1.1 Понятие алкогольной зависимости

Алкогольная зависимость - вызванное злоупотреблением спиртными напитками хроническое психическое заболевание, характеризующееся патологическим влечением к алкоголю и связанными с ним физическими и психическими последствиями алкогольной интоксикации нарастающей тяжести. Алкогольная зависимость изучена хорошо, и главное, что в данном заболевании отмечается - тотальность охвата. Так же как и в любом виде зависимости, человек перестает замечать все то, что происходит вокруг него, Единственная его забота - найти алкоголь. Иерархия его мотивов упрощается, и даже значимые когда-то цели забываются.

Стадии алкоголизма:

Первая стадия проявляется патологическим влечением к алкоголю, у больных утрачивается контроль над количеством выпитого спиртного, возрастает толерантность к алкоголю. Можно видеть переход от эпизодического к систематическому пьянству. Абстинентный синдром в этой стадии еще не выражен. Психические расстройства проявляются в виде «неврастеноподобных» симптомов: отмечается вегето-сосудистая дистония, расстройства сна, аппетита. По мере нарастания интоксикации заостряются или деформируются личностные черты. При этом одновременно начинает проявляться снижение интересов к общественной жизни, работе, семье. Продолжительность начальной стадии алкоголизма различна - от одного года до 8-10 лет.

Вторая (наркоманическая) стадия. Влечение к алкоголю становится более выраженным. Здесь уже четко проявляется абстинентный синдром и устанавливается максимальная толерантность к спиртным напиткам (от 500,0 до 1500,0 мл водки). На этой стадии алкоголизма в «светлые», свободные от употребления алкоголя промежутки времени у больных меняется психическое и физическое состояние. Им трудно сосредоточиться, наблюдается утомление при интеллектуальной нагрузке, появляются раздражительность, тревожность, различные неприятные соматические ощущения. Употребление в таком состоянии первой дозы спиртного дает чувство физического и психического комфорта, значительно улучшает трудоспособность и обусловливает постоянное стремление к повторным, частым и массивным алкогольным эксцессам, что приводит к изменению поведения, конфликтам в быту, на службе. При этом заметнее выступают личностные изменения, заметными становятся неуравновешенность, быстрая истощаемость, смена мотивов и побуждений, что свидетельствует о поражении волевой сферы. Это подтверждается и проявлением неодолимого влечения к алкоголю. Эмоции становятся легковесными, поверхностными, проявляется «алкогольный юмор». По мнению П.Б. Ганнушкина, подобный «юмор» является признаком огрубления у психопатических личностей вследствие ослабления самоконтроля при алкогольной интоксикации. Выражены также общее моральное и нравственное огрубление, больные сверхвозбудимы, агрессивны. Эмоции поверхностны, аффективность характеризуется лабильностью, неустойчивостью (Э. Блейлер). Круг интересов сужается, снижается способность к запоминанию.

В наркоманической стадии возникают эпизодические психотические расстройства в виде делирия, галлюциноза или параноида. Они чаще развиваются в период воздержания после длительного злоупотребления алкоголем. Многие считают, что подобные проявления свидетельствуют о первых органических симптомах с последующим нарастанием признаков токсической энцефалопатии.

Третья (исходная, энцефалопатическая) стадия сопровождается утяжелением абстинентного синдрома. В этой стадии алкоголизма в большей степени выраженности проявляются различные психозы, наблюдаются эпилептические припадки. Толерантность к алкоголю падает. Почти у всех больных наблюдаются запои или систематическое пьянство. Абстиненция возникает даже после приема очень небольших доз спиртного. Психическая и физическая зависимость от алкоголя настолько выражена, что соматические нарушения при абстиненции могут быть опасными для жизни больного. Больные пьют ежедневно, непрерывно, происходит своеобразное «насыщение» организма «необходимым» количеством алкоголя. Больной употребляет алкоголь уже «как лекарство», необходимое для снятия абстиненции.

