Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, постприступный период

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения РС (Я)

ГБПОУ РС (Я) «Якутский медицинский колледж»

История болезни

На тему: "Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, постприступный период"

Выполнила студентка 3 курса, гр. ЛД-31

Павлова Ньургуйаана



План

1. Паспортная часть

2. Жалобы

3. История жизни (Anamnesis vitae)

4. Начало и течение настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

5. Данные объективного исследования на день курации

6. Общий осмотр

7. Предварительный клинический диагноз и его обоснование

8. Результаты дополнительного исследования больного

9. Дневник наблюдений

10. Дифференциальный диагноз

11. Заключительный клинический диагноз и его обоснование

12. Этиология и патогенез бронхиальной астмы

13. Эпикриз



1. Паспортная часть

ФИО: Семенов Альберт Ионович

Дата рождения: 27 января 2000г..

Дата поступления: 10.01.2017

Мать- Семенова Аэлита Сергеевна, работает воспитателем в детском саду №104 «Ладушка»

Отец- Семенов Ион Антонович, временно не работает .

Закончил 9 класс.

Клинический диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, постприступный период;

Осложнение: Дыхательная недостаточность I степени;

Сопутствующий: Аллергический ринит, обострение; Атопический дерматит, ремиссия.

2. Жалобы

При поступлении на приступы удушья, заложенность носа, кашель по ночам без мокроты. На день курации на заложенность носа.

3. История жизни (Anamnesis vitae)

Антенатальный период (факторы риска).

Ребенок от второй беременности с токсикозом 1-ой половины. Роды срочные.

Характеристика ребенка.

Вес при рождении - 4200 грамм, рост - 53 см. Закричал сразу, громко. Масса ростовой коэффициент при рождении составил 79(при норме от 60 до 80). Находился на грудном вскармливании до 3 месяцев.

Перенесенные заболевания

До года - ОРВИ; в 10 лет - краснуха; бронхит с сезонными обострениями: осень/весна; атопический дерматит в стадии ремиссии.

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции на пищевые продукты отсутствуют. Однако при проведении скарификационных проб (в 2002г.) дал положительную реакцию на аллергены домашней пыли и пыльцу растений.

Профилактические прививки( БЦЖ, АКДС, против полиомиелита, кори) сделаны соответственно возрастным нормам. Реакция Манту - результат отрицательный.

Семейный анамнез. Генетическая карта

Мать- 37 лет, Отец- 42 года. Наличие хронических и инфекционных заболеваний отрицают. Имеется бронхиальная астма у бабушки по линии матери. Беременностей у матери 3, каждая закончилась нормальными родами. 1-ая дочь 16 лет - здорова; 2-ой сын (Павел); 3-я дочь 10 лет тоже без особенностей.

Жилищные условия

Живут в девятиэтажном доме, сухом, чистом, светлом помещении. Имеют в доме кошку, попугаев, а также .Спит в кровати с ватными подушкой, одеялом и матрацем. Питание регулярное.

Вредные привычки. Не курит, алкогольные напитки не употребляет.

Контакты с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает.

4. Начало и течение настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2015 ), когда впервые появились приступы удушья, кашель по вечерам без признаков простуды, выделения из носа. Лечился в Поликлинике №1 с диагнозом: Бронхиальная астма. Получал сальбутамол. В июне 2015 года был госпитализирован в ДИКБ ИВКО с тем же диагнозом для коррекции лечения. Тогда же были проведены скарификационные пробы - положительные на аллергены домашней пыли и пыльцу растений. Назначены пролонгированный сальбутамол, теопек, а также гипоаллергенная обстановка: ватные подушка, матрац, одеяло, убрать из дома ковры и исключить контакт с кошкой и попугаями. Последнее ухудшение с 20 июня 2016 - с жалобами на приступы удушья и заложенность носа обратился в Поликлинику откуда переведен в ДИКБ ИВКО на госпитализацию и коррекцию лечения.

