Особенности обследования и лечения заболеваний щитовидной железы во время беременности. Современное состояние проблемы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности обследования и лечения заболеваний щитовидной железы во время беременности. Современное состояние проблемы

Шестакова Т.П.

Содержание

Введение

1. Физиологические изменения тиреоидной функции во время беременности

2. Йод и беременность

3. Гипотиреоз и беременность

4. Тиреотоксикоз и беременность

5. Узлы щитовидной железы и беременность

6. Скрининг на заболевания щитовидной железы во время беременности

Литература

Введение

В настоящее время накоплены новые данные, которые меняют тактику лечения беременных женщин с гипотиреозом, тиреотоксикозом и узловыми образованиями щитовидной железы.

Особенности диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы у беременных связаны с физиологическими изменениями, свойственными беременности. Эти изменения касаются метаболизма йода, связывающей способности сыворотки крови относительно тиреоидных гормонов, появления и функционирования плаценты, а также активности иммунной системы.

1. Физиологические изменения тиреоидной функции во время беременности

При обследовании и лечении беременных с заболеваниями щитовидной железы необходимо учитывать физиологические изменения, свойственные беременности. Во время беременности увеличиваются потери йода из кровотока за счет повышения фильтрации в почках и потребления йода плацентой. Кроме этого потребность в йоде увеличивается за счет повышения синтеза тиреоидных гормонов. Начиная с 5-7-й недели и до 20-й недели беременности увеличивается концентрация тиреоидсвязывающего глобулина (ТСГ), которая остается повышенной до завершения беременности. В результате ТСГ связывает больше тиреоидных гормонов, что проявляется увеличением общей фракции Т3 и Т4. Свободные фракции тиреоидных гормонов менее подвержены изменениям, но и их уровень не остается постоянным на протяжении беременности. В I триместре свободные фракции Т3 и Т4 увеличиваются в результате стимулирующего влияния хорионического гонадотропина на щитовидную железу, а в III триместре уровень Т3 и Т4 снижается [1]. Это происходит не столько за счет реального уменьшения уровня гормонов, сколько за счет колебаний его значений при определении наиболее часто используемым хемилюминесцентным методом. Точность определения концентрации гормонов этим методом снижается в случае нарушения равновесия между свободной и связанной фракциями. Во время беременности изменяется количество не только тиреоидсвязывающего глобулина, но и альбумина, что изменяет соотношение свободной и связанной фракций тиреоидных гормонов [2]. В связи с этим некоторые исследователи рекомендуют использовать общую фракцию гормонов, которая более точно коррелирует с уровнем тиреотропного гормона (ТТГ). При этом необходимо учитывать, что нормальные показатели общего Т3 и Т4 отличаются у беременных. Начиная с середины беременности уровень общего Т4 на 50% превышает уровень, имевшийся до беременности. Сложнее определить нормальный уровень на сроках беременности между 7-й и 16-й неделями, когда уровень общего Т4 динамично изменяется. Считается, что начиная с 7-й недели каждую последующую неделю уровень свободного Т4 увеличивается на 5%; исходя из этого можно рассчитать верхнюю границу нормы для общей фракции Т4 по формуле: (неделя беременности от 8-й до 16-й - 7) Ч 5 [3].

Если же использовать значения свободных фракций, то необходимо учитывать, что у беременных нормы для тиреоидных гормонов значительно различаются при разных методиках определения гормонов. Поэтому рекомендуется в каждой лаборатории, которая выполняет гормональные анализы для беременных, определить свой референсный интервал не только для каждого триместра беременности, но и для каждого применяемого метода исследования [4].

Хорионический гонадотропин (ХГЧ), вырабатываемый плацентой, оказывает стимулирующее воздействие на щитовидную железу вследствие его способности взаимодействовать с рецептором ТТГ. В результате этого в I триместре, на пике секреции ХГЧ, повышается выработка тиреоидных гормонов, причем увеличивается не только общая, но и свободная фракция Т3 и Т4. При этом по механизму обратной отрицательной связи снижается уровень ТТГ. У большинства беременных изменения происходят в пределах референсных значений, но у 1-3% беременных ТТГ и свободный Т4 выходят за пределы нормы и тогда развивается транзиторный гестационный тиреотоксикоз, требующий дифференциальной диагностики с диффузным токсическим зобом и другими заболеваниями, сопровождающимися тиреотоксикозом. Изменения уровня гормонов, возникающие вследствие стимуляции ХГЧ, обычно исчезают к 18-20-й неделе беременности, но в редких случаях ТТГ остается подавленным во II и даже III триместрах [5].

