Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Жалобы

При поступлении в стационар жаловалась на сыпь на задней поверхности нижних конечностей, на ягодицах и животе. Сыпь ярко красного цвета. Больная не жаловалась на зуд, в местах сыпи и неприятные ощущения. Жаловалась на ноющие боли в животе, не связанные с приемом пищи. И боли в коленных суставах.

Жалобы на момент осмотра, на сыпь на задней поверхности нижних конечностей, на ягодицах и животе. На острую боль в коленных суставах.

2. Анамнез заболевания

Со слов матери заболела 05.09.16, появилась сыпь на нижних конечностях, животе и ягодицах. На следующий день, сыпь усилилась приобрела ярко - красный цвет. Появились боли в коленных суставах 10.09.2016 обратились в Бакай - Атинскую районую больницу юыл выставлен диагноз: Геморрагический васкулит кожно - суставная форма. 17.09. 2016 направлена в НЦОМ и Д в гематологическое отделение.

Начало заболевания мать больной связывает с частными ангинами, и ОРВИ, которыми девочка переболела в раннем возрасте.

3. Анамнез жизни

Родилась от 5 беременности, пятым ребенком в семье.

Беременность, по словам матери больной, протекала с осложнением - анемия беременности. Роды естественным путем без осложнений в 39 недель. По словам матери, закричала сразу. Приложили к груди сразу после рождения.

Масса тела при рождении - 3300 кг, длина тела - 48 см. По словам матери, росла здоровой. На естественном вскармливании до 9 мсяцев, на шестом месяце начался прикорм.

Голову начала держать в 3 месяца. Сидеть в шесть, Ходить в год и 3 месяца.

В 6 месяцев появились нижние зубы, далее развитие зубов по словам матери происходило в норме. Молочные зубы начали меняться на постоянные с 6 лет.

В возрасте 3-6 лет начала болеть ангинами и ОРВИ.

Профилактические прививки делались все и в соответствующем возрасте.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Наследственность отрицает. По словам матери у других детей подобных симптомов никогда не было.

Аллергический анамнез: Популяция А.

4. Объективное обследование

Состояние больной средней тяжести за счет наличия суставного синдрома.

Тип телосложения гиперстенический. Питание нормальное.

Вес 30 кг, рост 139 см.

Кожа бледно - розовая на коже нижних конечностей, в области голеней и бедр геморрагическая сыпь. Сыпь болевых и неприятных ощущений не вызывает. Положение вынужденное.

Форма, величина и подвижность суставов не изменена. Лимфатические узлы не пальпируются.

Ногти здоровые.

Неврологический осмотр.

Сознание ясное. Настроение нормальное, спокойное. Сон и аппетит не нарушены. Контактна с другими детьми.

Глазные симптомы отсутствуют. Аккомадация и конвергенция в норме.

Менингеальные симптомы отрицательные. Тонус и сила мышц в норме. Костная система без деформаций.

Чувствительность кожных покровов, обоняние, слух - сохранены.

Определено, (эмпирические таблицы), что масса ребенка находится в пределах нормы, рост в норме, окружность головы и груди также в норме. Исходя из этого можно заключить, что физическое развитие ребенка в норме.

Система дыхания

Дыхание через нос.

Грудная клетка цилиндрической формы. Симметричное участие грудной клетки в акте дыхания и участие вспомогательных дыхательных мышц (шейных). ЧД - 20/мин. Дыхание неглубокое, спокойное, ритмичное. Одышки нет

Голосовое дрожание нормальное, симметричное.

Перкуторный звук легочной, над всей поверхностью легких.

Топографическая линия	Нижний край легких
	справа	слева
Средне-ключичная линия	6 ребро	2 ребро
Средняя подмышечная линия	8 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	9 ребро	10 ребро
Околопозвоночная линия	На уровне остистого отростка 11 позвонка
Подвижность легочного края	3 см	3 см

Аскультативно: дыхание везикулярное, хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония в норме.

Сердечнососудистая система

Осмотр: пульсаций области сердца и эпигастрия, набуханий и пульсаций шейных вен не не наблюдается.

