Алкогольная болезнь печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Алкогольная болезнь печени

Согласно МКБ 10-го пересмотра выделяют:

· К 70. Алкогольная болезнь печени

· К 70.0. Алкогольная жировая инфильтрация печени

· К 70.1. Алкогольный гепатит

· К 70.9. Алкогольная болезнь печени, неуточненная

Алкогольная болезнь печени объединяет различные нарушения структуры паренхимы печени и функционального состояния гепатоцита, вызванные систематическим употреблением алкогольных напитков.

Алкогольное поражение печени относится к токсическим.

Выделяют: адаптивную алкогольную гепатопатию, которая является начальной стадией заболевания и устанавливается на основании гистоморфологического и электронно-микроскопического исследования биоптатов печени (гипертрофия гладкого эндоплазматического ретикулума, резко увеличенные митохондрии, гепатоциты с матово-стекловидным цитозолем, тельца Мэллори специфический гиалин);

1. алкогольная жировая дистрофия печени (жировой гепатоз) наиболее часто встречающаяся форма алкогольной болезни.

Клинические проявления скудные: тяжесть в правом подреберье, вздутие живота, тошнота и диарея после употребления жирной пищи.

У 30% больных жалоб не наблюдается. Часто у 70% больных наблюдается гепатомегалия с гладкой поверхностью. Иктеричность и увеличение селезенки обнаруживаются редко.

В биоптатах печени определяют до 10% жира на влажный вес биопсионного материала, в гепатоцитах содержатся крупные жировые капли.

У 1/3 больных имеет место гипербилирубинемия, гиперлипидемия, снижение поглотительно-экскреторной функции печени, установленное на основании бромсульфалеиновой пробы, нерезкое повышение аминотрансферазной активности и гаммаглютамилтранспептидазы. Жировая дистрофия печени подтверждается данными УЗИ на основании эхосимеотики, свойственной жировому гепатозу.

Разновидностью жирового гепатоза при хроническом алкоголизме является синдром Циве. В крови наблюдается выраженное нарушение липидного зеркала (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперфосфолипидемия). Наблюдается гемолиз крови (в результате снижения резистентности эритроцитов в связи с дефицитом витамина Е) и повышение уровня билирубина. печень паренхима гепатоцит алкогольный

Жировая дистрофия печени без наличия фиброза не является предцирротическим состоянием. При прекращении употребления спиртных напитков структура печени обычно восстанавливается за 4-6 нед. Назначается диета с достаточным количеством белка, полиненасыщенных жирных кислот (растительные масла, рыба), препараты, содержащие силимарин (гепатопротекторы-антиоксиданты), поливитаминные драже, содержащие микроэлементы, особенно важен цинк, так как он входит в ферменты алкогольдегидрогеназу, супероксид-дисмутазу (антиокислительная система организма), ферменты, стимулирующие иммунную систему. Непременно следует назначать альфа-токоферол либо в витаминных препаратах, либо увеличить потребление витамин-Е-содержащих продуктов: преимущественно нерафинированные растительные масла, желток, орехи, гречка, петрушка, проросшие семена пшеницы.

Целесообразно назначение курса гепатопротекторов симепара (силимарин в комплексе с витаминами), эссенциале Н-форте, ливолин-форте, липин, а также другие мембраностабилизирующие препараты (легалон, антраль, карсил, гепабене, гепатофальк-планта, намацит, фламикар, тиотриазолин) являются менее эффективными при лечении жирной печени. Все перечисленные препараты назначают в дозе 1-2 капс, или таб. 3 раза в день после еды в течение 1-3 мес. Липин вводят инфузионно от 10 до 20 вливаний на курс. Его недостаток необходимость венопункции для введения препарата, поэтому для лечения жировой дистрофии печени липин применяется редко.

