Совершенствование специализированной помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией в Республике Йемен

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Совершенствование специализированной помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией в Республике Йемен

14.00.21 - Стоматология

Ахмед Аль Хубейши

Ташкент-2012

Резюме

диссертации Ахмед Аль Хубейши на тему: «Совершенствование специализированной помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией в Республике Йемен» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.21-стоматология

Ключевые слова: врожденная расщелина верхней губы и неба зубочелюстные аномалии методы хейло и уранопластики, небно-глоточное недостаточность, растение КАТ.

Объект исследование: материалом для анализа послужили результаты обследования и лечения 121 больных с врожденными пороками развития лица и челюстей в возрасте от 3-6 мес. до 14 лет и старше. Из них 50 поступили на лечение первично остальным 87 поступили для продолжения операции после лечения в других клиниках Йемена.

Цель работы: совершенствование специализированной помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией в Республике Йемен.

Методы исследования: в ходе выполнения работы использованы клинические, рентгенологические методы, стоматологические ИГ. КПУ+КП, ПМА.

Полученные результаты и их новизна: впервые установлено, что на частоту рождения детей с пороками развития лица наряду с известными другими факторами оказывают влияние гипоксия плода обусловленное высокогорьем, анемией и длительное жевания листьев растения КАТ обладающего слабым наркотическим эффектом; при децентрализованной помощи детям с врожденными пороками развития лица и челюстей, хирургическое вмешательство осуществляется без предоперационного ортодонтического лечения хирургами различного профиля, по этому высок процент осложнений; для оказания своевременной высококвалифицированной помощи необходимо в Республике Йемен организовать центр реабилитации детей с порокам развитие лица и челюстей.

Практическая значимость: предложен алгоритм комплексной реабилитации детей с врожденными пороками развитие лица и челюстей. Определены задачи и объём оказываемой помощи различных специалистов с учетом возраста и этапов лечения.

Степень внедрения и экономическая эффективность: результаты исследования внедрены в госпитале Аль-Тора г.Тайз Республики Йемен используются в учебном процессе на кафедре и в 3-клинике детской стоматологии ТМА.

Область применения: хирургическая стоматология, челюстно-лицевая хирургия.

Резюмеси

Таянч сўзлар: ю?ори лаб ва танглай ту?ма ну?сонлари, юз-жа? аномалиялари, хейлопластика, уранопластика, танглай-хал?ум етишмов-чилиги, КАТ ўсимлиги.

Тад?и?от объектлари: ишда 121 ю?ори лаб ва танглайнинг ту?ма ну?сонлари бўлган 3-6 ойликдан 14 ёшгача ва ундан катта бўлган беморлар текширувдан ўтказилган ва даволанган. Шулардан 50 нафари шифохонага илк бор, 87 нафари аввал Яманнинг бош?а клиникаларида операция ?илиниб, асоратларни бартараф этиш ва даволанишни давом эттириш ма?садида бўлимга мурожат ?илган.

Илмий ишнинг ма?сади: Яман Республикасида юз-жа? со?аси ту?ма ну?сонлари бўлган болаларга ихтисослаштирилган ёрдамни такомиллаш-тириш.

Тад?и?от усуллари: ишни бажаришда клиник, рентгенологик, стоматологик усуллардан фойдаланилди.

Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги: илк бор болаларни ю?ори лаби ва танглайини ну?сони билан ту?илишида аввал маълум бўлган сабаблар билан бир ?аторда баландлик билан бо?ли? бўлган гипоксия, анемия ва ота-оналарнинг узо? йиллар давомида оз ми?дорда психотроп таъсир этувчи КАТ ўсимлиги баргларини чайнаши о?ибати ани?ланди; ю?ори лаб ва танглай ту?ма ну?онсларини даволаш учун ихтисослашти-рилган бўлим бўлмаганлиги боис, жаррохлик амалиёти ортодонтик давосиз, беморнинг ёши ?исобига олинмай ўтказилиши сабабли асоратлар келиб чи?ади; ёрдамни ю?ори малакали ва ўз ва?тида ўтказиш учун Яман республикасида ихтисослаштирилган марказ очилиши лозимлиги асослаб берилган.

Амалий а?амияти: ю?ори лаб ва танглайда ту?ма ну?сони бўлган болаларни комплекс даволаш алгоритми таклиф ?илинди. Унда боланинг ёши ва даволаш бос?ичларидан келиб чи??ан ?олда турли мутахассис-ларнинг вазифалари белгилаб берилди.

Тадби? этиш даражаси ва и?тисодий смарадорлиги: илмий изланишнинг тавсиялари Яман Республикаси Тайз шахридаги Аль-Тора касалхонасида, ТТА3-клиникаси болалар юз-жа? жаррохлиги бўлимида ва болалар стоматологияси кафедрасининг ў?ув жараёнида ?ўлланилмо?да.

?ўлланиш со?аси: жаррохлик стоматология юз-жа? жаррохлик бўлимлари.

1. Общая характеристика работы

Актуальность работы. Популяционная частота врожденных расщелин верхней губы и неба, по разным источникам, составляет от 1:1000 до 1:460 новорожденных. Статические исследования показали, что за последние 100 лет количество детей, родившихся с расщелиной губы и неба, выросло в 3 раза.