5. Данные объективного исследования на день курации

Дата 16.01.2017

t=36,60C

Пульс-78 уд в мин

ЧДД=20

АД=120/80 мм.рт.ст.

Стол гипоаллергенный.Подушка ватная.

Сальбутамол 2 вдоха 3 раза в день.

Бекотид 2 вдоха 2 раза в день.

Корвалол10 капель 2 раза в день.

Теопек 0,15 гр. 2 раза в день.

6. Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Лицо спокойное. Телосложение пропорциональное. Температура тела в момент курации 36,6 С. Наружные половые признаки по формуле: AXOP2L1V1F0, что соответствует норме.



Нервная система и органы чувств. Сознание ясное. Настроение хорошее, общителен. Сонливости не наблюдается. Кожные рефлексы (брюшные, кремастерные) и сухожильные (коленные, ахилловы) в норме. Менингеальные симптомы отсутствуют. Координационные пробы: пальценосовая, пяточно-коленная, поза Ромберга без патологии. Походка не изменена. Координация движений не нарушена. В месте, времени и личности ориентирован. Память на события хорошая. Дермографизм в норме. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения нормальная. Глазные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха нормальная. Расстройств речи не выявлен. Внешний осмотр глаз: Отделяемого нет. Гиперемии конъюнктив, инъекции сосудов склер не наблюдается. Боли при движении глаз не отмечает. Внешний осмотр ушей: Отделяемого нет. Гиперемии кожи наружного слухового прохода не наблюдается. Надавливание на tragus безболезненно.

Физическое развитие и его оценка в сравнении с возрастной нормой:

Масса = 62,5 кг. Рост =166 см.

Физическое развитие гармоничное среднее, т.к.

фактический рост(166) = долженствующему росту(165,9);

(фактическая масса(62500) - долженствующая масса(54440)) / сигму(9400) = 0,85.

Кожные покровы. Кожа розовая. Эластичность кожи обычная. Высыпаний на коже нет. Рубцы отсутствуют, видимых опухолей нет. Видимые слизистые розовые, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют. Волосы, пальцы и ногти.

Волосы блестящие, не ломкие. Пальцы и ногти нормальные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена, тургор сохранен.

Лимфатическая система. Подчелюстные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с чечевицу, не спаяны между собой и с окружающими тканями;

Подмышечные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной меньше горошины, не спаяны между собой и с окружающими тканями;

Паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с горошину, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Кожа над пальпируемыми лимфоузлами без изменений. Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, в достаточной степени, тонус мышц сохранён. Мышечная сила сохранена равномерно с обеих сторон. Болезненности при пальпации нет, уплотнения, местные гипертрофии и атрофии отсутствуют.

Кости. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена; узуры отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не наблюдается.

Суставы. Болей в суставах нет. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного процесса нет. Кожа над суставами без изменений. Активные и пассивные движения свободные, в полном объеме, безболезненные. Симптом «плавающей льдинки» при надавливании на надколенник отсутствует.

Система органов дыхания. Нос. Дыхание через нос свободное. Болевые ощущения и чувство сухости в носу, а так же боли в области придаточных пазух отсутствуют. Есть выделений из носа. нет. Гортань. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична. Ширина межрёберных промежутков и направление рёбер не изменены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания брюшной, дыхательные движения симметричны. Дыхание ритмичное, поверхностное.

Пальпация грудной клетки. Болезненности и деформации при ориентировочной пальпации грудной клетки не выявлено. Резистентность грудной клетки обычная, симметричная. Голосовое дрожание неизменённое, равномерное над всеми легочными полями.

