Туберкулез у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Туберкулез - (tuberculosis; туберкул- + -оз; син. бугорчатка -- устар.) -- инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза и характеризующаяся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях (чаще в легких) и полиморфной клинической картиной.

Этиология.

Возбудитель туберкулёза -- микобактерия, открытая Р. Кохом в 1882 г., относится к группе кислотоустойчивых. Микобактерия туберкулёза -- тонкая палочка, чаще несколько изогнутая, со слегка округлыми концами, длиной от 0,8 до 3--5 мк и шириной от 0,2 до 0,5 мк (рис.).

Известно несколько типов микобактерий туберкулёза: человеческий, бычий и птичий. В последнее время выделяют атипичные микобактерии.

Патогенез и механизм туберкулезной инфекции.

1. Попадание возбудителя туберкулеза на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, миндалины, где иммунные клетки (лимфоциты, макрофаги, моноциты и другие фагоциты) вступают в защитную реакцию и фагоцитируют (поглощают) их, на этом этапе, при условии хорошего иммунитета и небольшого количества микробов, инфицированность туберкулезом может не наступить. В противном случае, палочки Коха попадают в легкие.

2. Попадание микобактерий туберкулеза в альвеолы легких.

3. Проникновение бактерий через стенки альвеол, в них специфических изменения не происходят.

4. Поступление микобактерий в лимфатические пути и лимфатические узлы, где происходит их размножение. В лимфатической системе инфекция может находиться длительное время, иногда в течение всей жизни макроорганизма - состояние латентной туберкулезной инфекции.

5. Период бактериемии (циркулирование микобактерий туберкулеза в кровеносном русле) продолжатся около 2-х недель, в крови возбудитель туберкулеза не размножается.

6. Распространение инфекции по тканям и органам организма. При этом может развиться первичное заболевание туберкулезом или латентная туберкулезная инфекция.

7. В лимфатические пути и в легкие микобактерии туберкулеза могут проникать и другими путями: через миндалины, поврежденную слизистую оболочку рта или носоглотки, кишечника, далее в регионарные лимфатические узлы, откуда попадают в окружающие органы и ткани.

8. Формирование противотуберкулезного иммунитета происходит в течение 2-3 месяцев, вокруг микобактерий происходит формирование специфического туберкулезного бугорка (гранулемы), который состоит из творожестого некроза (казеоза) и перифокального воспаления.

9. Состояние инфицирования микобактерией туберкулеза - при отсутствии прогрессирования процесса гранулема рассасывается или покрывается соединительно-тканной капсулой, а МБТ внутри гранулемы переходят в L-формы (спящие микобактерии).

10. Заболевание туберкулезом - при неблагоприятных условиях для макроорганизма туберкулезная инфекция может реактивироваться с развитием вторичного активного туберкулеза, происходит реверсия микобактерии туберкулеза - переход L-форм в палочковидные формы.

В зависимости от механизма заболевания туберкулезом различают формы туберкулеза:

· Первичная форма туберкулеза - туберкулез, который развился непосредственно после первичного попадания микобактерии туберкулеза в организм, в основном встречается у детей.

· Вторичная форма туберкулеза - форма туберкулеза, которая развилась в результате реверсии неактивных форм микобактерий, а также при повторном контакте человека с возбудителем туберкулеза. Данная форма туберкулеза встречается как у взрослых, так и у детей, особенно в подростковом возрасте.

Гистологические изменения при туберкулезе

· Гиперпластическая стадия - разрастание лимфоидной ткани;

· Гранулематозная стадия - появление туберкулезного бугорка, эпителиоидных гигантских клеток Пирогова-Лангханса (индикатор туберкулеза, есть практически во всех случаях туберкулеза, может не быть при милиарном туберкулезе и туберкулезе у ВИЧ - позитивных людей);

· Экссудативная стадия - вовлечение в процесс большого количества сосудов, происходит образование большого количества жидкости, например, возникновение плеврита.

· Стадия казеоза - казеозный (творожистый) некроз, при этом происходит разрушение тканей пораженного органа, например, при формировании каверны. А при разрушении туберкулезным процессом стенки сосудов может развиться такое осложнение туберкулеза - как кровохарканье или легочное кровотечение;

· Стадия образования гноя - обнаруживают большое количество эпителиоидных гигантских клеток, нейтрофилов и лимфоцитов, наблюдается массивное разрушение тканей пораженного органа, например, при казеозной пневмонии - одна из самых тяжелых форм туберкулеза, которая оставляет большие остаточные туберкулезные изменения в виде фиброзно-кавернозного туберкулеза.

