Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма (ГЦОЛИФК)»

Институт туризма, рекреации, реабилитации и фитнеса

Кафедра физической реабилитации и оздоровительной физической культуры

Выпускная квалификационная работа

на тему: «Физическая реабилитация после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава вследствие коксартроза в пожилом и старческом возрасте»

Исполнитель:

студент 4 курса профиля

Свеженцева Валерия Александровна

Научный руководитель:

Новикова Татьяна Владимировна

Москва - 2016



Содержание

• Введение
• 1. Обзор литературы
• 1.1 Понятие о деформирующем коксартрозе.
• 1.2 Клиническая картина коксартроза.
• 1.3 Лечение коксартроза
• 1.4 Показания и противопоказания к имплантации тотального эндопротеза тазобедренного сустава. Трудоспособность пациентов после эндопротезирования
• 1.5 Обзор методик физической реабилитации после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в раннем послеоперационном этап
• 2. Цель, задачи, методы и организация исследования характеристика контингента
• 2.1 Цель исследования
• 2.2 Задачи работы
• 2.3 Методы исследования
• 2.3.1 Анализ научно-методической литературы
• 2.3.2 Анкетирование
• 2.3.3 Тест ВАШ
• 2.3.4 Двигательные тесты
• 2.3.5 Педагогические наблюдения
• 2.3.6 Педагогический эксперимент
• 2.3.7 Методы математической статистики
• 2.4 Организация исследования и характеристика исследуемых
• 3. Методика физической реабилитации при тотальном эндопротезировнии тазобедренноого сустава вследствие коксартроза в пожилом и старчиском возрасте на раннем послеоперационном периоде
• 3.1 Подготовительный период
• 3.2 Вводный период
• 3.3 Основной период
• 3.4 Заключительный период
• 3.5 Противопоказания и противопоказанные упражнения
• 4. Результаты исследований
• 4.1 Результаты анкетирования
• 4.2 Результаты теста ВАШ
• 4.3 Результаты двигательного тестов
• Выводы
• Список литературы
• Приложения


Список сокращений

ГС - голеностопный сустав

ДУ - дыхательные упражнения

КС - коленный сустав

ЛГ - лечебная гимнастика

ЛФК - лечебная физическая культура

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

ТЗ - тазобедренный сустав

ТЭТС - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

ФР - физическая реабилитация



Введение

Актуальность работы. Эффективное лечение коксартроза остается по-прежнему актуальной проблемой. Коксартроз является социально значимым заболеванием в связи с возрастающей его распространенностью. Боль в пораженных суставах, нарушение их функции, и, соответственно, ухудшение качества жизни больных, требуют постоянно растущих расходов на медицинское обслуживание, в том числе на консервативное и хирургическое лечение [3,4]. деформирующий коксартроз эндопротез

В Российской Федерации только официально регистрируют более 12 млн. человек с ревматическими болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани, большинство из которых склонны к хронизации и неуклонному прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии [35,36].

Необходимо учитывать тот факт, что по данным МЗ РФ на 2013г. около 6,5% больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов становятся инвалидами, требующими эндопротезирование сустава. (Рис. 2)

Описанное положение вещей, прежде всего, связано, во-первых, с возрастающей частотой врожденных нарушений взаимоотношений в суставе (дисплазии), объективными трудностями диагностики и недостаточным уровнем диспансерного наблюдения, во- вторых - с увеличением частоты последствий перенесенных заболеваний, в частности, болезни Легг-Кальве-Пертеса, юношеского эпифизеолиза и др., а также травм сустава, проявляющихся болевым синдромом при увеличивающейся физической нагрузке и развитием артрозных изменений в суставе с течением времени. Увеличение числа больных с патологией суставов, и тазобедренного сустава в частности, является проблемой современной цивилизации, которая обусловлена старением населения. Рентгенологические признаки коксартроза встречаются у большинства лиц старше 65 лет и приблизительно у 80% людей старше 75 лет.

В настоящее время не существует универсального метода лечения травм тазобедренного сустава и их последствий, удовлетворяющего всем требованиям пациентов и ортопедов. Многие консервативные методы лечения не обеспечивают восстановления поврежденного суставного хряща и, как правило, приводят лишь к нестойкой ремиссии болевого синдрома.

Известно, что активные движения в суставе в условиях его адекватной разгрузки являются непременным условием восстановления нормальной трофики суставного хряща, костной ткани и всех мягкотканных компонентов сустава. Специальная и научно-популярная литература, средства массовой информации содержат многочисленные советы по организации двигательной активности больных, проведению занятий лечебной гимнастикой. Не всегда эти рекомендации бывают достаточно адекватны для больных, имеющих сложную сочетанную патологию. Все вышеперечисленное и обосновало выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования: повысить эффективность физической реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Объект: физическая реабилитация пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Предмет: средства и методы физической реабилитации при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава вследствие коксатроза.