Перкуссия грудной клетки. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всеми легочными полями. По данным топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди над ключицей -- по 5 см с обеих сторон, сзади -- на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига -- по 5 см с обеих сторон. бронхиальный астма аллергический ринит

Расположение нижних границ лёгких

Место перкуссии Правое лёгкое Левое лёгкое

окологрудинная линия пятое межреберье -

среднеключичная линия VI ребро -

переднеподмышечная линия VII ребро VII ребро

среднеподмышечная линия VIII ребро VIII ребро

заднеподмышечной линия IX ребро IX ребро

лопаточная линия X ребро X ребро

околопозвоночная линия остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка

Топографическая линия Подвижность нижнего края лёгкого, см

правого левого

на вдохе на

выдохе суммарная на вдохе на

выдохе суммарная

среднеключичная линия 2 2 4 - - -

среднеподмышечная линия 3 3 6 3 3 6

лопаточная линия 2 2 4 2 2 4

Аускультация лёгких. При аускультации над всеми легочными полями - дыхание везикулярное, жесткое. Выслушиваются сухие хрипы. Шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения. Осмотр области сердца. При осмотре области сердца сердечный, верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются, систолического втяжения в этих местах нет.

Пальпация сердечной области. Пальпаторно в V межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии определяется положительный верхушечный толчок Сердечный толчок при пальпации не определяется.

Перкуссия сердца. Перкуторно определены границы относительной сердечной тупости: правая -- на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая -- на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя -- по верхнему краю III ребра (по левой парастернальной линии). Ширина сосудистого пучка во II межреберье 5 см. Конфигурация сердечного притупления правильная. Границы абсолютной сердечной тупости: правая -- по правому края грудины в IV межреберье, левая -- в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, верхняя -- на уровне верхнего края IV ребра по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений ясный, звучный, правильный. Раздвоения и расщепления, дополнительных и патологических тонов нет.

Осмотр артерий. При осмотре сонных артерий и артерий конечностей патологических изменений не наблюдается; пульсации дуги аорты в ярёмной ямке нет.

Пальпация артерий. При пальпации артерий определяется их гладкая, мягкая стенка. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях -- 78 уд/мин, ритм правильный, одинаковый, дефицита пульса нет, форма пульсовой волны обычная, пульс напряжённый, обычного наполнения, нормальной величины. Капиллярный пульс отсутствует. Пульс на тыльной артерии стопы и передней большеберцовой артерии ослаблен. ЧСС не зависит от фазы дыхательного цикла.

Осмотр вен. При осмотре шейных вен набухания нет, венный пульс не выражен. При аускультации ярёмных вен, сонных, подключичных и бедренных артерий патологических шумов не выявлено.

Система органов пищеварения. Жажда: количество выпиваемой за день жидкости 3 - 3.5 л. Жевание, глотание и прохождение пищи через пищевод свободное и безболезненное.

Болей, отрыжки, изжоги, метеоризма, тяжести в животе не ощущает.

Отхождение газов свободное.

Дефекация один раз в день ежедневно, тенезмов, ложных и императивных позывов не ощущает.

Кал оформленный колбасовидный, коричневого цвета, без посторонних примесей. Болей при дефекации нет.

Рот, губы. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без высыпаний. Десны здоровые. Трещин губ и заед нет. Зубы сохранны. Кариеса нет. Язык не обложен.

Образования зева без налетов и язв. Миндалины светлорозовые, выступают примерно на 0,5 см с каждой стороны, без налетов и язв. Глотка обычной окраски, гладкая, блестящая без патологических изменений. Запах изо рта отсутствует.

Живот не увеличен, симметричен, слабо участвует в акте дыхания. Пупок втянут, диаметром около 1 см. Подкожные вены не расширены. Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Выявляется обычный тонус брюшных мышц, одинаковый справа и слева. Пальпация безболезненна. Симптом Щёткина-Блюмберга отсутствует. Зоны кожной гиперестезии не выявлены. При ориентировочной пер-куссии живота выявляется тимпанический звук. При аускультации живота определяется кишечная перистальтика. При глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско.

