Осложнения циррозов печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Осложнения циррозов печени

Отечно-асцитический синдром.

Несмотря на то, что отечно-асцитический синдром при циррозе печени является одним из ярких и типичных проявлений манифестации заболевания, патофизиология асцита у пациентов с портальной гипертензией все еще не ясна. Она является последствием сложного нарушения гомеостаза электролитов и воды, вызванного структурными и функциональными нарушениями функции печени, дисрегуляцией системной гемодинамики и изменениями почечной функции. На этот процесс оказывают влияние некоторые гормоны, медиаторы, а также нейрогуморальные нарушения.

Повышенное портальное давление является необходимой предпосылкой для возникновения асцита. Пониженный синтез альбумина печенью приводит к сдвигу сил Старлинга. Однако портальная гипертензия сама по себе, как правило, не ведет к возникновению асцита, нарушение системной гемодинамики является обязательным условием ее возникновения. Периферическое расширение сосудов имеет место уже на стадии компенсированного цирроза. Изменения, вызванные ренином, альдостероном, вазопрессином и норадреналином, приводят к сужению почечных сосудов и удержанию натрия и воды, на начальной стадии заболевания могут быть компенсированы при помощи расширения объема плазмы. При суб- и декомпенсированном циррозе расширение объема плазмы недостаточно для компенсации периферической вазодилатации, и кроме того, возникновение гипоальбуминемии способствует развитию асцита.

На поздних стадиях цирроза печени асцит развивается у 50-85% больных, у 25% больных он является первым симптомом болезни. Развитие у больного отечно-асцитического синдрома означает переход заболевания в сложную по патогенезу стадию и меняет принципы лечения.

Патогенез асцита при циррозе печени связан с взаимодействием нескольких факторов:

механического, обусловленного портальной гипертензией;

гормонального;

нервно-гуморального звеньев;

обусловленных гемодинамическими сдвигами и нарушениями водно-электролитного равновесия.

Повышение синусоидального гидростатического давления при внутрипеченочной портальной гипертензии приводит к повышенной транссудации богатого белком фильтрата через стенки синусоидов в пространства Диссе, выраженному увеличению образования печеночной лимфы и объема интерстициальной жидкости на фоне снижения ее онкотического давления в результате дефицита синтеза альбумина. Значительная часть лимфы, образующейся при избытке интерстициальной жидкости, поступает в большой круг кровообращения через систему лимфатических сосудов печени и грудной лимфатический проток, при этом накопление интерстициальной жидкости превышает ее эвакуацию через лимфатическую систему, поэтому жидкость пропотевает в брюшную полость в результате чего возникает асцит. Отток лимфы от печени при циррозе печени достигает 15-20 л/сут. и более при норме 8-9 л.

Наряду с накоплением асцитической жидкости снижается центральное внутрисосудистое давление. Объем плазмы крови при циррозе печени повышен, значительная ее часть депонирована в сосудах брюшной полости, поэтому эффективный, т.е. участвующий в циркуляции, объем плазмы снижен. Снижение эффективного объема плазмы приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, одной из функций которой в физиологических условиях является регуляция эффективного объема плазмы крови, водно-электролитного, кислотно-основного состояния и артериального давления.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система активируется непосредственно под влиянием нарушения внутрипеченочной гемодинамики. Повышенная секреция ренина в юкстагломерулярном аппарате почек приводит к нарастанию синтеза ангиотензина I из синтезируемого печенью ангиотензиногена (а2-глобулина); ангиотензин I превращается в ангиотензин II, обладающий сосудосуживающим эффектом и уменьшающий гломерулярную фильтрацию и почечный кровоток. Ангиотензин II стимулирует секрецию антидиуретического гормона гипофиза (АДГ, вазопрессин) и минералокортикоидного гормона - альдостерона, который вырабатывается в клетках клубочковой зоны коры надпочечников и метабол из и руется печенью. Альдостерон вызывает повышение реабсорбции натрия и воды в обмен на экскрецию ионов калия и водорода в дистальных отделах нефрона - восходящей части петли Генле и дистальных канальцах при наличии в просвете этих частей нефрона ионов натрия, поступающих сюда из проксимальных отделов.

Чрезмерная потеря калия и водорода в условиях повышенной продукции альдостерона сопровождается гипокалиемией (калий сыворотки крови < 3,5 ммоль/л), гипомагниемией (< 1,4 ммоль/л) и метаболическим алкалозом. Экскреция натрия с мочой значительно снижена (< 150 ммоль/сут.). Несмотря на задержку натрия, у большинства больных развивается гипонатриемия (натрий сыворотки < 135 ммоль/л) в результате перехода большей части натрия в интерстициальную и асцитическую жидкость. Повышенная реабсорбция почками натрия и воды ведет к накоплению асцитической жидкости. Данная теория «недостаточного наполнения» центрального венозного и артериального сосудистого русла доказывает главное значение гемодинамических и гормональных сдвигов и вторичность реакции почек в отношении задержки натрия.

Однако за последние годы было установлено, что у 2/3 больных циррозом печени, не получавших лечения гипонатриевой диетой и мочегонными средствами (факторы, активирующие выработку альдостерона), стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы отсутствует. Возможно, у таких больных имеется повышенная чувствительность почечных канальцев к альдостерону. Активность ренина плазмы почти всегда повышена у больных циррозом печени с асцитом и сопутствующей почечной недостаточностью при гепаторенальном синдроме, особенно при резкой гипонатрийурии (< 2 ммоль/сут.). Причиной этого является снижение почечного кровотока. Препараты, увеличивающие почечный кровоток (допамин и др.), снижают активность ренина. Эти данные способствовали обоснованию альтернативной теории формирования при циррозе печени асцита - теории «избыточного притока», согласно которой задержка натрия у 2/3 больных циррозом, является первичным феноменом, независимым от активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и возникающим в результате уже увеличенного до появления асцита объема плазмы и крови. Предполагается, что причиной может быть и недостаток натрийурического гормона, вырабатываемого печенью и выявляемого в асцитической жидкости. Задержка натрия сопровождается нарастанием объема интерстициальной жидкости, что приводит к угнетению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При наличии портальной гипертензии, снижении онкотического давления плазмы, нарушении дренажа лимфы в печени происходит скопление избытка внеклеточной жидкости в полости брюшины и в периферических межкапиллярных интерстициальных пространствах, и как результат возникают асцит и отеки.