В настоящее время рождение ребенка с расщелиной губы и неба составляет: в Европе (в зависимости от страны) - 1 случай на 500-1000 новорожденных; в Саудовской Аравии - 1:600; в Японии - 1:588 и ниже.

В Ливии на 1000 живорожденных средняя частота составляет 0,28%. В Кувейте этот показатель равен 1,5:1000 от 1,35 до 1,8.

По данным Р.А.Аманулаева (2005) в Республике Узбекистан средний показатель частоты рождения детей с ВРГН составил 1:745. В то же время в зоне Аральского региона 1 случай на 510 живорожденных.

Рост частоты рождения детей с ВРГН большинство исследователей связывают с изменением экологической обстановки, с техногенными катастрофами, загрязнением окружающей среды (воздуха, водных ресурсов и земли) выбросали отходов и широким использованием пестицидов. Рост числа детей с ВПРЛИ ставит вопрос необходимости совершенствования реабилитации этих детей с учетом регионных климатических, социальных и других факторов.

Степень изученности проблемы. По данным Абулахум Фейсал М.М. (2005) распространенность врожденных пороков развития челюстно-лицевой области в Республике Йемен за период с 1994 по 2004 составила 1,5+0,1 на 1000 новорожденных (или 1 на 645 новорожденных). Распространенность зубочелюстных аномалий у детей с ВРГН составила 71,0% что почти 2 раза выше чем в группе сравнения. Высокую частоту зубочелюстных аномалий и кариеса, у детей с ВРГН автор объясняет отсутствием специализированного центра реабилитации детей с ВРГН.

Количество кариозных временных зубов больше 2-4 раза, а кариеса постоянных зубов 2 раза выше, чем в группе сравнения.

Комплексное лечение дети могут получить только в специализированных центрах. Также центры функционируют на половине административной территории, дети с ВРГН находятся на диспансерном учете в 22 регионарных центрах, деятельность которых координирует лечебно-консультативный центр МЗ РФ на базе кафедры детской челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии МГМСУ.

В Республике Йемен с населением около 20 миллионов человек по данным А.Фейсал проживает около 10 тысяч детей до 14 лет, родившихся с ВРГН, однако специализированного учреждения, где бы ребенок с ВРГН мог бы получить реабилитационную помощь в полном объеме не имеется. Система здравоохранения в Йемене дает возможность врачам разных специальностей оказывать хирургическую помощь в частных клиниках. На сегодняшний день нет сведений о том, какие способы операций используют хирурги, в каком возрасте проводят операции, каковы результаты операций, каково участие ортодонта в предоперационном и послеоперационном периоде и др. эти вопросы требуют специального изучения.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР. Диссертационная работа входит в план научно-исследовательских работ кафедры детской стоматологии Ташкентской медицинской академии. Реабилитация больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области (номер Гос. Регистрации 0198006933).

Цель исследования. Совершенствование специализированной помощи детям с врожденной челюстно-лицевой патологией в Республике Йемен.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска, влияющие на частоту рождения детей с врожденными пороками развития лица и челюстей в Республике Йемен.

2. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения врожденной расщелины верхней губы и неба по материалам клиник Республики Йемен.

3. Изучить стоматологический статус детей с ВРГН и участие ортодонта и логопеда на этапах лечения в клиниках Йемена.

4. Обосновать необходимость организации специализированного центра реабилитации детей с врожденными пороками развития лица и челюстей в Республике Йемен.

Объект предмет исследования: объектом исследования служили 121 детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба.

Методы исследования: общеклинические, антропометрические, стоматологические.

Гипотеза исследования: Определить влияние высокогорья и жевания листьев растения КАТ на частоту рождения детей с ВРГН; изучить причины неудовлетворительных результатов хейло- и уранопластики; совершенствовать специализированную помощь детям с ВРГН в Республике Йемен.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В Республике Йемен из-за отсутствия специализированных стоматологических (челюстно-лицевых) клиник хирургическое лечение врожденных пороков развития лица осуществляют не подготовленные специалисты. В результате высок процент послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов.

2. Для оказания своевременной и квалифицированной помощи детям с ВРГН и их диспансерного наблюдения необходимо в Республике Йемен определить лечебное учреждение, которое по своему кадровому составу и профессиональной подготовленности может стать центром реабилитации детей с ВРГН.

3. Центр Реабилитации детей с ВРГН должен осуществлять диспансеризацию и разработанный алгоритм комплексного (ортодонтического, хирургического, терапевтического стоматологического педиатрического лечения и логопедического обучения) лечения с периода новорожденности и завершать в зрелом возрасте после устранения вторичных деформаций верхней челюсти.

Научная новизна.

Установлено, что на частоту рождения детей с ВРГН в Йемене наряду с другими известными факторами, оказывают влияние проживание родителей в условиях высокогорья (2300 м над уровнем моря), жевание листьев КАТ - растение со слабым наркотическим эффектом и близкородственные браки.

