Энтеровирусная инфекция, типичная, серозный менингоэнцефалит, среднетяжелая форма

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Паспортная часть

Дата и время поступления 23.09.206 10-44.

Вид транспортировки самостоятельно.

ФИО Дубровских Семён Николаевич.

Пол муж.

Возраст 10 лет (07.04.2006).

Место жительства Тюменский район с. Успенка ул.Новая д.40.

Поступил через 3 дня после начала заболевания.

Диагноз направившего: учреждения менингит?

Диагноз при поступлении: острый назофарингит.

Диагноз клинический: энтеровирусная инфекция, серозный менингит (ПЦР+).

2. Жалобы на день курации

Слабость, недомогание, головная боль в височно-затылочной области, однократную рвоту с утра после еды, ограничение возможности приблизить подборок к груди.

3. Анамнез заболевания

Заболел 21.09.16 появился кашель, заложенность носа и головная боль, 22.09.16 головная боль продолжалась, появилась тошнота. 23.09.16 слабость, недомогание, озноб, температура 36,8 С, принимал парацетамол (давала мама). Самостоятельно обратились в поликлинику по месту жительство, после чего их направили в ОИКБ с диагнозом: ОРВИ. Менингит? При поступлении состояние средней степени тяжести, температура 36,6 С, вялость, адинамия, умеренная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского положительные с обеих сторон. Поставлен предварительный диагноз: серозный менингит.

Находится на амбулаторном лечении, состояние пациента улучшилось: температура 36,6 С, головные боли уменьшились, умеренная ригидность затылочных мышц, сомнительные симптомы Кернига и Брудзинского с обеих сторон.

4. Анамнез жизни

Родился 07.04.06. от первой беременности, протекающей на гипертонуса матки. Мама лежала на сохранениии. Роды первые срочные самостоятельные 37 нед. Вес при рождении 2800 г, закричал сразу, к груди приложили сразу. На грудном вскармливании до года. Перенесенные ранее заболевания:ОРЗ не часто 1-2 в год, ангина, ветряная оспа, бронхиальная астма с 2009 года ( последний год без рецидивов). Травм, трансфузий со слов пациента не было. Операция в 2007 году по поводу фемоза., перекрут яичка.

На диспансерном учете не состоит. ВИЧ, вирусный гепатит, туберкулез, описторхоз -- отрицает. Вредные привычки -- отрицает.

Аллергологический анамнез.

Весенний - летний полиноз в виде ринита, аллергия на мед, цитрусовые. Аллергию на лекарственные средства - отрицает.

Эпидемиологический анамнез.

С инфекционными больными не контактировал. Проживает в частном доме, в семье 4 человека, у самого пациента и младшего брата накануне был ОРЗ. Водоснабжение из колонки, воду пьет кипяченую и сырую.

За пределы Тюменской области в течение месяца не выезжал.

Иммунологический анамнез.

От гриппа и клещевого энцефалита не привит. Со слов матери привит по возрасту.

5. Объективные данные

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Телосложение астеническое: рост 147см вес 26 кг.

Лицо спокойное, доброжелательное. Кожные покровы сухие,чистые, эластичные. В зеве умеренная гиперемия, зернистость задней стенки и мягкого неба. Миндалины увеличены до 1 степени гипертрофии, налетов нет, язык влажный без налета.

Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Периферические лимфоузлы - интактны. При пальпации мышцы безболезненные, ограниченные в подвижности при наклоне головы к груди.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Голос звонкий, чистый. Грудная клетка астеническая, правильной формы. Над- и подключичные ямки запавшие. Прямой ход реберных дуг, межреберные промежутки не увеличены. Эпигастральный угол заостренный. Лопатки и ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 54 см. дыхательная экскурсия 5см. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не задействована. Число дыханий - 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное, поверхностное, с одинаковой продолжительностью фазы вдоха и выдоха. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено. Над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный перкуторный звук.

