Место рождения.

Материально-бытовые условия в раннем возрасте (где и в каких условиях рос и развивался). Когда начал учиться, сколько времени учился.

Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и места жительства.

Условия труда в настоящее время (профессиональные вредности). Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характер рабочего помещения (температура и ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего времени и перерыва в работе. Использование выходных дней и очередного отпуска.

Бытовые условия:

- численность семьи;

- жилищные условия (общая жилплощадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, характер отопления, наличие или отсутствие сырости);

- характер питания (питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов);

- пребывание на воздухе;

- занятия физкультурой и спортом.

Привычные интоксикации:

- курит ли, с какого времени (возраста) и много ли, курение натощак и ночью (в случае курения - рассчитать индекс курильщика и анамнез курения);

- употребляет ли спиртные напитки, наркотики (если да, то какие, с какого возраста, как часто и в каком количестве).

Для женщин:

- когда начались менструации и их характер;

- нарушение менструального цикла;

- если кончились менструации, то когда;

- количество беременностей, как они протекали (нормальные, патологические), выкидыши, количество родов, сколько было детей и сколько их в настоящее время;

- течение климакса.

Для мужчин:

- был ли на военной службе, если не был, то указать по какой причине; пребывание на фронте (в течение какого времени и в качестве кого).

8. Перенесенные ранее заболевания, травматические повреждения, ранения, контузии и операции: подробно расспросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием возраста больного и время перенесенного заболевания, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре, амбулатории, на дому. Отдельно опросить о перенесенных венерических заболеваниях.

Семейный анамнез

Схема истории болезни содержит все основные вопросы, которые должны быть выявлены при расспросе больного. Здесь, как и в предыдущих разделах нужна только констатация фактов, нельзя делать традиционное заключение «наследственность» не отягощена. Отягощена или не отягощена наследственность надо будет решать поиск исследования больного. При этом следует наследственное отягощение не путать с наследственным заболеванием. Допустим у дедушки, отца и брата или других ближайших родственников было какое-то хроническое заболевание лёгких. Вероятно, что у данного пациента имеется какое-то наследственное предрасположение к заболеванию лёгких, хотя, например, пневмония вовсе не является наследственным заболеванием.

Наследственность также нельзя сводить к венерическим, психическим заболеваниям, туберкулёзу, болезням обмена. В анамнезе не следует перечислять сведения, которые не имели места у больного.

Эпидемиологический анамнез

Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, школе, учреждении, во время путешествия, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.).

1. Общее состояние (удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести и так далее). Указать критерии степени тяжести состояния больного, например: «Состояние средней степени тяжести, выраженная недостаточность внешнего дыхания» или «Состояние тяжелое, обусловлено сердечной недостаточностью по малому кругу, одышка в покое до 32 в минуту, отечным синдромом».

2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное) с указанием причины пассивного или вынужденного положения. Например: «Положение вынужденное - предпочитает приподнятый головной конец кровати из-за выраженной одышки», или «Положение пассивное - тяжелое состояние больного, находится в сопоре».

3. Сознание: ясное, спутанное, бессознательное (ступор, сопор, кома).

4. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое, тревожное.

5. Конституциональный тип: нормостенический, астенический, гиперстенический.

Кожные покровы

1) Цвет: обычный, гиперемированный, бледный, желтушный, цианотичный (тип цианоза - диффузный, акроцианоз), землистый, багровый, темно-коричневый или бронзовый с указанием места данной окраски.

2) Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием локализации.

3) Эластичность кожи - удовлетворительная, повышенная, пониженная.

4) Подкожные кровоизлияния и их локализация, а также другие проявления геморрагического синдрома ( с указанием типа кровоточивости).

5) Степень влажности - обычная, повышенная, пониженная. Сухость кожи. Шелушение.

6) Патологические элементы: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, язвы. Локализация сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на лице, волосистой части головы, на ладонях и подошвах.

7) Рубцы, локализация, форма, подвижность.

8) Варикозное расширение вен.

9) Придатки кожи: состояние волос, ногтей.

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, неба)

1) Цвет: бледно-розовый, бледный, субиктеричный, желтушный, цианотичный.

2) Энантема - высыпания на слизистых оболочках, область и характер высыпания.

