Современные методы обследования, диагностики, лечения, профилактики пациентов с патологией прямой кишки

Размещено на http://www.allbest.ru

Департамент здравоохранения Брянской области

ГАПОУ «БРЯНСКИЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ ТЕХНИКУМ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Н.М. АМОСОВА»

Специальность: 34.02.01 Сестринское дело

Квалификация - медицинская сестра / брат

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

Современные методы обследования, диагностики, лечения, профилактики пациентов с патологией прямой кишки

студентки 4 курса

Тонконоговой Дарьи Сергеевны

Научный руководитель:

Шаркунов Александр Петрович

Брянск 2016 

Введение

Заболевания прямой кишки остаются одними из наиболее часто встречаемых патологий человека. Их распространенность достигает 118-120 случаев на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре коло- проктологических заболеваний колеблется от 34% до 41 %. Понимание важности этой проблемы, а также стремление создать оптимальные условия для изучения патогенеза и клиники этих заболеваний, разработки алгоритмов диагностики и эффективных методов лечения этих заболеваний стало основанием для того, чтобы достаточно рано выделить колопроктологию из общей хирургии в отдельную медицинскую специальность.

Цель исследования состоит: определить уровень информированности населения о проявлениях и профилактике заболеваний прямой кишки.

В соответствии с поставленной целью в работе решались следующие задачи:

- рассмотреть теоретические аспекты заболеваний прямой кишки;

- изучить физиологические потребности пациентов

- изучить базу исследования;

- изучить информированность пациентов о проявлениях и профилактике рака шейки матки;

- провести анализ полученной информации

проктология кишка прямой заболевание порок осмотр

1. Проктология. История проктологии

Проктология -- это наука о прямой кишке. Термин «проктология» происходит от двух греческих слов: проктос -- прямая кишка, задний проход, и логос -- изучаю. Что входит в проктологию, в этот выделенный за последние годы в нашей стране самостоятельный раздел хирургии? Многие иностранные и некоторые отечественные хирурги склонны расширять понятие проктологии до включения в него заболеваний всей толстой кишки, причем не только хирургических, но и терапевтических -- кишечные интоксикации, инфекционные колиты, глистные инвазии и др. Исходя из греческого корня слова proctos и больших особенностей заболеваний прямой кишки, термином «проктология» целесообразно объединять только все то, что относится к этому органу--анатомия, физиология, заболевания и их лечение. При этом необходимо добавить, что иногда приходится расширять изложение до рассмотрения заболеваний всей толстой кишки, частью которой является прямая кишка. Это необходимо, например, при таких заболеваниях, как полипоз, колиты, травмы и другие поражения прямой кишки, при которых тот или иной процесс в прямой кишке является локальным проявлением патологического состояния всей толстой кишки.

История проктологии. В самых ранних рукописных медицинских источниках имеются описания заболевания прямой кишки, заднего прохода, приводятся методы лечения этих заболеваний. Среди творений Гиппократа (460--377 гг. до нашей эры) есть специальные главы, посвященные геморрою, фистулам и другим болезням прямой кишки. Некоторые методы лечения -- прижигание и отсечение геморроидальных узлов, медленное рассечение лигатурой тканей при параректальных свищах и др. -- дошли до наших дней и широко применяются в медицинской практике. На грани нашего летоисчисления (25--30 гг. до нашей эры -- 45--50 гг. нашей эры) жил замечательный ученый Древнего Рима Корнелий Цельс. Различные отрасли знаний того времени он изложил в многотомном собрании сочинений, называвшемся Artes -- Искусства. Книги VI--VIII были посвящены медицине. В них имеются главы о заболеваниях прямой кишки и заднего прохода. «Канон врачебной науки» великого таджикского ученого средних веков Абу-Али-Ибн-Сины (Авиценны) недавно (1954--1960) переведен на русский язык и издан в виде 6 томов. В своих трудах Авиценна более 30 раз возвращается к описанию различных заболеваний прямой кишки и довольно подробно излагает методы их лекарственного и оперативного лечения. История китайской культуры зародилась более 5000 лет назад. Первые литературные источники китайской народной медицины имеют давность около 2000 лет. Известный китайский хирург Хуа То занимался врачебной практикой во II веке до нашей эры. Второй знаменитый хирург Доу Хань-цин, живший во времена суанской династии (960-- 1279), написал книгу «Чуаньян цзиньянь цианьшау», в которой среди других излагаются и заболевания прямой кишки. Автор книги создал классификацию, насчитывавшую 25 клинических форм геморроя. На протяжении многих веков развития в китайской народной медицине укоренились своеобразные понятия и было предложено множество преимущественно неоперативных, но нередко весьма эффективных методов лечения. Так, для лечения геморроя было предложено около 500 средств и способов. Применение некоторых из них дает полное излечение. Китайская народная медицина развивалась совершенно самостоятельным путем, без влияния западной медицины. Понятия о сущности заболеваний и методах их лечения создавались эмпирически и передавались из поколения в поколение. Оперативные методы лечения почти совершенно отсутствовали. Например, в проктологии наиболее распространенной манипуляцией для лечения параректальных свищей является лигатурный метод, который никак нельзя назвать хирургической операцией. Как известно, этот метод около 2400 лет назад предложил Гиппократ. Таким образом, уже тогда, в начале развития медицинской науки, один и тот же метод был разработан независимо один от другого в двух пунктах земного шара, разделенных многими тысячами километров. В истории мировой науки последующих веков и в настоящее время нередко наблюдается одновременная или несколько разнящаяся во времени, но самостоятельная разработка двумя, а иногда и несколькими учеными аналогичных научных предложений. Кладезем народной мудрости, нередко перемешанной с повериями, знахарством и колдовством, является также и тибетская медицина.