Алкогольный фиброз печени представляет собой появление на фоне длительного употребления алкоголя перицеллюлярного и венулярного фиброза. Эта форма алкогольной болезни предшествует циррозу печени, иногда без клинических и гистологических признаков острого и хронического алкогольного гепатита. Важным моментом в развитии фиброза печени является способность этанола активизировать ПОЛ и фиброгенез: ретикулярно-мезенхимальную систему и липоциты клетки Ито, которые проявляют способность вырабатывать коллаген. Перивенулярный фиброз характеризуется повышенным разрастанием ткани вокруг центральных вен печеночной дольки. Часть тяжей из центролобулярной зоны распространяется в паренхиму по ходу синусоидов и гепатоцитов, что создает перицеллюлярный фиброз.

Клинические и функциональные проявления алкогольного фиброза печени и жирового гепатоза идентичны. Отличительной особенностью алкогольного фиброза печени является повышение в крови аминокислот пролина и оксипролина, входящих в большом количестве в коллаген.

Перивенулярный фиброз может быть остановлен отказом от алкоголя и лечением как при жировой дистрофии печени. Хронический центролобулярный склероз трансформируется в цирроз печени даже при полной абстиненции, однако лечение и отказ от алкоголя задерживают развитие стадии алкогольного цирроза печени.

Алкогольный гепатит соответственно Международным классификациям болезней печени делят на острый и хронический. Алкогольный гепатит является одним из основных вариантов и наряду с алкогольным фиброзом трансформируется в цирроз.

Острый алкогольный гепатит эпизоды острого токсического некроза печени (острая печеночная недостаточность алкоголиков), протекают крайне тяжело и часто представляют угрозу для жизни больного.

Острый алкогольный гепатит развивается у 30% больных, злоупотребляющих алкоголем не менее 3-5 лет, при этом играет роль недостаточное питание, наличие алкоголизма у родителей и снижение активности алкогольи ацетальдегидрогеназы, снижение антигена HLA В₄₀.

Установлена зависимость недостатка антигена гистосовместимости HLA В₄₀ с развитием хронического алкогольного активного гепатита с последующим переходом в цирроз.

Эта форма гепатита (острый некроз печени) может развиваться на фоне жировой дистрофии печени, острых гепатитов, алкогольного фиброза или цирроза печени. При циррозе развитие острого алкогольного гепатита (некрозов печени) очень часто приводит к распадной (паренхиматозной) и шунтовой (портокавальной) печеночной энцефалопатии, что в большинстве случаев заканчивается летальным исходом.

Гистологически наблюдается перивенулярное поражение гепатоцитов, баллонная дистрофия и некроз их, алкогольный гиалин (тельца Мэллори), лейкоцитарная инфильтрация, перицеллюлярный фиброз и т.д. Некроз гепатоцитов выявляется в центре печеночных гексагональных долек.

Острый алкогольный гепатит часто развивается в молодом и среднем возрасте после запоя и предшествующего длительного употребления алкоголя. Характерно острое появление болевого и диспепсического синдромов, однако у некоторых больных заболевание может развиваться постепенно.

Наиболее частый желтушный вариант: нарастает резкая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, желтуха, диарея, резкая потеря в массе тела. Боли локализуются в правом подреберье и подложечной области. Может быть лихорадка.

При обследовании выявляется желтуха, гепатомегалия и лихорадка. Печень болезненна при пальпации, гладкая. Участи больных увеличивается селезенка, появляется ладонный рубероид (эритема), кожные сосудистые звездочки, тремор рук (астериксис), что является признаком печеночной энцефалопатии, нарушение психики (заторможенность, возбуждение, галлюцинации), асцит, устойчивый к диуретикам.

Отмечаются сопутствующие инфекции: пневмония, пиелонефрит, активный туберкулез. Холестатический вариант с кожным зудом, светлым калом и темной мочой встречаются редко. В крови выраженная гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение активности щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы и незначительное повышение AST, ALT.

Выделяют молниеносный (фульминантный) острый алкогольный гепатит, который протекает тяжело, часто с неблагоприятным прогнозом и латентный вариант с бессимптомным течением.

Всегда наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ.

Прогностически неблагоприятными симптомами является печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, удлинение протромбинового времени более чем на 50%, рецидивы острого алкогольного гепатита на стадии сформировавшегося цирроза. Прогноз наиболее благоприятен при латентной форме острого алкогольного гепатита.

