Внебольничная пневмония

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ФАРМАКОЛОГИИ

ЗАВ.КАФЕДРОЙ: ВОЙЦЕХОВСКИЙ В.В.

История болезни

Подготовила: ст.4 курса, гр. 420,

лечебного факультета

Михайлова Валерия Александровна

г. Благовещенск, 2016

Паспортная часть

Дата рождения: 21 марта 1973 г.

Адрес проживания: село Тамбовка ., ул.Подстанционная.

Место работы, должность: управление СОЦ защиты, начальник отдела

Профессия: бухгалтер

Дата курации: 7 октября 2016 г.

Кем направлен больной: с/о.

Диагноз при поступлении: Внебольничная пневмония в нижней доле справа, средней тяжести, фаза разгара, ДН I.

Клинический диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле справа, средней тяжести, фаза разгара, ДН I.

Основные жалобы: на момент курации больная предъявила жалобы на свистящий кашель с мокротой, слабость, тупая боль в нижних отделах легкий, озноб.

Профанамнез: После окончания университета до настоящего времени работает бухгалтером. Производственным неблагоприятным фактором является сквозняки, которые могут явиться причиной частых простудных заболеваний, а так же инфекционные осложнения. Так же неблагоприятным фактором является бумажная пыль, с которой больная контактирует каждый день и это может привести к аллергическим реакциям, и такому осложнению как бронхиальная астма. В связи со своими профессиональными обязанностями больная вынуждена пользоваться компьютером, в частности компьютерным монитором, излучение которого может привести к снижению остроты зрения. Продолжительность рабочего дня составляет 8 часок. Обеденный перерыв составляет 1 час. Медицинский осмотр больная проходит каждый год. Мерами защиты от воздействия вредных производственных факторов является в момент проветривания помещения от бумажной пыли и избегания сквозняков рекомендуется покидать помещение на время проветривания. Для предотвращения снижения зрения необходимо делать зарядку для глаз.

История заболевания:

Считает себя больной с 1 октября 2016 года, когда после переохлаждения появились боли в нижних отделах грудной клетки, появился озноб, повышение температуры до 39 градусов, слабость, повышенная утомляемость. Больная 6 октября 2016 года обратилась в АОКБ к врачу-терапевту, который направил её в пульмонологическое отделение для дальнейшего проведения лечения.

Анамнез жизни:

Родилась 21 марта 1978 года в селе Тамбовка. В школу пошел с 7 лет. Интеллектуально и физически не отставал от своих сверстников. Учеба давалась легко, окончил 10 классов.

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начала с 22 лет в селе Тамбовка. Работала бухгалтером. Продолжительность рабочего дня составляла 8 часов. Замужем, есть сын

Перенесенные заболевания:

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно. крепким чаем, кофе не злоупотребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.

Наследственность: наличие у родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, сахарного диабета, атеросклероза, болезней крови, опухолей, психических заболеваний - отрицает. У ближайших родственников данного заболевания не выявлено.

Эпидемиологический анамнез: гепатит, дизентерию, брюшной тиф, малярию, холеру, сальмонеллез, туберкулез, венерические заболевания - отрицает. В контакте с инфекционными больными и животными не находилась.

Система дыхания

Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки норм остеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Носовое дыхание сохранено. Частота дыхания - 26 в минуту. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхательные движения ритмичны, средней глубины. Грудной тип дыхания. Пальпация грудной клетки: Грудная клетка эластичная, безболезненная. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание усилено в 4-5 межреберье справа. Перкуссия легких: Сравнительная. Над всей поверхностью легких ясный легочной звук, притупление в 4-5 межреберье справа. Топографическая. Высота стояния верхушек легких спереди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига -3 см.

Таблица 1 Нижние границы

Таблица 2 Подвижность нижнего края легкого:

Аускультация. Над легкими с обеих сторон выслушивается жесткое дыхание, справа под лопаткой влажные, мелкопузырчатые хрипы. При бронхофонии усиление в 4-5 межреберье справа.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр и пальпация сосудов. Видимой пульсации артерий нет. Венный пульс не выражен. Состояние височных, сонных, плечевых артерий при пальпации - стенки не уплотнены, с одинаковой пульсацией. Венозного застоя нет. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричен, нормального наполнения и напряжения, частота - 102 в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Осмотр области сердца. Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р 2х2 см, умеренной силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен. Истинная и передаточная пульсация печени не обнаружена.

Таблица 3 Перкуссия сердца

Левая граница левого предсердия при перкуссии по 3-му межреберью за левый край грудины не выступает. Поперечник относительной тупости сердца равен12 см. Ширина сосудистого пучка -6 см. Конфигурация сердца нормальная. Аускультация сердца. Во всех аускультативных точках тоны сердца ясные ритмичные, соотношение тонов не изменено, патологических шумов не выявлено. При аускультации сосудов патологического шума не выявлено.

Система пищеварения

Осмотр полости рта. Язык нормальной величины, бледно-розовый, влажный, сосочки языка выражены. Десны розовые, безболезненны, без патологии. Зев и задняя стенка глотки в норме. Миндалины нормальной величины, розовые, чистые. Осмотр живота. Живот нормальных размеров, пупок втянут. Подвижность брюшной стенки в норме. Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Геморрагических пятен нет. Подкожные вены не расширены, асцита нет. Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Напряжение брюшной стенки не определяется, болезненность отсутствует. Поверхностных уплотнений нет. Расхождения мышц брюшной стенки не обнаружено.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка: локализация - в левой подвздошной области, форма -цилиндрическая, диаметр -2 см, подвижность -4 см, болезненность - нет, консистенция - плотная, поверхность - гладкая. Слепая кишка: локализация - в правой подвздошной области, форма - цилиндрическая, диаметр -3 см, подвижность -2 см, болезненность - нет, консистенция - мягкая, поверхность - гладкая.

Подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются. Восходящая ободочная кишка: локализация - в правом фланге живота, форма - цилиндрическая, диаметр -2 см, подвижность -2 см, болезненность - нет, консистенция - мягкая, поверхность - гладкая. Нисходящая ободочная кишка: локализация - в левом фланге живота, форма - цилиндрическая, диаметр -2 см, подвижность -1.5 см, болезненность - нет, консистенция - плотная, поверхность - гладкая. Поперечная ободочная кишка: локализация - на уровне пупка, форма - цилиндрическая, диаметр -2.5 см, подвижность -3 см, болезненность - нет, консистенция - плотноватая, поверхность - гладкая.

Желудок: большая кривизна пальпируется на 2 см выше пупка в виде плотного валика, малая кривизна не пальпируется, привратник пальпируется в виде плотного тяжа. Пальпация поджелудочной железы: поверхностная - симптомы Кача и Керта - отрицательные; глубокая - пальпация по Гроту: в точках Де-Жардена, треугольнике Шофара, точках Мейо-Робсона 1 и 2 отсутствует. Френикус-симптом - отрицательный. Пальпация желчного пузыря: симптомы Захарьина, Образцова-Мерфи, Кера, Курвуазье-Терье, Мюсси-Георгиевского отрицательные. Пальпация печени: поверхностная - болезненности нет, глубокая - край печени не выступает за нижний краем правой реберной дуги; мягкий, округлый, ровный, безболезненный.

Перкуссия области живота. Желудка: нижняя граница на 3 см выше пупка, определяется тимпанический звук, шум плеска отсутствует. Кишечника: в местах проекции кишечника определяется тимпанический звук различных оттенков и степени притупления. Желчного пузыря: симптомы Грекова-Ортнера, Василенко - отрицательные.

Таблица 4 Печени

Ординаты по М.Г. Курлову: 9х8х7 см. Аускультация области живота. Желудка - определяется нижняя граница на3 смвыше пупка. Кишечника - перистальтика умеренная, равномерная. Шум трения брюшины не выслушивается. Исследование селезенки Пальпация - не пальпируется. Перкуссия - размеры 4х6 см. Аускультация - шум трения брюшины над селезенкой не выслушивается. Заключение: патологии не выявлено.

Система мочеотделения

Осмотр области почек - припухлости, деформации, гиперемии в поясничной области нет. Выбухания брюшной стенки над почками и мочевым пузырем не обнаружено. Пальпация -почкине пальпируются, болезненности при пальпации нет. Перкуссия - симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При осмотре и пальпации надлобковой области патологии не обнаружено. Половые органыивторичные половые признакиразвиты в соответствии с полом и возрастом. Заключение: патологии не выявлено.

Дифференциальный диагноз: Туберкулез.

Окончательный диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле справа, средней тяжести, фаза разгара, ДН I.

Рассуждение по диагнозу: На основании жалоб больной (кашель, боль в нижних отделах легких, слабость, озноб, высокую температуру), данных анамнеза болезни и результат данных лабораторно-инструментального исследования (R- исследования, анализ крови, анализ мокроты) можно думать о внебольничная пневмония в нижней доле справа. И такой производственный фактор как сквозняк, может влиять на репродуктивную способность больной.

Принципы лечения: Использование антибиотиков в соответствии с возбудителем, антипиретиков и симптоматическое лечение.

Методы исследования:

Общий анализ крови 20.04.2000: эритроциты - 3,98*1012/л Hb - 120 г/л лейкоциты- 9*109/л СОЭ - 34 мм/ч Палочкоядерные нейтрофилы - 5% сегментоядерные - 76% эозинофилы - 1% лимфоциты - 15% моноциты - 3%

Анализ мочи от 20.04.2000: Кол-во 150,0 мл Цвет желтый Прозрачная уд.вес 1,015 лейкоциты - 1 - 3 в поле зрения эпителий плоский - 4-6 в поле зрения

Исследование мокроты: Кол-во - 1,0 мл Цвет серый Характер слизистый Консистенция вязкая Лейкоциты - большое кол-во Эритроциты - 8 - 10 - 12 в поле зрения Альвеолярные клетки - 2 - 4 в поле зрения

Профилактика:

- людям старше 65 лет и другим группам риска рекомендуется вакцинация против некоторых типов стрептококка (он является одним из самых частых возбудителей), - для детей, находящихся в группах риска (например, больные астмой) разработана специальнаявакцина, - поскольку пневмония часто появляется в качестве осложнения после гриппа, ежегодные вакцинации против гриппа также являются способом профилактики, - как можно чаще мойте руки мылом, в течение 15-30 секунд, чтобы удалить микроорганизмы, способные вызвать пневмонию, - поддерживайте сопротивляемость организма с помощью здорового питания, отдыха и регулярных упражнений, - не курите. Курение снижает естественную устойчивость бронхов и лёгких к респираторным инфекциям.

Экспертиза трудоспособности больной:

При нетяжёлой внебольничной пневмонии срок временной нетрудоспособности составляет 15 сут.

легкое пневмония болезнь

Литература

1. Внутренние болезни в 2х томах. Под ред. А.И. Мартынова М.: ГЭОТАРД, 2004. (гриф УМО)

2. Внутренние болезни. Учебник для медицинских вузов под ред. С.И. Рябова 4-е издание. СПб. Спец. Лит, 2006. (гриф МЗ РФ)

Размещено на Allbest.ru