Желудок: видимого увеличения желудка не наблюдается; большая кривизна желудка методами суккусии, аускультоаффрикции и аускультоперкуссии определяется выше пупка на 3 см, глубокая пальпация большой кривизны желудка: дупликатура гладкая, обычной толщины, безболезненная, урчания и плеска нет. Инфильтраты и плотные конгломераты не пальпируются. Точки Гербста, Опенхов¬ского, Боаса и Певзнера безболезненны; точечной болезненности в эпигастрии (симптом Менделя) нет. Симптома Мейо-Робсона не выявлено. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 9см, по срединной линии - 8, по левой рёберной дуге - 7 см; Желчный пузырь не пальпируется. Зон кожной гиперестезии нет. Френикус-симптом, симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Мерфи, Лепене, Курвуазье отрицательны.

Селезенка. Болей в левом подреберье нет, в положении на спине и на правом боку не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки: поперечник - 5 см, длинник - 7 см (по X ребру).

Система органов мочевыделения. Мочеиспускание свободное. Болей в области почек нет. Видимых припуханий в поясничной области не наблюдается. В положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности нет. При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря, при

пальпации мочевой пузырь не прощупывается, безболезненность в области мочевого пузыря отсутствует.

Эндокринная система. Вторичные половые признаки развиты нормально. Наружные половые признаки по формуле: AXOP2L1V1F0, что соответствует норме. Щитовидная железа. Видимого увеличения нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный пере-шеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Пульсация отсутствует.

7. Предварительный клинический диагноз и его обоснование

Исходя из жалоб больного на приступы удушья, заложенность носа, кашель по ночам без мокроты;данных истории настоящего заболевания: считает себя больным с 2015 года (возраст 15лет), когда впервые появились приступы удушья, кашель по вечерам без признаков простуды, выделения из носа. Лечился в Поликлинике №1 с диагнозом: Бронхиальная астма. Получал сальбутамол. В июне 2015года был госпитализирован в ДИКБ ИВКО с тем же диагнозом для коррекции лечения. Тогда же были проведены скарификационные пробы - положительные на аллергены домашней пыли и пыльцу растений.

Назначены пролонгированный сальбутамол, теопек, а также гипоаллергенная обстановка: ватные подушка, матрац, одеяло, убрать из дома ковры и исключить контакт с кошкой и попугаями. Последнее ухудшение с 20.06 2016 года- с жалобами на приступы удушья и заложенность носа обратился в Поликлинику откуда переведен в ДИКБ ИВКОна госпитализацию и коррекцию лечения;истории жизни больного - находился на грудном вскармливании до 3 месяцев; до года - ОРВИ; имеется бронхиальная астма у бабушки по линии матери;данных объективного исследования: При аускультации над всеми легочными полями - дыхание везикулярное, жесткое. Выслушиваются сухие хрипы. Можно сформулировать следующий предварительный клинический диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, постприступный период; Осложнение: Дыхательная недостаточность I степени;

Сопутствующий: Аллергический ринит, обострение; Атопический дерматит, ремиссия

План обследования больного.На основании предварительного диагноза можно предложить следующий план обследования больной:

Общий анализ крови.

Моча на общий анализ.

Копрограмма.

Соскоб на энтеробиоз.

Кожные пробы с аллергены.

Спирометрия.

Пикфлоуметрия.

Электрокардиография (ЭКГ).

Рентгенограмма грудной клетки.

Рентгенограмма придаточных пазух носа.

Мазок из зева и носа на микрофлору и её чувствительность к антибиотикам.

Консультация ЛОР-врача.

8. Результаты дополнительного исследования больного

Общий анализ крови от 10.01.2017

эритроциты 4,0х1012/л, N=5,1+-0,4 *1012|л

Hb 139 г/л, N=155+-11г/л

лейкоциты 8,2х109/л, N=7,0+-1,5*109/л

эозинофилы 6%, N=3%-4%

палочкоядерные 1%, N= 2,0+-1,0%

сегментоядерные нейтрофилы 55%, N=63%-67%

лимфоциты 30% N=37,0+-8,0%

моноциты 8%; N=6,0+-3,0%

СОЭ 23 мм/час.