Выздоровление возможно при полном отказе от алкоголя, но и это не всегда гарантирует отсутствие впоследствии цирроза печени.

Хронический алкогольный гепатит делят на персистирующий и активный легкой, средней, тяжелой степени, чаще всего представляющие собой стадии прогрессирования острого алкогольного гепатита.

Хронический персистирующий гепатит гистоморфологически проявляется перицеллюлярным и субсинусоидальным фиброзом, тельцами Мэллори, баллонной дистрофией гепатоцитов. Подобная картина без прогрессирования фиброза может сохраняться 5-10 лет даже при умеренном употреблении алкоголя.

Хронический персистирующий алкогольный гепатит сопровождается умеренными болями в животе, вздутием, анорексией, неустойчивым стулом, отрыжкой, изжогой. Печень увеличена незначительно, уплотнена. Диффузное уплотнение и увеличение печени подтверждается данными УЗИ. Умеренно повышается активность гаммаглютамилтранспептидазы, трансаминаз сыворотки крови, а иногда и тимоловой пробы.

Хронический активный гепатит имеет вышеописанную гистоморфологическую картину алкогольного гепатита с наличием в большей или меньшей степени выраженности активного фиброза и склерозирующего гиалинового некроза. Воздержание от алкоголя в течение 3-6 мес. приводит к улучшению морфологической картины по типу хронического неалкогольного гепатита. Для хронического активного гепатита при наличии аутоиммунной деструкции паренхимы печени характерно прогрессирование процесса с переходом в цирроз.

Клинические проявления более яркие, чем при персистируюшем гепатите. Чаще наблюдается желтуха, спленомегалия (при переходе в цирроз печень резко может уменьшиться). Значительно повышается билирубин, гаммаглютамилтранспептидаза, иммуноглобулин А, умеренно тимоловая проба и трансаминазная активность крови.

Прямых морфологических маркеров алкогольной этиологии заболеваний печени нет, но существуют изменения, достаточно характерные для воздействия этанола на печень. Это алкогольный гиалин (тельца Мэллори), характерные ультраструктурные изменения гепатоцитов и звездчатых ретикулоэпителиоцитов. Алкогольный гиалин вещество белковой природы, синтезируемое гепатоцитом. При светооптическом исследовании он имеет вид эозинофильных масс различной формы (лентовидной, сетчатой, глобулярной, неправильной), которые локализуются в цитоплазме гепатоцитов, обычно вблизи ядра. После гибели гепатоцита может располагаться внеклеточно. При трехцветной окраске по Мэллори скопления гиалина окрашиваются в розовый цвет.

При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов печени, взятых у больных хроническим алкоголизмом, алкогольный гиалин выявляется в виде фибриллярного или гранулярного материала. Фибриллы алкогольного гиалина короче и толще нормальных тонофиламентов. Образование телец Мэллори в гепатоцитах описано при ряде заболеваний неалкогольной этиологии: сахарном диабете, индийском детском циррозе, болезни Вильсона-Коновалова, первичном билиарном циррозе, раке печени, после операции наложения кишечного анастомоза по поводу ожирения.

Характерные ультраструктурные изменения гепатоцитов и звездчатых ретикулоэндотелиоцитов отражают токсическое воздействие этанола на организм.

Изменения гепатоцитов представлены гиперплазией и вакуолизацией элементов гладкой цитоплазматической сети и образованием гигантских митохондрий, имеющих неправильную форму. Изменения звездчатых ретикулоэпителиоцитов свидетельствуют о несостоятельности их фагоцитарной функции: цитолемма их не образует выростов, единичные лизосомы с электронно-светлым содержанием.

Постоянно встречающимися морфологическими маркерами воздействия этанола на печень являются:

1. жировая дистрофия гепатоцитов;

2. очаги колликвационного некроза, локализующиеся в центральных отделах долек;

3. воспалительный инфильтрат, содержащий наряду с лимфоцитами и макрофагами большое число нейтрофильных лейкоцитов;

4. перестройка структуры печени с образованием ложных долек преимущественно монолобулярного типа разделенных узкими фиброзными септами.