2. Йод и беременность

Йод - микроэлемент, необходимый для синтеза тиреоидных гормонов. Потребность в йоде увеличивается во время беременности примерно на 50%. По мнению ВОЗ, йодурия у беременных должна быть в пределах 150-249 мкг/л [6]. Рекомендации в отношении дополнительного потребления йода беременными не меняются: 250 мкг йода ежедневно на протяжении всей беременности. В регионе легкого йодного дефицита это достигается добавлением к пище 200 мкг йода в виде калия йодида. Даже в таких регионах, как США, где дефицит йода полностью восполняется, во время беременности рекомендуется дополнительное потребление 150 мкг йода в сутки. Положительными эффектами восполнения дефицита йода является уменьшение перинатальной смертности, увеличение окружности головы новорожденных, а также повышение IQ, и особенно уменьшение проблем с чтением и восприятием прочитанного [6].

3. Гипотиреоз и беременность

В последние годы увеличилась распространенность гипотиреоза среди беременных до 15% за счет субклинических форм, тогда как распространенность манифестного гипотиреоза не изменяется и составляет 2,0-2,5%. В крупном исследовании в США выявлена распространенность гипотиреоза на уровне 2,5% [7]. В Италии частота гипотиреоза, с учетом субклинического, составила 12,5% [8].

Увеличение количества беременных с субклиническим гипотиреозом в большой мере связано с изменением нормы для ТТГ во время беременности.

В 2011 г. Американской ассоциацией тиреоидологов (АТА) было рекомендовано применение у беременных специфичных для каждого триместра норм ТТГ, определяемых для каждой этнической группы, либо использование предложенных: для I триместра - 0,1-2,5 мЕд/л, для II триместра - 0,2-3,0 мЕд/л, для III триместра - 0,3-3,0 мЕд/л [9]. Предложенные референсные нормы основывались на результатах шести исследований, в которых приняли участие в общей сложности 5500 беременных. Использование рекомендованных значений ТТГ привело к закономерному увеличению частоты субклинического гипотиреоза. Например, в Китае при переходе на новые нормативы распространенность субклинического гипотиреоза достигла 28% [10]. В связи с этим во многих странах были проведены собственные исследования для определения нормальных показателей ТТГ у беременных.

В настоящее время общее количество беременных, принявших участие в исследовании тиреоидного статуса, превышает 60 тыс. Вновь проведенные исследования показали, что нормы ТТГ различаются в зависимости от обеспеченности региона йодом, индекса массы тела и этнической принадлежности [10-13].

Так, в Китае установлено нормальное cодержание ТТГ для I триместра в пределах 0,14-4,87 мЕд/л, при переходе на эти показатели частота субклинического гипотиреоза составила 4% [10]. Схожие данные были получены в Корее, где верхняя граница референсных значений ТТГ cоставила от 4,1 мЕд/л в I триместре до 4,57 мЕд/л в III триместре [14]. Подобные результаты были получены при обследовании беременных в Европе. Так, в Чехии нормой для I триместра беременности признан уровень ТТГ 0,06-3,67 мЕд/л. При применении таких показателей распространенность гипотиреоза среди беременных составила 4,48% [15]. Суммарные данные нескольких исследований показывают, что в I триместре беременности верхняя граница нормы ТТГ находится в интервале от 2,15 до 4,68 мЕд/л [16].

На основании последних исследований АТА рекомендует в случае отсутствия собственного референсного интервала использовать в качестве верхней границы нормы ТТГ обычно применяемый критерий - 4 мЕд/л либо, учи-тывая физиологические особенности беременной, снизить этот верхний порог на 0,5 мЕд/л [4].

Манифестный гипотиреоз не только снижает фертильность женщины, но и неблагоприятно влияет на течение беременности и здоровье плода. Некомпенсированный гипотиреоз увеличивает риск гибели плода (OR 1,26; 95% CI 1,1-1,44; р=0,0008), преждевременных родов (OR 1,96; 95% CI 1,4-2,73; p=0,0008), преэклампсии и гестационного сахарного диабета (OR 1,69; 95% CI 1,27-2,43; p=0,002), оказывает негативное влияние на психоневрологическое развитие плода [17]. При этом в многочисленных исследованиях показано, что компенсация гипотиреоза уменьшает риск осложнений беременности до общепопуляционного [18].