Общий анализ мочи от 10.01.2017

цвет соломенно-желтый,

реакция кислая,

удельный вес 1026,

прозрачная,

белок 0,

сахар 0,

плоский эпителий 0-1 в поле зрения,

лейкоциты 1-2 в поле зрения,

эритроциты 0,

слизь ++.

Копрологическое исследование от 10.01.2017

Микроскопическое исследование:

Форма - оформленный

Консистенция - мягкий

Цвет - коричневый

Химическое исследование:

Мышечные волокна ++

Жирные кислоты +

Переваренная клетчатка ++

Лейкоциты 0-1

Эпителий 0-1

Яйца глист 10.

Соскоб на энтеробиоз от 10.01.2017-отрицателен.

Спирометрия от 10.01.2017

ЖЕЛ -- 95%

ФВЛ -- 102%

ФВЛ1 - 106%

DEF -- 75%

FEF25% -- 78%

FEF50% -- 106%,FEF75% -- 106%.

Пикфлоуметрия:

у / в

3.10 420 - 400

4.10 410 - 420 ( 445-400 ) / 420 = 45 / 420 20%

5.10 410 - 410 зеленая зона

6.10 445

Электрокардиография (ЭКГ) от 11.01.2017.: ЧСС 107 уд/мин, P - 0.08, PQ - 0.14, QRS - 0.08, QT - 0.36, R-R - 0.56-1.04, угол альфа +960.

Заключение: Синусовый ритм нарушен, суправентрикулярный экстрасистолический. Вертикальное положение оси. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Рентгенография грудной клетки от 11.01.2017

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочная ткань повышенной прозрачности других изменений нет.

9. Дневник наблюдений

Дата 16.01.2017

Жалобы на заложенность носа. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, жесткое, хрипов нет. ЧДД=21 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=74уд/м, АД=120/80 .Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, не вздут, симметричен. При пальпации безболезненный.. Перистальтика активная. Физиологические отправления в норме.Режим палатный.Стол гипоаллергенный. Подушка ватная.

Назначения:

Сальбутамол 2 вдоха 3 раза в день.

Бекотид 2 вдоха 2 раза в день.

Корвалол10 капель 2 раза в день.

Теопек 0,15 гр. 2 раза в день.

Дата 17.01.2017

Жалобы на заложенность носа .Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=21 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=74уд/м, АД=120/80. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, не вздут, симметричен. При пальпации безболезненный. Перистальтика активная. Физиологические отправления в норме.

Дата 18.01.2017

Жалобы на заложенность носа .Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=21 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=74уд/м, АД=120/80. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, не вздут, симметричен. При пальпации безболезненный. Перистальтика активная. Физиологические отправления в норме.

Дата 19.01.2017

Жалобы на заложенность носа ,головные боли ,температура .Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=21 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=74уд/м, АД=120/80. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, не вздут, симметричен. При пальпации безболезненный. Перистальтика активная. Физиологические отправления в норме.

10. Дифференциальный диагноз

Признак. Хронический бронхит РС-инфекция, Муковисцидоз, Бронхиальная астма

Наследственность Не отягощена, Передается по наследству

Сезонность Осень-зима.

Этиологический фактор Инфекционный агент.

Вирусная инфекция.

Нарушение секреторной функции экзокринных желез. Аллергенное окружение.

Температура

Субфебрильная, нормальная. Субфебрильная, N. Нормальная.

Нормальная.

Физическое развитие. Не отстает. Отстает при тяжелой и средней форме. Отстает при тяжелой и средней форме. Приступы удушьяРедки и только при обострении, со смешанной одышкой. Редки, со смешанной одышкой. Не постоянны, с экспираторной одышкой. Частота зависит о тяжести, с экспираторной или смешанной одышкой. Кашель. Постоянный в течение дня, утром сильнее. Коклюшеподобный. Постоянный влажный, коклюшеподобный сухой. Приступообразный, сухой сильнее к вечеру. МокротаВязкая, чаще гнойная. Сначала слизи-стая, затем гнойная Вязкая слизистая, слизисто-гнойная. Вязкая слизистая. Аускультация. Жесткое дыхание, влажные разнокалиберные хрипы. Мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы. Влажные разнокалиберные хрипы. Жесткое свистящее дыхание, сухие или влажные мелкопузырчатые хрипы. КровьУмеренный лейкоцитоз / Nускор. СОЭ. Лейкоцитоз, лимфоцитозускор. СОЭ. N / умеренный лейкоцитоз . Эозинофилия.