Подкожно-жировой слой (степень развития)

1) Развитие подкожно-жирового слоя: нормальное, слабое, чрезмерное. Места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах). Общее ожирение (индекс массы тела, объем талии и бедер). Кахексия.

2) Отеки (локализация, выраженность).

Мышцы

1) Степень развития мускулатуры: удовлетворительная, слабая, атрофия - общая или местная.

2) Тонус: удовлетворительный, повышенный (ригидность), пониженный. Наличие контрактур.

3) Болезненность мышц при пальпации (локализация, интенсивность боли).

Кости

1) Деформация, периоститы.

2) Акромегалия - чрезмерное увеличение челюстей, кистей, ступней или всего скелета.

3) «Барабанные палочки» и «часовые стекла».

4) Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей черепа).

Суставы

1) Конфигурация: сохранена, отечность, дефигурация, деформация (указать какие именно суставы).

2) Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава.

3) Движения: активные и пассивные, свободные или ограниченные.

4) Болезненность при пальпации и при пассивных движениях.

5) Хруст, флюктуация.

Лимфатические узлы

1) Локализация пальпируемых узлов (подчелюстные, подбородочные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные).

2) Величина в сантиметрах.

3) Консистенция: твердая, мягкая, неоднородная.

4) Спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой.

5) Болезненность при пальпации.

6) Изменение кожи над лимфатическими узлами (есть, нет).

Исследование нервной системы

1. Органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм). Величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция.

2. Слух и вестибулярный аппарат.

3. Мимическая мускулатура, глотание и движение языка.

4. Речь и ее расстройство. Чтение и письмо.

5. Походка больного: обычная, атактическая, паретическая, спастическая.

6. Координация движений. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги. Тремор.

7. Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный). Кожные, брюшные рефлексы. Их симметричность, выраженность.

8. Патологические рефлексы.

9. Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения.

10. Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности и их границы.

11. Дермографизм.

12. Менингеальные симптомы.

Органы дыхания

Голос: нормальный, осиплый.

Осмотр и пальпация грудной клетки.

1. Форма грудной клетки: нормальная, бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная и другие.

2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение одной стороны грудной клетки.

3. Искривление позвоночника: лордоз, кифоз, кифолордоз, кифосколиоз.

4. Западение над- и подключичных ямок.

5. Ширина межреберных промежутков.

6. Положение лопаток: нормальное прилегание, их отставание от грудной клетки (крыловидные лопатки).

7. Симметричность движений грудной клетки при дыхании: равномерное движение, отставание той или иной половины грудной клетки.

8. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

9. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля.

10. Число дыханий в минуту.

11. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.

12. Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации.

13. Определение голосового дрожания.

14. Измерения: окружность грудной клетки в сантиметрах на уровне сосков при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе.

Перкуссия легких

1. Сравнительная перкуссия: характеристика перкуторного звука над легкими и гамма звучности.

2. Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких спереди, сзади, справа, слева.

определение нижних границ легких;

подвижность нижнего легочного края справа по средне-подмышечной линии на вдохе и выдохе.

Аускультация легких

1. Характеристика основного дыхательного шума

2. Характеристика побочных дыхательных шумов.

3. Выслушивание голоса (бронхофония).

Органы кровообращения

Осмотр и пальпация сердечной области

1. Осмотр области сердца.

2. Пальпация:

Верхушечный толчок: его локализация, свойства.

Толчок правого желудочка.

Эпигастральная пульсация.

Пульсация в области основания сердца.

Перкуссия сердца

1. Границы относительной и абсолютной тупости сердца.

2. Ширина сосудистого пучка.

3. Длинник и поперечник сердца.

Аускультация сердца

1. Ритм сердца: правильный, неправильный, аритмия (какая).

2. Тоны сердца: характеристика первого и второго тонов на верхушке и основании сердца.

3. Шумы сердца их характеристика: отношение к фазе сердечной деятельности, локализация эпицентра, направление проведения, сила, тембр, продолжительность, пальпаторное восприятие («кошачье мурлыкание»).

Исследование артерий

1. Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом Мюссе, капиллярный пульс.

2. Свойства пульса на лучевой артерии: сравнение пульса на обеих руках, наполнение, напряжение, форма, ритм, частота, эластичность стенки сосуда, наличие дефицита пульса.

3. Данные аускультации артерий, выслушивание сонной и бедренной артерий - двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье.