Против теории «избыточного притока» существует ряд факторов, указывающих на недостаточное наполнение кровью центрального сосудистого русла у больных циррозом печени, несмотря на увеличение объема плазмы. Это низкое артериальное давление, выраженный натрийурический эффект при погружении на продолжительный период больного с асцитом в воду, что ведет к увеличению притока плазмы к почкам. Натрийурический и диуретический эффекты перитонеально-венозного шунта приводят к увеличению объема плазмы крови в результате перераспределения асцитической жидкости в сосудистое русло.

Эти данные послужили основанием оценить теорию «недостаточного наполнения» с современных позиций, согласно которой в начальной стадии имеет место задержка натрия почками и увеличение объема плазмы. Избыток жидкости в связи с портальной гипертензией и увеличением коллоидно-осмотического давления плазмы дренируется в полость брюшины, а затем в брюшную полость (свободная жидкость определяется при УЗИ, перкуссии в правом и левом фланке и пальпации методом баллотирования). Это приводит к снижению объема плазмы и последующему за этим повышению реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах. Гиповолемия центрального сосудистого русла вызывает также стимуляцию со стороны внутригрудных объемных сосудистых рецепторов. Активация симпатической нервной системы на уровне почек приводит к почечной вазоконстрикции, снижению почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, повышению проксимальной канальцевой реабсорбции натрия и к последующей за этим активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с повышенной дистальной реабсорбцией натрия. Аналогичное описанному действие вызывает инфузия ангиотензина II или норадреналина. Согласно этой теории нарастание натрийуреза, калийуреза и экскреции воды с одновременным резким увеличением натрийурического эффекта антагониста альдостерона спиронолактона у больных, погруженных по шею в воду, обусловлено перераспределением жидкости из интерстиция в циркуляторный внутригрудной проток, что лежит в основе устранения центральной гиповолемии.

Выраженный натрийурический и диуретический эффекты антагонистов альдостерона (верошпирон, спиронолактон) у большинства больных циррозом печени в асцитической стадии, особенно на начальной его стадии и при отсутствии функциональной почечной недостаточности, показывает, что следует учитывать гормональные изменения в патогенезе формирования асцита. Вторичный, т.е. не связанный непосредственно с поражением надпочечников, гиперальдостеронизм при циррозе печени является таким же клинически установленным фактом, как и у больных застойной сердечно-сосудистой или почечной недостаточностью, пиелонефритом с потерей натрия или калия или при других нарушениях водно-солевого равновесия. Причиной гиперальдостеронизма при циррозе печени, как и при сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, является снижение печеночного кровотока и уменьшение метаболического клиренса альдостерона и экскреции его с мочой.

Несмотря на то, что диагноз асцита не представляет трудностей, важно иметь в виду, что увеличение объема живота - обязательный, но наименее надежный симптом асцита. Увеличение живота наблюдается при метеоризме, у больных с общим ожирением или ожирением сальника, при атонии передней брюшной стенки, опухолях брюшной полости, больших кистах яичника, беременности. В начальных стадиях накопления асцитической жидкости важными симптомами являются отрицательный диурез, прибавка в массе тела, появление перемещающегося при перемене положения тела притупления перкуторного звука в левом и правом фланках подвздошных областей и в нижней половине живота. На обзорной рентгенограмме живота контуры органов брюшной полости нечеткие, определяется высокое стояние куполов диафрагмы. Массивный асцит вызывает расхождение прямых мышц живота, подъем диафрагмы с поворотом сердца и смещением верхушечного толчка влево, увеличение давления в правом желудочке сердца, сопровождающееся набуханием шейных вен.

При небольших асцитах больной отмечает чувство полноты в животе, периодическое вздутие, тесной становится одежда в талии. Перкуссия и пальпация при начальной стадии асцита часто неэффективна. Для диагностики ранних стадий асцита применяют УЗИ. Асцит средних и больших размеров, когда в брюшной полости содержится 3-6 л жидкости и более, определяется пальпаторно и перкуторно.

Асцит может осложняться гепаторенальным синдромом и спонтанным бактериальным перитонитом. Гепаторенальный синдром, скорее всего, является наиболее тяжелой формой декомпенсации системной гемодинамики. Теоретически он может быть обратимым в случае проведения трансплантации печени. Спонтанный бактериальный перитонит определяется как инфекция асцита без внутриабдоминального источника. Пупочная грыжа и плевральный выпот также могут быть осложнениями асцита.

У больных циррозом печени развитие асцита в 15% случаев сопровождается образованием пупочной грыжи. Радикальное грыжесечение нецелесообразно в связи с опасностью инфицирования асцита и рецидива грыжи. Гидроторакс, в основном правосторонний, при циррозе печени с асцитом наблюдается у 20% больных. Плевральный выпот появляется в результате просачивания асцитической жидкости в полость плевры через щели в сухожильной части диафрагмы. В связи с этим плевральная пункция при отсутствии дыхательной недостаточности нецелесообразна. При ликвидации асцита исчезает плевральный выпот.

Асцит может быть диагностирован путем осмотра и пальпации. Абдоминальная ультрасонография необходима только для очень низких объемов асцита. Поскольку асцит часто встречается при злокачественных или воспалительных заболеваниях, необходимо дифференцировать эти формы асцита от асцита при портальной гипертензии. Более того, очень важно диагностировать спонтанный бактериальный перитонит на ранних этапах его возникновения в целях снижения процента высокой смертности. Диагностический прокол (парацентез) является наиболее простым путем достижения этого. Асцит злокачественной этиологии характеризуется высокой концентрацией белков (> 3 г/Дцл). Концентрация фибронектина значительно выше при злокачественном асците, чем при портальном. Чувствительность и специфичность имеют место приблизительно в 90-95%. Эта особенность существует только у групп пациентов с незначительным превалированием инфекции. Подобные результаты получены при изучении концентрации холестерина при заболеваниях, сопровождаемых асцитом. Наиболее простой способ - прежде определить наличие холестерола и фибронектина и затем дифференцировать экссудаты, используя подсчет количества лейкоцитов. При количестве более 250 нейтрофилов на 1 мм3 можно говорить о спонтанном бактериальном перитоните, требующем срочного лечения антибиотиками.