Важное диагностическое значение при хронических гепатитах (алкогольных, как и любой другой этиологии) имеет проведение УЗИ органов брюшной полости (печени, селезенки и других органов), а также на предмет выявления асцита и размеров воротной вены. Ультразвуковая допплерография должна выполняться для исключения или установления степени выраженности портальной гипертензии. Традиционно продолжают применять в диагностических целях радионуклидную гепатоспленосцинтиграфию.

2. Алкогольный гепатит: симптомы, лечение

Патогенез алкогольного гепатита (АГ) недостаточно изучен, но считается, что систематическое употребление больших доз алкоголя вызывает увеличение проницаемости кишечника для бактерий и их токсинов. В свою очередь, поступая в кровоток, липополисахариды внешней оболочки грамотрицательных бактерий вызывают избыточную продукцию провоспалительных цитокинов клетками Купфера. Эти цитокины, важнейший из которых является фактор некроза опухоли альфа (TNF-б), и запускают механизм клеточного повреждения, причем, не только в печени.

· Обследование

· Некоторые диагностические критерии АГ

· Лечение

Другим важным механизмом повреждения печени является окислительный стресс с образованием реактивных форм кислорода, возникающий вследствие активации цитохрома Р450 2Е1 и его изофермента CYP2E1 этанолом. Окислительный стресс сопровождается повреждением митохондрий, активацией апоптоза, и стимуляцией синтеза липидов. В конечном итоге алкогольиндуцированное воспаление приводит к морфологическим повреждениям. Что гистологически проявляется очагами повреждения, обычно расположенными в третьей зоне дольки, в виде некроза и баллонирования гепатоцитов, инфильтрации полиморфноядерными нейтрофилами и наличием внутриклеточных включений - телец Мэллори.

Заболевание может протекать как бессимптомно, так и крайне тяжело. Тяжелые формы АГ часто осложняются развитием печеночной недостаточности и, соответственно, характеризуются высокой (50-70%) внутрибольничной летальностью.

Присоединение почечной недостаточности и развитие гепаторенального синдрома сопровождается еще более высокой летальностью (выше 85%).

Полный отказ от приема алкоголя приводит к выздоровлению, в лучшем случае, лишь одного пациента с АГ из трех.

Обследование включает:

· Общий анализ крови, мочи;

· Креатинин, мочевина крови;

· Калий, натрий, магний крови;

· Альбумин крови;

· Билирубин крови;

· Протромбиновое время, протромбиновое отношение, МНО;

· АсАТ, АлАТ, ЩФ, амилаза крови;

· ЭКГ;

· Рентгенография органов грудной клетки;

· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Некоторые диагностические критерии АГ

Диагноз АГ ставится путем исключения других причин для гепатита у пациентов, длительное время злоупотреблявших алкоголем. Для больного с хроническим алкоголизмом характерно низкое содержание калия, натрия, мочевины в крови, низкий гемоглобин, высокая СОЭ, низкое содержание тромбоцитов.

Для тяжелого АГ характерно:

· Желтуха;

· Соотношение АСТ/АЛТ (коэффициент Де Ритиса) > 1,5;

· Активность AСT, AЛT не более 500 ед/л, (обычно - менее 200 ед/л);

· Лихорадка;

· Удлинение протромбинового времени (от стандартного) более чем на 5 сек;

· Асцит;

· Повышение количества лейкоцитов (часто бывает более 15-20Ч109/л);

· Гепатомегалия;

· Тошнота и рвота.

Для объективизации тяжести алкогольного гепатита было предложено несколько шкал: Maddrey, MELD (model of end_stage liver disease), GAHS (Glasgow alcoholic hepatitis score), Child-Pugh и др.

Самая простая и доступная для наших целей - модифицированная шкала Maddrey в виде дискриминатной функции (DF), позволяющая выявлять пациентов с высоким риском смерти.