2. Отечественная проктология. Школа русской проктологии

Наиболее ранними отечественными книгами по хирургии нужно считать «Руководство к преподаванию хирургии» акад. И. Буша, выдержавшее 5 изданий (1807--1808, 1810--1811, 1814, 1822--1823, 1831), и «Руководство к оперативной хирургии» акад. Христиана Саломона (1840). В этих книгах излагались на уровне знаний того времени отдельные вопросы, относящиеся к заболеваниям прямой кишки. На протяжении XIX века в России было опубликовано несколько монографий об отдельных заболеваниях прямой кишки. В большинстве это были переводные издания. Единственным в прошлом столетии обобщающим руководством, которое охватывало все известные к тому времени заболевания прямой кишки, была небольшая книга И. Карпинского «Руководство к изучению и лечению болезней прямой кишки и заднего прохода» (1870). Эта книга основана только на литературных данных и является компиляцией, суммированием опыта других хирургов. Своих данных и собственных взглядов на излагаемые вопросы автор почти не приводил. В конце XIX и в начале XX века вышли в свет монографии, большей частью докторские диссертации, следующих отечественных авторов: Г. О. Петрова о трещинах заднего прохода (1863), И.С.Субботина (1898), А. А. Воробьева (1901), А. Я. Суетинова (1901), П. М. Жданова (1905) и Д. И. Татаринова (1905) о геморрое, А. В. Вишневского (1903) о периферической иннервации прямой кишки,

Н. И. Напалкова (1907) о выпадении прямой кишки, В. Р. Брайиева (1910) о раке прямой кишки и др. В 1912 г. А. В. Старков выпустил двухтомное руководство по топографической анатомии прямой кишки. После Великой Октябрьской социалистической революции научные исследования по проктологии стали быстро расширяться. К настоящему времени защищено более 50 кандидатских и докторских диссертаций по разным вопросам проктологии. Отдельные диссертации опубликованы в виде монографий. Кроме того, за последние 2--3 десятилетия вышли в свет более или менее исчерпывающие книги по отдельным вопросам проктологии следующих авторов: А. О. Верещинский, В. Р. Брайцев, А. Н. Рыжих и М. Б. Баркан, А. М. Аминев, Г. М. Гуревич, Б. И. Фукс, С. А. Холдин и др. Кроме многочисленных статей, опубликованных в журналах и монографиях, отдельным вопросам проктологии как программным темам посвящались различные съезды и конференции. Так, вопрос о геморрое был программным или обсуждался в докладах на III и IV Пироговских съездах врачей (1889, 1891), на I, II, III, XV1I съездах отечественных хирургов (1900, 1901, 1902, 1925), на I научном съезде врачей Туркменской республики (Ташкент, 1922), на I съезде хирургов Северо-Кавказского края (Ростов-на-Дону, 1926), на II Поволжском научном съезде врачей (Саратов, 1927). На 2-й Всесоюзной конференции хирургов, травматологов, анестезиологов, проходившей в Баку в декабре 1961 г., воспалительные заболевания н новообразования прямой кишки были программными темами конференции. В 1965 г. вопросы проктологии были программной темой пленума общества хирургов Казахстана, проходившего в Актюбинске. В 1965 и 1967 гг. в Москве состоялись 1-я и 2-я Всероссийские конференции проктологов. Одной аз наиболее ранних работ за границей, посвященных заболеваниям прямой кишки, является небольшая книга Smith «The Surgery of the Rectum», вышедшая в Лондоне в 1876 г.

В Англии проктологическая подсекция королевского медицинского общества была организована в 1913 г. Первым ее президентом был Swinford Edwards. В 1940 г. подсекция была выделена в особую проктологическую секцию общества, В 1835 г. в Лондоне был открыт госпиталь святого Марка для лечения заболеваний прямой кишки. На протяжении нескольких десятилетий этот госпиталь был единственным в мире учреждением, оказывавшим специализированную помощь при проктологических заболеваниях. Проктология как самостоятельная отрасль хирургии существует и в других странах. Во Франции имеется проктологическое общество, которое также систематически проводит национальные конференции по проктологии. В копенгагенской городской больнице (Дания) имеется большое проктологическое отделение. Зарубежные проктологи выпустили в свет значительное число как монографий по частным вопросам проктологии, так и работ обобщающего характера типа учебников и руководств. Каждые три года созываются международные конгрессы проктологов. Летом 1928 г., в самом начале нашей хирургической деятельности, мы произвели три операции по поводу выпадения прямой кишки. Был применен тогда еще сравнительно новый, описанный Kiimmel в 1919 г. метод фиксации прямой кишки к мысу путем чревосечения. Это определило в последующем наш повышенный интерес к заболеваниям прямой кишки. В 1938 г. в журнале «Хирургия» была опубликована статья, в которой мы поделились опытом 50 операций, произведенных по поводу выпадений прямой кишки. Это была к тому времени наиболее крупная личная статистика подобных операций в отечественной литературе. Великая Отечественная война отвлекла большинство хирургов от хирургии мирного времени. Но в «травматической эпидемии» повреждения прямой кишки также занимают особое место. Находясь на фронтах Великой Отечественной войны, врачи в своей записной книжке фиксировали основные особенности течения и лечения военно-полевых ранений прямой кишки. Последующая обработка наблюдений и записей военного времени, а также обзор литературных данных позволили в 1961 г. выпустить монографию «Огнестрельные ранения прямой кишки». В 1945--1946 гг. начал формироваться коллектив кафедры госпитальной хирургии Куйбышевского медицинского института. Некоторые сотрудники получили задание разработать вопросы проктологии. К настоящему времени сотрудники кафедры по вопросам проктологии защитили 29 диссертаций, из них 3 докторские. Куйбышевским медицинским институтом издано три тематических сборника научных работ сотрудников кафедры госпитальной хирургии под названием «Элементы проктологии» (1956, 1960, 1963). В них помещено более 120 статей. Всего к настоящему времени сотрудники кафедры опубликовали по вопросам проктологии 9 монографий и более 500 статей, в том числе 15 в иностранной печати. Разработано около 35 новых методов диагностики и лечения заболеваний прямой кишки. Официально проктология в СССР как самостоятельная отрасль хирургии оформилась с некоторым запозданием по сравнению с другими странами. Но развитие как теоретической, так и практической проктологии, особенно в последние два десятилетия, стремительно шло в нашей стране по самостоятельным, самобытным путям. Вопрос об улучшении проктологической помощи населению обсуждался неоднократно на заседаниях коллегии Министерств здравоохранения СССР, РСФСР, теперь и России. Были намечены мероприятия для дальнейшего улучшения лечебной помощи проктологическим больным и подготовки врачей-проктологов, предусмотрена организация 15 специализированных проктологических отделений на 40--60 коек в городах и республиках. Организация областных и республиканских проктологических отделений -- это первый этап в становлении проктологической сети.

