Диагностика дискинезии желчных путей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика дискинезии желчных путей

Диагностика дискинезии желчных путей основывается на характерной клинической картине, результатах фракционного дуоденального зондирования, данных ультрасонографического, рентгенологического исследования желчных путей и желудочно-кишечного тракта, холецистосцинтиграфии и тестов, провоцирующих боль.

У больных с первичной дискинезией желчного пузыря и желчевыводящих путей при проведении общеклинических анализов, которые включают общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, изменений, как правило, не наблюдается, если отсутствуют сопутствующие заболевания.

Одним из наиболее доступных информативных методов исследования является многомоментное дуоденальное зондирование, которое дает возможность, с одной стороны, разграничить нарушение тонуса и сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря, с другой - состояние сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей, что важно в дифференциально-диагностическом плане.

Многомоментное дуоденальное зондирование проводится утром натощак. Олива дуоденального зонда устанавливается под рентгенологическим контролем в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Механическое раздражение двенадцатиперстной кишки способствует открытию сфинктера Одди и отделению светло-желтой желчи из общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки (холедохус-фаза). С началом выделения по зонду желчи количество ее измеряется и фиксируется на графике каждые 5 мин в течение всего исследования. В графике отмечают реакцию больного во время исследования и характер выделения желчи (прерывистый, непрерывный).

Исключить примеси желудочного сока к получаемому дуоденальному содержимому можно с помощью двойного гастродуоденального зонда. Через желудочный канал представляется возможным аспирировать содержимое желудка. дискинезия зондирование желчный холецистография

После введения через зонд в двенадцатиперстную кишку первого раздражителя (40 мл 33% р-ра магния сульфата) сфинктер Одди смыкается (фаза закрытого сфинктера Одди). Затем происходит рефлекторное его открытие и выделение светло-желтой желчи (порция «А»). Открытие сфинктера Люткенса-Мартынова, находящегося в месте перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток, характеризуется появлением темно-коричневой вязкой пузырной желчи (порция «В»).

Заканчивается зондирование открытием сфинктера Мирицци, расположенного в дистальной части общего печеночного протока, и получением янтарно-желтой желчи (порция «С»).

Для проверки состояния сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря в конце исследования через зонд вводят второй раздражитель (30 мл теплого оливкового масла или 50 мл 10% р-ра сорбита или при отсутствии выделения желчи порции «В» - питуитрин подкожно или холецистокинин в/в). Введение оливкового масла или другого повторного раздражителя вызывает повторное сокращение желчного пузыря и выделение желчи порции «В» лишь в случае его гипотонии.

Таким образом, многомоментное фракционное зондирование дает возможность выделить 5 фаз.

Первая фаза, или холедохус-фаза, длится 10-15 мин, в течение которых изливается 15-20 мл содержимого общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки.

Продолжительность второй фазы, или фазы закрытого сфинктера Одди, составляет 3-6 мин; в это время прекращается выделение желчи.

Третья фаза, фаза выделения желчи порции «А», длится 3-5 мин, в течение которых выделяется 3-5 мл светло-желтой желчи. Она начинается с момента открытия сфинктера Одди и заканчивается открытием сфинктера Люткенса-Мартынова. Скорость выделения желчи в течение холедохус-фазы и фазы «А»-желчи составляет 1-2 мл в мин.

Четвертая фаза, пузырная фаза выделения желчи порции «В», начинается с момента открытия сфинктера Люткенса-Мартынова и опорожнения желчного пузыря - появления темно-оливковой порции «В»-желчи. Заканчивается с появлением янтарно-желтой «С» - порции желчи. Длительность пузырной фазы (рефлекс Мельтцера-Лайона) зависит от двигательной активности желчного пузыря, а количество получаемой желчи - от его тонуса. У здоровых людей получается 30-50 мл порции «В» желчи, время ее выделения составляет 20-30 мин.