DF = 4,6 Ч (протромбиновое время пациента в секундах - контрольное протромбиновое время в секундах) + би-лирубин сыворотки мкмоль/л 17.

Показано, что ранняя спонтанная (т. е. в отсутствии терапии) выживаемость больных с DF ?32 составляет 50-65%, а у пациентов с DF менее 32 достигает 90% в первые 28 дней.

Лечение

Составными частями лечения тяжелого АГ являются:

· Полный отказ от приема алкоголя;

· Коррекция абстинентного синдрома;

· Лечение печеночой недостаточности (лактулоза, антибиотики, инфузион-ная терапия и т.д.);

· Выявление и лечение гнойных процессов (пневмонии, менингиты, пиелонефриты и т.д.) - назначать антибиотики приходится у подавляющего большинства больных с тяжелым АГ.

Если нет противопоказаний, в качестве стартовой терапии рекомендуется цефотаксим 4-6 г/сут в/в за 3-4 приема. После выявления возбудителя - индивидуальный подбор антибактериальной терапии. Помнить, что многие часто применяемые антибиотики не стоит назначать у этих больных (например: цефтриаксон, цефоперазон, рифампицин - см. инструкцию к препаратам).

Риск летального исхода напрямую коррелирует со степенью истощения больного. Для большинства больных с тяжелым течением АГ характерна анорексия. Поэтому для эффективного питания таких больных приходится использовать зондовое кормление сбалансированными смесями. Суточная калорийность питания - 30-35 килокалорий на один кг массы тела больного, рекомендуемая норма белка - 1-1,5 г/кг массы тела, в том числе, и у пациентов с печеночной энцефалопатией.

Терапия кортикостероидами уменьшает воспалительный процесс вследствие ингибирования действия транскрипционных факторов, таких как активирующий протеин 1 (AP-1) и NF-kB. Мультицентровые исследования показали, что назначение кортикостероидов позволяет улучшить раннюю выживаемость больных с АГ, но только в группе с DF ?32. Наиболее часто используется следующая схема: 40 мг/сутки преднизолона внутрь в течение 4 недель, в последующем дозу снижают на 5 мг каждые 5 дней. Если через 7 суток после начала приема преднизолона уровень билирубина не снизился, лечение кортикостероидами прекращают.

Пентоксифиллин, ингибитор синтеза TNFб, способен повысить раннюю выживаемость больных с АГ с DF ?32. Оказалось, что в отличие от кортикостероидов эффект пентоксифиллина обусловлен не улучшением функции печени, а профилактикой гепаторенальной дисфункции и снижением частоты развития острой почечной недостаточности. Пентоксифиллин принимают в течение 4 недель по 400 мг внутрь 3 раза в день.

3. Алкогольный цирроз печени

Хроническая алкогольная интоксикация является этиологическим фактором не менее чем 50% всех циррозов печени. Заболевание развивается в среднем у 1/3 больных алкоголизмом, обычно через 10-15 лет после начала злоупотребления алкоголем. Средний возраст больных с впервые установленным диагнозом составляет 40-50 лет.

Большинство больных скрывают свой алкогольный анамнез, поэтому часть циррозов алкогольной этиологии относят к криптогенным. Признание больного в том, что он пьет «в меру», «как все», в совокупности с клинико-лабораторными данными имеет диагностическое значение. Трудности диагностики алкогольного цирроза обусловлены также частым (в 25-50% случаев) длительным сохранением у больных удовлетворительного самочувствия, обусловленного наркотизирующим действием алкоголя, постепенным снижением способности к критике. Астенический синдром вне эпизодов острого алкогольного гепатита наблюдается при алкогольном циррозе реже, чем при циррозе печени вирусной этиологии. Жалобы нередко отсутствуют или неспецифичны: диспепсические явления (снижение аппетита, тошнота, изжога) и боль в верхней половине живота. В связи с этим решающее значение имеет выявление у больного неврологических и психических признаков алкоголизма, гепатомегалии (спленомегалия на начальных этапах алкогольного цирроза наблюдается значительно реже, чем при вирусном циррозе печени).