3. Анатомия, физиология и гистология прямой кишки

Прямая кишка -- самый конечный отдел пищеварительной трубки. Она является продолжением толстой кишки, однако по своим анатомическим и физиологическим особенностям существенно от нее отличается.

Длина всей прямой кишки составляет 13--15 см, из которых на промежностный отдел и анальный канал (заключительный отдел кишки, который открывается на коже отверстием заднего прохода -- анусом) приходится до 3 см, на подбрюшинный отдел -- 7--8 см, а на внутрибрюшинную часть -- 3--4 см.

Прямая кишка состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки. Снаружи она покрыта довольно мощной фасцией, которая отделена от мышечной оболочки тонким слоем жировой клетчатки. Эта фасция окружает не только прямую кишку, но у мужчин также и предстательную железу с семенными пузырьками, а у женщин шейку матки.

Слизистая прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием с большим количеством бакаловидных клеток. Она содержит помимо того очень много так называемых либеркюновых желез, состоящих почти целиком из слизистых клеток. Вот почему при патологических процессах из прямой кишки выделяется обильное количество слизи.

На 2 см выше анального отверстия слизистая оболочка образует ряд вертикально расположенных параллельных возвышений. Это так называемые столбики Морганьи. Число их различно (от 6 до 14), они имеют форму продольных валиков, поднимающихся над уровнем слизистой на 2--4 мм. Столбики Морганьи образованы складкой слизистой оболочки. Между каждыми двумя столбиками получается углубление в виде желобка, который заканчивается слепым кармашком (криптой). Кармашки играют большую роль в проктологической практике. В них нередко задерживаются инородные тела или частицы кала, которые могут вызвать воспаления и привести к развитию парапроктита.

Нарушение функции кишечника (поносы, запоры), различные воспалительные процессы (проктиты, колиты), способствующие длительному раздражению слизистой оболочки, приводят к появлению у оснований крипт сосочков, которые иногда значительно увеличены. Гипертрофированные сосочки ошибочно принимают за полипы, в то время как они представляют из себя лишь простое возвышение нормальной слизистой.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней, средней и нижней геморроидальными артериями. Из них первая артерия непарная, а остальные две парные, подходящие к кишке с боковых сторон. Вены прямой кишки идут вместе с артериями. Отток венозной крови осуществляется по двум направлениям -- через систему воротной и через систему полой вены. В стенке нижнего отдела кишки располагаются густые венозные сплетения -- подслизистое и связанное с ним подфасциальное и подкожное, расположенное в области сфинктера и анального канала.

Прежде чем перейти к физиологии прямой кишки, остановимся коротко на механизме образования каловых масс. Известно, что у человека за сутки из тонких кишок в толстые переходит в среднем около 4 л пищевой кашицы (химуса). В толстой кишке (в правом отделе -- в слепой и восходящей кишке), благодаря тоническим сокращениям, перистальтическим и антиперистальтическим движениям происходит сгущение, перемешивание кишечного содержимого и формирование каловых масс. Из 4 л химуса в толстой кишке остается всего 140--200 г сформированного кала, который обычно состоит из остатков перевариваемой пищи (волокна клетчатки, мышечные и сухожильные волокна, зерна, покрытые клетчаткой в т. п.), продуктов жизнедеятельности кишки (слизь, слущившиеся клетки слизистой оболочки, холестерин, холевая кислота и пр.), а также из живых и мертвых бактерий.

Левая половина толстой кишки выполняет эвакуаторную функцию, чему способствуют так называемые большие и малые движения. Малые движения -- непрерывно происходящие мелкие сокращения, перемешивающие содержимое кишки, большие -- интенсивные быстрые сокращения целых отделов, помогающие продвижению кишечного содержимого. Они происходят 3--4 раза в сутки.

Пища из желудка эвакуируется в среднем через 2-- 2,5 ч. Через 6 ч жидкое кишечное содержимое, пройдя 5--6 м тонкой кишки, перемещается в толстую кишку, по которой оно проходит 12--18 ч. Как уже было сказано, за сутки из тонкой кишки в толстую переходит приблизительно 4 л полужидкого химуса. Свыше 3,7 л жидкости за это время всасывается как раз в толстой кишке. Вместе с жидкостью происходит поступление в кровь токсических веществ -- продуктов распада пищи и кишечного брожения.

Венозная кровь, насыщенная этими продуктами, оттекает через систему портальной вены в печень, где происходит их задержка, нейтрализация и выбрасывание с желчью. Таким образом, толстой кишке принадлежит еще и всасывательная функция.

Опорожнение кишечника -- акт дефекации -- происходит в результате сложного взаимодействия ряда физиологических механизмов. Перистальтическими движениями каловые массы постепенно продвигаются в сигмовидную кишку. Накапливание и удержание каловых масс происходит в основном благодаря сокращениям циркулярного мышечного слоя кишки.

