Физиология послеродового периода

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО Ижевская Государственная Медицинская Академия

Кафедра акушерства и гинекологии

Реферат на тему:

Физиология послеродового периода

Преподаватель: Чиркова Азалия Викторовна доцент, к.м.н.,

заслуженный работник здравоохранения УР

Выполнил студент 405 гр. леч. фак. В.С. Петренко

Ижевск, 2016 г.

Нормальный послеродовой период

Послеродовой, или пуэрперальный, период - заключи тельная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным развитием изменений, связанных с беременностью и родами, становлением и расцветом лактационной функции молочных желез, восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Послеродовой период длится в среднем 6-8 недель. Он начинается после изгнания последа и продолжается до завершения обратного развития репродуктивной, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма. Женщину в этот период называют родильницей. Первые 24 ч после родов считаются ранним послеродовым периодом, так как в этот временной промежуток велика вероятность осложнений, связанных с родами (кровотечения из разрывов мягких тканей родовых путей, маточные кровотечения, нарушение гемодинамики и др.).

1. Изменения в организме женщины в послеродовом периоде

С рождением плаценты завершается ее многосторонняя (в том числе и гормональная) функция и ликвидируется маточно-плацентарный круг кровообращения, что приводит к перестройке нервно-гуморальной, гормональной регуляции и абдукции организма к новым условиям. После рождения последа мышцы матки сокращаются, матка значительно уменьшается в размерах, приобретает шаровидную форму, стенки ее утолщаются с 0,5 до 3-5 см, просвет, особенно истмической части, сужается. Влагалище расширено, вход в него зияет. Стенки шейки матки истончены, свиса Сразу после родов шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Через сутки после родов вследствие сокращения круговой мускулатуры во внутренний зев шейки входят два пальца, цервикальный канал имеет воронкообразную форму. На третьи сутки зев проходим только для одного пальца. К десятому дню цервикальный канал сформирован. Наружный зев закрывается на третьей неделе послеродового периода. Шейка матки приобретает цилиндрическую форму (вместо конической до родов), наружный зев становится щелевидным в поперечном направлении. После родов матка весит 1000-1200 г, в конце послеродового периода - 60-70 г. О степени инволюции матки судят по высоте стояния ее дна. К концу первых суток дно матки располагается на уровне пупка, на 13-15 см над лоном. В течение каждых следующих суток оно опускается на 1-1,5 см, на 5-6-й день - на середине между пупком и лоном, на 12-14-й день -- скрывается за лобком. После рождения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную рану. С первых часов послеродового периода в базальном слое эндометрия наблюдается мелкоклеточная инфильтрация, распространяющаяся на миометрий, наиболее выраженная в области плацентарной площадки. На 3-4-е сутки послеродового периода образуется грануляционный вал, который является биологическим барьером для проникновения инфекции в глубоколежащие ткани матки и параметрий.

Задержавшиеся в матке фрагменты децидуальной ткани, обрывки плодных оболочек, сгустки крови подвергаются фагоцитозу и активному протеолизу, образуя раневой секрет матки - лохии. Микробная флора лохий может быть представлена стрептококками, стафилококками и другими микроорганизмами, количество которых значительно увеличивается к 4-му дню после родов. В первые'2-3 дня лохии имеют кровянистый характер (lochia rubra), начиная с 3-го дня они становятся кровянисто-серозными с преобладанием лейкоцитов (lochia rubroserosa); на 7-9-й день после родов - серозными (lochia serosa). Общее количество лохий в первые 8 дней составляет 500-1500 мл.

Они имеют нейтральную или щелочную реакцию и своеобразный прелый запах. С 10-го дня послеродового периода приобретают серозно-слизистый характер (lochia alba). На 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются. Длительно сохраняющиеся кровянистые выделения указывают на осложненное течение послеродового периода.

