположить, что отсутствие ангинозного приступа связано с непродолжительной ишемией и неинтенсивным воздействием триггера [9]. Однако в последующем было показано, что достоверных различий между болевыми и безболевыми эпизодами по продолжительности, величине девиации сегмента ST, размерам зоны ишемии при сцинтиграфии миокарда нет [10].

Отдельную группу составляют больные сахарным диабетом, постинфарктным кардиосклерозом, гипертрофией левого желудочка, сирингомиелией и пациенты, принимающие некоторые лекарственные препараты (цитостатики, противовирусные, антибактериальные), у которых БИМ развивается за счет автономной нейропатии и блока передачи импульса на уровне нервных волокон [8, 11, 12].

В ряде исследований показано, что у пациентов с БИМ имеет место аномальная центральная обработка афферентных болевых сигналов, что вносит свой вклад в патогенез данного феномена. БИМ может быть также вызвана подавлением или нарушением восприятия болевых импульсов на уровне таламуса [13-15].

Отсутствие боли в некоторых случаях обусловлено индивидуальной реакцией на триггер антиноцицептивной системы, деятельность которой регулируется нервными и гуморальными механизмами.

Антиноцицептивные субкортикальные структуры включают: орбитальную и фронтальную области коры головного мозга (ГМ), оказывающие постоянное активирующее влияние на подкорковые антиноцицептивные структуры; компоненты лимбической системы (ядра миндалины, гиппокампа, гипоталамуса); ядра таламуса (задняя группа); покрышку моста (locus coeruleus, парабрахиальное ядро); околоводопроводное вещество среднего мозга; ядра ретикулярной формации ствола ГМ; большое ядро шва вентрального отдела ствола ГМ; желатинозную субстанцию - вставочные нейроны во II пластине Рекседа задних рогов спинного мозга.

К гуморальным механизмам регуляции анти - ноцицептивной системы относят систему эндогенных опиоидных пептидов, селективно подавляющих ноцицепторы:

1) энкефалины - вырабатываются надпочечниками, пре- и постсинаптически ингибируют C- и А6-волокна в заднем роге спинного мозга (ядра шва);

2) p-эндорфин - секретируется гипофизом, является эндогенным лигандом ц1-2- и 6-опиатных рецепторов, оказывает пресинаптическое действие;

3) динорфины - эндогенные лиганды k1- и к3-рецепторов.

В исследованиях, посвященных влиянию уровня p-эндорфинов на формирование сердечной боли, получены противоречивые данные. Высвобождение эндорфинов имеет место как при спонтанной, так и при индуцированной ишемии ммиокарда. Часть авторов указывает на наличие корреляции между концентрацией этих опиоид - подобных веществ в плазме и возникновением ангинозного приступа [16, 17], но в других исследованиях достоверной связи между уровнем p-эндорфинов и симптомами не прослеживается [10, 18]. Определенное значение имеет также способность эндорфинов и энкефалинов предотвращать активацию симпатоадреналовой системы и выработку катехоламинов, являющихся факторами коронароспазма и агрегирующими агентами [19]. Таким образом, вопрос об участии эндорфинов в формировании БИМ окончательно не решен и требует дальнейшего изучения.

Как возможный механизм БИМ рассматривается изначально более высокий порог болевой чувствительности у данной группы пациентов. Первоначально эта теория была подтверждена в исследованиях C. Droste и H. Roskamm [16]. Восприятие боли определялось с помощью электрических импульсов возрастающей силы, подаваемых на бедро, при этом у бессимптомных больных порог болевой чувствительности был значительно выше. В последующем эти выводы были подтверждены в других исследованиях [20-22]. Определенную роль в развитии ангинозного приступа играет феномен «ишемического прекондиционирования», суть которого заключается в защитном влиянии на сердечную мышцу и клиническое течение ИБС кратковременных эпизодов ишемии миокарда [23].

Существует гипотеза, согласно которой для развития симптомов стенокардии решающую роль играет активация иммунной системы и воспалительного ответа на ишемию. A. Mazzone et al. [18] в исследовании с участием 57 пациентов обнаружили, что экспрессия периферических бен - зодиазепиновых рецепторов, расположенных на лейкоцитах, достоверно выше у больных с БИМ, при этом ранее была доказана связь бензодиазепинов с опиоидной антиноцицепцией [17]. Они же доказали, что у пациентов с БИМ имеет место «противовоспалительная модель» производства цитокинов [18].