При опускании каловых масс в ампулу прямой кишки приходят в движение новые механизмы -- рефлекторные тонические сокращения поперечнополосатой мускулатуры наружного сфинктера заднего прохода. Акт дефекации складывается из следующих этапов: заполнение ампулы каловыми массами, эвакуаторная перистальтика прямой кишки и сигмы при рефлекторном расслаблении сфинктеров, одновременное включение в действие вспомогательной группы мышц (брюшного пресса и других). Прямая кишка после дефекации остается продолжительное время пустой.

Следует отметить, что различные по интенсивности действия вспомогательной группы мышц направлены на то, чтобы ускорить и усилить эвакуацию кала, особенно в случаях твердой его консистенции или каких-либо патологических состояний (запоры, атония, спазмы).

Задний проход и прямая кишка обладают богатым рецептивным полем, здесь при раздражении возникают импульсы, передающиеся к желудку и оказывающие влияние на его работу, на слюноотделение, а также на желчеотделение. Опорожнение кишечника находится в связи с влиянием не только безусловных (растяжение ампулы), но также с действием условных раздражителей, которые создают привычный ритм дефекации в определенное время дня. На акт дефекации оказывает влияние кора головного мозга, что подтверждается таким фактом: внезапное психическое или физическое раздражение может полностью снять уже привычный по времени стул и надолго отсрочить опорожнение кишечника. Как видим, основная физиологическая функция прямой кишки -- акт дефекации -- представляет собой сложный процесс, в котором участвует множество механизмов. Любое нарушение их ведет к расстройству указанной функции.

Прямая кишка (rectum) -- это конечный отдел кишечника.

Анатомия

Прямая кишка начинается на уровне II--III крестцовых позвонков и опускается впереди крестца, имея S-образную форму с расширением в средней части (рис. 1). Верхний изгиб прямой кишки -- крестцовый (flexura sacralis) -- соответствует вогнутости крестца, нижний -- промежностный (flexura perinealis)-- обращен назад. Соответственно изгибам на внутренней поверхности кишки образуются поперечные складки (plicae transversales recti) -- чаще две слева, одна справа.

В средней части прямая кишка расширяется, образуя ампулу (ampulla recti). Конечный отдел прямой кишки -- анальный канал (canalis analis)-- направлен назад и вниз и заканчивается заднепроходным отверстием (anus). Длина кишки 13--16 см, из которых 10--13 см приходятся на тазовый отдел, а 2,5-- 3 см -- на промежностный. Окружность ампулярной части кишки равна 8--16 см (при переполнении или атонии -- 30-- 40 см).

Клиницисты различают 5 отделов прямой кишки: надампулярный (или ректо-сигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный.

Стенки прямой кишки состоят из 3 слоев: слизистого, подслизистого и мышечного. Верхний отдел прямой кишки покрыт спереди и с боков серозной оболочкой, которая в самой верхней части кишки окружает ее и сзади, переходя в короткую брыжейку (mesorectum). Слизистая оболочка имеет большое число продольных легко расправляющихся складок.

Сосуды и нервы прямой кишки.

Рис. 1. Кровеносные и лимфатические сосуды прямой кишки (фронтальный распил мужского таза; брюшина частично удалена, слизистая оболочка прямой кишки в нижнем отделе ее снята).

Рис. 2. Кровеносные сосуды и нервы прямой кишки (сагиттальный распил мужского таза).

В анальном канале имеется 8--10 постоянных продольных складок -- столбиков (columnae anales) с углублениями между ними -- анальными пазухами (sinus anales), которые заканчиваются полулунными складками -- заслонками (valvulae anales). Слегка выступающая зигзагообразная линия из анальных заслонок носит название аноректальной, зубчатой, или гребешковой, и является границей между железистым эпителием ампулы и плоским эпителием анального канала прямой кишки. Кольцевое пространство между анальными пазухами и заднепроходным отверстием называется геморроидальной зоной (zona hemorrhoidalis).

Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, что способствует легкому смещению и растягиванию слизистой оболочки. Мышечная стенка имеет два слоя: внутренний -- циркулярный и наружный -- продольный. Первый утолщается в верхней части промежностного отдела до 5--6 мм, образуя внутренний сфинктер (m. sphincter ani int.). В области промежностной части кишки продольные мышечные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), и частично с наружным жомом. Наружный жом (m. sphincter ani ext.), в отличие от внутреннего, состоит из произвольной мускулатуры, охватывающей промежностный отдел и замыкающей прямую кишку. Он имеет высоту около 2 см и толщину до 8 мм.

Диафрагма таза образуется мышцами, поднимающими задний проход, и копчиковой мышцей (m. coccygeus), а также покрывающими их фасциями. Парные мышцы, поднимающие задний проход, состоят в основном из подвздошно-копчиковой (m. iliococcygeus), лонно-копчиковой (m. pubococcygeus) и лонно-прямокишечной (m. puborectalis) мышц и образуют своего рода воронку, опущенную в малый таз. Края ее прикреплены к верхним отделам внутренних стенок малого таза, а внизу в центр воронки как бы всажена прямая кишка, связанная с волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Последняя разделяет полость малого таза на два отдела: верхне-внутренний (тазово-прямокишечный) и нижне-наружный (седалищно-прямокишечный). Верхне-внутренняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрыта фасцией тазовой диафрагмы (fascia diaphragmatis pelvis sup.), которая соединяется с собственной фасцией прямой кишки.

Брюшинный покров распространяется только на верхне-передиий отдел прямой кишки, спускаясь спереди до дугласова пространства и поднимаясь с боков до уровня III крестцового позвонка, где оба серозных листка соединяются в начальную часть брыжейки.

