Ишемическая болезнь сердца: фибриляция предсердий. Гипертоническая болезнь III стадия, IV степень, очень высокий риск. Застойная двусторонняя пневмония нижних долей легких. Двусторонний экссудативный плеврит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Клиническая история болезни

Ишемическая болезнь сердца: фибриляция предсердий. Гипертоническая болезнь III стадия, IV степень, очень высокий риск. Застойная двусторонняя пневмония нижних долей легких. Двусторонний экссудативный плеврит

Куратор: ст. Шутова А.С., 435 гр.

Срок курации: 19.06-01.07.2017 г.

Преподаватель: доц. Каф. Филиппова Т.В.

Барнаул 2017 г.



1. Официальные данные

диагноз артериальный гипертензия ангиопатия

ФИО: НЯП

Возраст: 89 лет

Дата рождения: 13.11.1927

Профессия: пенсионер, ветеран ВОВ

Адрес: г. Барнаул, Железнодорожный район

Дата поступления: 13.06.2017

Отд. Терапии № 2, пал. 419

Дата выписки:

Дата начала курации: 19.06.2017

2. Жалобы

Основные:

- На одышку смешанного характера, возникающая при малейшей физической нагрузке (Пройти несколько метров), которая проходит после 5-ти минутного отдыха. Возникает в покое, усиливается при физ.нагрузке, в горизонтальном положении.

- На головные боли, сильные, давящего характера в лобной области, продолжительные по полдня. Часто при повышении АД 200/120. Головокружение

- На отеки на ногах появляющиеся ближе к вечеру, к утру проходят.

- На ощущение сердцебиения при малейшей физической нагрузке или при психоэмоциональном перенапряжении. Сердцебиение самостоятельно проходит после отдыха или после приема нитроглицерина.

Дополнительные:

- Малопродуктивный влажный кашель. При сильном кашле боль, ноющего характера, в ниж. отделах грудной клетки.



3. Anamnesis morbi

Страдает АГ более 10 лет, примерно с 2011 г. Постоянную терапию не получает. ИМ отрицает. За 10 лет было 3 криза(вызывал скорую). Повышение АД сопровождается головной болью давящего характера в лоб. области, часто присоединяется головокружение. В последние 3 года состояние ухудшилось.

В 2016 г. перенес внебольничную 2 стороннюю пневмонию нижних долей легких, осл.: двусторонний экссудативный плеврит. Месяц назад состояние ухудшилось. Стала нарастать одышка, отек ног, слабость, температура тела. По скорой привезли в реанимац. отделение в бессознательном состоянии. Диагноз: внебольничная 2 сторонняя пневмония нижних долей легких, осл: двусторонний экссудативный плеврит. Получал лечение. Состояние стабилизировалось. Переведен из реанимации на последующее лечение в КГБЗ АКГВВ.

4. Anamnesis Vitae

Общебиографические сведения: родился. В Алтайском крае, Топчихинском районе в поселке Фунтики. Там проживал до 1938 года. В 15 лет переехал в с. Ребриха. Переехал в Барнаул, получив благоустроенную квартиру, в начале 60-х.

Социальный анамнез: Родился в семье крестьян. В семье было 8 ребятишек (3 девочки и 5 мальчиков).

Был самым старшим из свой братьев и сестер. Семья со средней материальной обеспеченностью. Режим питания соблюдался.

Детство: рос и развивался нормально, от своих сверстников не отставал. Умственное и физическое развитие нормальное.

Профессиональный анамнез: В школу пошел с 7 лет, окончил 6 классов. С 1941-1945 служил на фронте. Вернулся в Село Фунтики, там был секретарем. В Барнауле - первый зам краевого управления сельского хозяйства.

Бытовой анамнез: живет в трехкомнатной квартире с супругой. Режим питания соблюдается. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, материальное состояние благополучное.

Перенесенные заболевания: детские заболевания не помнит. В период войны получил контузию.

Эпидемиологический анамнез: инфекционными заболеваниями не болел.

Трасфузионный анамнез: гемотрансфузий не было.

Аллерголический анамнез: аллергическая реакция на новокаин.

Хронические интоксикации: не курил, употребление алкоголя в умеренных количествах.

Наследственность отягощена по заболеваниям ССС( у мамы была ГБ и ИМ).

5. Настоящее состояние

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Телосложение: пропорциональное.

Конструкция: астеническая.