Высокая частота послеоперационных осложнений после хейло- и уранопластики обусловлена тем, что при децентрализированной помощи детям с врожденными пороками развития лица и челюстей, лечение ограничивается только хирургическим вмешательством, которую осуществляют не подготовленные хирурги (общие хирурги, детские хирурги, травматологи, пластические хирурги) без предварительного ортодонтического лечения, не учитывая возраст и тяжесть порока.

Создание специализированного центра реабилитации детей с ВРГН в Йемене и внедрение разработанного алгоритма комплексного лечения проводимого с периода новорожденности совместно с ортодонтом хирургом стоматологом (челюстно-лицевым хирургом) педиатром и логопедом позволят не только устранить анатомические и функциональные нарушения, но и даст возможность ребенку расти и развиваться на равных со своими сверстниками.

Научная и практическая значимость результатов исследования. Разработана структура центра реабилитации детей с врожденными пороками развития лица с учетом специфики здравоохранения Республики Йемен. Определены цели и задачи центра реабилитации детей с врожденной расщелиной губы и неба. Разработан и предложен алгоритм поэтапной реабилитации детей с ВРГН.

Реализация результатов исследования. Выводы, полученные при анализе отдаленных результатов хирургического лечения врожденной расщелины губы и неба, будут доложены на различных конференциях хирургов и опубликованы в научных журналах Республики Йемен.

Разработанный алгоритм поэтапной реабилитации детей с ВРГН внедрен в практическую деятельность госпиталя Аль-Тора г.Тайз в Йемене.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ассоциации стоматологов Республики Узбекистан (Ташкент, 2011); на клинических конференциях кафедры детской стоматологии ТМА (Ташкент, 2011). Апробировано на совместном заседании стоматологических кафедр ТМА и на заседании научного семинара при специализированном совете ТМА.

Опубликованность результатов. По материалам диссертации опубликовано 5 журнальных статей, одна из них в Украине.

2. Основное содержание диссертации

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением и лечением в клинике (Al. Thorahospital г. Тайз (Йемен) находились 121 пациентов с ВРГН в возрасте от 3 мес. до 32 лет.

Из 121 пациентов 50 обратились в госпиталь Аль-Тора первично 71 пациентов, до обращения в нашу клинику, был проведен один из этапов хирургического лечения и они поступили для продолжения следующего этапа 30-ти из них нами проведено хирургическое вмешательство, остальные 41 готовятся к операции.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1 Распределение больных по виду патологии, возрасту и полу

группа	пол	патология	Возраст	всего
			до 3 лет	3-5 лет	6-9 лет	свыше 10 лет
			А	Б	А	Б	А	Б	А	Б
I	М	изолированная расщелина ВГ	2	1	3	1	2		1		10
	Ж		2	5	8	4				1	20
II	М	изолированная расщелина неба			1	2	5	2			10
	Ж				1	3	5	1			10
III	М	односторанная расщелина губы и неба	4	2	5	2	5	2			20
	Ж		5	3	5	2	5				20
IV	М	двусторонная рас-щелина губы и неба	6	4	2	2	2			1	17
	Ж		4	3	3	3			2		14
Всего			22	18	28	19	24	5	3	3	121

У всех обследованных проводили: сбор данных анамнеза; опрос о перенесенных операциях (время и место их проведения); наружный осмотр лица. В каждом случае учитывали степень дефекта и деформации тканей верхней губы, челюсти и носа. По форме послеоперационных рубцов старались определить способ проведенной хейло и уранопластики; при осмотре полости рта обращали внимание на глубину его преддверия и герметичность, наличие ротоносовых соустий и дефектов неба; подвижность верхней губы и мягкого неба, фонацию, жевание и т.д.; оценивали состояние миндалин и зева.

При риноскопии оценивали состояние носа:

- положение носовой перегородки, крыльных хрящей, носовых раковин;

- проходимость носовых ходов справа и слева;

- на ортопантомограммах оценивали деформации и дефект верхней челюсти, искривления перегородки и сошника, а также состояния верхнечелюстных пазух.

У каждого больного определяли соотношение первых постоянных моляров по Энглю. При изучении деформации зубочелюстной системы придерживались классификации Д.А. Калвелиса.

Гигиеническое состояние полости рта оценивали по индексу гигиены (ИГ) Федорова-Володкиной (1971). Интенсивность кариеса зубов изучали по индексам КПУ у пациентов с постоянным прикусом и КПУ+кп - у детей со смешанным прикусом (сумма кариозных пломбированных и удаленных зубов, временного смешанного, постоянного прикуса соответственно). Состояние мягких тканей пародонта определяли с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) Parma (1960).

При сборе анамнеза у матерей выясняли, как протекала беременность, какими болезнями она была отягощена, какие лекарственные препараты принимала мать по назначению врачей или по своей инициативе: особый акцент делали на географические особенности проживания, жевание ката обладающего слабым наркотическим эффектом; близкородственные браки; возраст родителей; экстрагенитальную патологию.

Каждого больного фотографировали анфас и в профиль с обеих сторон и с запрокинутым кверху лицом. На фотоснимках фиксировали ограничение подвижности губ и неправильное сопоставлении круговой мышцы, попросив пациента сжать губы в трубочку или растянуть углы рта в улыбку.