Дифференциальный диагноз заболеваний, ведущих к асциту, нередко представляет большие трудности. На цирротическую его этиологию указывают кожные печеночные знаки и другие симптомы печеночной недостаточности в сочетании с явлениями портальной гипертензии, нарушения биохимических печеночных проб. При отсутствии полной уверенности наличия у больного цирроза печени следует исключить другие заболевания, сопровождаемые асцитом; механическую обструкцию печеночных вен (синдром Бадда-Киари) или нижней полой вены, застойную сердечно-сосудистую недостаточность, констриктивный (слипчивый) перикардит, туберкулезный перитонит, хронический перитонит другой этиологии, микседему, нефротический синдром с наличием хронической почечной недостаточности, кисты и опухоли яичника, злокачественные опухоли других органов с метастазами в брюшину (раковый, часто геморрагический или хилезный асцит, мезотелиому брюшины).

Для выяснения этиологического фактора асцита решающее значение имеет диагностический лапароцентез - пункция брюшной полости тонкой иглой с извлечением 10-20 мл асцитической жидкости. Неинфицированная асцитическая жидкость при циррозе печени обычно является стерильным транссудатом с относительной плотностью < 1015, низким содержанием белка (< 25-30 г/л) и небольшим количеством лимфоцитов и мезотелиальных клеток. Число лейкоцитов составляет около 280 в 1 мкл, в том числе около 27% - палочкоядерные нейтрофилы. У 15-20% больных возможен асцит с более высоким содержанием белка вследствие высокого уровня белка в сыворотке крови. Геморрагический асцит (число эритроцитов асцитической жидкости более 1,3*104/мкл) более свойствен асциту при циррозе-раке печени, при других злокачественных опухолях и при асците травматической этиологии. Он имеет место у 2-3% больных циррозом печени. Причинами геморрагического асцита при циррозе могут быть внезапное кровотечение в брюшную полость при разрыве крупной венозной коллатерали или селезенки, требующее срочного хирургического вмешательства, или просачивание крови из мелкого кровеносного сосуда. Геморрагический асцит при циррозе является неблагоприятным прогностическим симптомом: у этих больных быстро развиваются энцефалопатия и гепаторенальный синдромы.

Для туберкулезного асцит-перитонита, который в редких случаях бывает геморрагическим, характерно высокое содержание белка (30-70 г/л), значительное количество лимфоидных элементов в асцитической жидкости, при лапароскопии определяются интенсивные фибринозные наложения в сочетании со специфическими грануляциями на поверхности брюшины, при микроскопическом исследовании обнаруживаются в 55-60% случаев казеозные гранулемы. При раковом асците концентрация белка в асцитической жидкости превышает 30 г/л, а число лейкоцитов (около 400 в 1 мкл), т.е. значительно больше, чем при асците, обусловленном циррозом печени (около 200 в 1 мкл). При раковом асците повышена активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) асцитической жидкости, при панкреатическом асците - активность амилазы. Жидкость типа экссудата, помимо ракового и туберкулезного асцита, наблюдается при панкреатическом и микседематозном асците. Хилезный асцит возможен при циррозе печени, лимфоме, мезотелиоме, метастатическом раке, туберкулезе брюшины, болезни Уиппла и болезни а-цепей.

Лечение асцита при циррозе печени требует от врача выдержки и осмотрительности. Оно всегда должно проводиться с учетом общего состояния больного, функционального состояния печени и почек, водно-электролитного и кислотно-основного состояния, с учетом побочных реакций диуретиков. Устранение асцита является профилактикой портокавальной энцефалопатии и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Эти осложнения часто возникают в результате форсированного выведения жидкости из организма при передозировке диуретиков или при эвакуации больших количеств жидкости при парацентезе. гипертензия цирроз печень асцитический

У больных с наличием отечно-асцитического синдрома необходимо определение суточного диуреза, массы тела, частоты пульса и артериального давления, систематическое 1 раз в нед. определение показателей электролитного (калий, натрий, кальций, хлориды сыворотки крови и мочи) и кислотно-основного состояния, гематокрита, уровня мочевины, креатинина и аммиака крови. Следует избегать потери жидкости, превышающей 2 л за неделю: оптимальный суточный положительный диурез (т.е. превышение количества выделившейся мочи над объемом введенной жидкости за сутки) должен составлять 200-300 мл. Положительный диурез более 400 мл/сут. у больных с асцитом без периферических отеков требует безотлагательного уменьшения дозы диуретиков или их отмены: суточная резорбтивная способность брюшины не превышает 400 мл/сут., поэтому потеря большего количества жидкости происходит за счет обезвоживания тканей организма (часто при сохранении массивного асцита). Это приводит к гиповолемии, преренальной азотемии и функциональной почечной недостаточности. Потеря электролитов вызывает гипокалиемию, синдром калиевой недостаточности и метаболического алкалоза. Вышеперечисленные осложнения приводят к выраженному ухудшению функциональной способности печени и состояния больного. Цель лечения асцита - неполная его ликвидация, так как небольшой объем асцита безвреден для больного, а достижение стойкого спонтанного без применения диуретиков положительного диуреза.

Лечебные мероприятия при асците печеночного происхождения включают:

постельный режим;

гипонатриевую диету;

назначение диуретиков;

лечебный парацентез;

перитонеально-венозное шунтирование;

портосистемное шунтирование;

лечение вазоактивными препаратами, способствующими вазоконстрикции;

трансплантацию печени.