Обратное развитие матки сопровождается регенерацией эндометрия из эпителия донных остатков желез базального слоя. Внеплацента рные участки внутренней поверхности матки эпителизируются к 10-му дню после родов. Слизистая оболочка матки полностью восстанавливается на 8-й неделе после родов, поэтому половая жизнь разрешается не ранее этого срока. Мелкие повреждения мягких тканей родовых путей полностью эпителизируются в течение первых 7-9 дней. Уменьшается объем влагалища, восстанавливается тонус его стенок, мышц тазового дна и передней брюшной стенки. Стрии беременных сокращаются и бледнеют. Трубы вместе с маткой опускаются в малый таз и принимают типичное горизонтальное положение. Тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3-й недели. В гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе происходят сложные изменения. Прекращается тормозящее влияние на гипоталамус и гипофиз хорионического гонадотропина и высоких уровней половых стероидов фетоплацентарного происхождения. В результате восстанавливается выработка гормонов в передней доле гипофиза, что приводит к возобновлению оогенеза в яичниках. У большинства некормящих матерей менструальная функция восстанавливается к концу послеродового периода. У кормящих женщин высокий уровень пролактина сопровождается торможением гонадотропной функции гипофиза, что обусловливает наличие ановуляторных циклов и физиологическую лактационную аменорею. В дальнейшем процесс овуляции возобновляется и менструальная функция восстанавливается полностью. Не исключено наступление овуляции и беременности на фоне лактации в течение первых месяцев после родов. В послеродовом периоде начинается и достигает полного расцвета лактационная функция молочных желез. В конце беременности и в первые 2--3 дня после родов молочные железы продуцируют молозиво - близкий к молоку экскрет, представляющий собой густую желтоватую жидкость щелочной реакции, свертывающуюся при кипячении, содержащую белок, жировые капельки, эпителиальные клетки железистых пузырьков и молочных протоков, молозивные тельца (лейкоциты в стадии жирового перерождения). Молозиво богато белками (2,25 %), солями, в нем меньше углеводов, чем в молоке, есть витамины, ферменты, антитела. С 4-5-го по 15-18-й день после родов железы продуцируют «переходное» молоко и лишь после этого - истинное грудное молоко с относительно стабильным составом. Молоко представляет собой жировую эмульсию белого цвета, которая не свертывается при кипячении, имеет щелочную реакцию и удельный вес от 2026 до 2036.

Состав его следующий: вода 87-88 %, белок 1,5 % (альбумины, глобулины, казеин), жир 3,5-4,5 %, углеводы (лактоза) около 6,5-7 %, соли 0,18-0,2 %, витамины, ферменты и антитела. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных взаимодействий.

2. Течение послеродового периода

Сразу после родов родильница чувствует себя усталой и нуждается в покое и сне. При нормальном течении послеродового периода общее ее состояние не нарушается. В первые дни после родов могут беспокоить непостоянные слабые боли в местах разрывов и ссадин наружных половых органов и промежности. Во время кормления грудью могут возникать болезненные схватки. Возможно однократное небольшое повышение температуры тела в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением. Температура при физиологическом становлении лактации не повышается. Постепенно восстанавливается обычная возбудимость коры головного мозга, подкорковых центров и спинного мозга. Функция желез внутренней секреции становится такой же, как и до беременности. Хорионический гонадотропин элиминирует к концу 1-й недели послеродового периода. Основной обмен усиливается и достигает обычного уровня на 3-4-й неделе после родов. В результате опускания диафрагмы сердце принимает обычное положение, увеличивается емкость легких. Облегчается работа сердца. Артериальное давление нормальное или несколько снижено. Пульс ритмичный, полный, 70-80 ударов в 1 мин. Может отмечаться большая его лабильность в связи с внешними раздражителями или склонность к брадикардии. В первые дни после родов нередко наблюдается небольшое увеличение числа лейкоцитов. Изменения в крови, возникающие в связи с беременностью и родами, вскоре исчезают. Диурез повышается. Однако у многих женщин может нарушаться акт мочеиспускания вследствие сдавления нервных окончаний в родах, отечности и кровоизлияний в шейку мочевого пузыря, а также понижения тонуса мускулатуры передней брюшной стенки. В редких случаях на 2-3-й день после родов наблюдается задержка жидкости с образованием отеков в области нижних конечностей. Нередко отмечаются запоры, связанные с атонией кишечника. Понижение тонуса кишечника может быть обусловлено расслаблением брюшной стенки, ограничением подвижности родильницы и ее нерациональным питанием. Иногда наблюдается расширение геморроидальных вен и образование геморроидальных узлов, которые при ущемлении увеличиваются, становятся отечными, напряженными и болезненными.