Табл. 1

Верхняя граница легких:	Справа	Слева
высота стояния верхушек спереди	на 2,5 см выше ключицы	на 2,5 см выше ключицы
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	VI межреберье	не определяется
по среднеключичной линии	VI ребро	не определяется
по передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро	X ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Сердечнососудистая система.

Границы относительной тупости сердца -- не расширены.

Среднеключичная линия-слева.

Кнаружи от правого края грудины-справа.

Третье межреберье-сверху.

Ритм правильный, число сердечных сокращений - 86 в 1 минуту. Во всех точках аускультации I и II тоны звучные, ритмичные, расщепления, раздвоения нет. Дополнительных тонов не выслушивается. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 86/мин. Дефицита пульса нет. серозный энтеровирусный герпетический менингит

Вены шеи не набухают. Сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Атипичной пульсации: парадоксальной, отрицательной пульсации нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии, не усилен, локализован. Площадь менее 1 см2. Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Пищеварительная система.

Аппетит снижен, связано с тем что после еды рвет, тошноты- нет. Стул был в пятницу, умеренного количества, оформленный, коричневый. При осмотре: язык влажный. В зеве умеренная гиперемия, зернистость задней стенки и мягкого неба. Миндалины увеличены до 1 степени гипертрофии, налетов нет, язык влажный без налета. Запах изо рта отсутствует. Живот не вздут, правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Грыж белой линии и пупочного кольца на передней брюшной стенке нет. Пупок втянут. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско свободна, безболезненна. Перистальтика уменьшена, урчания нет.

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 7 см, по передней срединной линии - 6 см, по левой реберной дуге - 5 см. Край печени на вдохе: +1 см из под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Ортнера, френикус-симптом - отрицательны.

Селезенка.

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра - 7 см, поперечный размер селезенки - 3 см. Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа.

Болезненности в области проекции на переднюю брюшную стенку, увеличения и уплотнения поджелудочной железы нет.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное,цвет мочи соломенно желтый, прозрачная. Дизурических расстройств нет. Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Поясничная область при поколачивании безболезненна справа и слева. Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное, поведение адекватное. Пациент спокоен, общителен. Внимание и память, интеллект соответствуют возрастной норме. Нарушений речи нет. Сон нормальный. Нарушений двигательных функций нет. Патологических рефлексов нет. Дерматографизм смешанный, потливости нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Сухожильные рефлексы живые. Грубой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов нет.

Тремора языка, век, кистей - нет.

Эндокринная система.

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет. Щитовидная железа не увеличена, блеск глаз умеренный, экзофтальм -- отсутствует.

6. Предварительный диагноз

Серозный менингит.

Так как у пациента характерные жалобы: рвота, головная боль, затрудненность сгибания головы к груди ( регидность затылочных мышц). Заболевание началось как ОРЗ, затем осталось только головная боль и регидность мышц. И по объективным методам исследования: положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Дают основания на подозрении серозного менингита у данного пациента.

7. План лабораторного обследования

ОАК.

ОАМ.

Анализ кала на яйца глистов.

Соскоб на энтеробиоз.

Глюкоза в венозной крови.

Мазок из носоглотки на менингококк.

ЭКГ.

Цереброспинальная пункция с взятием ликвора на анализ.

Для расшифровки этиологии назначается ИФА для обнаружения специфических IgM (противокоревых, противогерпетических, к вирусам краснухи, паротита и клещевого энцефалита); ПЦР и РЛА для выявления вирусных антигенов.

8. Результаты

24.09.2016 Анализ спиномозновой жидкости.

бесцветная, прозрачная.

Цитоз- 519*106.

лимфоциты-371.

нейтрофилы-84.

общий белок 0.30 г.

эритроциты 1-2-3 в поле зрения.

24.09.2016 8-32 Общий анализ крови.

СОЭ 26.

б-1 э-1 п,с-47 лим-46 м-4.

Hgb 125 г/л.

Эр 4,74*1012/л.

Тром 281*109 /л.

Л 7,87*109/л .