Традиционное соответствующее лечение асцита, состоящее из ограничения потребления ионов натрия, постельного режима, диуретической терапии антагонистами альдостерона и салуретиками позволяет контролировать отечно-асцитический синдром у 85% пациентов.

Следующие клинические ситуации требуют решения в отношении применения специальных современных методов лечения асцита:

наличие массивных асцитов;

рефрактерный или резидуальный асцит;

выраженная функциональная почечная недостаточность или гепаторенальный синдром.

Установленным является то, что при больших асцитах весьма эффективно удаление значительных объемов жидкости при проведении лечебного парацентеза и сопутствующая инфузия плазмозаменителей, предпочтительно альбумина. Для больных с рефрактерным и резидуальным асцитом терапевтический парацентез столь же эффективен, как и наложение перитонеально-венозного шунта. Оба мероприятия могут быть неэффективны, поэтому разработаны новые подходы для лечения этих форм асцита: трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт-стент (TIPS) является многообещающим новым подходом для лечения рефрактерного или резидуального асцита. Инфузии вазоконстрикторов (вазопрессина аналогично орнипрессину) только временно улучшают функциональную способность почек. Выполнение TIPS весьма эффективно в отношении восстановления ренальной функции у больных с гепаторенальным синдромом в случае последующей трансплантации печени. Однако, учитывая, что наложение TIPS может сопровождаться развитием печеночной энцефалопатии, перед и после хирургического лечения следует назначать высокие дозы лактулозы (дюфалака).

Печеночно-почечный синдром. Асцит-перитонит.

Печеночно-почечный синдром определяется как прогрессирующая олигурическая почечная недостаточность на фоне хронических и острых болезней печени при отсутствии других известных клинических или патологических причин для почечной недостаточности. Печеночно-почечный синдром характеризуется острым сужением сосудов наиболее ярко выраженным в корковых областях почек. Печеночно-почечный синдром при циррозе рассматривается как крайняя степень патофизиологического развития болезни, ведущая к удержанию ионов натрия и воды у больных.

Одной из основных причин печеночно-почечного синдрома является дисбаланс между внутрипочечным сужением и расширением сосудов. Его патогенез определяется гемодинамическими изменениями и нарушением прямых печеночно-почечных связей. Последнее включает в себя гепаторенальный рефлекс, который активируется разрушением гепатоцитов, увеличением внутрисинусоидального давления, что ведет к значительному снижению клубочковой фильтрации. Более того, снижение скорости образования в печени мочегонных факторов также может оказывать свое влияние, однако эти факторы пока еще не полностью идентифицированы. Гемодинамические изменения характеризуются периферическим расширением сосудов, что частично происходит в результате увеличения образования оксида азота вследствие эндотоксемии. Для поддержания кровяного давления расширение сосудов балансируется активацией симпатической нервной и различных гуморальных систем, регулирующих давление внутри организма. Все это одновременно является пусковым механизмом задержки ионов натрия и воды. В результате возникает гипердинамическая циркуляция, однако компенсаторные механизмы, очевидно, недостаточно эффективны для того, чтобы противостоять расширению сосудов и поэтому сохраняется ретенция натрия и воды. Таким образом, печеночно-почечный синдром имеет полное сходство с преренальной азотемией.

Печеночно-почечный синдром развивается при дальнейшем прогрессировании ренальной вазоконстрикции в результате уменьшения внутрисосудистого объема после парацентеза, кровотечений, больших доз диуретиков и, например, при длительном применении нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинически печеночно-почечный синдром характеризуется олигурией, концентрированной, почти лишенной натрия, мочой на ранних стадиях без нарушений в моче количества элементов седиментации.

Таким образом, печеночно-почечный синдром имеет сходство с преренальной азотемией (уремией) и отличается от последней потерей улучшения функциональной способности почек после восстановления объема плазмы крови. Большинство больных циррозом печени при печеночно-почечного синдрома без экстренного соответствующего лечения погибают.

Стойкая, не исчезающая при коррекции гиповолемии, функциональная почечная недостаточность у больных циррозом печени - гепаторенальный синдром (печеночная нефропатия) - развивается чаще всего на фоне нарастающего и резистентного к лечению асцита, резко нарушенной функции печени, значительно выраженной задержки воды, гипонатриемии и значительного снижения содержания натрия в моче в результате нарушенной его экскреции почками. Печеночно-почечный синдром является следствием остро нарастающей гиповолемии - при кровотечении, рвоте, диарее, септицемии, эвакуации большого объема асцитической жидкости при парацентезе или чрезмерном диурезе при передозировке мочегонных средств. Аналогичный синдром со стойкой азотемией имеет место при фульминантной (молниеносной) печеночной недостаточности у больных с острым и подострым некрозом печени. У этих больных, а не у больных циррозом, целесообразно проводить гемодиализ. Печеночно-почечный синдром следует отличать от частых при циррозе печени эпизодов обратимой преренальной азотемии с метаболическим алкалозом, которые могут повторяться в течение нескольких лет из-за снижения объема крови при рвоте, диарее, полиурии или желудочно-кишечном кровотечении. В терминальной стадии цирроза печени печеночно-почечный синдром развивается у 80% больных, однако основной причиной смерти является не почечная недостаточность, а печеночная кома.

Как уже указывалось, в основе гепаторенального синдрома лежит почечная вазоконстрикция, главным образом в наружном слое корковой зоны почек (наружная кортикальная ишемия). Как следствие этого, возникает резкое снижение почечного кровотока и гломерулярной фильтрации и дальнейшее уменьшение выделения натрия почками при нормальной способности к канальцевой реабсорбции.