При гипотиреозе, диагностированном до наступления беременности, необходима коррекция дозы левотироксина натрия во время беременности. Повышение дозы диктуется физиологическими изменениями, свойственными беременности, но зависит от многих факторов, в частности от уровня ТТГ на момент наступления беременности и причины гипотиреоза. Опрос врачей из Европейского общества эндокринологов выявил, что около половины врачей (48%) коррекцию дозы левотироксина натрия проводят после контроля ТТГ на фоне беременности [19]. Такой подход приемлем у комплаентных женщин, когда коррекцию дозы можно проводить по результатам гормонального исследования крови. Однако у женщин, которые нерегулярно посещают врача и редко контролируют гормональный статус, рекомендуется превентивное увеличение дозы левотироксина натрия на 50% сразу после наступления беременности.

В настоящее время не решен вопрос о влиянии на течение беременности и здоровье плода субклинического гипотиреоза, т. е. изолированного повышения ТТГ, или изолированной гипотироксинемии во время беременности.

Для того чтобы решить, необходимо ли активное лечение беременных с субклиническим гипотиреозом, особенно при незначительном повышении ТТГ в пределах 2,5-5,0 мЕд/л, нужно определить влияние этого состояния на вынашивание, течение беременности и здоровье плода. Ранее исследования показывали, что субклинический гипотиреоз увеличивает частоту выкидышей в той же мере, что и манифестный гипотиреоз [20, 21]. Но подобные исследования были немногочисленными, часто в ходе их объединялись беременные с субклиническим и манифестным гипотиреозом. Исследование, проведенное в Австралии, не выявило зависимости осложнений беременности от повышенного в пределах 10 мЕд/л ТТГ и изолированного снижения свободного Т4 [22]. В другом крупном исследовании с участием более 5000 беременных, 3/4 которых имели субклинический гипотиреоз, было показано, что выкидыш чаще, чем у эутиреоидных женщин, происходил в группах с содержанием ТТГ от 5 до 10 мЕд/л в сочетании с антитиреоидными антителами или без такового, тогда как при более низких значениях ТТГ (2,5-5,22 мЕд/л) повышение частоты выкидышей отмечалось только при наличии антител к ТПО. При субклиническом гипотиреозе выкидыши случались на более ранних сроках беременности по сравнению с беременными с эутиреозом [23]. Это исследование подтвердило результаты более ранних исследований, показывающих, что влияние на вынашивание беременности оказывает снижение функции щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите. В случае отсутствия повышенного титра антитиреоидных антител влияние повышенного ТТГ на вынашивание беременности недостаточно доказано.

Другой важный аспект - это влияние субклинического гипотиреоза на течение беременности и здоровье плода. При обследовании более 8000 беременных выявлена повышенная частота гестационной гипертензии (OR 2,2) и внутриутробной задержки развития плода (OR 3,3), низкий вес плода (OR 2,9) у беременных с субклиническим гипотиреозом по сравнению с эутиреоидными беременными [24]. Схожие данные были получены в другом исследовании, которое подтвердило, что суммарный риск неблагоприятных исходов (преждевременные роды или выкидыш, низкий вес плода, преэклампсия) был повышен в 2 раза у беременных с субклиническим гипотиреозом [25].

Влияние некомпенсированного гипотиреоза на психоневрологическое развитие плода, имеющее отдаленные последствия, хорошо известно. Проведенные за последние 5 лет исследования беременных с субклиническим гипотиреозом, особенно с незначительным повышением ТТГ, не подтвердило негативного воздействия на плод. Интервенционные исследования также не показали положительного эффекта лечения. Возможно, это объясняется включением в исследование беременных с ТТГ от 2,5 мЕд/л, что может являться вариантом нормы для данной популяции. Второй ограничивающий фактор - срок начала лечения. В нескольких исследованиях, которые не подтвердили положительного эффекта лечения, оно было начато во II триместре, что, вероятно, следует считать поздним началом [26].