Появились работы, посвященные генетическим факторам в формировании БИМ. По данным G. Xing et al. [24], у некоторых больных сахарным диабетом 2-го типа в генотипе выявляется аллель D гена, кодирующего синтез АПФ, при этом частота БИМ у данной категории пациентов существенно выше.

В последние годы значительное внимание уделяется возникновению эпизодов БИМ у больных с обострением ИБС. Причем большинство работ посвящено значению БИМ при острых коронарных синдромах (ОКС) без подъема сегмента ST и лишь единичные сообщения касаются данного феномена у пациентов при ОКС с подъемом сегмента ST ^K^ST). Нам представляется, что описанные механизмы сохраняют свое значение и у этой категории больных, однако они не являются исчерпывающими.

В экспериментальных работах показано, что в результате острой ишемии миокарда может развиваться функциональная (преходящая), а затем и «соматическая» денервация поврежденных структур. При этом за счет высвобождения активных метаболитов из разрушенных кардиомиоцитов происходит транзиторное подавление активности симпатической нервной системы [25]. Вследствие снижения концентрации нейротрансмиттеров возникают функциональные изменения в нервных волокнах, а затем происходит гибель нейронов и «соматическая» денервация [26]. Повреждение афферентных симпатических нервных волокон с нарушением функции нейротрансмиттеров приводит к подавлению болевого синдрома [27]. В результате острой ишемии может быть нарушена также преси - наптическая функция эфферентных симпатических и парасимпатических нервных волокон. В этом случае нервные импульсы не проводятся по аксонам, которые проходят через ишемизированный участок, следовательно, иннервация может быть нарушена и дистальнее, в здоровом миокарде [28].

Одним из возможных факторов, обусловливающих БИМ в первые сутки ОКСпST, является продолжающееся действие наркотических анал - гетиков, в первую очередь морфина. Действие морфина 10-20 мг развивается через 5-15 мин после подкожного или внутримышечного введения, достигает максимума через 30-60 мин и продолжается 3-5 ч. При внутривенном введении эффект морфина развивается несколько быстрее. Задержка действия связана с низкой липофиль - ностью препарата и медленным проникновением его через гематоэнцефалический барьер. Более выраженный аналгезирующий эффект можно получить при внутривенном введении комбинации дроперидола и фентанила. После инфузии тала - монала у пациента с ОКС развивается выраженный обезболивающий и седативный эффект, продолжающийся в зависимости от индивидуальной чувствительности 2-6 ч [29].

У данной категории больных происходит мощная активация антиноцицептивной системы на всех уровнях, обусловленная действием чрезмерного по силе болевого раздражителя с развитием торможения в коре головного мозга. При этом, несмотря на субъективно хорошее самочувствие и закономерную динамику дискретно регистрируемой ЭКГ после реперфузии, у больных может наблюдаться нестабильность коронарного кровотока, связанная с развитием ретромбоза венечных артерий, что требует оперативного реагирования медицинского персонала, коррекции тактики ведения и лечения [30].

В настоящее время классической считается классификация P. Cohn [1], который всех пациентов с БИМ разделил на три популяции:

1) «здоровая», включающая полностью бессимптомных лиц;

2) бессимптомные пациенты, перенесшие инфаркт миокарда;

3) больные, у которых регистрируются как стенокардитические, так и безболевые эпизоды ишемии, т.е. пациенты со стабильной или нестабильной стенокардией.

Нам представляется необходимым выделить в отдельную группу больных ОКСпST в первые сутки от начала заболевания, у которых по данным непрерывного ЭКГ-мониторинга регистрируются эпизоды реэлевации сегмента ST, не сопровождающиеся рецидивом болевого синдрома, так как эти пациенты являются наиболее уязвимыми и риск развития нежелательных событий у них крайне высок.

Сведения о прогностическом значении БИМ в разных группах больных противоречивы и во многом зависят от метода диагностики, применявшегося в том или ином исследовании. К наиболее часто используемым в клинической практике способам выявления БИМ относятся: холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ); непрерывное мониторирование ЭКГ в режиме реального времени (телеметрия ЭКГ); ЭКГ-тесты с физической нагрузкой или медикаментозной провокацией; стресс-тесты (как фармакологические, так и с физической нагрузкой) с применением методов визуализации (УЗИ сердца, сцинтиграфия миокарда с 201Т1), а также их сочетания. К новейшим методам диагностики БИМ относится интракардиальный мониторинг [31].