Здесь снижение уровня личности является грубым, искажающим личность, опустошающим ее. Память и интеллект резко снижены, деградация личности такова, что исчезает интерес не только к своей профессии, труду, но и к своей судьбе, все интересы сводятся к выпивке. У многих больных на заключительном этапе болезни появляются апатия, вялость, бездействие.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделила 3 основных проблемы, связанных с употреблением алкоголя:

1. Проблемы для пьющего. В данном случае подразумеваются как последствия случаев разового неумеренного употребления алкоголя (кратковременные функциональные расстройства, утрата самоконтроля, агрессивность, несчастные случаи, переохлаждение, аресты, отравление), так и последствия длительного неумеренного употребления алкоголя (повышенный риск развития цирроза печени, некоторых видов рака и сердечно-сосудистых заболеваний, долговременные функциональные расстройства, недостаточность питания, утрата самоконтроля, несчастные случаи, ранняя смерть, самоубийство, и т.д.)

2. Проблемы для семьи пьющего. Конфликты в семье, невыполненные супружеские, отцовские, материнские обязанности, потеря уважения и материальные трудности, неправильное воспитание, юношеский алкоголизм, преступность и т.д.

3. Проблемы для общества. Нарушение общественного порядка, дорожно-транспортные нарушения, несчастные случаи, снижение производительности труда и др. [4]

Симптомы алкоголизма

Осевым (стержневым) симптомом алкоголизма является патологическое влечение к употреблению спиртного. При этом развиваются привыкание к алкоголю, патологическая зависимость от него. Выделяют психическую зависимость (потребность при помощи алкоголя изменить свое психическое состояние) и физическую зависимость (потребность снять дискомфорт физического самочувствия, развивающийся в отсутствие алкогольного воздействия).

Причина патологического влечения к алкоголю окончательно не выяснена. В клинике различают первичное влечение (психическую зависимость), не связанное ни с опьянением, ни с состоянием похмелья (похмельным синдромом); также выделяют влечение, возникающее в состоянии опьянения после приема какого-либо количества алкоголя (утрата контроля за количеством принятого), и, наконец, патологическое влечение в период абстинентного (похмельного) синдрома, который развивается после прекращения приема алкоголя. A. А. Портнов и И.Н. Пятницкая считают, что можно выделять тип влечения, обусловленный навязчивой (обсессивной) идеей, с которой больные пытаются бороться, особенно в начале заболевания, и тип влечения в рамках компульсивной идеи (идеи, носящей компульсивный, насильственный характер), что придает личности алкоголика особый склад. Эта позиция не является общепризнанной, но во многих случаях подтверждается практикой наблюдений. [22]

Симптом первичного влечения к алкоголю (не связанного, в отличие от вторичного, с присутствием этанола в организме) в начале заболевания очень часто бывает обусловлен ситуационно, т.е. Возникает в ситуациях, которые привычно ассоциируются с выпивкой. Внешне он выражается в активно проявляющейся инициативе при подготовке к выпивке, устранении каких-либо препятствий, которые могут «сорвать» эксцесс. При этом у больных отмечается «подъем духа», они радостно предвкушают предстоящую приятную процедуру. Данный симптом наблюдается в I стадии алкоголизма (при отсутствии абстинентных явлений и потребности опохмелиться).

О первичном влечении к алкоголю свидетельствуют объективные признаки: изменение мимики, ее оживление при воспоминании о спиртном; аффективные нарушения - «нервозность», или пониженное настроение; вегетативно-рефлекторные проявления, выраженные особенно перед едой (слюноотделение с гиперсаливацией, глотательные движения, «подсасывание» в желудке вплоть до ощущения вкуса спиртного во рту). Все мысли больных сконцентрированы на алкоголе, они вспоминают испытанное ранее «удовольствие» после выпивки, обдумывают новые «планы», с радостью предвкушая их исполнение. Первичное патологическое влечение к алкоголю чаще принято подразделять по тяжести (легкий и средний варианты), по выраженности влечения с наличием или отсутствием компонентов борьбы мотивов (обсессивноподобное и компульсивное), по возможности преодоления больным влечения («одолимое» и «неодолимое»), по охваченности влечением (парциальное и тотальное), по характеру проявления (постоянное и периодическое), по связи с ситуационными моментами (спонтанно возникающее и обусловленное ситуативными факторами).