· Продуктивная стадия (стадия образования фиброза)- обнаруживают соединительную ткань с мелкими немногочисленными клеточными элементами. При этом происходит рубцевание туберкулезных изменений, то есть заживление пораженного органа, эта стадия присутствует при любой форме туберкулезного процесса, туберкулез не проходит бесследно, всегда формируются остаточные изменения в виде фиброза (соединительной ткани, которая замещает участки нормальной ткани органа или спайки).

Фазы туберкулезного процесса:

1. Фаза инфильтрации - свежие туберкулезные изменениями с прогрессированием поражения тканей;

2. Фаза распада легочной ткани - образование деструкций (каверн);

3. Фаза уплотнения - обратное развитие туберкулезного процесса на фоне лечения или спонтанного излечения;

4. Фаза рассасывания или рубцевания - заживление пораженных туберкулезом тканей с образованием соединительной ткани на месте воспаления.

Клиника

Пути передачи туберкулеза

1. Воздушно-капельный путь - основной путь заражения туберкулезом детей и взрослых. При этом заражение происходит непосредственно при контакте с больным активным туберкулезом легких во время чихания, кашля, разговора, глубокого дыхания.

2. При воздушно-пылевом пути заражение туберкулезом происходит реже. Как выше было сказано, микобактерия особо живучая в окружающей среде и длительно сохраняется в пыли. При вдыхании пылевых частиц, на которые прилипла палочка Коха, возможно инфицирование туберкулезом, как детей, так и взрослых.

3. Алиментарный путь - также нечастый путь заражения туберкулезом, микобактерия туберкулеза попадает в организм человека через рот с молоком, мясом от больных животных, которые не прошли должной термической обработки, при использовании необработанной посуды (в кафе и ресторанах посуду кипятят или обрабатывают дезинфицирующими растворами редко). При недостаточной гигиене рук после контакта с предметами, на которых остались палочки Коха (например, после поездки в транспорте, лифте, игры в песочнице, контакта с денежными купюрами и монетами) тоже может произойти инфицирование туберкулезом. Алиментарный путь заражения чаще встречается у детей, так как грязные руки во рту - это для них нормально, а иммунитет кишечника у деток несовершенный.

4. Трансплацентарный путь - передача от матери ребенку во время вынашивания беременности благодаря мощному плацентарному барьеру происходит редко. Это возможно при поражении половых органом туберкулезом, диссеминированном (распространенном) туберкулезе при условии нарушения плацентарного барьера (например, частичная отслойка плаценты). При этом ребенок уже рождается с проявлениями врожденного туберкулеза. Врожденный туберкулез у деток протекает крайне тяжело с обширным поражением печени, часто имеет летальный исход. В литературе описаны единичные случаи врожденного туберкулеза от здоровой матери, это возможно при инфицировании матери во время беременности, нарушении плацентарного барьера и снижении иммунитета беременной (например, наличие сопутствующих заболеваний, таких как ВИЧ - инфекция, TORCH - инфекции и другие).

Факторы риска по заболеваемости детей туберкулезом

1. Эпидемиологические факторы (наличие явного контакта ребенка с человеком или животным больным активным туберкулезом, употребление в пищу молока или мяса от больного животного);

2. Медико-биологические факторы:

o Отсутствие у ребенка вакцинации от туберкулеза БЦЖ в странах, с неблагополучной ситуацией по туберкулезу;

o Инфицирование туберкулезом в раннем детском возрасте положительные и гиперергические реакции пробы Манту или Диаскинтеста (специфические пробы на туберкулез);

o Генетическая предрасположенность - наличие заболевания туберкулеза у родственников старших поколений;

o Наличие ВИЧ-инфекции, СПИДа у ребенка, а также рождение малыша от ВИЧ-позитивной матери, даже если ребенок здоров;

o Стрессовые состояния (например, сдача экзаменов, смерть близкого человека, перегруженность в школе и в спорте, аборты или роды и т. д.);

o Наличие сопутствующих заболеваний:

§ хронические заболевания верхних дыхательных путей (хронические ринит, синусит, аденоидит, тонзилит и другие),

§ хронические заболевания легких (бронхиальная астма, частые бронхиты и пневмонии, легочная форма муковисцидоза и другие),

§ эндокринные заболевания (сахарный диабет, аутоиммуный тиреоидит и другие),

§ заболевания желудочно-кишечного тракта (вирусные гепатиты, дискинезии желчевыводящих путей, гастрит,язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и другие),