Походка: шаткая.

Осанка: прямая.

Рост: 170 см.

Вес: 60 кг

ИМТ: 60 : 1,7²= 22,4.

Температура: 37, 4.

Исследование отдельных частей тела:

Кожные покровы:

цвет: бледный, акроцианз.

Эластичность: снижена.

Истончение или уплотнение кожи: отсутствует.

Влажность: сниженная.

Сыпь: отсутствует.

Ногти:

Форма: обычная (округлая, умеренно выпуклые).

Ломкость: незначительная.

Поперечная исчерченность: умеренная.

Лимфатические узлы: не пальпируются. (затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые).

Подкожные вены: варикозное расширение вен обеих нижних конечностей. Голова:

Форма: овальная.

Размеры: средние.

Положение головы: прямое.

Дрожание и качание (симптом Мюссе): отсутствует.

Шея: искривлений не выявлено;

Щитовидная железа не пальпируется.

Лицо:

Выражение лица: живое

Глазная щель: нормальной величины

Веки: отечные

Глазное яблоко: выпячивание и западение не отмечается

Коньюктива: белая

Склеры: белая

Форма зрачка: круглая

Симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса.

Нос: заостренный, крылья носа не участвуют в акте дыхания.

Губы: ассиметрии губов рта не наблюдается. Цвет губ цианотичный. Высыпаний не наблюдается.

Полость рта: гнилостный запах изо рта. Слизистая оболочка бледно розовая, умеренно выражена.

Десны: не разрыхленные, бледно-розового цвета. Не кровоточащие, серая, ярко-розовая или черная каемка не обнаружена.

Зубы: на верхней челюсти мостовидные протезы, на нижней челюсти металлические мостовидные протезы.

Язык: больной высовывает язык свободно, цвет розовый, нормальной величины, влажный. Обложен желтым налетом у корня. Сосочки умеренно выражены. Трещин, прикусов и язвочек не выявлено.

Миндалины: правильной формы, величина дужек не выступает, окраска розовая, налета, гнойной пробки и язвочки нет.

5. Исследование опорно-двигательного аппарата

Осмотр:

Деформации конфигурации суставов не обнаружено. Окраска кожи над суставами не изменена. Степень развития мышечной системы умеренная. Пальпация:

Исследование кожной температура над поверхностью сустава не изменена. Болезненность при пальпации и покачивании не определяется. Утолщений, неровностей надкостницы, искривлений позвоночника, деформации пальцев конечностей не выявлено. Суставы нормальной конфигурации. Припухлости, покраснения кожи, геморрагии над ними не отмечено. Болезненности, хруста при движении нет. Активные и пассивные движения сохранены во всех суставах.



6. Исследование органов дыхания

Форма грудной клетки: нормостеническая.

Наличие ассиметрии: обе половины грудной клетки симметричны

Экскурсия обоих сторон грудной клетки при дыхании: равномерная.

Тип дыхания: смешанный

Частота дыхания: 27 в минуту.

Экскурсия грудной клетки: 7 см

Носовое дыхание не нарушено. Над- и подключичные ямки не выражены. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.

Пальпация:

Пальпация без болезненна.

Эластичность сохранена.

Голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки. Ощущения трения плевры не пальпируется.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии в 9 парах точек определяется коробочный звук.

При топографической перкуссии: затруднена (предположительно есть экссудат в плевральной полости)

Аускультация: Аускультативно в 9 парах точек определяется везикулярное дыхание. В нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония не изменена.

7. Исследование органов кровообращения

При осмотре области сердца дефигурации не выявлено. При осмотре области сердца выявлен положительный верхушечный толчок. В 6 межреберье на 2 см кнаружи от срединноключичной линии. Других пульсаций в области сердца не обнаружено.

Выявлены пульсации во внесердечной область: выявлена пульсация шейных вен. Пульс Квинке отсутствует.

Пальпация:

Пальпируется верхушечный толчок в 6 межреберье на 2 см кнаружи от срединноключичной линии. Площадью 2см². Силы и высоты умеренной. Симптом «Кошачьего мурлыканья» не пальпируется. Пульс синхронный. ЧП=65. аритмичный. Дефицита пульса нет. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, величина и скорость средняя.