Первичное патологическое влечение к алкоголю с характером неодолимости наблюдается при II и III стадиях алкоголизма. Здесь его возникновение спонтанно и сразу достигает интенсивности, приводящей к немедленному употреблению спиртного. При этом больные могут пренебрегать любыми правилами морали, этики, нравственности.

Патологическое влечение к алкоголю в опьянении (или утрата количественного контроля за выпитым) свидетельствует о неспособности больного алкоголизмом ограничить прием спиртного небольшим количеством. Первые дозы алкоголя в таких случаях вызывают интенсивное влечение к его дальнейшему приему, в результате у больного развивается состояние выраженного опьянения. Утрата контроля, так же как и необходимость опохмелиться, является проявлением вторичного влечения к алкоголю. В практике чаще используется термин «патологическое влечение к алкоголю в опьянении».

Вторичное влечение к алкоголю может возникать и в I, и во II, и в III стадиях развития алкоголизма. В III стадии чаще развивается патологическое влечение с утратой ситуационного контроля.

Изменение толерантности к алкоголю также является облигатным симптомом алкоголизма. По данным Н.Н. Иванца и соавт. (2006), выделяется симптом нарастающей толерантности, когда первоначально употреблявшееся количество алкоголя уже не вызывает прежних состояний опьянения и поэтому пациенты увеличивают дозу в два-три раза. При этом исчезает защитный рвотный рефлекс, возникает опьянение средней или тяжелой степени.

Различным стадия течения заболевания присущи различные симптомы алкоголизма, так симптом нарастающей толерантности свидетельствует о наличии I-II стадии заболевания.

Симптом снижения толерантности следует за стадией «плато-толерантности» с установлением стабилизации дозы алкоголя и характерен для III стадии алкоголизма. Здесь опьянение возникает от приема гораздо меньших разовых доз этанола, иногда пациенты переходят к употреблению напитков меньшей крепости, например крепленых вин.

Алкогольный абстинентный (похмельный) синдром (aac, f10.3) выделен впервые С.Г. Жислиным (1929) и соответствует синдрому «лишения» алкоголя. У больных при этом на следующее утро после принятого накануне спиртного наблюдаются угнетенное настроение, тоскливость, появляются сверхценные идеи самоуничижения и самообвинения в поступках, совершенных накануне, ощущается физическое недомогание, слабость, сердцебиение, тяжесть в голове, многие испытывают дрожание в пальцах рук. Главный симптом похмелья - смягчение или полное исчезновение перечисленных расстройств после приема той или иной дозы этанола. В легких случаях (при начальных проявлениях II стадии) в абстиненции преобладают вегетативно-соматические расстройства, в тяжелых (при развернутой II-III стадии) наряду с ними определяются и психопатологические нарушения.

Амнестические симптомы алкоголизма проявляются в виде палимпсестов (запамятование событий заключительной части алкогольного опьянения) при I стадии. Лакунарная амнезия с запамятованием отдельных эпизодов значительной части эксцесса - признак II и III стадии, так же как и тотальная амнезия всего периода опьянения (III стадия).

1.2 Понятие алекситимии

Симптомы алекситимии:

При рассмотрении данного взаимодействия нужно учитывать тот факт, что алекситимии затрудняет процесс проведения психотерапии и является условием позднего обращения больных за медицинской помощью. Были проведены исследования отражавших оценку отношений между алекситимией и алкогольной зависимостью или злоупотреблением как психологического фактора уязвимости и риска употребления алкоголя. При оценке алкогольных проблем главным образом учитывалось качество диагностики алкогольной зависимости и в дополнение к этому частота и количество употребляемого спиртного, которые обеспечивают более стандартизированные критерии проблемы.