Суммарные данные 21 исследования по изучению влияния субклинического гипотиреоза на течение и исход беременности и здоровье плода подтвердили негативное влияние дефицита тиреоидных гормонов на течение и исход беременности, особенно в группах, где субклинический гипотиреоз сочетался с высоким титром антитиреоидных антител. При этом необходимо заметить, что данных о влиянии субклинического гипотиреоза на психоневрологическое состояние плода на сегодня недостаточно [4].

Влияние изолированной гипотироксинемии на течение беременности и здоровье плода также вызывает интерес. V. Рор в ранних исследованиях показал, что снижение свободного Т4 у беременных в I триместре влияет на психоневрологическое развитие плода [27]. Высокий риск преждевременных родов, в т. ч. ранее 34-й недели беременности, выявлен у женщин с гипотироксинемией на ранних сроках беременности и позитивными антителами к ТПО на ранних сроках [28]. Однако рандомизированные исследования не доказали положительного влияния лечения изолированной гипотироксинемии на исходы беременности [29]. Учитывая отсутствие убедительных данных о положительном влиянии коррекции изолированной гипотироксинемии, в настоящее время не рекомендуется проведение лечения беременных с такими лабораторными отклонениями. Кроме того, необходимо учитывать частые лабораторные погрешности при определении уровня свободного Т4 у беременных.

4. Тиреотоксикоз и беременность

Основной причиной тиреотоксикоза у беременных является диффузный токсический зоб (ДТЗ), который необходимо дифференцировать с транзиторным гестационным тиреотоксикозом (ТГТ). ТГТ - это состояние, обусловленное избыточной стимуляцией щитовидной железы со стороны ХГЧ. Распространенность ТГТ составляет 1-3% и превышает распространенность ДТЗ, частота которого составляет не более 0,2%. ТГТ ассоциирован с многоплодной беременностью и тошнотой и рвотой беременных [30, 31]. Дифференциальная диагностика основывается на анамнезе, осмотре с целью выявления характерных для ДТЗ симптомов (зоб, эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема), определении антител к рецепторам ТТГ, исследовании соотношения Т3/Т4 и ТТГ и тиреоидных гормонов в динамике. Исследование ХГЧ не позволяет определенно дифференцировать ТГТ и ДТЗ [32].

Основной метод лечения ДТЗ во время беременности - консервативный. В последние годы изменение подходов к лечению беременных связано с вопросами безопасности применения тиреостатиков. Одним из опасных побочных эффектов тиреостатиков является развитие агранулоцитоза или панцитопении. Это осложнение может развиться в любые сроки лечения, но более характерно для первых 90 дней [33]. При обследовании беременных, получавших тиреостатики, выявлено, что агранулоцитоз и поражение печени встречались гораздо реже, чем в общей популяции (примерно по 1 случаю на 2500 беременных). Самый частый побочный эффект применения тиреостатиков беременными - врожденные патологии плода, причем, по данным S. Anderson, они встречались с одинаковой частотой на фоне приема пропилтиоурацила и метимазола [34]. Однако в другом исследовании частота врожденных аномалий на фоне пропилтиоурацила не отличалась от таковой в контрольной группе, тогда как метимазол вызывал малые эмбриопатии (аплазию кожи на волосистой части головы, атрезию пищевода и др.) [35]. Ранее полагали, что пропилтиоурацил не обладает тератогенным эффектом, но опубликованные недавно результаты исследования датских ученых показали, что это не так. Выявлено, что у 2-3% детей, внутриутробное развитие которых проходило на фоне приема пропилтиоурацила, развиваются кисты лица и шеи, а также патология мочевыводящих путей (киста почки, гидронефроз). Эта патология не диагностируется в большинстве случаев сразу после родов, а проявляется клинически гораздо позже, поэтому ранее отсутствовала информация о тератогенном эффекте пропилтиоурацила [36-38]. Учитывая, что пропилтиоурацил вызывает менее тяжелые аномалии развития, в настоящее время в целях минимизации побочных эффектов рекомендуется для лечения тиреотоксикоза в I триместре беременности применять пропилтиоурацил, а во II и III триместрах - метимазол.

5. Узлы щитовидной железы и беременность

Обследование беременных с узловыми образованиями щитовидной железы не отличается от общепринятого. Однако необходимо учитывать некоторые особенности.

Хорошо известно, что во время беременности увеличивается объем щитовидной железы. Информация о росте узлов и их количестве противоречива. В недавнем исследовании S. Sahin показал, что размер узлов увеличивался одновременно с ростом общего объема щитовидной железы, без изменения количества узлов. У 6,6% беременных, по данным пункционной биопсии, был выявлен рак щитовидной железы (РЩЖ) [39].