Печеночно-почечный синдром проявляется постепенным нарастанием в плазме крови содержания креатинина (> 212 мкмоль/л) и мочевины (> 8,3 мкмоль/л, иногда до 33 мкмоль/л), олигурией (< 500 мл мочи за сут.) с резко сниженной натрийурией (< 20-12 ммоль в сут. при норме 120-220 ммоль) с последующими гиперкалиемией и метаболическим ацидозом. Анализ мочи, как правило, не изменен либо имеет место невысокая протеинурия. При гистоморфологическом исследовании изменения в почках отсутствуют. Больные жалуются на резкую астению, сонливость, апатию и анорексию. У них развиваются атония желудка и толстой кишки с тошнотой и рвотой, признаки клеточной дегидратации (жажда, гипотония глазных яблок, снижение тургора кожи) наряду с интерстициальной гипергидратацией (отеки, асцит), ортостатическая гипотония вследствие избыточной капиллярной вазодилатации и открытия артериовенозных шунтов, тремор, геморрагический диатез, часто спонтанно возникают обильные желудочно-кишечные кровотечения и печеночная кома.

При остром канальцевом некрозе, нередко осложняющем тяжелые острые и хронические заболевания печени, в отличие от гепаторенального синдрома, концентрация натрия мочи, как и при других органических заболеваниях почек, остается достаточно высокой: может быть > 40 ммоль, но всегда > 12 ммоль за сут. (соотношение осмолярность мочи и осмолярность плазмы < 1:1, при гепаторенальном синдроме - > 1:1). Важно также иметь в виду, что у 60-85% больных циррозом печени (чаще алкогольным) развивается нефропатия, обусловленная отложением в мезангии почечных клубочков иммуноглобулинов, в основном за счет IgA, в сочетании с С3 - компонентом комплемента, так называемая IgA-нефропатия. Это осложнение обычно протекает клинически латентно и не сопровождается хронической почечной недостаточностью или артериальной гипертонией. Однако у 1/4 больных отмечаются изменения мочи, соответствующие изменениям при гломерулонефрите или при нефротическом синдроме, в единичных случаях наблюдается массивная гематурия. Цирроз печени нередко может сочетаться с хроническим пиелонефритом.

Мера профилактики печеночно-почечного синдрома при циррозе печени - тщательное устранение факторов, которые могут способствовать гиповолемии: строгий контроль за применением диуретических препаратов, эвакуацией больших количеств асцитической жидкости при парацентезах, дозой нестероидных противовоспалительных средств, борьба с инфекционными осложнениями и экстренные мероприятия для остановки кровотечений.

При печеночно-почечном синдроме следует ограничить введение белка до 0,5 г/кг (при таком режиме отрицательный азотистый баланс не развивается), ионов натрия и воды до 800-1000 мл/сут., так как для больных с почечной недостаточностью свойственно резкое снижение способности выделять жидкость, вследствие чего развивается гипонатриемия разведения и гипоосмолярность плазмы. Эффективно введение 5% р-ра глюкозы, подавляющей распад белка, особенно при белковом голодании. Рекомендовано сочетать инфузии альбумина по 50 г каждые 2 ч и 20% р-ра маннитола по 150 мл каждые 2 ч и далее - назначение фуросемида и антагонистов альдостерона (спиронолактона). При отсутствии эффекта прибегают к назначению орнитин-вазопрессина (25 ЕД через 12 ч и допамина 100 мг через 12 ч). Если и эти лечебные мероприятия при печеночно-почечном синдроме оказываются неэффективными, необходима трансплантация печени или наложение трансюгулярного (трансшейного) внутрипеченочного портосистемного стент-шунта (TIPS). Ввиду того что аргинин, как составляющий компонент цитраргинина, является донатором оксида азота, его применение может усугубить почечную недостаточность при печеночно-почечном синдроме.

Асцит-перитонит

Асцит-перитонит относится к тяжелейшим осложнениям портальной гипертензии с отечно-асцитическим синдромом. Он развивается вследствие спонтанного инфицирования асцитической жидкости возбудителями кишечного происхождения или при парентеральном попадании инфекции в организм.

Бактериальные инфекции являются частыми осложнениями у пациентов с портальной гипертензией, особенно у больных с циррозом. Среди них спонтанный бактериальный перитонит является наиболее известным и часто встречающимся в клинической практике, так как он широко распространен и ассоциируется с высоким уровнем смертности. Патофизиология спонтанного бактериального перитонита не полностью ясна, но скорее всего он возникает в связи с переходом бактерий из кишечного просвета в мезентериальные брыжеечные лимфатические узлы - феномен известный как бактериальная транслокация, системная циркуляция бактерий и в конечном итоге - переход их в асцитическую жидкость.

Асцит-перитонит наблюдается у 7-8% больных декомпенсированным циррозом печени. Летальность при этом осложнении, достигающую 80-100%, можно значительно снизить при своевременном диагнозе и проведении срочной антибактериальной терапии.

При бактериологическом исследовании чаще всего высевают Е. albi, а также стрептококки, Klebsiella, стафилококки и протей. Характерными симптомами являются абдоминальная боль, болезненность при пальпации живота, лихорадка, парез кишок с исчезновением шума кишечной перистальтики, зачастую без симптомов раздражения брюшины, в гемограмме - лейкоцитоз. У больных с асцитом-перитонитом прогрессирующе нарастают явления печеночной энцефалопатии, часто развиваются сепсис, острые кровотечения из вен пищевода и желудка, гепаторенальный синдром. Асцитическая жидкость, полученная при диагностическом парацентезе, более чем у 70% больных мутная, содержит > 400 лейкоцитов в 1 мкл, 15-80% которых представлены полиморфно-ядерными лейкоцитами, повышена концентрация лактата в асцитической жидкости.

При асците-перитоните необходимо экстренное назначение антибиотиков широкого спектра действия после диагностической пункции живота для бактериологического исследования асцитической жидкости.

Спонтанный бактериальный перитонит является мономикробной инфекцией, как правило, вызываемой грамнегативными бактериями. Цефалоспорины третьего поколения являются одним из вариантов лечения для пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом, хотя последние исследования дают основание считать, что хинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) также весьма эффективны при пероральном применении. При употреблении этих антибиотиков излечиваются 80-90% пациентов. Несмотря на высокий уровень излечиваемости, смертность очень высока (20-40%), что оправдывает использование профилактических мер у пациентов, имеющих предрасположенность к этому виду осложнений. Определены несколько подгрупп больных циррозом печени, которые представляют более высокий риск для развития асцита-перитонита:

больные с желудочно-кишечными кровотечениями;

пациенты с низким содержанием белков в асцитической жидкости (< 1 г/л);

выздоровевшие после первого эпизода спонтанного бактериального перитонита.