К краям этого вытянутого книзу овала брюшинного покрова прикреплена собственная фасция прямой кишки, более плотная сзади и сравнительно менее выраженная с боков, а спереди переходящая в плотный предстательно-брюшинный апоневроз (у мужчин) или прямокишечно-влагалищный апоневроз (у женщин). Этот апоневроз легко делится на две пластинки, из которых одна одевает предстательную железу с семенными пузырьками, а другая -- переднюю стенку прямой кишки; это облегчает разделение этих органов при операции. Внефасциальное удаление прямой кишки вместе с отводящими лимфатическими сосудами без нарушения их целости считается важнейшим условием радикальной операции.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную (a. rectalis sup.) и через две парные -- среднюю и нижнюю -- прямокишечные артерии (аа. rectales med. et inf.). Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III--IV крестцовых позвонков.

Средние прямокишечные артерии, исходящие из ветвей внутренней подвздошной артерии, не всегда одинаково развиты и нередко вовсе отсутствуют. Однако в ряде случаев они играют важную роль в кровоснабжении прямой кишки.

Нижние прямокишечные артерии, исходящие из внутренних срамных артерий, питают в основном наружный сфинктер и кожу анальной области. Имеются хорошие анастомозы между разветвлениями систем верхних, средних и нижних прямокишечных артерий, и пересечение верхней прямокишечной артерии на разных уровнях при сохранении целости средних и нижних прямокишечных артерий, и их многочисленных безымянных веточек в передних и боковых отделах прямой кишки не лишает питания нижний отрезок кишки.

Венозные сплетения прямой кишки (plexus venosi rectales) располагаются в разных слоях кишечной стенки; различают подслизистое, подфасциальное и подкожное сплетения. Подслизистое, или внутреннее, сплетение располагается в виде кольца из расширенных венозных стволиков и полостей в подслизистой оболочке. Оно связано с подфасциальным и подкожным сплетениями. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены через верхнюю прямокишечную вену (v. rectalis sup.) и в систему нижней полой вены через средние и нижние прямокишечные вены (vv. rectales med. et inf.). Между этими системами много анастомозов. Отсутствие клапанов в верхней прямокишечной вене, как и во всей портальной системе, играет важную роль в развитии венозного застоя и расширении вен дистального отрезка прямой кишки.

Лимфатическая система. Лимфатические сосуды прямой кишки имеют важное значение, так как по ним могут распространяться опухоли и инфекция.

В слизистой оболочке прямой кишки находится однослойная сеть лимфатических капилляров, соединенная с подобной сетью подслизистого слоя, где также образуется сплетение лимфатических сосудов I, II и III порядков. В мышечной оболочке прямой кишки образуется сеть лимфатических капилляров, составленная капиллярами циркулярного и продольного слоев прямой кишки. В серозной оболочке прямой кишки располагаются поверхностная (мелкопетлистая) и глубокая (широкопетлистая) сети лимфатических капилляров и лимфатических сосудов.

Отводящие лимфатические сосуды в основном следуют по ходу кровеносных сосудов. Различают три группы экстрамуральных лимфатических сосудов: верхние, средние и нижние. Верхние лимфатические сосуды, собирая лимфу из стенок прямой кишки, направляются вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и впадают в так называемые лимфатические узлы Героты. Средние прямокишечные лимфатические сосуды идут от боковых стенок кишки под фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход, по направлению к лимфатическими узлам, расположенным на стенках таза. Нижние прямокишечные лимфатические сосуды берут начало в коже области заднего прохода и связаны с лимфатическими сосудами слизистой оболочки анального канала и ампулы. Они идут в толще подкожной жировой клетчатки к паховым лимфатическими узлам.

Отток лимфы, а, следовательно, и перенос опухолевых клеток может идти по многим направлениям (см. ниже).

Иннервация ректо-сигмовидной и ампулярной частей прямой кишки осуществляется в основном симпатической и парасимпатической системами, промежностной -- преимущественно ветвями спинномозговых нервов. Этим объясняются сравнительно малая чувствительность ампулы прямой кишки к боли и высокая болевая чувствительность анального канала. Внутренний сфинктер иннервируется симпатическими волокнами, наружный -- ветвями срамных нервов (nn. pudendi), сопровождающими нижние прямокишечные артерии. Мышца, поднимающая задний проход, иннервируется ветвями, идущими главным образом из III и IV крестцовых нервов, а иногда и из прямой кишки. Это имеет важное значение при резекции нижних крестцовых позвонков для доступа к прямой кишке, так как указывает на необходимость пересечения крестца ниже третьих крестцовых отверстий во избежание серьезных нарушений функций не только мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера, но и других тазовых органов.

4. Заболевания в проктологии. Пороки развития. Повреждения

Анальная трещина - это повреждение слизистой оболочки анального канала (разрыв или рана) длиной 1-2 см. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще всего страдают молодые женщины. Иногда анальные трещины возникают беспричинно. Но в большинстве случаев они вызваны травмой анального канала, например, вследствие прохождения твердого стула. Анальный секс может также привести к развитию трещины. Дефект чаще всего возникает на передней или задней стенке ануса. Анальная трещина, как и геморрой, является одним из самых распространенных проктологических заболеваний.

Различают острые и хронические анальные трещины. Острая форма заболевания появляется обычно после эпизода запора или поноса. При нормализации стула трещина самостоятельно заживает у 40-60% пациентов. Хронической считается анальная трещина, которая присутствует более 3 месяцев. Она имеет свои характерные особенности: приподнятые и утолщенные края, с одной стороны у нее расположено полиповидное образование (сторожевой бугорок), а с другой - гиперпластический анальный сосочек.

Особую роль в развитии заболевания имеет повышенный тонус анального сфинктера - мышцы ануса, которая выполняет функцию запирающего клапана прямой кишки. Из-за боли при травме слизистой оболочки происходит спазм внутреннего анального сфинктера. В результате анальная трещина «скрывается» за складками анального канала. Поскольку в данном положении она не может очищаться, возникает воспаление, и, как следствие, усиление боли. Формируется «порочный круг», который приводит к хронической форме заболевания.