Рабочая гипотеза: мы предположили, что предложенная нами методика физической реабилитации позволит улучшить функцию тазобедренных суставов у пациентов после тотального эндопротезирования вследствие коксартрозов, а также будет способствовать сокращению сроков вертикализации.



1. Обзор литературы

1.1 Понятие о деформирующем коксартрозе

Деформирующий артроз (остеоартроз) - полиэтиологичное дегенеративно-дистрофическое заболевание, характеризующееся первичным поражением суставного хряща с последующим вовлечением в патологический процесс подлежащей кости, а также синовиальной оболочки, связок, капсулы, мышц, сопровождающееся формированием остеофитов и проявляющееся болью и ограничением движений в суставе.

Остеоартроз - наиболее распространенное поражение суставов. Деформирующими артрозами болеют 10-12 % людей, причем обычно с возрастом число их резко увеличивается. У детей и подростков деформирующий артроз - следствие травмы или перенесенного заболевания опорно-двигательного аппарата. Прогрессирование деформирующего артроза в течение нескольких лет приводит к инвалидности.

Артрозы крупных суставов у мужчин и у женщин встречаются одинаково часто, за исключением артроза дистальных межфаланговых суставов кисти, который поражает женщин в 10 раз чаще. Кстати, локализация артроза в межфаланговых суставах была впервые описана в 1802 г. В. Геберденом. Краевые костные разрастания мелких суставов кисти названы "узелками Гебердена".

Деформирующие артрозы по причине их развития делятся на первичные и вторичные. В большинстве случаев деформирующий артроз развивается без видимой причины - это так называемый первичный, или идиопатический, остеоартроз. В его возникновении определяющую роль играют генетические факторы. Среди факторов, приводящих к вторичному деформирующему артрозу, наиболее значимыми считаются:

1) биомеханические (травмы сустава, ударно-толчковые и скручивающие нагрузки высокой интенсивности, аномалии развития опорно-двигательной системы (дисплазии), статические деформации скелета, первичный асептический некроз костной ткани, ожирение);

2) воспалительные (острые и хронические артриты различной этиологии, гемофилия);

3) метаболические (подагра, гемохроматоз, хондрокальциноз);

4) эндокринные (сахарный диабет, акромегалия, дисбаланс половых гормонов, гипо- и гиперпаратиреоидизм);

5) ишемические (варикозная болезнь нижних конечностей, облитерирующий эндартериит, атеросклероз сосудов нижних конечностей).

В патогенезе деформирующего артроза можно выделить три частично перекрывающие друг друга стадии:

1) альтерация межклеточного матрикса - макроскопически представлена размягчением и поверхностным разволокнением хряща;

2) репаративный ответ хондроцитов - макроскопически увеличиваются площадь и глубина разволокнения;

3) срыв компенсаторных реакций - трещины достигают уровня субхондральной кости, отрываются поверхностные слои хряща, он истончается.

В основе патогенеза дегенеративно-дистрофического процесса в суставах лежит нарушение микроциркуляции в субхондральном слое, так как суставной хрящ не имеет собственной сосудистой сети, а питание его осуществляется осмотическим путем из кости и внутрисуставной жидкости. Нарушение кровоснабжения, связанное с появлением стаза и как следствие гипоксии окружающих тканей, ведет к изменению окислительных процессов в хрящевой ткани. При этом вторично снижается общее количество белково-сахаридных комплексов и одного из главных его компонентов - протеогликанов, как основного вещества, обеспечивающего стабильную структуру коллагеновой ткани хряща. Одновременно снижается гидрофильность суставного хряща.

Уменьшение эластичности и прочности суставного хряща, связанное с нарушением метаболизма, ведет к снижению его устойчивости к механическим нагрузкам (первыми поражаются наиболее нагружаемые части сустава). Компенсаторно возрастает пролиферация, анаболическая и катаболическая активность хондроцитов. Однако со временем происходит декомпенсация репаративных реакций, характеризующаяся прогрессирующей потерей суставного хряща и резким снижением количества и активности хондроцитов. Макроскопически увеличивается площадь разволокнения хряща, появляются трещины. По мере их углубления происходит отрыв поверхностных слоев, что приводит к снижению толщины хряща. Этому способствует и ферментная деградация матрикса.

Уменьшение эластичности и прочности суставного хряща повышает нагрузки на субхондральный слой кости, в результате чего происходит его склерозирование, формируются краевые костно-хрящевые разрастания (остеофиты), которые появляются по периферии суставных поверхностей компенсаторно для увеличения площади опоры. В метафизарной и субхондральной зоне могут образовываться кистоподобные костные полости. Ремоделирование костной ткани в сочетании с потерей суставного хряща изменяет форму сустава и приводит к его деформации и нестабильности.