3. Результаты исследования и их обсуждение

Изучая факторы риска рождения детей с ВРГН, установили, что у 9,2% матерей беременность протекала на фоне анемии. Большая часть детей, рожденных с ВРГН, проживали в г. Сана, расположенном на высоте 2.300 м над уровнем моря. Само высокогорье способствует гипоксии плода, если учесть, что этому сопутствует анемия у матери, можно полагать, что плод уже в раннем периоде испытывал гипоксию - это могло отразиться на формировании одной из форм врожденного порока. На роль высокогорья, как фактора риска указывает и то, что среди детей с ВРГН у детей, родившихся в г.Сана высок процент одно- и двухсторонних сквозных расщелин и атипичных форм.

Из опрошенных матерей % отметили, что до беременности лечились по поводу гепатита, у ряда женщин был установлен хламидиоз, токсоплазмоз.

В акушерском анамнезе у 50 женщин предшествующая беременность закончилась выкидышем и 22 - мертворождением, а у 18 - медицинским абортом.

Установлено, что имелась большая разница в возрасте между родителями, отцы были старше матерей от 10 до 15 лет и больше.

Среди опрошенных 93% родителей длительно принимали (разжевывали листья) растение КАТ (100% отцов и 85,4% матерей). Это растение с легким наркотическим эффектом влияет не только на ЦНС, но и оказывает местное воздействие на органы полости рта: увеличивается интенсивность кариеса, пародонтит, поражение слизистой полости рта у лиц регулярно разжевывающих КАТ растет частота предрака и роковых поражении слизистой полости рта (А.М.)

Из опрошенных родителей 35 отметили не только употребление КАТ, но и его выращивание с использованием пестицидов. Пестицидами опрыскивают плантации ката для борьбы с насекомыми и вирусами растений.

Как выяснилось, опрыскивание пестицидами осуществляют без каких-либо средств индивидуальной защиты, несколько раз в год. Эту работу выполняют обычно женщины и подростки.

Нами проведен анализ результатов хейлопластики 95 больных. Распределение больных в зависимости от тяжести порока и лечебного учреждения представлено в таблице 2.

Таблица 2 Распределение больных в зависимости от тяжести порока и лечебного учреждения

	Всего	Клиника Йемена	Клиника Аль-Тора
ОВРГН	30	18	12
ДВРГН	31	17	14
ВРГ	34	22	12
Всего:	95	57	38

Как видно из таблицы 2, что из 95 детей, первичная хейлопластика была проведена нами в клинике Аль-Тора 38 больным, у 57 больных хейлопластика была проведена в различных клиниках Йемена. При оценке результатов хейлопластики проведенной в разных клиниках Йемена мы, прежде всего, обращали внимание в каком возрасте и каким специалистом выполнена хейлопластика.

Распределение детей в зависимости от тяжести порока и сроков операции представлено в таблице 3.

Таблица 3 Распределение больных в зависимости от тяжести порока и возраста операции

	3 -12 мес.	До 3 лет	3-5 лет	6-9 лет и старше	обще число
ВРГН-1	10	4	5	11	30
ВРГН-2	10	9	2	10	31
ВРГ	12	11	9	2	34
Всего	32=33%	15	16	23	95

Из 30 детей с ОВСРГН 12 поступили в госпиталь и им нами проведена первичная хейлопластика а 18 поступили с различными деформациями на рехейлопластику или пластику неба. Среди поступивших ДВСРГН и изолированной расщелиной верхней губы из 41 у 17 и из 34 у 22 соответственно имелись различные деформации верхней губы и носа после хейлопластики. Всего с деформациями губы после хейлопластики поступило 57 детей.

Как видно из таблицы 3, из 95 оперированных на верхней губе, только у 32 (33%) больных хейлопластика проведена в возрасте от 3 до 12 месяц, т.е. 1/3 детей оперированы в оптимальном возрасте, почти 3/4 детей оперированы в 6-9 лет и старше, что свидетельствует о позднем проведении хейлопластики, особенно у детей со сквозной расщелиной. По этим цифрам уже можно судить, что значительная часть детей в дошкольном возрасте еще не оперированы.

При сборе анамнеза 57 детей установлено, что они оперированы разными специалистами.

Распределение больных в зависимости от профиля хирургов, оперированных детей, до поступления в госпиталь Аль-Тора представлены в таблице 4.

Таблица 4 Распределение детей в зависимости от профиля хирургов и результата хейлопластики

Хирургов профиль	Детский хирург	Общий хирург	Пластический хирург	Челюстно-лицевой хирург	Всего неудов.	Всего удовлет.
Результат	неуд.	удовл.	неуд.	удовл.	неуд.	удовл.	неуд.	удовл.
формапороки
Одностор. ВРГН	1	2	8	3	1	4		1	10	10
Двухстор. РРГН	1	2	5	1	2	2	2	2	10	7
Изолиров. ВРГ	2	1	9	2	2	2	1	1	14	6
Неудовл. результат	4 (12%)		22 (66%)		5 (15%)		3 (9%)		34 (100%)
Удовлет. результат		5 (22%)		6 (26%)		8 (35%)		4 (17%)		23 (100%)