8. Перкуссия: затруднена предположительно есть экссудат в плевральной полости)

Аускультация:

При аускультации сердца выслушиваются | и || тоны сердца. Сила соотношения тонов на верхушке и основании ослаблена. Тембр- притупленный. ЧСС-65. Нормокардия. Ритм неправильный. Количество тонов не изменено. Дополнительные тоны и раздвоение основных тонов не выслушивается.

АД (на правой руке) 180/100

АД (на левой руке)185/100

9. Исследование органов брюшной полости

Осмотр живота:

Форма: живот плоский

Симметричность: симметричный

Участие передней брюшной стенки в акте дыхания: участвует

Наличие перистальтических и антиперистальтических движений: отсутствуют

Развитие подкожных анастомозов: отсутствуют

Окружность живота на уровне пупка - 75 см.

Пальпация живота:

Поверхностная:

Болезненность: без болезненна

Напряжение брюшной стенки: незначительное

Симптом Щеткина-Блюмберга: отрицательный

Наличие опухолевидных образований: отсутствуют.

Глубокая по Образцову-Стражеско:

- сигмовидная кишка - цилиндрическая, плотная, безболезненная, поверхность гладкая, диаметр 3 см, смещаема на 5 см, не урчащая.

- слепая кишка - цилиндрическая, плотная, безболезненная, поверхность гладкая, диаметр 4 см, смещаема на 2-3 см, урчащая.

- конечный отрезок подвздошной кишки - цилиндрический, мягкий, безболезненный, гладкий, диаметр 1,5 см, урчит, перистальтирует.

- восходящая ободочная кишка - цилиндрическая, плотная, безболезненная, поверхность гладкая, диаметр 3 см, смещаема на 3 см, урчащая.

- нисходящая ободочная кишка - цилиндрическая, плотная, безболезненная, поверхность гладкая, диаметр 3 см, смещаема на 3 см, не урчащая.

- большая кривизна желудка - в виде валика, на 4-5 см выше пупка, гладкая, мягкая, безболезненная.

- поперечная ободочная кишка - поперечный цилиндр, на 2 см выше пупка, плотный, безболезненный, гладкий, смещаем на 5-6 см, не урчащий.

Пальпация печени - край на 5 см ниже рёберной дуги, мягкий, острый, безболезненный.

Пальпация желчного пузыря - не пальпируется, область без болезненная, симптом Курвуазье - отрицательный, френикус-феномен - отсутствует, симптом Образцова-Мерфи - отрицательный.

Пальпация селезёнки - не пальпируется.

Перкуссия живота:

Перкуторный звук: тимпанический по всему животу

Симптом Менделя - отрицательный

Симптом флюктуации - отрицательный

Границы печени по Курлову - 15*10*9 см

Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина - отрицательные

Размер селезёнки по Курлову - 6*4 см

Аускультация живота - выслушивается умеренная перистальтика; шум не трения брюшины, сосудистые шумы не выслушиваются.

10. Исследование органов мочевыделения

Осмотр:

Наличия в поясничной области покраснения, припухлости и отесности кожи не обнаружено.

Наличия выпячивания над лобком не выявлено.

Пальпация:

Почки в 5-ти положениях не пальпируются. Пальпация надлобковой области: мочевой пузырь не пальпируется. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненная с обеих сторон.

Перкуссия:

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется.



11. Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на одышку смешанного характера, возникающая при малейшей физической нагрузке (пройти несколько метров), которая проходит после 5-ти минутного отдыха, на головные боли, сильные, давящего характера в лобной области, продолжительные по пол дня, головокружение, на отеки на ногах появляющиеся ближе к вечеру, к утру проходят, на ощущение сердцебиения при малейшей физической нагрузке или при психоэмоциональном перенапряжении, сердцебиение самостоятельно проходит после отдыха или после приема нитроглицерина. Можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечнососудистая система.

На основании жалоб и объективных данных можно выявить следующие клинические синдромы:

Синдром артериальной гипертензии:

На основании жалоб на головные боли, сильные, давящего характера в лоб. обл., продолжительные по пол дня. Головокружение.

На основании объективных данных:

Повышение АД до 200/120 мм. рт. ст.

Смещение верхушечного толчка вниз и влево. Расширение границ относительной тупости. Аускультативно ослабление I тона на верхушке сердца. Тоны сердца приглушены признаки длительной артериальной гипертензии.

Повышение АД до 200/120 мм. рт. ст. свидетельствует о том, что это 3 степень артериальной гипертензии.