Ранние результаты, предполагающие отношения между алекситимией и алкогольными проблемами, были получены с помощью личностной шкалы Schalling-Sifneos (SSPS). При использовании SSPS обнаружили наличие проблем алекситимии у 78% лиц, злоупотребляющих алкоголем. Вероятно, это завышенные результаты, так как в большинстве последующих исследований, использующих более точные психометрические шкалы, результаты находились в пределах 45-67%. Такой разброс данных исследователи объясняют тем, что данные получены при исследовании в разных психиатрических клиниках (порядка 150). Несмотря на вышеуказанные издержки полученные результаты показали интересную информацию об отношениях между алекситимией и алкоголизмом. Более высокий уровень алекситимичности наблюдался у лиц с семейной наследственностью по алкогольной зависимости. У абстинентов и лиц с алкогольной зависимостью отмечалась прямая корреляционная связь уровней алекситимии и депрессии. Алкогольная наследственность и алекситимия были связаны с клиническими и биохимическими особенностями алкогольной зависимости, но не было найдено существенного взаимодействия между тяжестью алкоголизма и алекситимией. Эти предварительные результаты создали интерес для дальнейших исследований, но из-за их поперечной направленности, проблем измерения, гендерного влияния были менее весомы по сравнению с более поздними исследованиями. [31]

C. Cleland и коллеги показали при клинической экспертизе, что уровень алекситимии у зависимых от психоактивных веществ (ПАВ) пациентов выше, чем у большинства пациентов с невротическими расстройствами.

Имеются результаты о положительных отношениях между алекситимией и алкогольной зависимостью в подростковом и молодом возрасте. Handelsman и др. установили, что лица, злоупотребляющие алкоголем и другими ПАВ, имели значения по уровню алекситимии выше средненормативных. M.G. Haviland и др. диагностировали клинически выраженную алекситимию у 42% мужчин и женщин, госпитализированных для стационарного лечения по поводу алкогольной зависимости. Ziolkowski и др. нашли алекситимию у 48% амбулаторных пациентов с алкогольной зависимостью мужского пола. [31]

Алекситимия и потребление алкоголя. В обзоре по результатам научного исследования, проведенного на финских мужчинах среднего возраста, обнаружена связь алекситимии с алкоголизмом. В течение года обследовано 2297 мужчин относительно статуса алекситимичности. Данные включали качественные и количественные характеристики алкогольных проблем, последствия чрезмерного питья и факторы преодоления стресса. Результаты были дополнены оценкой гаммаглутаминтрансферразы в крови и корпускулярным объемом эритроцитов. Результаты показали, что злоупотребление алкоголем и неприятные последствия опьянения больше были распространены среди людей с более высокими уровнями алекситимии. Количество потребления алкоголя, частота и тяжесть последствий находились в прямой корреляционной связи с алекситимией (p < 0,05). Слабая прямая корреляция наблюдалась между алекситимией и соматическими последствиями потребления алкоголя (артериальная гипертензия, язвы, желудочно-кишечные расстройства, панкреатит, неврологические нарушения и кардиомиопатия). Авторы указали, что это могло быть связано с нехваткой статистической достоверности, так как за короткое время потребление алкоголя не могло повлиять на формирование соматических болезней. Альтернативные, этиологические факторы, кроме алкоголя, могли также способствовать началу и развитию соматических болезней. Популяционные исследования связи алкогольных расстройств с артериальной гипертензией и желудочно-кишечными нарушениями показали более высокие ее значения при наличии у алкоголиков алекситимии. Не было никаких существенных отношений между рабочими стрессами и потреблением алкоголя, хотя потребление алкоголя способствовало облегчению напряжения у пациентов с алекситимией.

В проведенных исследованиях мало информации относительно связи алекситимии с частотой и количеством употребления алкоголя у зависимых.