Верхушечный толчок в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. умеренной силы, площадью около 1 см.

Пульс на лучевых артерий синхронный, нормального наполнения и напряжения, ритмичный. ЧСС - 82 удара в минуту.

Границы сердца

	Относительная граница сердца	Абсолютная граница сердца
Сверху	3 ребро	3 межреберье
Справа	По правому краю грудины	По левому краю грудины
Слева	На 1,5 см кнутри от Lin medioclavicularis	На 1,5 см кнутри от Lin medioclavicularis

Аускультация: Тоны сердца ясные. Дополнительные шумы, акценты, расщепления тонов не прослушиваются. АД - 105 / 60 мм. рт. ст.

Желудочно-кишечный тракт

При осмотре слизистая ротовой полости зева и миндалин чистая, розового цвета, влажная. Язык незначительно обложен белым налетом.

Зубы кариозные.

Живот правильной формы, не увеличен в размерах, расширений вен передней брюшной стенки, не наблюдается, видимая перистальтика, расхождение прямых мышц живота отсутствуют. Пупок втянут.

Печень по Курлову - нормальных размеров.

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении, безболезнен, гладкий, острый, мягкой консистенции.

Селезенка, поджелудочная железа - не пальпируются.

При пальпации живот безболезненный. Синдромы Щеткина Блюмберга и «острого живота отсуствуют».

В левой подвздошной области сигмовидная кишка прощупывается длин 7 см, ширина около 2 см, безболезненна, урчания не наблюдается, легко смещаема.

В правой подвздошной области слепая кишка прощупывается диаметром 4 см, урчит при надавливании, безболезненная, умеренна подвижная.

Аускультация патологий не выявила.

Стул со слов матери коричневого цвета, нормальной консистенции, слизей и примесей крови не наблюдается, зловонного запах нет, регулярный.

Мочеполовая система

При осмотре: гиперемии, выбухания краев почек не наблюдается.

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь и мочеточники пальпируются, безболезненны, нормального расположения.

При перкуссии мочевого пузыря выявлен притупленный тимпанический перкуторный звук.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание по словам матери безболезненное, регулярное 5-6 раз в сутки.

Половые органы без патологии.

Вторичные половые признаки - по женскому типу, соответственно возрасту пациентки.

Эндокринная система

Нарушений роста и массы тела не наблюдается.

Подкожно-жировой слой развит нормально и распределен равномерно. Область щитовидной железы визуально не изменена. Пальпируется перешеек, нормального размера, безболезненный, в меру подвижный.

5. Предварительный диагноз

Геморрагический васкулит кожно - суставная форма.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной на сыпь на нижних конечностях (бедрах, голенях), ягодицах, животе ярко красного цвета. Не причиняющих больной беспокойства (зуда, болезненности). На боли в суставах нижних конечностей.

2) Объективного обследования: на коже нижних конечностях, в области голени и бедра симметрично геморрагическая и аллергическая сыпь. Субъективно сыпь никаких ощущений не вызывает.

6. План обследования

1. Общий анализ крови;

2. Анализ крови на свертываемость;

3. Биохимическое исследование крови;

4. Общий анализ мочи;

5. Анализ мочи по Земницкому

6. Кал на капрологию

7. ЭКГ;

8. УЗИ брюшной полости;

9. Рентгенография ОГК.

Общий анализ крови

Показатели	19.09.16	Норма
Эритроциты	4,2 · 1012	4,0 - 5,2 · 1012
Цветной показатель	0.9	0,8 - 1
Гемоглобин г/л	127	120 - 150
Лейкоциты	5.0 · 109	4,9 - 12,2· 109
Базофилы%	-	0 - 1%
Миелоциты	-	-
Эозинофилы%	-	1 - 5%
Юные%	-	1-5
Палочкоядерные%	2	1-5
Сегментоядерные%	66	38-58
Моноциты%	6	9
Лимфоциты%	32	20-40
Тромбоциты	302,4· 109	160-390· 109
СОЭ мм/ч	4	4-12

Анализ крови в норме.