Синдром хронической сердечной недостаточности:

На основании жалоб на одышку смешанного характера, возникающая при малейшей физической нагрузке (пройти несколько метров), которая проходит после 5-ти минутного отдыха. На отеки на ногах появляющиеся ближе к вечеру, к утру проходят.

На основании объективных данных:

Акроцианоз. Пульсация яремных вен. Смещение верхушечного толчка вниз и влево. Расширение границ относительной тупости. Аускультативно ослабление I тона на верхушке сердца. На основании результатов шестиминутного теста (130 метров) можно выявить 4 Ф.КЛ., это является признаком застоя по малому кругу кровообращения IIA стадию.

Из анамнеза заболевания можно предположить, что заболевание имеет хроническое течение, так как началось много лет назад. С каждым годом состояние больного ухудшалось (Частые головные боли. В начале заболевания артериальное давление было 140/90 мм. рт. ст., а с течением заболевания увеличилось до 250/100 мм. рт. ст.), что свидетельствует о прогрессировании заболевания.

Из анамнеза жизни удалось выявить следующие факторы риска развития заболевания:

- семейная предрасположенность (у бабушки по материнской линии, бабушки по отцовской линии и у матери пробанда)

- психоэммоциональное напряжение на работе.

На основании данных, выделенных клинических синдромов, выявленных у больного факторов риска и синдрома стенокардии, можно предположить, что ИБС: стенокардия напряжения III Ф.КЛ. ПИМ (1963 г.) Гипертоническая болезнь III степень (так как максимальное увеличение артериального давления до 250/100), наличие ассоциированного заболевания ИБС, стенокардия, синдрома дилятационного поражения миокарда - III стадия, IVгруппа риска. ХСН IIA. III Ф. КЛ.

12. План дополнительных методов исследования

Лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови для оценки показателей СОЭ и лейкоцитов (повышение этих показателей будет подтверждением обострения мочекаменной болезни), с целью выявления факторов риска, определить степень оксигенации.

Общий анализ мочи для выявления солей, почечного эпителия в моче, микрогематурии, пиурии, что подтверждает обострение мочекаменной болезни. Иключить наличие воспалительных процессов в организме.

Биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ (для исключения некротических процессов в миокарде), холестерин, -липопротеиды, (для подтверждения наличия атеросклероза, который может быть причиной развития ишемической болезни сердца), сахар крови, креатинин, мочевина (для подтверждения наличия хронического заболевания почек).

Исследование мокроты (выявить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам).

Исследование выпотных жидкостей плевральной полости (экссудат?)

Инструментальные методы исследования:

ЭКГ в динамике: для диагностики нарушений ритма и контроля за степенью ишемических нарушений миокарда (оценка эффективности проводимого лечения). Необходимо также выяснить локализацию постинфарктного рубца, подтвердить наличие гипертрофии левого желудочка.

УЗИ плевральной полости (выявить свободную жидкость в плевральной полости, пунккция?)

Шестиминутный тест (для определения Ф. КЛ ХСН.)

УЗИ почек: для выявления эхоконтрастных камней, оценки состояния чашечно-лоханочной систем, для подтверждения гипертрофии левого желудочка, атеросклероз аорты- ИБС

Рентгенограмма грудной клетки: для подтверждения гипертрофии левого желудочка и выявления признаков атеросклероза аорты.

Консультация узких специалистов:

Окулист:

Исследование сосудов глазного дна (гиперангиосклероза сетчатки), для выявления сосудистых изменений, свойственных гипертонической болезни и для уточнения ее стадии, подтверждения ХСН III Ф. кл.

13. Результаты дополнительных методов исследования больного

Общий анализ крови

СОЭ - 10 мм/час

Hb - 155

Эритроциты 4,64*10⁹/л

Лейкоциты 8,5*10⁹ /л

Эозинофилы 4

Палочкоядерные 2

Сегментоядерные 63

Лимфоциты 24

Моноциты 7

Заключение: патологий не найдено.