При алкогольном циррозе чаще, чем при вирусном, бывают анорексия, боль в правом подреберье и болезненность печени, выраженная гепатомегалия, кожные телеангиэктазии, расширение концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек, гинекомастия, геморрой, атрофия яичек и импотенция, периферическая невропатия, потеря в массе тела и диспепсический синдром, связанный с действием алкоголя на пищеварительный канал или сопутствующим алкогольным панкреатитом. В редких случаях наблюдают сочетание алкогольного цирроза алкогольной этиологии с алкогольной кардиомиопатией, признаками которой являются кардиомегалия, кардиалгия, резистентная к лечению сердечными гликозидами, сердечно-сосудистая недостаточность и часто нарушениями ритма сердечной деятельности. Часто наблюдается атрофия скелетной мускулатуры.

При лечении цирроза печени алкогольной этиологии необходимым условием является отказ от алкоголя. Абстиненция повышает пятилетнюю выживаемость больных циррозом печени с 30% до 70%.

Типичная черта алкогольного цирроза белковая и витаминная недостаточность (особенно витаминов группы В и фолиевой кислоты), иммунодефицит. Поэтому среди лечебных мероприятий наряду с полным отказом от приема алкоголя назначают заместительную витаминотерапию: поливитамины, содержащие витамины группы В, в том числе фолиевую кислоту, («В-комплекс Мульти-табс»), жирорастворимые витамины А, Е (а-токоферол), устраняющие вторичный иммунодефицит и являющиеся антиоксидантами. Одним из рекомендуемых поливитаминных препаратов, содержащих полный набор водои жирорастворимых витаминов является альвитил, «Мульти-табс с Я-каротином».

Алкоголь и его первый метаболит ацетальдегид являются инициаторами супероксидации мембранных образований клеточных и субклеточных мембран гепатоцита, прежде всего микросомальной фракции, ответственной за детоксическую функцию, митохондриальных за энергообеспечение за счет окислительного фосфорилирования на кристах митохондрий, клеточных за резистентность паренхимы печени. В результате ускорения перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран образуются активные свободные радикалы: малоновый диальдегид (МДА), супероксид, гидрокситил радикалы, перекись водорода, которые в свою очередь ускоряют пероксидацию мембран, что приводит к дальнейшему снижению резистентности клеток печени, детоксической, синтетической ее функции. МДА инициирует мезенхимальное воспаление и коллагенообразование купферовскими клетками и клетками Ито (липоциты), в результате чего интенсифицируется фибротизация печени и алкогольное поражение обычно прогрессирует по пути развития жировой дистрофии печени, фиброза (возможна стадия хронического алкогольного гепатита), цирроза печени. На всех этапах лечения алкогольного цирроза необходимо включение гепатопротекторов-антиоксидантов (препараты силимарина симепар, легалон, гепабене, менее эффективные карсил, силибор) в сочетании с антиоксидантами-витаминами (А, Е, С, группа В) и антиоксидантами-микроэлементами (цинк, селен-содержащие намацит, триовит).

Назначение препаратов цинка целесообразно при алкогольном поражении печени (жировой дистрофии, фиброзе, гепатите и циррозе) не только потому, что цинк входит в основной фермент антиоксидантной системы супероксиддисмутазу, снижая активность ПОЛ, и в ряд ферментных систем, регулирующих функционирование и созревание Т-субпопуляции клеточного звена иммунитета, но также и в системы, метаболизирующие этанол (алкогольдегидрогеназа) и наиболее токсичный его метаболит ацетальдегид (ацетальдегидрогеназа).

Учитывая, что алкогольи ацетальдегидрогеназа являются Zn-содержащими ферментами, а при хроническом активном гепатите и алкогольном циррозе в крови снижается содержание цинка на фоне повышения токсических металлов (свинца и кадмия), целесообразно назначение намацита по 2 таб. 3 раза в день в течение 1-2 мес, энтеросгеля и сорбента СКН по 10 г в день 15-20 дней. Особого внимания заслуживает применение нового сорбента белосорба, который назначается по 5-8 таб. 3 раза вдень.