Основной симптом анальной трещины - это острая боль в заднем проходе во время или после дефекации. При острой анальной трещине боль обычно проходит за 15-20 минут, но при хронической форме заболевания она может длиться несколько часов после опорожнения. В некоторых случаях ощущается постоянный дискомфорт или боль. Возможно появление следов крови на туалетной бумаге. Из-за страха перед сильной болью пациенты могут избегать дефекаций, что, естественно, ухудшает их состояние. Стул становится ещё более плотным, и трещина снова травмируется.

Анальные сосочки (Папиллит)

В анальном канале располагаются т. н. столбики и крипты, связанные между собой полулунными клапанами. На свободном крае этих клапанов часто можно видеть возвышения - анальные сосочки. Они достаточно часто встречаются у людей. Небольшие, до 1 см сосочки обычно беспокойств не вызывают. Но иногда они могут увеличиваться, достигают до 2-3 см, тем самым вызывают дискомфорт, при этом могут даже выпадать из заднего прохода. Нередко врачи, не зная о существовании анальных сосочков, принимают их за полипы анального канала или прямой кишки. На самом деле анальные сосочки - это не полипы и они, что очень важно, не озлокачествляются! Если они человека не беспокоят, «трогать» их не нужно. Подлежат удалению обычно в случаях, когда сосочки увеличиваются в размерах и начинают беспокоить больных. Операция не тяжелая и легко переносится больными.

Анальный зуд - особое патологическое состояние, которое характеризуется упорным зудом кожи в районе анального отверстия и в перианальной области (у женщин может захватывать наружные половые органы). Зачастую таким заболеванием страдают люди среднего и пожилого возраста. Чаще анальный зуд появляется у мужчин (4:1).

Анокопчиковый болевой синдром является собирательным понятием, включающим в себя ряд патологических состояний анальной и крестцово-копчиковой области, где основным, а зачастую и единственным клиническим проявлением является алгический синдром.

Боли возникают непосредственно в области копчика (кокцигодиния), в заднем проходе и в прямой кишке, особенно в покое, вне дефекации, по ночам.

Боли в области крестца и копчика связаны чаще всего с травмой (острой или хронической), иногда выясняется, что травма была задолго до появления болей. При рентгенологическом исследовании крестцово-копчикового сочленения у таких пациентов могут обнаруживаться следы старых переломов, отрыв верхушки копчика или другие костные изменения. В такой ситуации при посттравматической кокцигодинии в лечении обязательно участие должны принимать травматологи.

У некоторых таких больных боли являются следствием радикулопатии. В некоторых случаях перианальная боль является признаком синдрома опущения промежности. Боли усиливаются при потугах во время дефекации или при длительном стоянии, а в положении лежа они стихают.

Попытки радикального излечения больных с анокопчиковым болевым синдромом редко приводят к стойкому успеху. Болевые ощущения могут возникать неожиданно, без видимых причин, длиться разное время и также неожиданно исчезать. Характер болей разный - колющие, тупые, иррадиирующие в промежность, ягодицы и бедро и др. Если при явной определяемой травме в анамнезе еще можно иногда при рентгенографии крестца или копчика выявить костную патологию, то в остальных случаях никаких изменений при рентгенографии, пальцевом исследовании, эндоскопии, при исследовании функции сфинктера часто не определяется. Боли могут длиться годами, нарастать или снижаться, причем не удается связать их ни с изменением климата, ни с сопутствующими урологическими или гинекологическими заболеваниями, ни с остеохондрозом или спондилезом.

Выпадения прямой кишки

Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Способствуют этому заболеванию геморой, хронические воспалительные заболевания прямой кишки. Выделяют три стадии выпадения. 1 - выпадает только слизистая во время опорожнения кишечника, затем кишка самостоятельно вправляется. 2 - кишка выпадает не только при дефекации, но и при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больной ее вправляет рукой. 3 - кишка выпадает при малейшей физической нагрузке, в вертикальном положении, после вправления сразу снова выпадает. При частых выпадениях слизистая кишки легко кровоточит, могут быть боли, изъязвления. Уже на первых этапах заболевания необходимо срочно обратиться к специалисту-проктологу. В этих случаях современные методы лечения помогут справиться с заболеванием.

Геморрой - это самое распространенное колопроктологическое заболевание. Этим заболеванием страдает в среднем 12 человек из 100, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%.

Геморрой одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Однако чаще всего он возникает все же у мужчин, так как большинство женщин обращается за помощью врача при первых признаках заболевания.

Геморрой - это расширение вен прямой кишки и образование узлов. Заболевание очень частое, им страдают до 10% всего взрослого населения. Различают внутренние и наружные геморроидальные узлы (см. схему). Внутренние геморроидальные узлы могут давать кровотечения и "выпадать" из заднего прохода, но болей обычно не дают. Наружные узлы не кровоточат, но могут тромбироваться, в это время появляются сильные боли, зуд в заднем проходе.

Основные причины геморроя - хронические запоры, стоячая или сидячая, малоподвижная работа, тяжелая физическая работа, злоупотребление алкоголем, частый прием острых раздражающих блюд, повторные беременности. Самой частой причиной хронических запоров является отсутствие в пище растительной клетчатки и пищевых волокон.

Течение заболевания чаще всего хроническое. Отмечается определенная стадийность клинических проявлений внутреннего геморроя. Вначале может быть период предвестников, когда больной отмечает неприятные ощущения в заднем проходе типа инородного тела, зуд, небольшие затруднения при дефекации (1). Затем появляются кровотечения из прямой кишки - главный признак геморроя. Кровотечение появляется во время дефекации, кровь алая, иногда вытекает струйкой после отхождения кала, часто больные впервые замечают пятна крови на белье или туалетной бумаге (2). Геморроидальные кровотечения бывают довольно обильными. Далее узлы могут выпадать из заднего прохода, больной сам ощущает их и вправляет рукой (3). Серьезное осложнение внутреннего геморроя не только выпадение узлов, но их ущемление в заднем проходе, когда они не вправляются (4).