Общий анализ мочи

Мутность прозрачная

Цвет серо-желтый

Удельный вес 1010

Относительная плотность 1,011

Реакция кислая

Белок нет

Сахара 0

Лейкоциты 2-3 в поле зрения

Эпителиальные клетки плоские единичные

Слизь положительна

Сперматозоиды положительны

Заключение: понижена относительная плотность мочи, увеличено содержание лейкоцитов в поле зрения, наличие слизи в моче

Анализ крови на сахар Сахара 4,45 ммоль/л

Биохимический анализ крови

Общий билирубин 14,0 ммоль/л

Прямой билирубин 4,1 ммоль/л

АПТВ 37,4

РФКМ 9,0

Холестерин 4,3

В-липопротеиды 48

Триглицериды 136

Креатинин 170 ммоль/л

К+ 4,4 ммоль/л

Na+ 145 ммоль/л

АЛТ 29,8

АСТ 28,7

Общий белок 74

Альбимины 39,7

Заключение: Увеличено содержание АЛТ, АСТ. Снижено содержание альбумина.

Исследование мокроты: серый цвет, слизистый характер, консистенция вязкая, лейкоциты 13-15 вп/з, мицеллы грибов ++, дрожжевые клетки ++, стафилококки, стрептококки.

Исследование выпотных жидкостей плевральной полости: Объём: 1700 мл, консистенция жидкая, мутная, желтоватого цвета, уд. вес 1010, рН 8,0, пр. Ривальта+++, общ. белок 17,2, альбумин 13,6, креатинин 128, а-амилаза 96,7, щелоч. фосфатаза 16,3, билирубин 3,3, холестерин 0,57, триглицериды 0,19, глюкоза 6, 04, ЛДГ 123. Лейкоциты 8500, п/ яд 0, с/яд 9, лимфоциты 78, эозинофилы 1, плазм. клетки 0, грибы -, бактерии -, мезотелий -.

ЭКГ: Фибрилляция предсердий, нормоформа, ЧСС 65 уд. в мин. ЭОС отклонена вправо. Косвенные признаки ГЛЖ систолической нагрузкой, с изменениями в миокарде.

Исследования глазного дна: Диск зрительного нерва бледно-розоаого цвета, границы четкие. Артерии сужены, стенки уплотнены, вены расширены, полнокровны. Сетчатка спокойная, МК спокойная, отека нет.

Шестиминутный тест 220 метров.

УЗИ плевр. полости: свободная жидкость в плевральной полости.

14. Клинический диагноз и его обоснование

Проведенные лабораторные методы обследования объясняют предварительный диагноз. Общий анализ крови.

На ЭКГ: Фибрилляция предсердий, нормоформа, ЧСС 65. ЭОС -правограмма. Признаки гипертрофии левого желудочка систолической нагрузкой, с изменениями в миокарде. Это подтверждает наличие гипертоническая болезнь и поражения органов мишеней.

При исследовании глазного дна гипертоническая ангиопатия сетчатки - подтверждает синдром артериальной гипертензии.

По данным шестиминутного теста - за 6 минут прошел 130 метров - подтверждает ХСН 4 Ф. КЛ.

Клинический диагноз:

ИБС, фибрилляция предсердий. Гипертоническая болезнь III стадия,4 степень, IV группа риска. ХСН II A, Ф. КЛ. 4.

15. Лечение

Не медикаментозное:

средиземноморская диета со сниженным до 5 гр./сут. содержанием соли, животных жиров, простых углеводов, употреблять больше свежих овощей, фруктов, морской рыбы и морепродуктов. Умеренная физическая активность (прогулки на свежем воздухе, домашние дела - по самочувствию).

Плевральная пункция.

Медикаментозное:

Лечение пневмонии:

Цефтриасон 1,5 в/м 1 р. в день в течении 10 дней.

Флуконазол (0,4 - 8 капсул в 1 день, 0,3 - 6 капсул во 2 день, 0,2 - 4 капсулы последующие дни, принимать утром, курс 10 дней).

Лечение АГ и ХСН:

Диуретики: Торасемид 0,01 (принимать по 1 таблетке утром), Верашпирон 0, 05 (принимать по 1 таблетке утром).

Сердечный гликозид: Дигоксин 0,125 (принимать по 1 таблетке 3 р в день).

В-адреноблокатор: Бисопролол 0,001 (принимать по 1 таблетке 3 р в день).



Список используемой литературы

1. Воробьёв А.И., Гребнев А.А. “Пропедевтика внутренних болезней”. Москва, “Медицина”, 1982 г.

2. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.

3. Кузнецова А.В., Березенко Е.А. “Схема истории болезни” Барнаул-2008 год.

4. Синдромы в кардиологии 2007 г. Барнаул.

Размещено на Allbest.ru