Адекватный пузырный рефлекс после введения раствора магния сульфата возникает не во всех случаях. Хороший пузырный рефлекс наблюдается в 34% случаев, в 60% он нечеткий, а в 7-9% - отсутствует. При отсутствии пузырного рефлекса повторное дуоденальное зондирование следует повторить. Можно ввести еще 30 мл 33% р-ра магния сульфата или 30 мл подогретого до температуры 37-38°С оливкового (подсолнечного) масла, чтобы получить уверенность в полном опорожнении желчного пузыря. Эти вещества как сильные холекинетики стимулируют секрецию холецистокинина, который более адекватно, чем магния сульфат, вызывает сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди.

Пятая фаза - печеночная, фаза «С» порции желчи - от окончания выделения «В» порции желчи длится обычно 10-20 мин, в течение которой выделяется 10-30 мл янтарно-желтой желчи.

Дуоденальное зондирование обычно осуществляется безболезненно. Появление боли на различных этапах исследования указывает на патологические изменения соответствующих отделов желчевыводящих путей.

Непрерывное фракционное дуоденальное зондирование можно сочетать с хроматографическим зондированием, учитывая тот факт, что дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей может сопровождаться нарушением концентрационной функции пузыря и затрудняет разграничение фазы «А»-желчи от пузырной «В» - порции желчи. За 14 ч до начала исследования (например, в 19 ч) больному дают принять внутрь 0,25 г метиленового синего в желатиновой капсуле. Принцип метода основан на свойстве метиленового синего при оральном введении редуцироваться в печени в бесцветную лейкобазу, выделяющуюся с желчью. В желчном пузыре лейкобаза метиленового синего, окисляясь, образует хромоген, окрашивающий пузырную желчь в различные оттенки сине-зеленого цвета. Это позволяет более точно установить время появления пузырной желчи в ответ на введение раздражителя, продолжительность ее отделения и общее количество. Хроматографическое зондирование в последнее время используют в практике здравоохранения очень редко, однако этот метод исследования прост и может быть полезен при сочетании с многомоментным фракционным зондированием.

Для установления характера билиарной дискинезии необходимо кроме многомоментного дуоденального зондирования провести дополнительно холецистографию. Контрастное вещество может быть введено перорально (билитраст, холевид, иопогност) или парентерально (билигност). Получив холецистограммы до и через 30, 60, 90 и 120 мин после пробного завтрака Бойдена (2 яичных желтка), необходимо определить объем желчного пузыря и его двигательную активность.

По объему желчного пузыря и количеству порции «В» желчи можно судить о состоянии его тонуса. Нормотония желчного пузыря наблюдается при объеме 30-50 см³. Уменьшение объема желчного пузыря свидетельствует о его гипертонии, а увеличение - о гипотонии.

Двигательную функцию желчного пузыря можно оценить, сравнив объемы после приема желчегонного завтрака (2 яичных желтка) с исходным и определив так называемый коэффициент опорожнения. У здоровых лиц он составляет 20%. Увеличение его свидетельствует о повышенной, а уменьшение - о пониженной двигательной активности желчного пузыря.

Для точного определения тонуса желчного пузыря и сфинктера общего желчного протока следует проводить помимо пероральной внутривенную холецистографию. Первая позволяет выявить гипертонию пузыря при гипотонии сфинктера общего желчного протока, а вторая - при гипертонии последнего.

При гипертонически-гиперкинетической форме дискинезии желчного пузыря количество порции «В» желчи при зондировании и объем пузыря на холецистограмме не превышает 20 см³. Выделение порции «В»-желчи во время дуоденального зондирования осуществляется стремительно, сопровождается болью, тошнотой, иногда рвотой. Нередко наблюдается прерывистое выделение порции «В»-желчи. Зондирование не приносит облегчения, и наоборот, нередко после этой процедуры больные отмечают усиление боли в правом подреберье.