При наличии очагов некроза в печени или цитолитического синдрома целесообразно также назначать гепатопротекторы-репаранты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (лецитин-фосфатидилхолин) для восстановления разрушенных патологическим процессом мембран гепатоцита. К таким препаратам относят эссенциале Н, ливолин-форте, липин.

При алкогольных циррозах эссенциале Н следует назначать в течение 10-20 дней в/в в сочетании с капсулами, затем в течение 2-3 мес. применять ессенциале или ливолин перорально по 1-2 капс. 3 раза вдень. Кроме того, витамины А, Е, С и микроэлементы цинк, селен способствуют устранению вторичного иммунодефицита, ярко выраженного при циррозе печени алкогольной этиологии.

При алкогольном циррозе печени, особенно если он сопровождается нарушением психоэмоциональной сферы больного, в виде депрессии или возбуждения, целесообразно назначение адеметионина (гептрала) по 400 мг в первые 2-3 нед. в/в и перорально, в последующие 2-4 нед. перорально по 400 мг дважды вдень.

При циррозе печени алкогольной этиологии и без выраженных проявлений печеночной энцефалопатии назначают цитраргинин по 1-2 ампулы питьевого раствора 2-3 раза в день в течение 1-2 мес.

Бетаина цитрат обладает общим дезинтоксикационным действием, a L-аргинин повышает детоксическую функцию печени за счет интенсификации аргиназы, основного фермента орнитинового цикла. Учитывая, что L-аргинин инициирует повышение активности NO-синтетазы и, таким образом, образование оксида азота, при начальных стадиях цирроза печени этот препарат можно назначать, так как он способствует улучшению микроциркуляции и портального кровотока в печени. Однако при наличии печеночной энцефалопатии II-III стадии, печеночно-почечного синдрома и хронической печеночной недостаточности цитраргинин противопоказан, поскольку при этих состояниях резко повышается продукция кишечного эндотоксина, который ответственен за чрезмерное образование оксида азота. Оксид азота является периферическим вазодилататором, а при наличии преренальной азотемии (уремии), характерной для печеночно-почечного синдрома, может усугубить олигоурию и степень тяжести почечной недостаточности.

Отказ от алкоголя на определенной стадии сопровождается прекращением прогрессирования цирроза и исчезновением признаков воспалительной и некротической активности. Продолжение употребления алкоголя приводит к обострению воспалительного и дистрофического процесса или к развитию на фоне цирроза острого алкогольного гепатита.

У больных компенсированным и субкомпенсированным циррозом печени без печеночной энцефалопатии и наличия признаков печеночно-клеточной недостаточности показано парентеральное питание. Диета больных алкогольным циррозом должна содержать достаточное количество белка и суточный набор необходимых водои жирорастворимых витаминов и микроэлементов.

В случае сопутствующего хронического панкреатита с экзокринной недостаточностью или мальабсорбции назначают микросферированные и микро-таблетированные современные препараты панкреатина креон, панцитрат и др. Дозировка индивидуальна. Традиционно и по настоящее время для лечения алкогольного цирроза печени применяется пропилтиоурацил. Канадскими врачами опубликованы результаты многолетнего лечения цирроза печени алкогольной этиологии пропилтиоурацилом, который больные получали по 150 мг 2 раза в день в течение 3 мес. Далее лечение продолжалось при условии отсутствия явлений гипотиреоза. При двухлетнем наблюдении отмечено снижение летальности в основной группе в 2 раза по сравнению с контрольной, больные которой не принимали препарат.

Имеются сообщения о том, что для уменьшения фибротизации печени в начальных стадиях алкогольного цирроза целесообразно в течение 6 мес. назначать колхицин в дозе 1 мг/сут. Лечение портальной гипертензии и ее конечной стадии отечно-асцитического синдрома, пищеводно-желудочных кровотечений, печеночной энцефалопатии гепаторенального синдрома, гиперспленизма, асцита-перитонита проводится по общепринятой схеме, описанной в соответствующих разделах данной главы.

Размещено на Allbest.ru