Биохимическое исследование крови

Исследования	показатели	норма
С-реактивный белок	4,5 мг/л	Отриц.
Общ. Белок	66,3 г/л	62 - 82
Общ. билирубин	10,31 мкмоль/л	3,4-20,7 мкмоль/л
Мочевина	5,6 ммоль/л	4,3 - 7,3
Креатинин	52,0 мкмоль/л	35 - 110
Сахар крови	5,0 ммоль/л	3,3 - 6,1
Тимоловая проба	2,43 ЕД	0 - 4
АЛТ	23,0 ед	До 40
АСТ	36,0 ед	До 40
Холестерин	4,0	3,7 - 6,5
Железо	18,5 мкм/г	9,3 - 32,0
К	3,33 мг/г	3,6 - 5,1
Na	134,1	132 - 156

Повышение уровня С - реактивного белка, остальные показатели в норме.

Коагулограмма от 21.09.16

	Результат	Норма
Протромбиновый индекс	77,2	70 - 100
Вр. Свертывания по Ли-Уайту	12'05''	4'00''-9' 00''
Протромбиновое время	22''	30 `'
МНО	1,33	0,85 - 1,35
АЧТВ	33''	25,5 - 36,9

Увеличено время свертывания по Ли - Уайту. И уменьшено протромбиновое время.

Общий анализ мочи

Показатели	3.10.16	норма
Цвет	с/ж	с/ж
Реакция	кислая	кислая
Удельный вес	1016	1010-1025
Прозрачность	умеренная	умеренная
Белок	нет	нет
Лейкоциты	3-3-4 в п/з	0-3 в п/з
Эритроциты	нет	0-3в п/з
Эпителий плоский	10-13-05 в п/з	0-3 в п/з
Цилиндры зернистые	нет	нет
Соли	нет	До 1/2

Анализ мочи нормальный, за исключением повышенного уровня плоского эпителия.

Анализ мочи по Зимницкому 3.10.16

Часть	Уд вес	К-во	Белок
1	м/м	10	Нет
2	1010	100	Нет
3	1000	100	следы
4	1009	50	Следы
5	1013	10	Нет
6	1010	20	Нет
7	1008	50	Нет
8	1012	50	Нет

Плотность мочи в сутки составляет 13, что является нормальным показателем.

Кал на копрологию от 3.09.16

Консистенция: кашицеобразная

Форма: оформленный

Цвет: коричневый

Микроскопическое исследование

Мышечные Волокна: отриц.

Жир нейтральный: отриц.

Иодофильная флора: полож.

Патоген. простейшие abs

Яйца глист. Abs

Вывод: Анализ кала в норме.

Инструментальные обследования:

УЗИ брюшной полости

Печень: паренхима однородная, мелкозернистая. Вертикальный размер правой доли - 19,0 см, желчный пузырь деформирован, стенка уплотнена

Почки: правая - 3,7х8,8 см, левая - 3,8х8,8 см, паренхима гиперэхогенна

Заключение: умеренная гепатомегалия, желчный пузырь деформирован. Отечность паренхимы почек.

ЭКГ.

Ритм синусовый правильный, ЧСС 81 уд/мин Ось сердца расположена вертикально.

Вывод: в инструментальных данных патологии не выявлено.

7. Дифференциальный диагноз

Ревматизм

Предрасполагающими факторами для развития ревматизма являются скарлатина, фарингит или ангина в анамнезе 2 недели назад, которые вызваны бета-гемолитическим стрептококком. Как известно этот микроорганизм поражает так же миокард, суставы, и связочный аппарат. Для постановки диагноза обязательно наличие в анамнезе стрептококковой инфекции за 2-3 недели до начала заболевания. Геморрагический васкулит является полиэтиологичным заболеванием: может возникнуть не только после стрептококковой инфекции, но и после других бактериальных и вирусных заболеваний провоцирующими факторами могут также являться лекарственная и пищевая аллергия очаги хронической инфекции

Исходя из анамнеза можно утверждать, что несмотря на наличие в анамнезе хронического тонзиллита, и частых ангин, больная не болела в последний месяц, до начала симптомов, что уже исключает ревматизм.