Осложнением наружного геморроя является тромбоз геморроидальных узлов (5). Появляются очень сильные боли в заднем проходе, ощущение инородного тела. Самая большая ошибка, которую допускают люди с первыми проявлениями неполадок в области заднего прохода - это откладывания обращения к специалисту-проктологу. "Это, наверное, геморрой, все скоро пройдет" - считают они. Между тем, по наблюдениям сети клиник "Астери мед" на каждую тысячу пациентов, обратившихся с подозрением на геморрой, это заболевание выявлено у 325, в остальных случаях это были другие заболевания прямой кишки, иногда очень серьезные. Кроме того, чем раньше обращается больной к проктологу и проводит обследование, тем в более ранней стадии заболевания распознается геморрой и можно предотвратить такие его осложнений как тромбоз и ущемление узлов.

Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) толстой кишки представляет собой морфофункциональный патологический процесс, характерным отличительным признаком которого является наличие мешковидных выпячиваний стенки ободочной кишки (дивертикулов).

Дивертикулы являются проявлением различных патологических состояний, среди которых ведущее значение имеют дистрофические изменения в мышечной стенке ободочной кишки, дискоординация ее моторики, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, сосудистые изменения в стенке кишки. Дистрофия мышечного аппарата кишки возникает, в частности, у лиц пожилого возраста как проявление общих дегенеративных процессов, развития атеросклероза с ишемическими нарушениями. Кроме того, часть больных имеют врожденную слабость соединительной ткани, связанную с нарушением синтеза коллагена, что проявляется в образовании грыжевых выпячиваний брюшной стенки, диафрагмы и т. д.

Криптит - острое или хроническое воспаление морганиевой крипты. Анатомически морганиевы крипты представляют собой углубления в конечной части прямой кишки и являются продолжением морганиевых синусов. В верхней части они свободно сообщаются с просветом прямой кишки, а дно их прикрыто полулунными клапанами (заслонками, кармашками). На дне крипт открываются протоки анальных желез. Закупорка просвета желез, плохое дренирование крипты или ее травматизация, приводят к возникновению воспалительного процесса.

Анальная инконтиненция или недержание газов и кала, чаще всего наблюдается при приобретенных или же врожденных поражениях прямой кишки, а точнее ее сфинктерного аппарата, которые также могут проявляться при нарушениях его рефлекторной регуляции как центрального, так и периферического или психологического характера.

Большинством специалистов различается три степени недостаточности сфинктера заднего прохода, которые можно определить клинически:

· I степень. Проявляется недержанием газов

· II степень. К недержанию газов добавляется и недержание жидкого кала

· III степень. Определяется недержанием газов, жидкого, а также твердого кала.

Вместе с недержанием кала часто наблюдается и недержание мочи, в особенности у пожилых людей.

Отдельной сложной проблемой считается недержание газов и кала у детей, что является признаком приобретенных или же врожденных функциональных или анатомических нарушений целостности сфинктера заднего прохода. В основном это неправильное развитие заднего прохода, например, такое как прикрытие заднепроходного отверстия и прочие свищевые формы аноректальной аномалии. Эти тяжелые поражения, как правило, у детей сочетаются с хроническими запорами, что связанно с препятствием нормального опорожнения узким заднепроходным отверстием. При этом, в случаях когда анальное отверстие правильно расположено и нет прочих изменений сфинктерного аппарата, то проблема заключается в функциональном недержании, которое обусловливается расстройствами центральной или же периферической нервной регуляции.

Острый парапроктит -- острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

Возбудителем инфекции при парапроктите в большинстве случаев является смешанная микрофлора. Чаще всего обнаруживаются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой, протеем. Нередко (особенно в гнойниках пельвиоректального пространства) обнаруживается присутствие бактероидов, пептококков, фузобактерий, относящихся к неспорообразующим анаэробам. Острый парапроктит, обусловленный смешанной микрофлорой, обычно называют простым, банальным.

Под выраженным недержанием, которое также относится к анальной инконтиненции, понимается ослабление контроля за нормальным опорожнением. Если функция сфинктера без каких-либо нарушений, то такое нарушение чаще всего возникает при хронической диарее в сочетании с геморроем. Частичное или минимальное недержание может возникнуть при снижении тонуса анального сфинктера, что часто происходит после операций на прямой кишке или ее полном выпадении. Острый парапроктит и хронический парапроктит (свищ прямой кишки) это, по сути, одно заболевание в разные ее стадии. Обычно заболевание начинается с острого парапроктита, при котором возникает острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. В этих случаях у больного появляются усиливающиеся боли, припухлость, иногда покраснение в области ануса, повышается температура тела. По локализации гнойников парапроктит разделяют на подкожный и подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

Остроконечные кондиломы - это небольшие сосочковые плотноватые образования, которые бывают серо-розового цвета и могут находиться на коже в перианальной области или на половых органах мужчин и женщин. В некоторых случаях кондиломы могут сливаться и образовывать целые конгломераты, напоминающие по виду цветную капусту. Они могут быть расположены очень густо и полностью закрывать задний проход, но все-таки чаще встречаются отдельные остроконечные кондиломы, между которыми есть не пораженная ими кожа.На данный момент есть много информации о том, что данное заболевание вызывается вирусом.

Пациенты, у которых присутствуют перианальные остроконечные кондиломы, жалуются на их разрастание вокруг заднего прохода, жжение, зуд, ощущение мокроты в данной области, а иногда и выделения мазков крови и боли при дефекации. При наружном осмотре видно вышеописанные образования вокруг заднего прохода, а во время пальцевого исследования прямой кишки обнаруживаются (в случае их наличия) небольшие уплотнения в виде узелков-кондилом в анальном канале. При этом обязательным исследованием является ректороманоскопия, которая позволяет осмотреть толстую кишку и анальный канал изнутри, а также анализы на сифилис, ВИЧ и гепатиты.