Селективная желудочная деконтаминация при помощи норфлоксацина эффективна по предотвращению спонтанного бактериального перитонита у этих подгрупп пациентов.

Портальная гипертензия.

Портальная гипертензия обычно встречается у больных циррозом печени и клинически проявляется асцитом, кровотечением из расширенных вен дистальной части пищевода и кардиального отдела желудка, портосистемной шунтовой энцефалопатией.

Постоянное повышение давления крови в портальной системе наблюдается при циррозе печени любой этиологии и на любом этапе заболевания У здоровых людей через печень протекает около 1 л портальной и 0,5 л артериальной крови за 1 мин при низком давлении (4-6 мм рт. ст.). Оба потока соединяются на уровне синусоидов, где смешанная портальная и артериальная кровь интенсивно контактируют с микроворсинками гепатоцитов в пространствах Диссе, что обеспечивает выполнение печенью метаболических функций. Прогрессирующее повышение механического сопротивления току крови вследствие нарушения архитектоники печени в сочетании с повышенным притоком крови через систему печеночной артерии приводит к постепенному увеличению давления в главном стволе воротной вены до достижения плато на уровне 25-30 мм рт. ст., при этом развивается интенсивная коллатеральная циркуляция, предупреждающая дальнейшее нарастание портальной гипертензии.

Крайне опасны анастомозы, шунтирующие портальную кровь через непарную вену и левую коронарную вену желудка в тонкостенные подслизистые и периадвентициальные венозные сплетения нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка. Анастомозы между системами воротной и нижней полой вены (в обход внутрипеченочного препятствия) образуются в передней брюшной стенке, вокруг прямой кишки и между селезеночной и левой почечной венами, это может вызвать тяжелые желудочно-кишечные, геморроидальные кровотечения и развитие синдрома портокавальной энцефалопатии в результате портокавального шунта.

Наряду с узловой регенерацией печени в патогенезе портальной гипертензии играет роль вторичный феномен «гидравлического затвора»: при наличии препятствия току крови через систему печеночных вен величина портального давления нарастает вследствие гидравлической передачи давления с печеночной артерии и ее артериовенозных анастомозов на воротную вену.

Портальная гипертензия при циррозе печени является причиной развития спленомегалии и гиперспленизма, снижения портального кровотока (в среднем на 50%) и повышения притока в печень артериальной крови с ухудшением условий для метаболических процессов в печеночных клетках, кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных, гемодинамических сдвигов, способствует развитию отечно-асцитического синдрома, портокавальной шунтовой энцефалопатии и изменения фармакокинетики фармакопрепаратов.

Таким образом, портальная гипертензия является результатом постоянно увеличивающегося кровяного давления в воротной вене или в одной из ее ветвей (физиологическое портальное давление достигает максимально 7-12 мм рт.ст.). Она возникает в результате комбинации увеличения венозного сопротивления в предпеченочной, печеночной и постпеченочной части портальной системы и увеличенного спланхнического (брюшного) кровотока. Это происходит в результате уменьшения артериального сосудистого сопротивления. Портальная гипертензия классифицируется какдопеченочная, печеночная (пресинусоидальная, синусоидальная, постсинусоидальная) или постпеченочная, в зависимости от локализации сопротивления кровотоку. Портальная гипертензия также возникает вследствие увеличенного кровотока через артериально-венозные анастомозы. Однако в большинстве случаев портальная гипертензия является результатом взаимодействия между увеличенным портальным (воротная вена) кровотоком и увеличенной сосудистой сопротивляемостью. Последствиями портальной гипертензии являются развитие портокавальных анастомозов, асцита и спленомегалии часто с явлениями гиперспленизма.

Портальную гипертензию подразделяют на предпеченочную (тромбоз воротной вены), внутрипеченочную и постпеченочную (нарушение проходимости нижней полой вены). Внутрипеченочная портальная гипертензия, в свою очередь, делится на пресинусоидальную (фиброз печени), синусоидальную и постсинусоидальную (веноокклюзионная болезнь). При циррозе печени обычно задействованы два и более из указанных внутрипеченочных механизмов развития портальной гипертензии.

Появление одного из симптомов портальной гипертензии (асцит, кровотечение) достаточно для постановки диагноза. Если при портальной гипертензии давление в малой печеночной вене больше или равно 12 мм рт. ст., между портальной системой и системной венозной сетью возникает коллатеральное кровообращение. По коллатералям отводится часть портального кровотока от печени, что способствует уменьшению портальной гипертензии, но никогда полностью не устраняет ее. Коллатерали возникают в местах близкого расположения друг от друга ветвей портальной и системной венозной сети: в слизистой оболочке пищевода, где ветви левой желудочной артерии соприкасаются с ветвями непарной артерии; в слизистой оболочке прямой кишки между верхней и нижней геморроидальными венами; на передней брюшной стенке между пупочными и эпигастральными венами.

У одной трети больных циррозом печени и портальной гипертензией образование этих коллатералей (варикозов) может сопровождаться их разрывами, что приводит к кровотечению из ЖКТ. Варикозное расширение вен возникает при давлении в портальной системе больше 12 мм рт. ст. При этом отсутствует корреляция между величиной давления и частотой разрывов варикозных узлов. При одинаковом давлении в портальной системе у одних больных нет варикозного расширения вен, а у других, наоборот, наблюдаются большие варикозные узлы. Таким образом, существует множество факторов, влияющих на появление варикозных узлов и на степень риска их разрыва при портальной гипертензии. Наилучшим критерием прогнозирования угрозы возникновения кровотечения является величина варикозных узлов. Исследования показали, что частота кровотечений из больших узлов выше, чем из маленьких. Это объясняется тем, что натяжение стенки зависит от ее толщины и диаметра узла. Чем узел больше, а стенка тоньше, тем больше угроза разрыва. Еще одним эндоскопическим маркером угрозы развития кровотечения является состояние сосудистой стенки. Наличие красных полосок, точек на синеватой поверхности узелков говорит о возможном появлении кровотечения.