Как видно из таблицы больше всего хейлопластика выполнена общими хирургами - 27 детей; из них у 21 результат признан неудовлетворительным. Пластическими хирургами оперировано 8 из них у 4 результат неудовлетворительный. Челюстно-лицевыми хирургами оперировано 8 детей из них у 4 результат неудовлетворительный. Таким образом, большая часть детей оперированы либо детским хирургом, либо общим хирургом. Оперировавшие хирурги в большинстве случаев иссекали края расщелины и ушивали рану, они не ставили перед собой задачу восстановить высоту губы. После такого ушивания губа оставалась укороченной, на красной кайме соответственно рубцу имелось выемка. У некоторых больных вдоль послеоперационного рубца из-за неправильного сопоставления круговой мышцы рта имелось втяжение. Основание крыла носа было смещено кнаружи и назад, крыльные хрящи и хрящевая перегородка, обычно не исправлялись, дно преддверия носа расширено и располагалось ниже, чем на здоровой стороне.

Во время первичной хейлопластики у ряда больных после неудачно проведенной ринопластики с вмешательством на его крыльных хрящах возникали деформации носа в виде сужения ноздри.

Сужение носового хода могло возникнуть в тех случаях, когда хирург не был знаком с техникой хейлопластики - вместо того чтобы выкроить лоскут по краю фильтрума и использовать его для формирования преддверия носа или с бокового фрагмента кожа по краю расщелины была иссечена. Особенно резкое сужение возникало при вмешательствах у основания крыльного хряща.

Значительные деформации верхней губы развились после двухсторонней хейлопластики с иссечением большого количества тканей центрального и боковых фрагментов губы, лук Купидона утрачивал естественную форму и превращался в арко- или ступенеобразную красную кайму а послеоперационный рубец соответственно был очень заметен и обезображивал нижнюю треть фильтрума. Двухсторонняя ВРГН были у 17 детей, этим детям хейлопластика была проведена до года - у 7, в 2-3 года - у 2, от 3 до 10 лет и больше - 5 детям.

Из 17 детей у 10 результаты хейлопластики оказались неудовлетворительными. При анализе результатов хейлопастики в зависимости от профиля хирургов большая часть неудовлетворительных результатов приходилась на детских хирургов, из 6 операций 5 завершились неудовлетворительно. В то же время у челюстно-лицевых и пластических хирургов это было 50:50%.

У всех детей с неудовлетворительными результатами после одномоментной хейлопластики верхняя губа была обезображена заметными послеоперационными рубцами различных форм. Все естественные элементы верхней губы были деформированы или утрачены: центральный отдел красной каймы иссечен или использован для создания преддверия рта, кожно-слизистая линия частично разрушена рубцами, пролябиум, оттесненный кверху и окаймленный с трех сторон грубым рубцом, создавал некрасивое выбухание у основания перегородки носа. Вертикальный размер губы увеличен. Нижний край губы натянут, уплощен и малоподвижен. Красная кайма имела форму веретена. Такая деформация верхней губы способствовала развитию тяжелых деформаций верхней челюсти. Красная кайма пролябиума в большинстве случаев была истончена, определялась выемка, которая носит в литературе название «симптом свиста». Такая выемка в центральном отделе верхней губы, по мнению Козина, способствуют нарушению герметичности рта, затрудняет речь и акт сосания, а постоянное пересыхание десневого края и обнажение передних зубов - резцов способствуют развитию кариеса и преждевременному их разрушению.

Центральный отдел красной каймы верхней губы образованный ушиванием небольших треугольных лоскутов G. Mirault (1844), имел различную форму. Соответственно пролябиуму преддверие рта было мелким, двигательная функция губы по нижнему краю была ограничена из-за недостатка мышечных волокон.

Деформация носа. Деформации носа после пластики двусторонней врожденной расщелины мы изучили у 6 больных. Анализируя наш материал, мы пришли к выводу, что хейлопластика проведенная не подготовленными специалистами может завершиться такими осложнениями как сращение пролябиума с резцовой костью, разобщение культи круговой мышцы рта, недоразвитие тканей пролябиума, отсутствие глубокого (соответственно предмаксиле) преддверия рта, укорочение колумеллы различной степени, уплощение крыльев и кончика носа, разобщенность боковых фрагментов верхней челюсти и предмаксилы.

Образуются рубцы различной конфигурации по обе стороны пролябиума, укорочение верхней губы по горизонтали и удлинение по вертикали, сужение и атрофия верхней челюсти.

Таким образом, по результатам хейлопластики проведенной хирургами различного профиля мы пришли к заключению, что большинство хирургов использовали метод пластики по Д.Р. Миллард, однако недостатки самого метода и неправильное исполнение техники операции проводят с тяжелым деформациям губы, преддверия и крыла носа.

Для предупреждения деформации губы и носа мы руководствовались принципами разработанными на кафедре детской стоматологии ТМА (Р.А. Аманулаев 2002). При односторонней сквозной расщелине верхней губы и неба I и II степени, метод Д.Р. Милларда позволяет восстановить высоту верхней губы и получить хорошую анатомическую форму и функциональный результат. При III степени в виду выроженного укорочение высоты верхней губы и ее недоразвития преимущество имеет метод Обуховой -Теннисон. В ряде случаев мы комбинировали способ Д.Р. Миллард с способом Обуховой-Теннисон. При использованы этих способов высота губы была восстановлена до уровня здоровой стороны. Недостатком явилось то что над линней Купидона появлялся зигзагообразный небольшой рубец.