Данные о распространенности РЩЖ у беременных различаются в исследованиях, достигая высоких показателей - 15-34% [40, 41]. Более того, по некоторым данным, дифференцированные РЩЖ оказались более агрессивными, склонными к прогрессированию и рецидивам, если они выявлялись во время беременности или сразу после нее. Это объяснялось наличием рецепторов к эстрогенам в опухоли [42]. Однако в более позднем исследовании хотя и была подтверждена повышенная агрессивность дифференцированных РЩЖ, обнаруженных во время беременности, но причина этого не была установлена. Не было обнаружено ни BRAF-мутации, ни рецепторов эстрогенов [43].

Оперативное лечение во время беременности по поводу РЩЖ сопряжено с повышенной частотой осложнений и представляет угрозу для плода. По последним данным, отложенное до окончания беременности оперативное лечение не приводило к уменьшению продолжительности жизни по сравнению с оперированными во время беременности и не влияло на частоту рецидива и персистенцию заболевания [44]. Таким образом, если РЩЖ выявлен в первой половине беременности, то целесообразно проведение оперативного лечения во II триместре. Если же узел обнаружен во второй половине беременности, то оперативное лечение может быть отложено до послеродового периода.

6. Скрининг на заболевания щитовидной железы во время беременности

Проводить ли скрининг на заболевания щитовидной железы у всех беременных или только в группах риска - этот вопрос остается предметом дискуссии. диагностика лечение гипотиреоз тиреотоксикоз

Главным образом при избирательном обследовании пропускаются случаи гипотиреоза у беременных. При опросе американских врачей 42% респондентов сообщили, что проводят тотальный скрининг беременных женщин на заболевания щитовидной железы, 43% - только в группах риска и 17% - не проводят вообще. Европейские врачи в основном проводят скрининг в группах риска [45].

Таким образом, в настоящее время продолжаются исследования для уточнения нормального уровня ТТГ во время беременности и определения патологического значения незначительно повышенного ТТГ. Учитывая накопленные данные по безопасности тиреостатиков, изменились рекомендации по их применению во время беременности.

Литература

1. Андреева Е.Н., Григорян О.Р., Ларина А.А., Лесникова С.В. Эндокринные заболевания и беременность в вопросах и ответах под ред. Дедова И.И., Бурумкуловой Ф.Ф. // Москва. Е-ното. 2015. 272 с. [Andreeva E.N., Grigorjan O.R., Larina A.A., Lesnikova S.V. Jendokrinnye zabolevanija i beremennost' v voprosah i otvetah pod red. Dedova I.I., Burumkulovoj F.F. // Moskva. E-noto. 2015. 272 s. (in Russian)].

2. Soldin O.P., Tractenberg R.E., Hollowell J.G. et al. Trimesterspecificchanges in maternal thyroid hormone, thyrotropin, and thyroglobulin concentrations during gestation: trends and associations across trimesters in iodine sufficiency // Thyroid. 2004. Vol. 14. Р. 1084-1090

3. Weeke J., Dybkjaer L., Granlie K. et al. A longitudinal study of serum TSH, and total and free iodothyronines during normal pregnancy // Acta Endocrinologica. 1982. Vol. 101. Р. 531.

4. Alexander E., Pearce E., Brent G. et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum // Thyroid. 2016. doi: 10.1089/thy.2016.0457.

5. Древаль А.В., Шестакова Т.П., Нечаева О.А. Заболевания щитовидной железы и беременность // М.: Медицина. 2007. 80 с. [Dreval' A.V., Shestakova T.P., Nechaeva O.A. Zabolevanija shhitovidnoj zhelezy i beremennost' // M.: Medicina. 2007. 80 s. (in Russian)].

6. Zimmermann M.B. The effects of iodine deficiency in pregnancy and infancy // Paediatr Perinat Epidemiol. 2012. Vol. 26 (Suppl 1). Р. 108-117.

7. Blatt A.J., Nakamoto J.M., Kaufman H.W. National status of testing for hypothyroidism during pregnancy and postpartum // Jl of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2012. Vol. 97. Р. 777-784.