В начальной, компенсированной фазе портальная гипертензия клинически не проявляется или проявляется неспецифическими диспепсическими нарушениями - метеоризмом, наклонностью к диарее, тошнотой и болью в верхней половине живота, чаще в подложечной области. Биохимические пробы печени могут не отличаться от нормальных величин даже при резко выраженной портальной гипертензии. На начальной (доклинической) стадии портальная гипертензия может быть диагностирована при пункции селезенки с определением внутриселезеночного давления, путем катетеризации печеночных вен и воротной вены или методом прямой чрескожной транспеченочной манометрии тонкой иглой, вводимой в воротную вену, а также при пробе с нагрузкой аммиаком, при ультразвуковом или ангиографическом рентгеноконтрастном исследовании портальной системы.

На стадии начальной декомпенсации портальная гипертензия сопровождается выявляемыми эндоскопически и реже рентгенологически умеренным варикозным расширением вен нижней трети пищевода и кардии и незначительными явлениями гиперспленизма.

Стадия декомпенсированной, или осложненной, портальной гипертензии характеризуется развитием одного или чаще нескольких симптомов: значительной цитопении (гиперспленизм), особенно часто тромбоцитопении с геморрагическим синдромом и анемией, резко выраженного варикозного расширения вен нижних 2/3 пищевода, свода и кардиального отдела желудка с возможными пищеводно-желудочными кровотечениями, развитием отечно-асцитического синдрома и портокавальной шунтовой энцефалопатии.

Механическое препятствие току портальной крови может иметь место на всем протяжении портальной системы:

на предпечёночном ее отрезке (предпеченочная блокада, блокада портального притока);

на уровне внутрипеченочных разветвлений (внутрипеченочная блокада);

на уровне внепеченочных стволов печеночных вен или надпеченочного отдела нижней полой вены (постпеченочная блокада, блокада печеночного оттока).

Местонахождение препятствия выявляется манометрическими и ангиографическими методами исследования. В клинической практике они наиболее часто применяются при подозрении на внепеченочную форму портальной гипертензии и при необходимости проведения шунтирующих операций на портальной системе у больных частыми пищеводными кровотечениями.

Для определения синусоидального давления сердечный катетер проводят через локтевую вену, правые отделы сердца и нижнюю полую вену в одну из печеночных вен до заклинивания внутрипеченочной вены небольшого диаметра, при этом на кончик катетера передается синусоидальное венозное давление. Величина определяемого заклиненного подпеченочного венозного давления (ЗПВД) соответствует синусоидальному давлению. Свободное портальное давление (СПД), определяемое путем катетеризации или пункции эсновного ствола воротной вены, и внутриселезеночное давление отражают давление в пресинусоидальных разветвлениях воротной вены (пресинусоидальное давление). У здоровых людей градиент между ЗПВД и СПД составляе 1-4 мм рт. ст.

Наиболее частым этиологическим фактором портальной гипертензии является цирроз печени. При циррозе повышены как ЗПВД, так и СПД, составляя в среднем до 22-30 мм рт. ст., и отражая общее нарастание сопротивления току крови на протяжении всей сосудистой системы печени. Средне СПД у больных ЦП с варикозно расширенными венами пищевода (до 40 см вод. ст.) значительно выше, чем у больных без расширения вен пище вода (до 30 см вод. ст.; при нормальных величинах - 16-25 см вод. ст.). При предпеченочной обструкции до основного ствола воротной вены или ее ветвей ЗПВД нормально (около 4-5,5 мм рт. ст.), а СПД и внутриселезеночно давление резко повышены, печеночный кровоток снижен. При постпеченочном блоке ЗПВД резко повышено, а СПД почти не изменено. Повышенныый (до 21-25 мм рт. ст.) портокавальный градиент (низкое давление в нижнеполой вене и высокое ЗПВД) указывает на внутрипеченочную постсинусоидальную блокаду, нормальный градиент (до 5 мм рт. ст.) - на внутрипеченочную пресинусоидальную блокаду.

Выраженность клинических проявлений портальной гипертензии при циррозе печени (спленомегалия, гиперспленизм, варикозное расширение вен пищевода и кардии, пищеводно-желудочные кровотечения) коррелирует гемодинамическими показателями:

высотой портального давления (до 30 см вод. ст.);

увеличением (до 40 см вод. ст. и более) кардиопортальногс времени при радионуклидном его определении, отражающих степень стаз; крови в воротной системе.

Контрастирование портальной системы осуществляется с помощью традиционной целиакографии (артериальной портографии). Применявшуюся для рентгенографии портальной системы спленографию (введение контрастного вещества в селезенку при ее пункции) в настоящее время не применяют в связи с развитием у 1-2 % больных кровотечения из селезенки и фeнoмeнoм ложного тромбоза воротной вены - «ускользания» контраста через коллатерали до достижения его воротной вены.

Ретроградную печеночную венографию и каваграфию при подозрении на синдром Бадда-Киари проводят путем введения контраста через катетер проведенный в нижнюю полую вену к устьям печеночных вен или путем трансюгулярной катетеризации печеночных вен.

При УЗИ портальная гипертензия диагностируется на основании увеличения диаметра воротной вены и недостаточного расширения ее разветвление во время вдоха.

Нецирротические формы внутрипеченочной пресинусоидальной и предпеченочной портальной гипертензии у большинства больных характеризуются значительно меньшим нарушением функциональной способности печени, чем при циррозе или обусловленные постпеченочной блокадой портальной системы. Нецирротическая пресинусоидальная внутрипеченочная портальная гипертензия часто бывает вызвана фиброзом печени, синдромом регенераторной узелковой гиперплазии печени и идиопатической портальной гипертензией.