24.09.2016 Общий анализ мочи.

прозрачная, соломенно желтая.

pH 6.0.

плотность 1,015.

глюкоза, белок - не обнаружены.

24.09.2016 анализ кала на яйца глистов.

не обнаружены.

24.09.2016 соскоб на энтеробиоз.

Отриц.

24.09.2016 глюкоза в венозной крови.

глюкоза- 4,83 ммоль/л.

лактат-1,81 ммоль/л.

24.09.16.ЭКГ.

Синусовая брадикардия 60-75. Электрическая ось сердца не отклонена. Замедление АВ проводимости (AV 0,20).

24.09.2016 Исследование ликвора.

глюкоза-2,25 ммоль/г.

лактат- 1,94 ммоль/г.

хлорид-110 ммоль/г.

24.09.2016 мазок из носоглотки на менингококк.

не обнаружено.

24.09.2016. Ликвор на ПЦР к энтеровирусам.

РНК Enterovirus -обнаружено.

РНК TBEV (Tick-borne encephalitis virus)- не обнаружено.

9. Дифференциальный диагноз

Энтеровирусный серозные менингит. Болеют чаще дети и лица молодого возраста. Характерна летне-осенняя сезонность. В течение 2-5 дней до развития менингеального синдрома у больного отмечается ринофарингит, затем состояние ухудшается, появляется сильная головная боль, тошнота, рвота. Ведущие клинические признаки -- внутричерепная гипертензия и менингеальный симптомокомплекс. Иногда признаки миалгии. При люмбальной пункции цитоз (100-200 10*6 /л), лимфоцитов более 50 %, содержание белка нормальное или понижено. Иногда могут быть признаки энцефалита. Как правило имеют благоприятное течение и заканчиваются выздоровление в течение 2-4 недель, обычно без отсаточных явлений.

Серозный ветряночный менингит редко осложнение ветряной оспы. На фоне типичного течения ветряной оспы (лихорадка, полиморфная везикулезная сыпь, энатема) в разгаре болезни появляются признаки менингита, чаще это происходит при тяжелых формах. Температура тела повышается до 39-40 С, появляются сильная головная боль, тошнота, рвота, общая гиперстезия, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Давление СМЖ высокое, лимфоцитарный цитоз до 200 10*6 /л клеток.

Серозный герпетический менингит возникает в результате генерализации латентной герпетической инфекции под влиянием различных ослабляющих организм факторов. Вначале появляется локализованное поражение кожи и слизистых оболочек, развиваются симптомы общей интоксикации, на фоне которых и возникают неврологические расстройства.

Серозный коревой менингит встречается редко. Менингеальный синдром обычно развивается в разгаре болезни, сразу после образования экзантемы, реже после исчезновения сыпи. Появление менингеальных симптомов сопровождается резким ухудшением состояния больного. СМЖ вытекает под большим давлением, цитоз до 150 10*6 /л клеток, содержание белка повышено до 1,5 раз. Менингеальные признаки проходят через 9-14 дней.

Парагриппозный серозный менингит встречается редко, протекает в основном благоприятно. Начало болезни относительно постепенное, лихорадка и интоксикация выражены слабее, чем при гриппе, преобладает поражение гортани. Менингит проявляется на 5-7й день болезни ознобом, головной болью, тошнотой, рвотой, слабо выраженными оболочными симптомами. Давление СМЖ повышено до 400 мм вод.ст.. лимфоцитарный плеоцитоз от 20-600 10*6 /л клеток, нормальное содержание белка, сахара и хлоридов.

10. Клинический диагноз

Энтеровирусная инфекция, типичная, серозный менингоэнцефалит (ПЦР+), среднетяжелая форма.

Бронхиальная астма вне обострения.

Обоснование. У пациента появились менингеальные симптомы (головная боль, регидность затылочных мышц) на 4 дней после появления признаков ОРЗ 21.09.16 (назофарингит, температура до 37С). С учетом дифференциального диагноза - в анамнезе нет герпетической, коревой инфекции и заболевания ветряной оспой.