Перианальные остроконечные кондиломы должны быть обязательно удалены с их последующим исследованием. Естественно, удаление кондилом лучше всего проводить на начальном этапе их появления. Это необходимо еще и потому, что они достаточно быстро растут и способны появляться внутри анального канала, что осложняет лечение.

Полипы толстой кишки - это доброкачественные образования, при которых происходит разрастание железистого эпителия над уровнем слизистой оболочки. Эти разрастания могут быть в виде гриба, шара, полушара, могут быть на ножке или без нее. Классифицируются полипы по своему гистологическому строению, а также по фактору их множественности. От величины полипа зависит вероятность его озлокачествления - чем больше размеры полипа, тем больше вероятность того, что полип может перейти в рак. Фактор множественности также имеет значение в прогнозе заболевания - одиночные полипы озлокачествляются реже, чем множественные и имеют более благоприятный прогноз.

Наиболее часто встречаются так называемые железистые полипы, достигающие до 2-3 см в диаметре и имеющие, как правило, ножку. Последняя иногда может достигать больших размеров, что обеспечивает большую подвижность полипов, и они могут даже выпадать из анального канала.

Нередко среди полипов встречаются своеобразные, мягкие на ощупь, мелкодольчатого строения, окрашенные в красноватый цвет, так называемые ворсинчатые полипы (опухоли). Последние, из-за их легкой травматизации, могут подкравливать, выделять слизь, что впрочем, абсолютно не является признаком их озлокачествления. Вместе с тем, именно эти формы полипов наиболее опасны в плане перехода в злокачественные образования. У большинства больных полипы толстой кишки протекают бессимптомно и их выявляют обычно при эндоскопическом исследовании (анускопия, ректороманоскопия, колоноскопия).

Ректовагинальный свищ -- свищ между просветами прямой кишки и влагалища.

В большинстве случаев заболевание носит приобретенный характер, значительно реже является врожденным. В таких случаях свищи отличаются своеобразными топографо-анатомическими формами и способами лечения, осуществляемыми педиатрами.

Причины возникновения ректовагинальных свищей достаточно разнообразны. Наиболее частые из них патологические роды (затяжные роды, длительный безводный промежуток, разрывы промежности) и воспалительные осложнения оперативных пособий во время родовспоможения.

Сравнительно реже ректовагинальные свищи возникают вследствие ранения стенки прямой кишки при выполнении различных операций на органах малого таза, спонтанного вскрытия острого парапроктита в просвет влагалища, травматического повреждения ректовагинальной перегородки. Нередко ректовагинальные свищи являются осложнением болезни Крона, дивертикулеза толстой кишки (особенно у женщин, перенесших удаление матки). В основе заболевания лежит расхождение передней порции мышц, поднимающих задний проход, а также ослабление мышечного каркаса промежности и ректо-вагинальной перегородки. По сути, возникает вариант влагалищной грыжи, когда ослабленная стенка между кишкой и влагалищем вместо того, чтобы при натуживании «работать» на эвакуацию содержимого кишки, выпячивается во влагалище, «подавляя» дефекацию. Несостоятельность мышц тазового дна приводит не только к вышеуказанным жалобам, но и к недержанию мочи во время напряжения (при кашле, чихании), к проблемам в сексуальной сфере. Именно поэтому многие специалисты (гинекологи, проктологи) указывают: ректоцеле и опущение женских половых органов - это общий процесс с единой этиологией и клинической картиной.

Термин «ректоцеле» дословно переводится как «мешок прямой кишки». Под этим термином подразумевают выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища. Возникает это заболевание у женщин, как правило, после тяжелых, травматических родов. Способствующие факторы - тяжелый физический труд, ожирение, слабость аппарата, поддерживающего тазовые органы. Ректоцеле - часто встречающаяся патология, которая встречается почти у каждой второй женщины, обращающейся к проктологу.

Самая главная жалоба при этом заболевании - это запоры. Дефекация затруднена, появляется чувство неполного опорожнения прямой кишки, исчезает ощущение компрессии при натуживании. По мере развития заболевания появляется необходимость применения ручного пособия во время стула, длительных натуживаний, частых, неэффективных позывов к дефекации. Ректоцеле может быть основной, а иногда - единственной причиной упорного запора. Многие при этом замечают, что кишечник «срабатывает», если поддерживать или надавливать пальцами на заднюю стенку влагалища или с боков от ануса.

Хронический запор - состояние затруднения продвижения каловых масс в прямой кишке и невозможность их изгнать, несмотря на натуживания.

Диагноз хронический запор может быть поставлен, если:

· частота стула становится реже, чем 3 раза в неделю;

· дефекация требует напряжения;

· стул плотный или бугорчатый;

· возникает ощущение неполного опорожнения кишечника.

Причины хронического запора

Запор вызывается нарушением процессов формирования и продвижения кала по кишечнику. Основными причинами этого являются расстройства двигательной деятельности (моторики) мышц кишечника, ослабление позывов к дефекации, изменения строения кишечника или ближайших к нему органов, препятствующие нормальному продвижению содержимого, несоответствие между вместимостью толстой кишки и объемом кишечного содержимого.

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) -- хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища. Также свищи прямой кишки могут быть посттравматические, послеоперационные (например, после передней резекции прямой кишки).

Абсолютное большинство больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. Примерно треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу после спонтанного вскрытия гнойника, после чего у них часто формируется свищ прямой кишки, другая треть больных вообще не обращаются за медицинской помощью, пока у них после острого парапроктита не появится свищ. Только оставшаяся треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу своевременно, но не всех их, по разным причинам, оперируют радикально.