Врожденный фиброз печени - наследственное заболевание, выявляемое обычно в возрасте 10-30 лет, часто (в 30%) сочетается с врожденными дефектами развития почек и клинически проявляется гепатомегалией со значительным уплотнением печени, симптомами портальной гипертензии: спленомегалией с явлениями гиперспленизма, повторными кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Биохимические печеночные пробы не отличаются от нормы, за исключением незначительного повышения активности щелочной фосфатазы крови. При гистоморфологическом исследовании обнаруживают интактные печеночные дольки, окруженные широкими прослойками фиброзной соединительной ткани, распространяющейся из портальных пространств, с пролиферирующими в ней желчными канальцами, порой с признаками холангита.

Регенераторная узелковая гиперплазия печени - редкая диффузная или очаговая (перипортальная) микронодулярная трансформация печеночной паренхимы в узелки, состоящие из пролиферирующих гипертрофированных гепатоцитов. В отличие от цирроза печени они не окружены фиброзной тканью и выявляются лишь при импрегнации серебром. Печень незначительно увеличена, нормальной консистенции или с мелкозернистой нерезко уплотненной поверхностью. Спленомегалия наблюдается у 50% больных, асцит - у 30%, варикозное расширение вен пищевода и кардии - у 57%, пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения - у 27% больных. Заболевание сопровождается умеренным повышением активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы. У большинства больных нецирротическая узелковая гиперплазия является вторичным поражением печени: часто она сопровождает ревматоидный артрит, синдром Фелти, миелому и другие моноклональные гаммапатии, миелопролиферативные заболевания, лимфому, хронический лимфолейкоз, миелофиброз, первичную тромбоцитопению, полицитемию, хронический гломерулонефрит, подострый бактериальный эндокардит и рак различной локализации.

При идиопатической портальной гипертензии - редком заболевании, проявляющемся спленомегалией с явлениями гиперспленизма и повторными кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка - отсутствуют морфологические изменения печени или внепеченочной сосудистой сети, которые могли бы обнаружить причину гипертензии в системе воротной вены. Портальное и селезеночное давление резко повышено, синусоидальное давление нормальное, портокавальный градиент низкий, таким образом, наблюдается пресинусоидальная блокада. Функциональные пробы печени не изменены или изменены незначительно, больные переносят кровотечения легче и живут дольше, чем при циррозе. После кровотечения желтуха и печеночная энцефалопатия не развиваются, как при циррозе, но часто имеет место постгеморрагическая (железодефицитная) анемия. Варикозное расширение вен пищевода и желудка исчезает, и кровотечения не возобновляются после хирургического наложения портокавального анастомоза.

Изолированный внепеченочный тромбоз воротной вены часто развивается у детей и подростков в результате перенесенной интраабдоминальной инфекции или неонатального пупочного сепсиса, однако встречается у взрослых больных любого возраста на фоне инфекционных заболеваний брюшной полости.

При псевдоопухолевой форме панкреатита с локализацией в хвосте поджелудочной железы в воспалительный процесс нередко вовлекается селезеночная вена: развивается ее сдавление и тромбоз со спленомегалией и варикозным расширением вен пищеводно-кардиального отдела пищеварительного канала, редко имеет место асцит.

При гигантских спленомегалиях у больных миелопролиферативными заболеваниями (хронический миелолейкоз, миелофиброз, полицитемия, геморрагическая тромбоцитемия), портальная гипертензия с пищеводно-желудочными кровотечениями может быть вызвана тромбозом воротной, селезеночной или печеночных вен в связи с повышением свертываемости крови или значительным увеличением портального кровотока.

Реканализация нефункционирующих у здоровых людей пупочной и околопупочных вен (синдром Крювелье-Баумгартена) сопровождается выраженным расширением вен передней брюшной стенки между пупком и мечевидным отростком грудины («голова медузы»), иногда при аускультации определяется шум сосудов в этой области. Данный синдром часто развивается у больных циррозом печени. Коллатерали обеспечивают шунтирование портальной крови в систему нижней полой вены.

Постпеченочные формы портальной гипертензии с блокадой венозного оттока из печени имеют тяжелое течение и трудно дифференцируются с циррозом печени в стадии декомпенсации. Эти формы включают в себя синдром Бадда-Киари (тромбоз, компрессия или обтурация печеночных вен либо нижней полой вены вблизи впадения в нее печеночных вен, и веноокклюзионная болезнь печени - обтурация внутрипеченочных ветвей печеночных вен, которую большинство клиницистов рассматривают как разновидность синдрома Бадда-Киари).

Причинами синдрома Бадда-Киари могут быть тромбозы печеночных вен у больных с повышением активности свертывающей системы крови при полицитемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, флебите, послеродовом сепсисе, длительном применениии контрацептивов, врожденных аномалиях развития вен, констриктивном перикардите, распространении инфекционных процессов и васкулитов на нижнюю полую вену и устья печеночных вен; сдавлении печеночных или нижней полой вены забрюшинной опухолью, опухолями и кистами печени, надпочечника, почки, поджелудочной железы, лейомиомой правого предсердия.

Основными симптомами синдрома Бадда-Киари являются: на протяжении нескольких месяцев нарастающий асцит, устойчивый к диуретикам, боли в верхней половине живота, спине и пояснице, диарея, рвота, гепатомегалия, сочетающаяся с уплотнением и болезненностью печени при пальпации, спленомегалия. Функциональные пробы печени на начальных стадиях повышены незначительно, однако со временем развиваются желтуха печеночного (гепатоцеллюлярного) типа и другие клинические и биохимические признаки печеночной недостаточности, появляются расширенные подкожные венозные коллатерали в области передней брюшной стенки («голова медузы»), поясницы и спины и кровотечения из. варикозно расширенных вен пищевода, желудка, геморроидальных вен. В редких случаях синдром Бадда-Киари развивается остро, сопровождаясь резкими болями в животе, и через несколько месяцев заболевание заканчивается летально.