3. Ведение послеродового периода

Непосредственно после родов возможно возникновение ранних послеродовых кровотечений, чаще связанных с гипотонией матки. По этой причине первые 2 ч родильница находится в родильном блоке, где осуществляется контроль за состоянием матки, количеством выделений из половых путей, гемодинамикой. Для профилактики кровотечений раннего послеродового периода всем родильницам необходимо проводить своевременное опорожнение мочевого пузыря катетером, наружный рефлекторный массаж матки, прикладывать холод на низ живота (криопрофилактика). Женщинам с крупным плодом, двойней, многоводием в родах, многоплодием, много 192 рожавшим и возрастным первородящим проводят медикаментозную профилактику гипотонии матки назначением утеротонических средств (окситоцин или его аналоги, метилэргометрин, эрготал, эрготамин), внутривенным введением 10% растворов глюконата или хлорида кальция. При неосложненном течении родов и удовлетворительном состоянии родильницы и новорожденного целесообразно раннее прикладывание к груди в родзале. Это способствует сокращению матки, оказывает благотворное влияние на лактацию, формирование чувства материнства, состояние новорожденного. Через 2 ч после родов родильницу переводят из родзала в послеродовое отделение. В акушерском послеродовом отделении строго соблюдается принцип цикличности заполнения палат. За родильницей ежедневно наблюдают врач и палатная акушерка: выясняют ее общее состояние и самочувствие (сон, аппетит, настроение); подсчитывают пульс; не менее двух раз в день измеряют температуру тела; устанавливают степень нагрубания молочных желез, наличие трещин на сосках, их болезненность и т. д.; определяют высоту стояния дна матки, консистенцию матки и ее болезненность при пальпации; осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохий; оценивают функцию мочевого пузыря и кишечника. Фельдшер-акушер проводит беседы с родильницами на тему «Гигиена послеродового периода», «Принципы грудного вскармливания», «Профилактика маститов», «Уход за новорожденными детьми». Вскоре после родов родильнице разрешается поворачиваться на бок. Через 2-4 ч можно есть и пить. Раннее вставание (спустя 4--5 ч после родов под контролем акушерки) является профилактикой гипотонии матки и мочевого пузыря, запоров, тромбоэмболических осложнений. Ушитые разрывы промежности I--II степени не являются противопоказанием к раннему вставанию. Рекомендуется избегать движений, связанных с раздвиганием ног, и не следует садиться. Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. При затруднении мочеиспускания под таз родильницы подкладывают подогретое судно. Если родильница самостоятельно не может мочиться лежа, то иногда достаточно ее поднять. Реже возникает необходимость катетеризации и применения медикаментов, повышающих тонус гладкой мускулатуры (прозерин, ацеклидин, питуитрин и др.). При задержке стула на 2-3-и сутки назначают солевое слабительное, при неэффективности - очистительную клизму. При разрыве промежности III степени (повреждении наружного сфинктера заднего прохода) применяют обезболивающие препараты и диету с ограничением клетчатки с целью задержки стула до 5 сут. При болезненных послеродовых схватках используют аспирин, анальгин, свечи со спазмолитиками. Нормальное течение послеродового периода возможно при соблюдении режима дня и гигиены, достаточном сне и отдыхе. Физические упражнения следует начинать в первые сутки после родов (и после кесарева сечения), они ограничиваются дыхательной гимнастикой и поворачиванием в постели. Со 2-го дня присоединяют упражнения, связанные с движениями в суставах (в положении на спине), с 4-го дня - упражнения для тазового дна и с 5-го дня - для мышц передней брюшной стенки и спины. Контролем при раннем вставании и физических упражнениях служат самочувствие родильницы, состояние ее пульса и артериальное давление. Продолжительность занятия гимнастикой должна составлять 15-20 мин. Противопоказания к гимнастике: значительная кровопотеря в родах, повышение температуры тела свыше 37,5 °С, гестоз тяжелой степени в анамнезе, разрывы промежности III степени, декомпенсированные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнения послеродового периода (метроэндометрит, тромбофлебит и др.).

На 2-е сутки и затем ежедневно родильница должна принимать душ, менять нательное белье, подкладные пеленки - не реже четырех раз в день. После кесарева сечения душ можно принять на 3-и сутки. Необходимо строгое соблюдение защиты послеродовых ран от инфекции. С этой целью в течение первых трех суток дважды в день наружные половые органы орошают слабодезинфицирующим раствором перманганата калия с использованием стерильных инструментов и материала; линии швов обрабатывают спиртовой настойкой бриллиантового зеленого или йода. Благоприятное воздействие на заживление ран и профилактику инфицирования оказывает ультрафиолетовое облучение. При нормальном течении послеродового периода и регулярном кормлении ребенка грудью обратное развитие матки происходит правильно и медикаментозные средства не используют. Замедление обратного развития матки после родов - субинволюция. Она проявляется замедленным снижением высоты стояния дна матки над лоном, более обильным и ярким характером лохий. Другие клинические проявления отсутствуют. Общее состояние родильницы не нарушается, лабораторные анализы - в пределах нормы, пальпация матки безболезненна. Субинволюция способствует развитию внутриматочной инфекции и одновременно может являться одним из ранних ее проявлений, поэтому в ряде случаев следует прибегать к назначению лекарственных препаратов, способствующих сокращению матки эргометрин, эрготал, настойка водного перца), улучшающих обменные процессы и лактацию, повышающих резистентность организма к инфекции. Особое внимание необходимо уделять уходу за молочными железами. Достаточно ежедневного гигиенического душа или обмывания молочных желез теплой водой до кормления. Кормление ребенка проводится в положении сидя или лежа. Ребенка укладывают на специальную пеленку, придерживают одной рукой. Свободной рукой захватывают сосок указательным и большим пальцами, выдавливают несколько капель. Вкладывание соска вместе с околососковым кружком в рот ребенку способствует правильному сосанию. Дитя прикладывают при каждом кормлении к одной груди. Прикладывание ко второй груди допустимо в первые дни после родов и при пониженной секреции молока. Кормление ребенка должно продолжаться 15-20 мин. При втянутых сосках используются накладки, которые кипятятся после каждого кормления. Достаточное количество получаемого ребенком молока определяется хорошим самочувствием, спокойным сном и активным сосанием ребенка, а также контрольным взвешиванием до и после кормления. В течение первых 10 дней количество молока при каждом кормлении должно быть равно числу дней жизни, умноженному на 10. После кормления соски просушивают чистым тампоном. Для улучшения кровообращения в молочных железах рекомендуется носить хлопчатобумажный бюстгальтер, который меняется ежедневно, при загрязнении - чаще. При значительном нагревании ограничивают прием жидкости, назначают однократно слабительное или мочегонное средство. Если при сосании молочная железа опорожняется не полностью, необходимо после каждого кормления сцеживать молоко. Сцеживание молока производится чистыми руками, при этом большой и указательный пальцы одной руки ставятся за около сосковую область, надавливая внутри, а второй' рукой поддерживают грудь в приподнятом состоянии. Грудь, которую сцеживают, становится мягче и легче, молоко выделяется каплями. Время сцеживания - не более 10-15 мин. Сцеживание молокоотсосом требует обязательного кипячения отсоса перед каждым использованием. Застойные явления в железе предрасполагают к ее инфицированию и служат одной из причин преждевременного угасания лактации. В результате неправильного прикладывания новорожденного к груди возникают трещины сосков.