Впервые эпизоды девиации ST при ХМ ЭКГ были описаны N.J. Holter в 1960-х гг. [32], однако об их роли заговорили только после работ

S. Stern и D. Tzivoni [33].

Позднее S.J. Schang Jr. и C.J. Pepine провели исследование, направленное на оценку эпизодов БИМ у пациентов с доказанной ИБС по данным ХМ ЭКГ. Выяснилось, что 75% эпизодов девиации сегмента ST в этой группе больных протекали бессимптомно. Авторы косвенно доказали, что данные эпизоды являются ишемическими по достоверному уменьшению их количества при использовании пролонгированных нитратов [34]. Считается, что у половины пациентов со стенокардией по данным ХМ ЭКГ регистрируются эпизоды БИМ, однако точная доля их неизвестна, причем на фоне адекватного лечения показатель снижается примерно до 1/4-1/3 [1].

В настоящее время накоплено мало данных относительно БИМ, выявляемой при ХМ ЭКГ, в общей популяции и у бессимптомных пациентов с ИБС. По мнению ряда исследователей, проведение ХМ ЭКГ как скринингового метода в данных группах имеет сомнительную или отрицательную прогностическую ценность [35-37].

Отдельно следует рассмотреть возможности ХМ ЭКГ у пациентов с ОКС. Было установлено, что почти у двух третей больных с нестабильной стенокардией при проведении ХМ ЭКГ регистрируются безболевые ишемические эпизоды [38], наличие которых в данной группе является значимым предиктором неблагоприятных исходов в стационаре, включая потребность в реваскуляризации, развитие инфаркта миокарда и летальный исход [38-40]. БИМ, выявляемая во время ХМ ЭКГ в острую фазу инфаркта миокарда, также связана с высоким риском как на протяжении госпитализации, так и среднесрочного прогноза относительно смерти и повторного инфаркта [40].

Таким образом, проведение ХМ ЭКГ для диагностики эпизодов девиации сегмента ST является простым и доступным методом, однако для установления диагноза ИБС и определения прогноза в большинстве случаев требуются дополнительные методы исследования, в том числе стресс-тесты. Существенное ограничение метода - отсроченный анализ, исключающий немедленную реакцию на возникновение эпизодов БИМ, что исключительно важно у больных с ОКС.

Современные палаты интенсивной терапии и отделения неотложной кардиологии оснащаются системами телемониторинга ЭКГ, которые обеспечивают автоматизированный анализ ЭКГ в режиме реального времени и возможность оперативного реагирования не только на изменения частотных характеристик и нарушения ритма, но и на эпизоды девиации сегмента ST. Данная технология позволяет точно оценивать степень и продолжительность преходящей ишемии, существенно сокращая время для оценки эффективности ре - перфузионной терапии у больных с острым ИМ с подъемом сегмента ST (ОИМпST). Это необходимо для своевременного принятия решения о выполнении экстренной ангиопластики, благодаря чему увеличиваются объем спасенного миокарда и выживаемость пациентов. При использовании телеметрии ЭКГ возможен как стандартный 6- и 12-канальный анализ ЭКГ, так и мониторинг по 18 каналам, что особенно важно у больных с инфарктом миокарда задней стенки, распространяющимся на правый желудочек [35]. Полученные нами данные указывают на то, что в ряде случаев при телеметрии ЭКГ после эффективной тромболитической терапии (ТЛТ) регистрируются эпизоды острой БИМ, проявляющиеся преходящей бессимптомной реэлевацией сегмента ST. Важно отметить, что данный феномен с высокой чувствительностью и специфичностью до манифестации клинических симптомов указывает на развивающийся ретромбоз инфарктсвязанной коронарной артерии. На наш взгляд, дальнейшие исследования в этом направлении позволят по-новому взглянуть на стандарты мониторинга ЭКГ [41] у больных ОИМпST после ТЛТ, так как бИм, обусловленная ретромбозом инфаркт связанной артерии, может быть своевременно обнаружена только при телеметрии ЭКГ [30,35,36].

Золотым стандартом оценки проходимости коронарных артерий является коронарография, но она позволяет визуализировать симптомсвязанную артерию лишь на короткий промежуток времени, а телеметрия ЭКГ отражает только девиацию сегмента ST. Следовательно, оба метода имеют ограничения с точки зрения мониторинга состояния миокарда и эффективности обнаружения нарастающей ишемии, которая в ряде случаев может не сопровождаться клинической симптоматикой. В связи с этим сегодня большое внимание уделяется исследованиям, направленным на определение роли внутрисердечного мониторинга физиологических и метаболических показателей: температуры миокарда и крови в коронарном синусе и правом предсердии, рН крови, парциального давления СО2 и O2, давления в легочной артерии. Данная методика позволяет непрерывно отслеживать эффективность коронарного кровотока по инфаркт - связанной артерии, что весьма желательно для индивидуального подбора терапии [31].