8. Altomare M., La Vignera S., Asero P. et al. High prevalence of thyroid dysfunction in pregnant women // Jo of Endocrinological Investigation. 2013. Vol. 36. Р. 407-411.

9. Stagnaro-Green D., Abalovich M., Alexander E. et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum // Thyroid. 2011. Vol. 21. doi: 10.1089/thy.2011.0087.

10. Li C., Shan Z., Mao J., Wang W. et al. Assessment of thyroid function during first trimester pregnancy: what is the rational upper limit of serum TSH during the first trimester in Chinese pregnant women? // J Clin Endocrinol Metab. 2014. Vol. 99. Р. 73-79.

11. Bestwick J.P., John R., Maina A. et al. Thyroid stimulating hormone and free thyroxine in pregnancy: expressing concentrations as multiples of the median (MoMs) // Clin Chim Acta. 2014. Vol. 430. Р. 33-37.

12. La'ulu S.L., Roberts W.L. Ethnic differences in firsttrimester thyroid reference intervals // Clin Chem. 2011. Vol. 57. Р. 913-915.

13. Medici M., Korevaar T.I., Visser W.E. et al. Thyroid function in pregnancy: what is normal? // Clin Chem. 2015. Vol. 61(5). Р. 704-713.

14. Moon H.W., Chung H.J., Park C.M. et al. Establishment of trimester-specific reference intervals for thyroid hormones in Korean pregnant women // Ann Lab Med. 2015. Vol. 35(2). Р. 198-204.

15. Springer D., Zima T., Limanova Z. Reference intervals in evaluation of maternal thyroid function during the first trimester of pregnancy // Eur J Endocrinol. 2009. Vol. 160. Р. 791-797.

16. Medici M., Korevaar T.I., Visser W.E. et al. Thyroid function in pregnancy: what is normal? // Clin Chem. 2015. Vol. 61(5). Р. 704-713.

17. Taylor P, Lazarus J. Summary of adverse maternal and offspring outcomes associated with SCH in pregnancy //Thyroid international. 2014. Vol. 2. Р. 4-8.

18. Taylor P.N., Minassian C., Rehman A. et al. TSH Levels and Risk of Miscarriage in Women on Long-Term Levothyroxine: A Community-Based Study // JCEM. 2014. Vol. 99. Р. 3895-3902.

19. Vaidya B., Hubalewska-Dydejczyk A., Laurberg P. et al. Treatment and screening of hypothyroidism in pregnancy: results of a European survey // Eur J Endocrinol. 2012. Vol. 166(1). Р. 49-54.

20. Negro R., Schwartz A., Gismondi R. et al. Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester of pregnancy // J Clin Endocrinol Metab/ 2010. Vol. 95. Р. 44-48.

21. Benhadi N., Wiersinga W.M., Reitsma J.B. et al. Higher maternal TSH levels in pregnancy are associated with increased risk for miscarriage, fetal or neonatal death //Eur J Endocrinol. 2009. Vol. 160. Р. 985-991.

22. Ong G.S., Hadlow N.C., Brown S.J. et al. Does the thyroid-stimulating hormone measured concurrently with first trimester biochemical screening tests predict adverse pregnancy outcomes occurring after 20 weeks gestation? // J Clin Endocrinol Metab. 2014. Vol. 99(12). P. 2668-2672.

23. Liu H., Shan Z., Li C. et al. Maternal subclinical hypothyroidism, thyroid autoimmunity, and the risk of miscarriage: a prospective cohort study // Thyroid. 2014. Vol. 24(11). Р. 1642-1649.

24. Chen L.M., Du W.J., Dai J. et al. Effects of subclinical hypothyroidism on maternal and perinatal outcomes during pregnancy: a single-center cohort study of a Chinese population // PLoS. 2014. Vol. 9(10). Р. 1093-1094.

25. Schneuer F.J., Nassar N., Tasevski V. et al. Association and predictive accuracy of high TSH serum levels in first trimester and adverse pregnancy outcomes //J Clin Endocrinol Metab. 2012. Vol. 97. Р. 3115-3122.

26. Henrichs J., Ghassabian A., Peeters R.P., Tiemeier H. Maternal hypothyroxinemia and effects on cognitive functioning in childhood: how and why? //Clin Endocrinol (Oxf). 2013. Vol. 79. Р. 152-162.