§ иммунодефицитные заболевания у детей (врожденные иммунодефициты, онкологические заболевания крови и других органов, состояния, требующие длительного приема глюкокортикостероидов и других лекарственных препаратов, снижающих иммунитет - цитостатиков),

Почти у половины грудных детей и 90% детей старшего возраста появляются минимальные симптомы инфекции. Очаговая воспалительная реакция ограничивает прогрессирование инфекции. Однако заболевание протекает латентно и поэтому позднее может перейти в активную форму. Местная реакция организма не способна отграничить бациллы туберкулёза, попавшие при дыхании, поэтому происходит их распространение по лимфатической системе в региональные лимфатические узлы. Сочетание локального поражения лёгких и лимфатического узла формирует первичный туберкулёзный очаг, или комплекс Гона. При клеточной иммунной реакции (3-6 нед) деление бактерий ограничено, но появляются системные проявления: туберкулёз диагностика лечение дети

* лихорадка;

* анорексия и потеря веса;

* кашель;

* изменения на рентгенограммах лёгких.

Первичный комплекс обычно подвергается рубцеванию и кальцификации. Воспалительная реакция может привести к очаговому увеличению перибронхиальных лимфатических узлов, сдавлению ими бронхов, ателектазу и консолидации поражённого лёгкого. Бывает плевральный выпот. Дальнейшее прогрессирование может быть остановлено иммунной реакцией организма, либо происходит диссеминация бактерий из очага в другие отделы лёгких

Диагностика туберкулеза у детей.

Диагностика туберкулёза у детей даже более затруднительна, чем у взрослых. Клинические проявления заболевания, которые включают длительно сохраняющуюся лихорадку, недомогание, отсутствие аппетита, потерю веса и очаговые инфекционные поражения, могут быть единственной подсказкой, благодаря которой бывает необходима эмпирическая терапия. Дети обычно проглатывают мокроту, поэтому для выделения и культурологического исследования кислотоустойчивых бактерий из лёгких требуется смыв со стенки желудка в течение трёх последовательных утренних процедур. Для их осуществления устанавливают назогастральный зонд, через который аспирируют содержимое желудка утром натощак в течение трёх дней. По возможности также исследуют мочу, лимфатические узлы, ликвор и проводят рентгенографию. Выращивание культуры туберкулёзной палочки, полученной от ребёнка, является сложным процессом, но существование полирезистентных штаммов и определение чувствительности микроорганизма к антибиотикам делает эту задачу необходимой. При подозрении на туберкулёз ставят пробу Манту -- 2 единицы туберкулина (2 ТЕ, 0,1 мл внутрикожно, результат измеряют через 48-72 ч). Диаметр уплотнения более 10 мм считают положительным при отсутствии иммунизации БЦЖ (вакцина Кальметта-Герена, вакцинный штамм Mycobacterium bovis пониженной вирулентности

Анамнез, жалобы и клинические проявления.

· Близкий контакт с туберкулезом. Известно, что в очагах туберкулезной инфекции дети болеют в 4-5 раз чаше, поэтому часто кто-то из родственников, проживающих или проживавших с ребенком, болел туберкулезом. Это мог быть сосед по квартире или близкий знакомый, часто посещавший семью и т. д.

· Большое значение имеют провоцирующие факторы, ослабляющие организм: травмы, переохлаждение, нервно-психические расстройства, частые респираторные инфекции, плохое питание.

2 Первичная туберкулезная интоксикация. Это комплекс симптомов, возникающих у туберкулезного больного, связанный с ухудшением общего состояния. Жалобы больных очень многообразны.

· У ребенка меняется поведение: он теряет обычную подвижность и жизнерадостность, становится плаксивым, капризным, плохо спит.

· Недомогание, слабость, утомляемость, вялость, усиливающиеся к вечеру.

· Ухудшается внимание, память, падает успеваемость в школе.

· Плохой аппетит, похудание. Грудные дети не набирают в весе. Ребенок отстает в физическом развитии.

· Субфебрильная температура, повышается обычно к вечеру и не каждый день. Разница утренней и вечерней температуры может достигать 0,5 градуса и больше. Повышение температуры, как правило, хорошо переносится ребенком.

· Потливость в ночные и утренние часы.

· Головные боли, боли в животе. Могут быть быстро проходящие боли в мышцах и суставах, причем при самом тщательном обследовании никаких изменений в них не обнаруживается.

· Внешний вид у ребенка нездоровый: худой, бледный, с тенями под глазами и т. д.

· Кашель. В начале заболевания кашель либо совсем отсутствует, либо встречается редко: от легкого покашливания до навязчивого, мучительного.