Наиболее выраженные деформации верхней губы возникали у детей когда хейлопластики была проведена одномоментно без учета степени развития пролябиума. Для предупреждения подобных деформации мы таже в своей практике основывались на принципах разработанных на кафедре детской стоматологии ТМА. Т.е. двухэтапное проведение хейлопластики (на первом этапе более широкую стороны через 2-3 месяца вторую). При этом как правило пользовались линейными методами.

Под нашим наблюдением находились 49 больных которым была проведена уранопластика. Распределение больных в зависимости от формы патологии и возраста представлено в таблице 5.

Таблица 5 Распределение больных с ВРГН в зависимости от формы порока и возраста в котором проведена уранопластика

Возраст патология	2-4 года	5-6	6-8 и выше	всего
Односторон. ВРГН	5	9	4	18
Двухсторон. ВРГН	5	10	2	17
Изолирован. ВРГ	5	8	1	14
Всего	15 (32%)	34 (68%)	49 (100%)

Из 49 детей у 18 уранопластика была проведена при односторонней сквозной расщелиной и у 17 с двухсторонней расщелиной. У 14 детей с изолированной расщелиной неба уранопластика всем проведена в поздние сроки.

Позднее обращение родителей для проведения уранопластики можно объяснить несколькими причинами: 1) результаты хейлопластики проведенной детскими и общими хирургами не отвечали ожиданиям родителей. 2) детские и общие хирурги не могли настроить родителей на раннюю уранопластику т.к. они сами повидимому плохо владеют техникой уранопластики. 3) плохая осведомленность родителей о том что умственное развитие детей зависит от срока, успеха уранопластики. У всех 49 больных после уранопластики были жалобы на гнусавую и невнятную речь и послеоперационные дефекты на небе.

Таблица 6 Распределение больных с небно-глоточной недостаточностью после уранопластики в зависимости от формы порока и профиля хирурга

	Детский хирург	Общие хирург	Пластическ. хирург	Челюстно-лицевой хирург	Всего	Без дефекта
	с дефек.	без деф.	с дефек.	без деф.	с дефек.	без деф.	с дефек.	без деф.	с дефек.	без деф.
Односторон. ВСРГН	7	2			4	2	3	1	14	5
Двухсторон. ВСРГН	7	2			3	1	1	1	11	4
Изолирован. ВРН	6	1			4	1	2	1	12	3
с дефектом	20 (55%)				11 (29%)		6 (16%)		37
без дефекта		5 (42%)				4 (33%)		3 (25%)		12 (100%)

Из 49 больных - 25 оперированы детскими хирургами, из них у 20 на небе были различной формы и величины дефекты и только у 5 операционная рана зажила, но возникла небно-глоточная недостаточность. Пластическими хирургами уранопластика была выполнена у 15 больных из них у 11 имелись послеоперационные дефекты. Челюстно-лицевыми хирургами было выполнено 9 операций уранопластики из них у 6 имелись послеоперационные дефекты. Как видно из этой таблицы общие хирурги уранопластику вообще не проводили. Большая часть (55%) осложнение возникли после уранопластики выполненной детскими хирургами, на пластических хирургов приходится 30,6% и на челюстно-лицевых хирургов 14,4%.

Послеоперационные дефекты были самой разнообразной формы - круглые, овальные, щелинные, неправильные. Величина дефектов колебалась от 2-3 мм до больших, имеющих размеры до 3 см.

После проведенной уранопластики у одного было округлой формы отверстие диаметром 2,7 см, на границе твердого и мягкого неба, у одного небно-глоточная недостаточность из-за расхождения швов на мягком небе и ее рубцового стяжения. У остальных 7 больных имелись послеоперационные дефекты в переднем отделе твердого неба и дефекты альвеолярного отростка.

Остаточные дефекты среднего и заднего отделов твердого неба по нашему мнению возникали главным образом из-за плохой мобилизации слизисто-надкостничных лоскутов при проведении уранопластики, не исключено что расхождение швов произошло в результате подвертывания слизисто-надкостничных лоскутов внутрь при ушивании.

Закрытие послеоперационных дефектов неба представляет сложную задачу челюстно-лицевой хирургии. Для устранения послеоперационных дефектов мы и использовали ряд способов. Нами освоена методика пластики по А.Э. Гуцан (1980). Отличительной особенностью этого способа (рис.86) является то что на гребне альвеолярного отростка с переходом на область преддверия полости рта и переднего отдела твердого неба выкраивали «Г» - образный слизисто-надкостничный лоскут с ножкой в области преддверия. Со стороны полости рта выкраивали второй слизисто-надкостничный лоскут параллельно зубному ряду с ножкой у края дефекта. Первый «Г»-образный лоскут опрокидывали на область дефекта и своими краями сшивали с носовой слизистой. Второй лоскут «перекручивали» у своего основания (ножки) и раневой поверхностью закрывали раневую поверхность первого лоскута. Таким образом одновременно закрывали ДПОТН и РАО.