4. Артериальное давление (систолическое и диастолическое) слева и справа.

Состояние шейных вен

1. Набухание и видимая пульсация.

2. Венный пульс: положительный или отрицательный.

Органы пищеварения

Полость рта: состояние зубов (кариес, протезы), десен, языка.

Глотка и миндалины.

Исследование живота:

1. Форма живота (наличие свободной жидкости, метеоризм и др.).

2. Состояние пупка.

3. Наличие расширенных подкожных вен передней брюшной стенки.

4. Грыжи.

5. Окружность живота в сантиметрах.

6. Перистальтика (видимая).

7. Напряжение мышц брюшной стенки.

8. Болезненность при пальпации и ее локализация. Болевые точки.

9. Желудок (данные осмотра, перкуссии, пальпации).

10. Кишечник: сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая, их свойства (локализация, диаметр, консистенция, гладкость стенки, подвижность, болезненность, урчание).

11. Данные перкуссии живота (наличие асцита).

12. Аускультация желудка и кишечника - выслушивание перистальтики.

Гепато-лиенальная система

1. Печень: границы, размеры по Курлову, свойства нижнего края печени (локализация, болезненность, консистенция, характер поверхности).

2. Желчный пузырь: данные пальпации, наличие пузырных симптомов.

3. Селезенка: границы, размеры, свойства нижнего пальпируемого края (локализация, болезненность, консистенция, характер поверхности).

Мочевыделительная система

1. Пальпация почек и их смещаемость.

2. Болевые точки по ходу мочеточников.

3. Симптом поколачивания.

Эндокринная система

1. Щитовидная железа, ее величина и консистенция. Наличие глазных симптомов при гипертиреозе.

2. Вторичные половые признаки.

3. Другие патологические проявления со стороны эндокринной системы.

Предварительный диагноз (основанный на данных жалоб, анамнеза и объективного осмотра).

9.Обоснование диагноза

По окончании объективного обследования исследователь в истории болезни формулирует предварительный диагноз. По методу построения он является прямым.

ПРЯМОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Процесс постановки прямого клинического диагноза включает 4 фазы:

1. Группировка симптомов в синдромы.

2. Выявление основного синдрома.

3. Определение причинно-следственной связи между синдромами.

4. Формулировка диагноза.

В учебной истории болезни студенту рекомендуется описать, каким образом у него возникла диагностическая гипотеза и как она подтвердилась в процессе обследования.

Диагностическая гипотеза всегда возникает при обнаружении причинно-следственной связи между синдромами. Прежде всего, нужно разграничить синдромы, характеризующие местные изменения в органах и общую реакцию организма на патологический процесс. Далее нужно определить является ли общая реакция организма следствием местного патологического процесса в каком-то органе. Если причинно-следственная связь будет найдена, исследователю нужно будет решать вопрос какое заболевание данного органа или системы может сопровождаться имеющейся общей реакцией. Так будет создаваться диагностическая гипотеза.

Поиск причинно-следственной связи между синдромами основывается на простых признаках, носящих описательный характер.

1. Одновременное появление и параллельное развитие синдромов.

2. Определенная последовательность появления и развития синдромов.

3. Отдельные симптомы и синдромы могут быть связующим звеном других синдромов.

При формулировке предварительного (прямого) клинического диагноза используются все имеющиеся результаты обследования на данный момент, в том числе и параклинические. Диагностический процесс, однако, продолжается. Обоснованный клинический диагноз должен быть поставлен в течение 3 дней, что достигается методикой дифференциального диагноза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз проводится в 5 фаз.

I фаза.

Формирование синдромов и выбор основного синдрома (это уже сделано на этапе обоснования прямого клинического диагноза).

Основной синдром - это синдром определяющий тяжесть состояния больного или определяющий нозологическую форму.

II фаза.

Составление плана дифференциального диагноза. С этой целью записывается семиология основного синдрома, то есть те заболевания, при которых может иметь место основной синдром. При этом нужно учесть последовательность нозологических форм по частоте встречаемости.

Во врачебной истории болезни план дифференциального диагноза излагается сразу после формулировки предварительного (прямого) клинического диагноза.

III фаза.

Обследование. В этом разделе нужно перечислить результаты тех исследований, с помощью которых студент проверял диагностические гипотезы, указанные в плане дифференциального диагноза.

IV фаза.