У больных с гипотонически-гипокинетической дискинезией желчного пузыря желчь выделяется с большими промежутками (нередко лишь после повторного введения раздражителя), рефлекс Мельтцера-Дайона удлиняется до 60 мин и более. Количество порции «В» желчи достигает 100-150 мл. При этом во время и после зондирования больные отмечают уменьшение боли в правом подреберье. Диагноз подтверждает рентгенологическое исследование объема желчного пузыря и его сократимости.

Гипертония сфинктера общего желчного протока устанавливается в случаях, когда фаза «закрытого сфинктера» длится дольше 6 мин, а выделение желчи в течение «холедохус-фазы» и фазы «А» - замедленно, прерывисто, иногда сопровождается сильной коликообразной болью в правом подреберье. Диагноз становится бесспорным, если при инфузионной холецистографии ширина общего желчного протока составляет 10-14 мм. Расширение общего желчного протока свыше 14 мм свидетельствует об органическом препятствии в области его сфинктера.

При многомоментном дуоденальном зондировании можно наблюдать и укорочение фазы закрытого сфинктера протока до 1 мин - гипотония сфинктера общего желчного протока (первичная врожденная гипотония).

На современном этапе желчь для исследования в ней содержания билирубина, холестерина, желчных кислот и др. может быть получена при проведении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Исследование липидного комплекса желчи имеет определенное значение в дифференциальной диагностике дискинезии желчных путей и хронического бескаменного холецистита. В состав липидного комплекса входят желчные кислоты, холестерин, билирубин, фосфолипиды и небольшое количество белка. Липидный комплекс осуществляет транспорт липидов из печени в тонкую кишку, а также обеспечивает коллоидную устойчивость желчи. Его определяют методом электрофореза на бумаге. У больных дискинезией без воспалительных изменений в желчевыводящих путях часовой дебит желчных кислот составляет 400-600 мг. В норме содержание липидного комплекса в порции «В» желчи равно 700-800 мг% (8 г/л), в «С» порции - 400-500 мг% (4-5 г/л). При хроническом холецистите, гепатите, желчнокаменной болезни происходит снижение часового дебита желчных кислот до 100 мг (1 г/л) и ниже, а липидного комплекса - до 100 мг% (1 г/л) и ниже в порциях «В» и «С».

Ряд исследователей не находят достоверных изменений концентрации желчных кислот, холестерина, фосфолипидов, билирубина в желчи больных с дискинезией желчного пузыря. Однако большинство авторов обнаруживают биохимические изменения в желчи у больных с дискинезией, более выраженные при гипокинетических формах. При гипермоторной форме дискинезии желчного пузыря выявляется увеличение концентрации желчных кислот в желчи в 1,4 раза при их нормальном соотношении; содержание фосфолипидов также увеличивается в 1,3 раза, снижается уровень билирубина. При гипомоторной форме дискинезии содержание желчных кислот в желчи уменьшается в 1,3 раза, билирубина, фосфолипидов - в 1,4 раза, увеличивается уровень холестерина (в 1,4 раза в пузырной желчи и в 1,1 раза в печеночной). Изменение индексов литогенности при дискинезии желчного пузыря признают не все авторы.

У 51,5% больных с дискинезией желчного пузыря выявляется увеличение уровня общей холацидемии в крови, сопровождающееся появлением свободных желчных кислот (холевой и дезоксихолевой). При этом соотношение желчных кислот не изменяется, что объясняется угнетением интенсивности процессов резорбции желчных кислот из крови и конъюгации. Наименее благоприятной формой дискинезии желчного пузыря является гипокинетическая, поскольку именно при ней в большей степени повышаются литогенные свойства желчи. Следует отметить, что хронический холецистит более чем в половине случаев сочетается с дискинезией желчного пузыря, причем в большинстве случаев - с гипокинетической билиарной дискинезией.