Рентгенограмма грудной клетки Участки эмфиземы, бронхоэктазы, перибронхит, очаги ателектаза, дифф. пневмо- склероз, деформированные корни. Перибронхит, очаги инфильтрации, увеличены при-корневые лимфоузлы. Пестрая картина:

участки эмфиземы, перибронхит, очаги ателектаза, диффузный пневмосклероз, деформированные корни. Эмфизема, повышенная прозрачность легочной ткани.

Специфические признаки

В мокроте возбудитель, АТ в крови.

АТ в крови.

Na и Cl в потовой жидкости у детей до 1 г- свыше40 мкЭв/л, старше -свыше 60 мкЭв/л. Положительные пробы с аллергенами.

11. Заключительный клинический диагноз и его обоснование

Исходя из жалоб больного на приступы удушья, заложенность носа, данных истории настоящего заболевания: считает себя больным с 2016 (возраст 15 лет), когда впервые появились приступы удушья, кашель по вечерам без признаков простуды, выделения из носа. Лечился в Поликлинике №1с диагнозом: Бронхиальная астма. Получал сальбутамол. В январе 2017 года был госпитализирован в ДИКБ ИВКО Б с тем же диагнозом для коррекции лечения. Тогда же были проведены скарификационные пробы - положительные на аллергены домашней пыли и пыльцу растений. Назначены пролонгированный сальбутамол, теопек, а также гипоаллергенная обстановка: ватные подушка, матрац, 10.01.2017 года- с жалобами на приступы удушья и заложенность носа обратился в Поликлинику откуда переведен в ДИКБ на госпитализацию и коррекцию лечения;

Истории жизни больного - находился на грудном вскармливании до 3 месяцев; до года - ОРВИ; имеется бронхиальная астма у бабушки по линии матери;

данных объективного исследования: При аускультации над всеми легочными полями - дыхание везикулярное, жесткое. Выслушиваются сухие хрипы;

динамику патологических симптомов от проводимого лечения - исчезновение приступов удушья; снятие приступа бронхолитиками; результаты лабораторных и инструментальных методов исследования: эозинофилы 6%, при N=3%-4%; Hb = 139 г/л, при N=155+-11г/л

суточные колебания бронхопроходимости 20%. Можно сформулировать следующий предварительный клинический диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, постприступный период;

Осложнение: Дыхательная недостаточность I степени;

Сопутствующий: Аллергический ринит, обострение; Атопический дерматит, ремиссия.

12. Этиология и патогенез бронхиальной астмы

В развитии бронхиальной астмы имеют значение многообразные факторы: контакты различными аллергенами, инфекционными агентами, физическое и метеорологическое воздействие, состояние иммунитета, эндокринной и нервной и нервной системы. В связи с этим выделяют следующие клинико-патогенетические варианты астмы: атопическая, аспириновая, физического усилия, аутоиммунная. связанная с первично-измененной реактивностью бронхов, дисгормональная, нервно-психическая и др. У детей, как правило, наблюдается сочетание различных механизмов, формирующих гиперреактивность дыхательных путей, поэтому у них выделяют три основные формы: аллергическая(аллергическая), инфекционно-аллергическая, смешанная. В процессе болезни происходит смена доминирующих этиологических факторов или формируется их сочетание.

Большое значение в этиологии бронхиальной астмы у данного больного имеет наследственная предрасположенность к аллергии, что включает в себя повышенное содержание Ig E в крови, отклонения в системе общего и местного гуморального и клеточного иммунитета, недостаточность аденилатциклазы. Последнее ведет к изменению синтеза циклических нуклеотидов, в частности снижению цАМФ.