Алекситимия и тяжесть алкогольных проблем. В поперечном исследовании найдена умеренная корреляционная связь (r = 0,36; p < 0,01) между данными Торонтской алекситимической шкалы (TAS-20) и Мичиганским скрининг-тестом на алкоголь (МАST). Точно так же A. Uzun и др. нашли сильную положительную корреляцию (r = 0,63; p < 0,01) между TAS-20, МАST, продолжительностью употребления алкоголя и уровнем алекситимии у 48,2% алкоголиков мужского пола, имеющих клинически значимую алекситимичность по результатам TAS-20 более 60 баллов. Это указывает на более серьезные алкогольные проблемы у лиц с алекситимией. Уязвимость исследования заключается в отсутствии анализа влияния на результаты наличия у обследованных тревоги, депрессии, уровня образования, в отсутствии оценки результатов алекситимии в зависимости от уровней по МАST. [31]

В других исследованиях алекситимии не обнаружено различий в зависимости от возраста, уровня образования, продолжительности употребления алкоголя и уровней по МАST между алекситимичными и неалекситимичными алкоголиками. Эти несогласованности могут быть связаны с потенциальными различиями по использованным критериям исключения.

A. Uzun и др. исключали людей с коморбидными психологическими нарушениями, полинаркоманией, соматическими заболеваниями и психоорганическим синдромом. C. Evren и др. исключали людей с другими формами зависимого поведения и когнитивным дефицитом. Неизвестно, сделали ли Ziolkowski и др. то же самое. Другие различия между результатами исследований, вероятно, связаны с использованием различных версий TAS или различиями в измерении алкогольных проблем, незначительными размерами выборок. В настоящее время есть неопределенное доказательство предлагаемой связи между алекситимией и алкогольной зависимостью и неубедительности теоретической гипотезы, предполагающей, что алекситимия - фактор риска в происхождении алкогольной зависимости.

Поскольку люди с алекситимией часто чувствуют себя некомфортно в социальных ситуациях, некоторые исследователи предложили, что алекситимичность у людей, употребляющих алкоголь, выступает в роли защитного механизма от стресса или улучшения межличностного функционирования. Однако немногие из этих определенных гипотез были подтверждены опытным путем.

Алекситимия может способствовать развитию алкогольных проблем. Более 70 факторов риска связаны с зависимостью от ПАВ. Многие психосоциальные факторы риска включают проблемы психического здоровья, дисфункциональную семейную обстановку, наследственность, когнитивные особенности, эмоциональные нарушения, личностные изменения.

В большинстве немногочисленных исследований отмечена взаимосвязь между различными формами насилия в детстве и развитием алекситимии, которая в последующем может являться базой для формирования зависимых форм поведения.

Наличие психологической травмы осложняет клиническую картину зависимости во взрослом состоянии, добавляя психологический и поведенческий дистресс, предопределяет развитие коморбидности и худший ответ на лечение. Алекситимичность больше выражена у лиц, страдающих алкогольной зависимостью, интравертированных по своей личностной структуре, имевших в детстве недостаток теплых отношений с отцом.

Junghanns и др., используя TAS-20, занимались исследованиями в области влечения к употреблению алкоголя для «редукции напряжения и регуляции аффекта» при алекситимии. Результаты исследования показали, что более высокое желание употребления алкоголя было связано с «трудностями идентифицирования и описания чувств».

Некоторые авторы предполагают, что неустойчивая адаптация и алекситимия являются значимыми факторами риска формирования алкогольной зависимости. Современная теория адаптации рассматривает аддикцию как расстройство адаптации или неустойчивую адаптацию, связанные с вредными паттернами злоупотребления или алкогольной зависимости у людей с алекситимией, использующих алкоголь как копинг-механизм для эмоциональной саморегуляции.

Отмечена связь между алекситимичностью и депрессией, которая может иметь различную этиологию, в том числе ассоциированную с алкогольными проблемами. Высказывается предположение, что депрессия и алкоголизм часто сочетаются и осложняют течение друг друга. Депрессия у лиц с алкогольной зависимостью предопределяет более короткие периоды постлечебных ремиссий и является отрицательным фактором для воздержания от алкоголя. Алкоголики с алекситимичностью имеют более высокий уровень депрессии по сравнению с алкоголиками, имеющими пограничный ее уровень и алкоголиками без алекситимии. В исследованиях алекситимичности относительно депрессии предложено, что депрессия может быть фактором, обеспечивающим связь алекситимии с алкоголизмом.