У 10 больных для устранения дефект переднего отдела неба выкраивали языкообразный слизисто-надкостничный лоскут (по Ад Мамедову 1998) в области переднего отдела твердого неба со стороны расщелины, опрокидывали на область дефекта и ушивали с носовым слизисто-мышечным слоем, раневая поверхность которого закрывается также языкообразным слизисто-мышечным лоскутом, выкроенным в области преддверия полости рта.

В период обучения в аспирантуре на кафедре детской стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ТМА нами освоена методика уранопластики с сужением глоточного кольца по Л.Е. Фроловой (1972г).

В 1972 году профессор Л.Е. Фроловой был предложен способ «Пластики неба с сужением глоточного кольца», заключающийся в том, что разрезы, идущие по краям расщелины с обеих сторон, продолжаются под основаниями язычков и переходят на боковые стенки глотки, образуя при этом ротовой и носовой слизисто-мышечные слои. Эти слизисто-мышечные слои затем сшиваются по средней линии, а язычки рассекаются вертикальными разрезами до проходящей у их оснований линий разреза, образуя при этом единое целое с ротовым слизисто-мышечным слоем, и сшиваются между собой. Таким способом достигается сужение НГК. Дефект в пределах твердого мягкого неба закрывали ушиванием носовой слизистой и ушиванием между собой, двух слизисто-надкостничных лоскутами с обоих фрагментов неба.

Способ предложенный Л.Е. Фроловой, мы использовали у больных для устранение небно-глоточной недостаточности.

При односторонней сквозной расщелине для закрытия переднего отдела твердого неба обычно используется лоскут выкроенный с большого фрагмента по А.П. Агроскиной. Лоскут ушивается со слизистой носовой поверхности противоположной стороны. Линия швов оказывается по краю раны однослойная рана может легко воспалиться, ее инфицирование травмирование осложняется расхождением швов. Учитывая это нами совершенствована методика Агроскиной предположенное для закрытия переднего отдела неба при сквозной уранопластике суть модификации способа А.П. Агроскиной в том что лоскут выкроенный на большом фрагменте в переднем отделе твердого неба разворачивается на 180⁰ и ушивается не к краю носовой слизистой как это предлагает Агроскиной а к неподвижной слизистой неба с противоположной стороны «П» образными швами. Таким образом швы оказываются вне раны о лоскут лежит своим свободным краем на костной основе.

Рис. 1 Модифицированный метод устранения дефектов переднего отдела твёрдого нёба при одностронней врожденной расщелины нёба: а - изолированное расширение нёба; б - сквозное расширение нёба.

Модифицированный метод пластики переднего отдела твердого неба нами успешно использован у 15 больных, рана зажила у всех больных без осложнений.

Анализ неудовлетворительное результаты хирургического лечение осуществляемого общими детскими хирургами, без ортодонтического лечения и участие логопеда являются основными факторами обосновывающих необходимость организации специализированного центра реабилитации детей с врожденными пороками развитие лица и челюстей в Республике Йемен.

Исходя из опыта работы специализированных центров ряда стран (Россия, Узбекистан) в Республике Йемен необходимо организовать центр реабилитации детей с врожденными и приобретенными пороками развития лица и челюстей.

Находясь в подчинении Министра здравоохранения Республики Йемен центр должен решать прежде всего те задачи которые ставятся государством по охране здоровья населения. Для организации этого центра Министерство здравоохранения должно привлечь не только бюджетные средства но и спонсорскую помощь сильных компаний, частных лечебных учреждений, средства международных неправительственных организаций оказывающих безвозмездную помощь детям с пороками развития лица и челюстей.

Под руководством министерства здравоохранения Республики Йемен Центр должен решать следующие задачи:

1) подготовку кадров: необходимо подготовит челюстно-лицевых хирургов которые будут осуществлять хирургическое лечение ВРГН и координировать работу других специалистов - ортодонта, педиатра, детского стоматолога; ортодонтов который будет заниматься лечением детей с первых дней жизни ребенка (преформирующими пластнками и на этапах хирургического лечения до завершения формирования зубочелюстной системы) - логопедов (которые начиная с раннего возраста до и после операции на небе будут восстанавливать звукопроизношения.

2) совместно с эпидемиологами, гигиенистами, гинекологами, педиаторами выявлять факторы влияющие на частому рождения детей с ВПРЛИ в Республике Йемен, разрабатывать рекомендации - по их устранению, раннему выявлению пороков развития в пренатальном периоде (участие скрининг центров) по снижению рождаемости детей с ВПРЛИ.

3) вести научно-исследовательскую работу по обобщению опыта работы центра, внедрению достижений педиатрии, анестезиологии, хирургии, челюстно-лицевой хирургии, ортодонтии и детской стоматологии в комплексную реабилитацию детей с ВПРЛИ.

4) привлекать средства массовой информации и медицинской общественности на необоснованность религиозных убеждении, на пропаганду раннего комплексного лечения, который даст ребенку возможность стать полноценным человеком, чувствовать себя равным среди сверстников, найти свое место в обществе.

В центре должен располагать амбулаторно-консультативным и стационарным отделением. Схема центра представлена на рис.2.