Далее ребенка осматривает врач. Он может обнаружить множественное увеличение лимфатических узлов, изменения кожи, глаз и другие признаки, характерные для туберкулеза.

Дополнительное обследование. После осмотра ребенка врач-фтизиатр может назначить ребенку рентгеновский снимок легких, анализы мочи и крови, и другие обследования на свое усмотрение. Все это необходимо сделать для подтверждения или опровержения диагноза туберкулез. Рентгеновский снимок очень показателен. По нему грамотный рентгенолог всегда может установить наличие туберкулезного процесса и форму заболевания.

Когда нужно обращаться к фтизиатру?

· Ребенок находился в длительном контакте с больным туберкулезом.

· «Ухудшилась» реакция Манту:

-- размер реакции Манту постоянный, не уменьшается от раза к разу;

-- реакция была отрицательной, а стала положительной;

-- реакция Манту наросла за год на 6 мм и более;

-- размер «пуговки» больше 15 мм;

-- появились изменения на коже в месте укола: пузырьки, язвочки и др.

· Ребенок часто болеет бронхитами, ОРЗ, пневмониями. Кашель.

· Субфебрилитет неясной этиологии.

· Жалобы на ухудшение общего состояния (слабость, повышенная утомляемость, вялость, изменение настроения и поведения ребенка, похудение, болезненный внешний вид).

Лечение туберкулеза у детей.

· Выбор тактики лечения зависит от возраста ребенка, его анатомических особенностей, фазы туберкулеза. Основные способы лечения туберкулеза таковы: Химиотерапия противотуберкулезными препаратами, а, точнее, рядом препаратов, состоящих из Стрептомицина, Этамбутола, Пиразинамида, Рифампицина. Детям младшего возраста рекомендован Изониазид, который обладает наименьшим количеством побочных эффектов. Химиотерапия включает два этапа: 1. Интенсивная терапия, во время которой происходит уничтожение микобактерий и их колоний, в результате этого ребенок перестает инфицировать окружающих, форма туберкулеза переходит в закрытую; Длится в среднем 4 месяца. 2. Поддерживающая терапия, направленная на уничтожение возможных остатков микобактерий. Может длиться несколько лет. Прием иммуностимуляторов, веществ, стимулирующих выработку защитных антител, например, ксимедона. Поскольку химиотерапия губительна для печени, следует применять так называемые гепапротекторы - лекарства, улучшающие работу этого органа. Операция. В запущенных случаях прибегают к удалению доли, части или всего легкого, содержащего туберкулезный очаг поражения.

Основная профилактика болезни у детей состоит из вакцинации.

Несмотря на то, что в наше время многие родители отказываются от прививок для своих детей, вакцинация должна проводиться обязательно. Ведь заражение туберкулезом растущего организма ребенка может привести к инвалидности на всю жизнь. Поэтому не стоит игнорировать возможность сделать прививку малышу. Вакцинацию в первый раз нужно проводить на 5-7 день от рождения ребенка. Поэтому такие прививки делаются еще в роддоме. Как и любая другая прививка, вакцинация от туберкулеза (БЦЖ) должна проводиться только полностью здоровому малышу. Если у него наблюдаются какие-то недомогания, прививку откладывают до улучшения состояния ребенка. В частности, можно перечислить возможные причины для переноса даты вакцинации: Недоношенный ребенок. Таким детям показана прививка только тогда, когда они набирают нормальный для своего возраста вес. Пиодермия.

Сильная гемолитическая желтуха. Обычно она наблюдается у всех детей, но при особо выраженных проявлениях прививку делать нельзя. Любые инфекционные болезни. Однако прививки, сделанной в роддоме, недостаточно на всю жизнь человека. Поэтому детям проводят дополнительную вакцинацию сначала в 7 лет, потом в 14 и в 17. Перед прививкой обязательно делают пробу на инфицирование малыша туберкулезом.

Такая проба называется реакцией Манту. Если реакция слишком сильная, ребенок нуждается в постановке на учет у врача-фтизиатра и постоянном контроле его здоровья. Вакцинация возможна только в том случае, когда реакция Манту отрицательная. Запрещено делать ревакцинацию в случаях, когда: Ребенок инфицирован туберкулезом. У него наблюдаются поражения кожи. Малыш принадлежит к группе риска по аллергическим реакциям. Наблюдались осложнения во время предыдущих прививок. Ребенок плохо себя чувствует, он простудился, температура тела повышена и т.д. Любые недомогания должны послужить причиной для переноса даты вакцинации до полного выздоровления. После 17 лет прививки проводятся только при необходимости.

Размещено на Allbest.ru