В ликворе лимфоцитарный цитоз 519 10*6, немного снижена глюкоза 2,25 ммоль/г, при ПЦР обнаружены РНК Enterovirus.

11. Динамическое наблюдение

24.09.2016 Осмотр офтальмолога: жалоб не предъявляет. Глазное дно OD и OS: без видимых патологических изменений.

Закл. Офтольм. Здоров.

27.0916.Осмотр невролога.

Ликвор -- цитоз 519 (л.-371, н.-84, г.-64) белок 0.3 г/л

При осмотре: активно жалобы не предъявляет. Ригидность затылочных мышц, полодительные симптомы Кернига, нижний и средний симптомы Брудзинского. Сознание ясное, поведение активное. Лицо симметричное в покое и при функциональных пробах.

Движения глазных яблок в полно объеме, нистагма нет. Носогубные складки симметричные. Язык по средней линии, глотание, фонация не нарушены. Тонус мышц физиологический, симметричный. Сухожильные рефлексы живые, равные. ПНП выполняет уверенно. Брюшные рефлексы живые. Патологических стопных знаков нет.

Закл. Серозный менингит.

28.09.2016.

Объективно на момент осмотра температура 36,7 гр. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватен. Тошноту, на момент осмотра отрицает. Жалобы на легкую головную боль. Кожные покровы физиологической окраски, нарушений микроцеркуляции и сыпи нет. Периферические лимфатические узлы -- интактные.Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются. Чдд =19. Носовое дыхание не затруднено, отделяемое из носа нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС= 84. В зеве умеренная гиперемия, зернистость задней стенки и мягкого неба. Миндалины увеличены до 1 степени гипертрофии, налетов нет, язык влажный без налета. Живот мягкий безболезный как при поверхностной, так и при глубокой пальпации. Печень- не увеличена, селезенка не пальпируется. Менингеальные знаки- сохраняется умеренная регидность затылочных мышц. Лицо симметричное, реация на свет живая и содружественная. Сухожильные рефлексы симметричные, живые. Брюшные рефлексы сохранены.

29.09.2016.

Объективно на момент осмотра температура 36,6 гр. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватен. Тошноту, головные боли на момент осмотра отрицает. Кожные покровы физиологической окраски, нарушений микроцеркуляции и сыпи нет. Периферические лимфатические узлы -- интактные.Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются. Чдд =20. Носовое дыхание не затруднено, отделяемое из носа нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС= 86. В зеве умеренная гиперемия, зернистость задней стенки и мягкого неба. Миндалины увеличены до 1 степени гипертрофии, налетов нет, язык влажный без налета. Живот мягкий безболезный как при поверхностной, так и при глубокой пальпации. Печень- не увеличена, селезенка не пальпируется. Менингеальные знаки- сохраняется умеренная регидность затылочных мышц,отсутсвие симптомов Кернига и Брудзинского. Лицо симметричное, реация на свет живая и содружественная. Сухожильные рефлексы симметричные, живые. Брюшные рефлексы сохранены.

12. Лечение

1. Режим. Постельный (не строгий).

2. Стол 13.

3.Rp:Paracetamoli 0,5.

dtd №10.

DS.по 1 таблетке 3р д.

4. Rp: Benzylpenicillini 500 00 ЕД.

DSв/м 4 р /д.

5. Rp: Sol. Glucosae 10%-200,0.

DS в/в капельно.

6. Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9 %-200,0.

DS в/в капельно.

7. Rp: Sol. Feracillini 1:5000-400,0.

DS полоскать горло.

На фоне проведенной терапии заметные улучшение самочувствия: нормализация температуры, прошла головная боль, уменьшилась регидность мышц, симптомы Брудзинского и Кернига - отсутсвуют на 29.09.2016.

Прогноз. Благоприятный. При продолжении лечения и соблюдении режима (постельный режим еще 1 неделю) выздоровление через 2-3 недели.

Размещено на Allbest.ru