Рис. 2

Основные задачи специалистов консультативного отделения центра:

1. Установить связь с родильными, женскими консультативными и скрининговыми учреждениями для раннего выявления и диспансеризации детей родившимися с пороками развития лица.

2. Проводить беседу с родителями и родственниками новорожденного о возможности раннего устранения порока развития, объяснить возможные причины развития порока.

3. Определить диспансерную группу новорожденного и составить индивидуальный плана реабилитационных мероприятий, осуществляемых амбулаторно и стационарно при участии хирурга, ортодонта, педиатра, логопеда.

4. Осуществлять активный контроль за выполнением плана лечения используя мобильную связь. Следить за выполнением рекомендаций специалистов центра по месту жительства. Приглашать в центр для продолжения лечения.

5. Определить сроки хирургического лечения, готовить к операции (лечение сопутствующей патологии, санация хронических очагов инфекции, стимуляция реактивности организма).

Весь период реабилитации ребенка с ВРГН мы условно детям на 4 этапа: - первый этап. Перед операционный от рождения до начала хирургического лечения; - второй этап хирургического лечения; - третий этап - профилактики и лечения вторичных деформаций челюстей; - четвертый этап - хирургическое устранение остаточных и вторичных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.

хейлопластика губа челюсть патология

Заключение

Выводы:

1. К факторам риска возникновения ВРГН в Республике Йемен следует отнести вредные привычки родителей (употребление листьев растения кат) и проживание в высокогорном регионе (г.Сома на высоте 2300 м над уровнем моря).

2. Хейлопластика у 63% детей проведен от 2 до 9 лет. Позднее восстановление целостности губы и неба отрицательно влияет на гигиеническое состояние полости рта и минерализацию зубов, поэтому у детей с ВРГН ИГ был 2,96+0,14, интенсивность кариеса - индекс ПКУ+кп 6,2+0,46.

3. После поздно проведенной хейлопластики средняя линия лица отклоняется в здоровую сторону, на альвеолярном отростке остается дефект различной величины. После уранопластики выполненной в возрасте 6-9 лет без предварительной ортодонтической коррекции прикуса имело место обратное соотношение передних зубов с наличием сагиттальной щели между фронтальными зубами верхней и нижней челюсти.

4. Лечение детей с ВРГН в поздние кроки и высокая частота послеоперационных осложнений можно объяснит тем что, в Республике Йемен хейло- и уранопластика осуществляют в частных клиниках неподготовленные (общие, детские, пластические) хирурги без предварительного ортодонтического лечения и логопедического обучения.

5. Для оказания высококвалифицированной помощи более 7000 детям с ВРГН в Республике Йемен необходим Республиканский центр Реабилитации детей с ВРГН, располагающий амбулаторно-консультативным и стационарным отделением.

6. Ребенок с ВРГН с первых дней жизни должен быть взять на учен в центре реабилитации, на него должен быт составлен индивидуальный план реабилитации с учетом тяжести порока и этапов лечения соответствии с возрастными периодами.

7. Весь комплекс реабилитационных мероприятий должен охватывать устранением анатомических и восстановление функциональных нарушений.

Практические рекомендации

1. Одну из хирургических клиник в стране перепрофилировать и создать в нем Республиканский центр реабилитации детей с ВРГН.

Основной целью центра является:

- изучение факторов влияющих на рождение детей с пороками развития лица и челюстей в Йемене и разработка рекомендаций направленных на снижение рождаемости детей с пороками развития лица.

- совместно с органами здравоохранения Республики Йемен разработать организационные принципы оказания высококвалифицированной своевременной помощи и детям с пороками развития лица и челюстей.

- координировать работу и оказывать методическую помощь детских хирургов в областных центра.

2. Задачи центра:

- осуществлять диспансеризацию детей с ВРГН

- оказать своевременно высококвалифицированную хирургическую помощь

- совместно с педиатром, ортодонтом и логопедом обеспечить гармоничное физическое и речевое развитие ребенка и подготовить его к обучению.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ахмед Аль Хубеши, Азимов М.И., Муртазаев С.М., Муртазаев С.С. Стоматологический статус детей с врожденной расщелиной губы и неба на этапах хирургического лечения в клинике Аль Тора //Медицинский журнал Узбекистана. - Ташкент, 2009. - №5. - С.18-21.

2. Азимов М.И., Ахмед Аль Хубеши. Оказание специализированной помощи детям с врожденной расщелиной губы и неба в Республике Йемен //Stomatologiya. - Ташкент, 2010. - №1-2. - С.24-27.

3. Ахмед Аль Хубеши, Азимов М.И. Факторы, влияющие на частоту рождения детей с врожденной расщелиной губы и неба в Йемене //Stomatologiya. - Ташкент, 2010. - №1-2. - С.141-142.

4. Ахмед Аль Хубеши, Азимов М.И., Шокиров Ш.Т. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с врожденной расщелиной губы и неба // Патология. - Ташкент, 2010. - № 2-3. - С.54-57.

5. Азимов М.И., Ахмед Аль Хубеши. Оказание специализированной помощи детям с врожденной расщелиной губы и неба в Республике Йемен //Український Журнал Хірургії. - Донецьк, 2011. - № 5 (14). - С.184-188.

Размещено на Allbest.ru