Исключение из числа диагностических гипотез таковых, не получивших подтверждение при обследовании. При этом используют 3 принципа:

1. Принципы существенного отличия. Например, в процессе обследования больного симптомы, относящиеся к предполагаемой форме патологии, не были найдены.

2. Принципы исключения через противоположность. Это означает, что у пациента были обнаружены симптомы противоположные предполагаемой нозологической форме. Например, для язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки характерно повышение секреторной функции желудка, а при исследовании пациента обнаружено снижение секреторной функции.

3. Принцип составления дифференциальных таблиц. Данный принцип используется в тех случаях, когда симптомы заболевания у пациента и при заболеваниях, находящихся в плане дифференциального диагноза, сходные. В таблице нужно указывать степень выраженности симптомов. Предпочтение отдается той форме патологии, при которой определяется сходство степени выраженности симптомов.

V фаза.

Формулировка диагноза. При этом берется та нозологическая форма, которая наиболее соответствует выявленной симптоматике.

Диагноз нужно описать в соответствии с тркбованиями современной классификации болезней.

Оценка современного синтетического клинического диагноза. Студент должен определить компоненты синтетического диагноза:

1. Описательный.

2. Анатомический.

3. Функциональный.

4. Этиологический.

5. Патогенетический.

6. Конституциональный.

7. Экологический.

8. Индивидуальный.

Отдельные компоненты синтетического диагноза могут отсутствовать, подразумеваться или быть неизвестными.

история болезнь диагноз лечение

10. Обоснование лечения

При составлении плана лечения пациента нужно учитывать требования СМП, правила клинической фармакологии. В обосновании нуждаются все виды терапии: режим, диета, медикаменты с перечислением их доз, немедикаментозные способы лечения, ЛФК, физиолечение.

В плане обоснования лечения нужно четко выделять: этиотропную, патогенетическую, симптоматическую и базисную терапию. Сопутствующие заболевания также требуют строгого учета приема назначенных препаратов.

Оценка эффективности проводимой терапии должна проводиться в этапном и заключительном эпикризе. При этом необходимо приводить клинические и параклинические критерии эффективности лечения.

Сведения о состоянии больного в виде кратких, но исчерпывающих записей, отражающих динамику болезненного процесса (за 3-5 дней). Обязательное указание в каждом дневнике температуры тела, свойств пульса, величины артериального давления, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений. Занесение в дневник динимики результатов лабораторных исследований и их соответствие (или нет) течению заболевания.

Дневник подписывает куратор.

ЭПИКРИЗ

Больной (ФИО) находился (или находится) в отделении (название) с __ по __ (дата госпитализации) с диагнозом ( полностью указывается развернутый клинический диагноз).

Ниже приведены 2 примера различного обоснования диагноза:

Пример 1. Основной диагноз затруднений не вызвал и выставлен на основании (далее идет краткое обоснование диагноза, не переписываются все найденные клинические симптомы, лабораторные и инструментальные данные, а только подтверждающие диагноз).

Пример 2. Основной диагноз вызвал затруднения, проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями ( указать какими и какие сложные диагностические исследования проведены).

Далее перечисляется проведенное лечение (кратко), его эффективность (указать конкретно в чем, т. е. динамика состояния больного, лабораторных или инструментальных данных). Подчеркнуть причину длительной госпитализации (если имела место) - например, неэффективность исходной схемы лечения или появившиеся в процессе лечения осложнения.

В заключении указать выписан больной или продолжает лечение (но обязательно отразить эффект от проводимой терапии).

Прогноз (ближайший, отдаленный). Соответственно: трудовой прогноз, профессиональный (нуждается в переводе на другую работу) или бытовой труд (в случае наличия инвалидности и невозможности профессионального труда), далее прогноз для жизни (также ближайший и отдаленный, чем определяется - расстройством каких-либо функций органа или системы и наличием осложнений).

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Указываются конкретные рекомендуемые препараты (дозы, кратность приема, продолжительность).

2. Дальнейший режим труда и отдыха, диета, необходимые ограничения.

3. Рекомендации по дальнейшей трудоспособности профессиональной (например, определение степени утраты трудоспособности), какие-либо ограничения физической нагрузки.

4. Кратность диспансерного наблюдения специалистов не амбулаторном этапе, ближайший контроль лабораторных показателей (если таковой необходим).

Размещено на Allbest.ru