27. Pop V.J., Brouwers E.P., Vader H.L. et al. Maternal hypothyroxinaemia during early pregnancy and subsequent child development: a 3-year followup study //Clin Endocrinol (Oxf). 2003. Vol. 59. Р. 282-288.

28. Korevaar T.I., Schalekamp-Timmermans S., de Rijke Y.B. et al. Hypothyroxinemia and TPOantibody positivity are risk factors for premature delivery: the generation R study // J Clin Endocrinol Metab. 2013. Vol. 98(11). Р. 4382-4390.

29. Lazarus J.H., Bestwick J.P., Channon S. et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function // N Engl J Med. 2012. Vol. 366(6). Р. 493-501.

30. Ashoor G., Muto O., Poon L.C. et al. Maternal thyroid function at gestational weeks 11-13 in twin pregnancies //Thyroid. 2013. Vol. 23(9). Р. 1165-1171.

31. Tan J.Y., Loh K.C., Yeo G.S., Chee Y.C. Transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum // BJOG. 2002. Vol. 109. Р. 683-688.

32. Yoshihara A., Noh J.Y., Mukasa K. et al. Serum human chorionic gonadotropin levels and thyroid hormone levels in gestational transient thyrotoxicosis: Is the serum hCG level useful for differentiating between active Graves' disease and GTT? // Endocr J. 2015. Vol. 62(6). Р. 557-560.

33. Nakamura H., Miyauchi A., Miyawaki N., Imagawa J. Analysis of 754 cases of antithyroid drug-induced agranulocytosis over 30 years in Japan // J Clin Endocrinol Metab. 2013. Vol. 12. Р. 4776-4783.

34. Anderson S., Olsen J., Laurberg P. Antithyroid Drug Side Effects in the Population and in Pregnancy // JCEM. 2016. Vol. 101(4). Р. 1606-1614.

35. Yoshihara A., Noh J., Yamaguchi T. et al. Treatment of Graves' disease with antithyroid drugs in the first trimester of pregnancy and the prevalence of congenital malformation //J Clin Endocrinol Metab. 2012. Vol. 97(7). Р. 2396-2403.

36. Andersen S.L., Olsen J., Wu C.S., Laurberg P. Birth defects after early pregnancy use of antithyroid drugs: a Danish nationwide study //J Clin Endocrinol Metab. 2013. Vol. 98(11). Р. 4373-4381.

37. Laurberg P., Andersen S.L. Therapy of endocrine disease: antithyroid drug use in early pregnancy and birth defects: time windows of relative safety and high risk? // Eur J Endocrinol. 2014. Vol. 171(1). Р. 13-20.

38. Andersen S.L., Olsen J., Wu C.S., Laurberg P. Severity of birth defects after propylthiouracil exposure in early pregnancy //Thyroid. 2014. Vol. 10. Р. 1533-1540.

39. Sahin S.B., Ogullar S., Ural U.M. et al. Alterations of thyroid volume and nodular size during and after pregnancy in a severe iodine-deficient area //Clin Endocrinol (Oxf). 2014. Vol. 81(5). Р. 762-768.

40. Marley E.F., Oertel Y.C. Fine-needle aspiration of thyroid lesions in 57 pregnant and postpartum women // Diagn Cytopathol. 1997. Vol. 16. Р. 122-125.

41. Kung A.W., Chau M.T., Lao T.T. et al. The effect of pregnancy on thyroid nodule formation // J Clin Endocrinol Metab. 2002. Vol. 87. Р. 1010-1014.

42. Vannucchi G., Perrino M., Rossi S. et al. Clinical and molecular features of differentiated thyroid cancer diagnosed during pregnancy // Eur J Endocrinol. 2010. Vol. 162. Р. 145-151.

43. Messuti I., Corvisieri S., Bardesono F. et al. Impact of pregnancy on prognosis of differentiated thyroid cancer: clinical and molecular features //Eur J Endocrinol. 2014. Vol. 170(5). Р. 659-666.

44. Uruno T., Shibuya H., Kitagawa W. et al. Optimal Timing of Surgery for Differentiated Thyroid Cancer in Pregnant Women // World J Surg. 2014. Vol. 38. Р. 704-708.

45. Vaidya B., Hubalewska-Dydejczyk A., Laurberg P. et al. Treatment and screening of hypothyroidism in pregnancy: results of a European survey // European Journal of Endocrinology. 2012. Vol. 16. Р. 649-54.

Размещено на Allbest.ru