Устройство включает в себя и электронный прибор для обработки сигналов, имплантируемый в подключичной области, и интегрированный датчик, который может быть расположен в верхушке правого желудочка или коронарном синусе. Собранные данные передаются через Интернет к центральному процессору для анализа. Экспериментальные и клинические исследования показали, что при острой ишемии миокарда происходит повышение температуры миокарда и коронарного синуса, при этом имеет место корреляция между степенью ишемии и данными показателями. Так как повышение температуры предшествует ишемическим ЭКГ-изменениям в среднем на 1-2 мин, метод может рассматриваться как надежный маркер преходящей ишемии, особенно безболевой [42, 43]. Еще одним способом обнаружения острой ишемии миокарда является внутрисосудистая ближняя инфракрасная спектроскопия. Спектральный анализ крови коронарного синуса при помощи волоконно-оптического катетера может быть надежным диагностическим инструментом для on line-идентификации острой ишемии миокарда [44]. В настоящее время разработана и исследуется методика мониторинга импеданса миокарда с использованием кремниевых микрозондов [31].

Таким образом, БИМ является любопытным и неоднозначным феноменом, имеющим различную прогностическую ценность у некоторых групп пациентов. Несмотря на разработку новых методик выявления БИМ (интракардиальный мониторинг, спиральная КТ, сцинтиграфия миокарда), они остаются недоступными в подавляющем большинстве медицинских учреждений. Таким образом, наиболее распространенными способами диагностики преходящей ишемии остаются различные модификации мониторинга ЭКГ и нагрузочное тестирование. БИМ, выявляемая либо при ХМ ЭКГ, либо при стресс-тестах у стабильной группы пациентов (в общей популяции, у больных со стенокардией или после перенесенного ИМ), в большинстве исследований ассоциируется с более высоким относительным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Иначе обстоит дело у пациентов с обострением ИБС, в первую очередь у лиц с ОИМпST, подвергшихся реваскуляризации (как фармакологической, так и инвазивной). Стандартное ХМ ЭКГ с ретроспективным выявлением эпизодов БИМ у таких пациентов дает информацию с непозволительной, обесценивающей ее, задержкой. Таким образом, методом выбора для диагностики

Список литературы

ишемия миокард коронарный безболевой

1. Cohn P.F. Silent Myocardial Ischemia / P.F. Cohn, K.M. Fox, C. Daly // Circulation. - 2003. - №108. - Р 1263-1277.

2. Hollenberg N.K. Controversies in cardiovascular care: silent myocardial ischemia / N.K. Hollenberg // Complicat Card Patient. - 1987. - №1 (2). - Р 24-30.

3. The effort test in angina pectoris / P. Wood, M. McGregor, O. Magidson [et al.] // Br. Heart J. - 1950. - №12 (4). - Р 363-371.

4. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии /

B. Н. Орлов. - М.: Медицинское информационное агентство, 2012.

5. Angina pectoris-like pain provoked by intravenous adenosine in healthy volunteers / C. Sylven, B. Beer - mann, B. Jonzon [et al.] // Br. Med. J. - 1986. - №293 (6541). - Р. 227-230.

6. Cohen M.V. Adenosine: trigger and mediator of cardio - protection / M.V. Cohen, J.M. Downey // Basic Res. Cardiol. - 2008. - №103 (3). - Р. 203-215.

7. Mechanisms of cardiac pain during coronary angioplasty / F. Tomai, F. Crea, A. Gaspardone [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 1993. - №22 (7). - Р. 1892-1896.

8. Manzella D. Cardiac autonomic activity and Type II diabetes mellitus / D. Manzella, G. Paolisso // Clin. Sci. (Lond.). - 2005. - №108 (2). - Р. 93-99.

9. Acute cardiotoxicity during capecitabine treatment: a case report / A. Bertolini, M. Flumano, O. Fusco [et al.] // Tumori. - 2001. - №87 (3). - Р. 200-206.

10. Silent ischemia as a central problem: regional brain activation compared in silent and painful myocardial ischemia / S.D. Rosen, E. Paulesu, P. Nihoyannopoulos [et al.] // Ann. Intern. Med. - 1996. - №124 (11). - Р. 939-949.