роды послеродовой женщина беременность

Введение родов и послеродового периода

Цель - оценка течения и исходов беременности у пациенток с ишемическим инсультом.

Материалы и методы

Обследовано 59 пациенток с инсультами (средний возраст - 32±5,5 лет). У 22 из них инсульт возник во время данной беременности или в послеродовом периоде. У 20 пациенток с ишемическим инсультом в намнезе (подгруппа 1) проводилась профилактика низкомолекулярный гепарин - НМГ - в течение всей беременности в послеродовом периоде, аспирин по оказаниям), у 17 пациенток (подгруппа 2) терапия была начата во II-III триместре беременности. У всех пациенток был проведен скрининг на генетические ромбофилии и антифосфолипидные антитела АФА). Основными провоцирующими факторами тромбозов было наличие системных заболеваний (16,9%), прием оральных контрацептивов (3,4%), оперативные вмешательства и/или травмы (1,7%), септические осложнения (6,8%), ранее перенесенные тромботические осложнения (27,1%), метаболический синдром 37,3%), гипертоническая болезнь (27,1%), нарушения сердечного ритма (5,1%), наличие искусственных клапанов сердца (6,8%), открытого овального окна 5,1%). У повторнородящих (52,5%) была выявлена достоверно более высокая частота акушерских осложнений в анамнезе по сравнению с контрольной группой (69,4% соответственно против 18,3%; отношение шансов - ОШ - 9,6; 95% доверительный интервал - ДИ 4,1-22,8; p<0,001). Данные генетических исследований были получены у 51 пациентки. У 88,2% (р<0,001 по сравнению с 26,7% в контрольной группе; ОШ 20,6; ДИ 7,4-57,5) были выявлены генетические формы тромбофилии, среди которых превалировали гетерозиготная мутация FV Leiden (21,6%), гетерозиготная мутация протромбина G20210A (11,7%), гомозиготная (29,4%) и гетерозиготная (33,3%) мутация MTHFR С677Т, комбинированные дефекты фибринолиза (полиморфизмы генов PAI-1 4G/5G, t-PA I/D, фибриногена -455 G/А, фактора Хагемана 46 С/Т) (76,5%), а также АФА (41,2%). В подгруппе 1 пациенток беременность закончилась рождением живого доношенного ребенка в 100% случаев при отсутствии тяжелых акушерских осложнений. В подгруппе 2 было отмечено развитие тяжелых и среднетяжелых акушерских осложнений (тяжелые формы гестоза, СЗРП I-III, критические нарушения маточно-плацентарного кровотока), подострого ДВС-синдрома, возникала необходимость в досрочном род разрешении (23,5%) и наблюдалось рождение недоношенных, гипотрофичных детей с низкой оценкой по шкале Апгар (р<0,05 для всех сравнений между подгруппой 1 и 2). На фоне терапии НМГ развития повторных тромботических и геморрагических осложнений отмечено не было.

Вывод

Выявление мульгенных форм тромбофилии и АФА у большинства пациенток с ОНМК позволяет говорить о патологии гемостаза как о ведущей причине возникновения этого осложнения. Разработанная нами тактика ведения беременности с применением НМГ под контролем системы гемостаза у пациенток с инсультом в анамнезе позволила в 100% случаев добиться рождения живых детей и избежать развития.

Размещено на Allbest.ru