Для установления окончательного диагноза гипотонии сфинктера Одди необходимо провести инфузионную холецистографию. Для этого на столе рентгеновской установки больному в течение 15-20 мин в/в капельно вводят 20% р-р билигноста в дозе 0,5 мл на 1 кг веса в 200 мл 5% р-ра глюкозы. Одновременно в/в вводят 1 мл 1% р-ра морфина с целью создания искусственного спазма сфинктера Одди и, следовательно, лучшего заполнения желчного пузыря и желчных путей. Через 15-20 мин производится рентгенография - холецистография, на которой получается довольно четкое изображение внепеченочных желчных путей и желчного пузыря. У здоровых людей ширина общего желчного протока на холецистограмме составляет 3-7 мм и не превышает 9 мм.

Недостаточность (гипотония, атония) сфинктера Одди устанавливается в случаях быстрого (в течение первых 15-20 мин после введения) поступления контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку при ширине общего желчного протока до 9 мм. Иногда в этих случаях на холеграммах желчный пузырь не контрастируется, что может послужить основанием для ошибочного заключения об отключенном и, следовательно, нефункционирующем желчном пузыре.

Недостаточность сфинктера Одди может явиться одним из серьезных факторов, способствующих возникновению панкреатита, поэтому своевременная диагностика и лечение ее могут предотвратить возникновение этого заболевания.

В случаях гипертонии сфинктера Люткенса-Мартынова удлиняется время порции «А» желчи (нередко до 30 мин), начало выделения порции «В» желчи иногда сопровождается болевыми ощущениями в правом подреберье.

Укорочение времени порции «А» желчи и появление пузырной желчи сразу же вслед за фазой закрытого сфинктера Одди дает возможность предположить гипотонию сфинктера Люткенса-Мартынова.

В настоящее время в качестве раздражителя для проведения пероральной холецистографии вместо желтков используются стандартные жировые завтраки, а при внутривенной холецистографии вместо билигноста - холецистокинин. Рентгенологически при этом может быть зарегистрирована блокада оттока желчи через соединение желчного пузыря и пузырного протока. Возникновение боли после холецистокининовой стимуляции свидетельствует об обструкции на уровне пузырного протока. Если холецистокинин используется для стимуляции сокращения желчного пузыря, то он должен быть назначен в виде очень медленной инфузии и ни в коем случае не вводиться быстро, так как это может обусловить ложноположительный результат. Полное опорожнение желчного пузыря после стандартного жирового завтрака свидетельствует о повышенной его сократительной способности, что определяется как «гиперкинетический желчный пузырь».

Пероральная холецистография как метод диагностики считается рутинным, поэтому для диагностики и оценки функции желчного пузыря используют ультрасонографический и сцинтиграфический методы.

Ультрасонография в настоящее время используется для оценки сократительной способности желчного пузыря. В отличие от холецистосцинтиграфии этот метод позволяет измерить объем желчного пузыря и получить серию измерений натошак и после пищевого стимулятора. Это используется для оценки резидуального (остаточного) объема после опорожнения и скорости наполнения после сокращения желчного пузыря.

Для оценки изменения содержимого желчного пузыря используют холецистосцинтиграфию. Исследование проводят после введения технеция 99m (^99mTc), меченного иминодиацетовой кислотой. Это соединение обладает свойством быстро поглощаться гепатоцитами, экскретироваться в билиарный тракт и концентрироваться в желчном пузыре. Тест дает минимальную радиационную экспозицию (нагрузку), которая эквивалентна таковой при обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Холесцинтиграфическое исследование позволяет оценить нарушение опорожнения желчного пузыря. При этом в качестве стимулятора следует использовать холецистокинин.

Для диагностики дисфункции желчного пузыря иногда используют холецистокининовый провокационный тест. Принцип метода - после внутривенного введения холецистокинина возникает выраженный болевой синдром в правом подреберье. Ввиду низкой чувствительности и специфичности тест имеет незначительную диагностическую ценность.

Дифференциальная диагностика гипертонически-гиперкинетической и гипотонически-гипокинетической форм дискинезии желчного пузыря.

Размещено на Allbest.ru