11. Silent myocardial ischemia in diabetes with normal autonomic function / G. Ahluwalia, P. Jain, S.K. Chugh [et al.] // Int. J. Cardiol. - 1995. - №48 (2). - Р. 147-153.

12. Физиология человека: пер. с англ.; под ред. Р. Шмидт, Г. Тева. - М.: Мир, 1996. - С. 29-53.

13. Increased production of inflammatory cytokines in patients with silent myocardial ischemia / A. Maz - zone, C. Cusa, I. Mazzucchelli [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - №38 (7). - Р. 1895-1901.

14. Митьковская Н.П. Безболевая ишемия миокарда: патофизиологические особенности, прогностическое значение / Н.П. Митьковская, И.В. Патеюк // Мед. журн. - 2007. - №4. - С. 12-15.

15. Борсук Ю.Ю. Предикторы наличия безболевых ишемических эпизодов при холтеровском монито - рировании ЭКГ у больных со стабильной стенокардией / Ю.Ю. Борсук // Вестн. аритмологии. - 2000. - №17. - С. 20.

16. Antoniades C. Effects of endothelial nitric oxide synthase gene polymorphisms on oxidative stress, inflammatory status, and coronary atherosclerosis: an example of a transient phenotype / C. Antoniades, D. Tousoulis, C. Stefanadis // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - №49 (11). - Р. 1226-1227.

17. Pain sensitivity in silent myocardial ischemia / M. Glus - man, J. Coromilas, W.C. Clark [et al.] // Pain. - 1996. - №64 (3). - Р. 477-483.

18. Rezkalla S.H. Preconditioning in humans / S.H. Rez - kalla, R.A. Kloner // Heart Fail. Rev. - 2007. - №12. - Р. 201-206.

19. Transient depression of responses to sympathetic nerve stimulation overlying a subendocardial infarct /

J.B. Martins, D.G. Cable, T.E. Rath [et al.] // Am J. Physiol. - 1993. - №264 (6). - Р. 1969-1976.

20. Greif Tyrosine hydroxylase and choline acetyltransfer - ase activities in ischemic canine heart / P.G. Schmid, B.J. Greif, D.D. Lund [et al.] // Am. J. Physiol. - 1982. - №243 (5). - Р. 788-795.

21. Webb S.W. Autonomic disturbance at onset of acute myocardial ischemia / S.W. Webb, A.A.J. Adgey, J.F. Pan - tridge // Br. Med. J. - 1972. - №3 (5818). - Р 89-92.

22. Сергиенко И.В. Нарушения вегетативной иннервации миокарда у больных ишемической болезнью сердца / И.В. Сергиенко, И.А. Алексеева // Кардиология. - 2004. - №8. - С. 82-87.

23. Повышение качества диагностики ретромбозов у больных ОКС с подъемом сегмента ST при внедрении телемониторинга ЭКГ / В.Э. Олейников, Е.А. Шиготарова, А.В. Кулюцин, С.В. Евстигнеев // Рос. кардиолог. журн. - 2014. - №9 (113). - С. 44-49.

24. Silent myocardial ischemia: Current perspectives and future directions / A.H. Ahmed, K.J. Shankar, H. Eft - ekhari [et al.] // Exp. Clin. Cardiol. - 2007. - №12 (4). - Р. 189-196.

25. Holter N.J. New method for heart studies: continuous electrocardiography / N.J. Holter // Science. - 1961. - №134. - Р. 1214-1220.

26. Stern S. Early detection of silent ischaemic heart disease by 24-hour electrocardiographic monitoring of active subjects / S. Stern, D. Tzivoni // Br. Heart J. - 1974. - №36 (5). - Р. 481-486.

27. Schang S.J. Jr. Transient asymptomatic S-T segment depression during daily activity / S.J. Jr. Schang, C.J. Pepine // Am. J. Cardiol. - 1977. - №39 (3). - Р. 396-402.

28. Демидова М.М. Варианты динамики ST при проведении тромболитической терапии у больных с острым коронарным синдромом / М.М. Демидова, В.М. Тихоненко, Н.Н. Бурова // Междунар. журн. интервенционной кардиоангиологии. - 2008. - №16. - С. 18-24.

29. Clinical significance of synthesized posterior right-sided chest lead electrocardiograms in patients with acute chest pain / T. Katoh, A. Ueno, K. Tanaka [et al.] // J. Nippon Med. Sch. - 2011. - №78 (1). - Р. 22-29.

Размещено на Allbest.ru