Другие исследователи изучали алекситимию с помощью опросника BVAQ, который измеряет пять составляющих алекситимии: вербализацию, эмоциональность, фантазирование, идентификацию и анализирование. Потребители алкоголя с неустойчивой адаптацией имели более высокие уровни «трудностей передачи чувств», по сравнению с более надежно адаптированной группой. Анализ связи алекситимии и расстройств личности показал положительную корреляцию с антисоциальными, шизоидными и интравертированными чертами личности. Отрицательные корреляционные связи наблюдались у потребителей алкоголя с шизотипическими чертами. Эти ассоциации не распространялись на лиц контрольной группы, не употребляющих алкоголь, сходных по полу, возрасту и уровню образования. Две трети людей с высоким уровнем риска суицидальных мыслей были алекситимичными. Однако не было никаких существенных различий у алкоголиков с высоким и низким риском суицидальных мыслей по четырем факторам алекситимии (TAS-идентификация, TAS-вербализация, TAS-когниции и TAS-фантазии) опросника TAS-26. Авторы предполагали, что люди с алкоголизмом и высоким уровнем суицидальных мыслей характеризовались «трудностями описания чувств». Все же эти данные экспериментально не подтвердились, т.к. не найдено существенных различий по фактору «TAS-чувства» у алкоголиков с высоким и низким риском суицидальных мыслей. G. Loas и др. исследовали алекситимию, нарушения эмоций и восприятия, депрессию с помощью теста встроенных картинок у взрослых потребителей алкоголя и среди студентов. H.A. Witkin и др. предложили называть неспособность распознавать простые объекты на фоне более сложных декораций «пространственной зависимостью», которая проявляется неспособностью анализировать и структурировать внешние и внутренние переживания. Результаты показали, что внешне ориентированное мышление связано с нехваткой социальной уверенности в себе и имеет более низкие значения по тесту у алкогользависимых. Это подтверждается данными, что алекситимичные пациенты некомфортно чувствуют себя в различных социальных ситуациях. У лиц без алкогольных проблем таких результатов не получено. Авторы делают заключение, что люди, страдающие зависимостью, характеризуются когнитивным стилем, состоящим из внешне ориентированного мышления, нехваткой эмоциональной самоуверенности и пространственной зависимостью, что отражает недостаточную способность обработки информации аналитическим способом. Методологическая слабость исследований G. Loas и др. в том, что не было никаких данных о периоде воздержания от алкоголя перед проведением исследований и исследование проводилось на небольших выборках, что могло повлиять на надежность результатов для исследований подобного типа. [31]

2. Эмпирическое исследование выраженности алекитимии при различных уровнях субъективного контроля употребления алкоголя

Исследование проводилось в г. Барнаул, среди юношей 20-30 лет, употребляющих алкогольные напитки.

Для проверки гипотезы и решения поставленных задач были использованы следующие психодиагностические методики:

1. Торонтская шкала алекситимии (TAS) тест направлен распознавание умения чувствовать, позволяет лучше понять свое состояние, а также силу и глубину своих чувств и их причины. Шкала алекситимии направлена на изучение алекситимии как свойства личности; была адаптирована в институте им. В.М. Бехтерева. Тест состоит из 26 вопросов - утверждений, ответить на которые можно в диапазоне от совершенно не согласен до совершенно согласен. (см. Приложение 1)

2. Субъективное понимание испытуемых степени контроля при употреблении спиртных напитков. Испытуемые выделяют один из предложенных трех вариантов: 1 всегда себя контролирую (выпиваю столько сколько задумал), 2 обычно себя контролирую (могу выпить немного лишнего), 3 не получается себя сдержать (сильно увлекаюсь)

2.2 Обработка полученных результатов