При ревматизме ведущими жалобами больных являются слабость, вялость, потливость, резкое повышение температуры, боли в области сердца, боли в суставах (характерно множественное поражение суставов, преимущественно крупных, симметричность поражения.) двигательные нарушения, утренняя скованность.

В данном случае имеется жалоба на боль в коленном суставе, но жалоб на боли в других суставах нет. В тоже время другие жалобы, весьма характерные для ревматизма отсутствуют вообще.

В клинической картине ревматизма преобладают симптомы поражения сердца: эндокардит, миокардит, перикардит, что может проявляться бледностью кожных покровов, ослаблением верхушечного толчка, смещение границ сердца влево, ослабление тонов сердца, систолический шум на верхушке либо шум трения перикарда.

Эти симптомы отсутствуют в данном случае. Однако есть высыпания на нижних конечностях, без сопровождающих субъективных ощущений, которые можно принять за кольцевидную эритему, возникающую при ревматизме. Но кольцевидной эритема является бледно-розовым высыпанием в виде кольцевидного ободка с четким наружным и менее четким внутренним краем и чаще всего возникает на туловище и руках, а у пациентки сыпь располагается симметрично на разгибательных поверхностях голеней и бедер, на голенях и животе, и имеют ярко-красный цвет.

При лабораторном исследовании для ревматизма характерно: нейтрофильный лейкоцитоз (более 8 Ч 10⁹/л), повышение СОЭ (более 20 мм/ч) и наличие С-реактивного белка в крови, у данной пациентки при повышении С - реактивного белка, все остальные показатели в норме.

На основании этого можно сделать вывод, что клинические картина и лабораторные данные не потвердели ревматизм.

8. Геморрагический диатез. Гемофилия

Гемофилии - группа заболеваний, при которых дефицит факторов свертывания крови (чаще VШ или IХ) приводит к развитию характерного геморрагического синдрома: кровотечениям, кровоизлияниям в мягкие ткани, суставы, ЦНС.

Повышенная кровоточивость появляется уже с первых месяцев жизни ребенка. Это могут быть подкожные кровоподтеки, обусловленные ушибами, порезами, различными вмешательствами. Могут возникать глубокие кровоизлияния, кровотечения при выпадении молочных зубов. Ведущим в клинической картине являются кровоизлияния в крупные суставы, обильные кровотечения при травмах.

Исходя из описания данного выше, у пациентки не может быть геморрагического диатеза, так как. Гемофилия, проявляется, в раннем возрасте. У данной пациентки симптомы появились только сейчас (8 лет 7 месяцев). Обычно симптомы геморрагического диатеза появляются после, какой-либо травмы (пореза, ушиба, укола), что обуславливает плохое, подкожные кровоизлияния, но как мы знаем из анамнеза, данная пациентка в последний месяц, никаких травм не получала.

Для геморрагического диатеза, не характерно наличие болей в животе - абдоминального синдрома. В данном случае абдоминальный синдром имел место быть.

И на основании лабораторных данных, мы можем подтвердить, что это не геморрагический диатез, так как для диатезов характерно нарушение анализа на свертываемость, из - за дефицита факторов свертывания, у данной пациентки анализ на свертывание крови в норме.

Следовательно, на основании, жалоб пациентки, анамнеза заболевания и анамнеза жизни, а так же лабораторной диагностики, можно отрицать такой диагноз, как гемофилия.

гемморагический диагноз васкулит

9. Обоснование диагноза

На основании анамнеза заболевания:

Болезнь началась 05.09.16, с появления геморрагической сыпи на бедрах, животе и ягодицах, на следующий день больная начала жаловаться на боль в коленных суставах. И боль в животе.

На основании объективного исследования:

Геморрагическая сыпь на животе, бедрах, ягодицах и голенях. Припухлость суставов.

На основании лабораторных данных:

Повышение уровня С - реактивного белка в крови, увеличено время свертывания по Ли - Уайту, и снижено протромбиновое время.

На основании дифференциального диагностики:

При отрицании Ревматизма и геморрагических диатезов.

Можно постановить окончательный клинический диагноз:

Геморрагический васкулит, кожно - суставная форма.

Размещено на Allbest.ru