У данного больного частным вариантом течения бронхиальной астмы является атопическая бронхиальная астма с сенсибилизацией к неинфекционным экзогенным аллергенам: бытовым(домашняя пыль), в которой преобладающим компонентом являются из рода Dermatophagoides, эпидермальным( шерсть, волосы, перхоть животных), пыльцевым(пыльца деревьев, трав).

В основе патогенеза лежит аллергическое воспаление по реагиновому. Суть реагинового типа состоит в том, что при попадании триггерами образуются реагенты, которые представлены Ig E. Ig E фиксируются на тучных клетках и создает сенсибилизацию организма. Повторное попадание триггера (аллергена) в организм вызывает выброс целого ряда медиаторов воспаления (гистамин, ПГ (особенно F2 А), лейкотриены, нейропептиды), которые приводят к воспалению, отеку, гиперсекреции, бронхоспазму, то есть приступу БА. При частых приступах бронхиальной астмы у ребенка развивается дыхательная недостаточность, для её устранения требуется коррекция лечения.

13. Эпикриз

Больной Семенов А.И .,16, находился с 10.01.2017 с диагнозом: Основной: Бронхиальная астма, атопическая, средней тяжести, постприступный период;

Осложнение: Дыхательная недостаточность I степени; Сопутствующий: Аллергический ринит, обострение; Атопический дерматит, ремиссия. Диагноз поставлен на основании жалоб на на приступы удушья, заложенность носа, кашель по ночам без мокроты; семейного анамнеза: имеется бронхиальная астма у бабушки. А также анамнеза заболевания: считает себя больным с 2016года (возраст 15 лет), когда впервые появились приступы удушья, кашель по вечерам без признаков простуды, выделения из носа. Лечился в Поликлинике с диагнозом: Бронхиальная астма. Получал сальбутамол. В январе 2017года был госпитализирован в ДИКБ с тем же диагнозом для коррекции лечения. Тогда же были проведены скарификационные пробы - положительные на аллергены домашней пыли и пыльцу растений. Назначены пролонгированный сальбутамол, теопек, а также гипоаллергенная обстановка: ватные подушка, матрац, одеяло, убрать из дома ковры и исключить контакт с кошкой и попугаями. Последнее ухудшение с 09.01.2017 с жалобами на приступы удушья и заложенность носа обратился в Поликлинику откуда переведен в ДИКБ ИВКО на госпитализацию и коррекцию лечения.

На основании данных лабораторных методов исследования: Общий анализ крови от 10.01.2017.эритроциты 4,0х1012/л, Hb 139 г/л, лейкоциты 8,2х109/л, эозинофилы 6%, палочкоядерные 1%, сегментоядерные нейтрофилы 55%, лимфоциты 30%моноциты 8%; СОЭ 23 мм/час. Общий анализ мочи от 10.01.2017 цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1026, прозрачная, белок 0, сахар 0, плоский эпителий 0-1 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 0, слизь ++. Копрологическое исследование от10.01.2017Микроскопическое исследование: Форма - оформленный, Консистенция - мягкий, Цвет - коричневый. Химическое исследование: Мышечные волокна ++; Жирные кислоты +; Переваренная клетчатка ++; Лейкоциты 0-1; Эпителий 0-1; Яйца глист 10. Соскоб на энтеробиоз от10.01.2017.: -отрицателен. Спирометрия от 11.01.2017: ЖЕЛ-- 95%;ФВЛ --102%; ФВЛ1 -106%;DEF -- 75%; FEF25% --78%; FEF50% --106%; FEF75% -- 106%. Пикфлоуметрия: ( 445-400 ) / 420 = 45 / 420 20% - зеленая зона. ЭКГ от 11.01.2017.: ЧСС 107 уд/мин, P - 0.08, PQ - 0.14, QRS - 0.08, QT - 0.36, R-R - 0.56-1.04, угол альфа +960.

Размещено на Allbest.ru