В синовиальной оболочке развивается комплекс клеточных и сосудистых реакций по типу гиперчувствительности замедленного типа. Процесс сопровождается накоплением в полости сустава экссудата и нарушением реологических свойств, а следовательно, и функций синовиальной жидкости: локомоторной (любрикация, шокабсорбция), трофической (питание хряща) и метаболической (антиоксидантная и антипротеиназная активность). Со временем происходит дистрофия капсулы сустава, связок и мышц. Уменьшение использования сустава и ограничение амплитуды движений ведет к мышечной атрофии.

Коксартроз - самое тяжелое по течению и последствиям дегенеративно -дистрофическое заболевание опорно-двигательного аппарата, приводящее больных к длительной потере трудоспособности и стойкой инвалидности. Дегенеративные изменения в тазобедренном суставе возникают наиболее часто по сравнению с другими крупными суставами в связи с тем, что он несет наибольшую функциональную нагрузку. Коксартрозом заболевают, как правило, в трудоспособном возрасте. Симптомы деформирующего артроза тазобедренного сустава обычно нарастают постепенно и находятся в прямой зависимости от возраста, массы тела, конституции, образа жизни.

1.2 Клиническая картина коксартроза

Боль в области суставов при деформирующем артрозе вначале имеет ноющий характер, постепенно усиливается с нагрузкой. Интенсивность боли увеличивается с нарастанием тяжести заболевания, она становится более продолжительной.

Характерны жалобы на хромоту, необходимость в дополнительной опоре при ходьбе, затруднения при подъеме или спуске по лестнице, а также при подъеме со стула или кресла (при поражении суставов нижних конечностей). Во время движений в суставе слышна крепитация. Скованность или ограничение амплитуды движений (контрактуры) со временем прогрессируют, вплоть до фиброзного анкилоза. Позднее появляются деформация сустава и увеличение его. Периодически могут развиваться синовиты.

Среди отечественных ортопедов наибольшее распространение получила классификация деформирующего артроза, предложенная Н. С. Косинской (1961), согласно которой в течение патологического процесса различают три клинико-рентгенологические стадии. Общими рентгенологическими признаками являются:

I стадия а) - неравномерное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и легкий остеосклероз;

II стадия б) - появление краевых костных разрастаний (остеофитов), сужение суставной щели в 2-3 раза больше нормы, выраженный субхондральный склероз;

III стадия в) - почти полное исчезновение суставной щели, расширение суставных поверхностей за счет обширных краевых костных разрастаний, деформация сустава, склерозирование суставных поверхностей, нередко их фрагментация и субхондральный очаговый некроз в виде кистозных просветлений или полостей. Более детальное клинико-рентгенологическое описание в зависимости от локализации деформирующего артроза приведено ниже в соответствующих разделах. Течение деформирующего артроза длительное, хроническое, прогрессирующее. Оно характеризуется обострением процесса и периодом ремиссии.

Клиническая картина коксартроза зависит от стадии и проявляется следующими типичными признаками.

I стадия. Боли имеют небольшую интенсивность, возникают после большой функциональной нагрузки, быстро проходят во время отдыха. При продолжительной ходьбе появляется хромота. Ходьба в пределах 2 км, как правило, болевых ощущений в суставе не вызывает. Однако больные отмечают некоторое ограничение функции сустава при ходьбе по лестнице. Трудоспособность не нарушается. Амплитуда движений в тазобедренном суставе снижается на 10-15°.

II стадия. Умеренные и значительные боли в области тазобедренного сустава возникают при любом напряжении суставной капсулы - при вставании, в начале ходьбы, при резком изменении положения тела. Боли проецируются в области паховой складки, иррадиируют в коленный сустав, усиливаются при напряжении окружающих мышц (приводящих, сгибателей, разгибателей). Из-за постоянно повышенного тонуса мышц боли не стихают в покое (ночные боли). Больные вынуждены ходить с тростью, заметно прихрамывая на больную ногу, через 500-800 м вынуждены отдыхать из-за появления (усиления) болей. Развиваются мышечные контрактуры (приводящие, сгибательные, ротационные), резко ограничивающие функцию сустава. Амплитуда движений в суставе снижается на 20-35°. В связи с нарушением трудоспособности больные становятся инвалидами III группы.

III стадия характеризуется постоянными мучительными болями, не стихающими в покое и резко усиливающимися при малейших движениях в суставе. Ходьба возможна только с костылями в пределах нескольких метров. Усиливается хромота за счет функционального укорочения конечности (сгибательная контрактура). Контрактуры фиксируют бедро в порочном положении (приведение, сгибание, наружная ротация). В суставе возможны лишь качательные движения. Больные являются инвалидами I-II группы, нуждаются в постоянной помощи.

Рентгенологическая картина коксартроза зависит от этиологических факторов и стадии патологического процесса. При деформирующем артрозе диспластической этиологии определяют состояние крыши и самой вертлужной впадины, угол вертикального отклонения, шеечно-диафизарный угол, угол Виберга, линию Шентона, угол вертикального соответствия, соотношение центров вертлужной впадины и головки бедра, положение головки бедренной кости относительно наружного края вертлужной впадины. При болезни Пертеса определяют состояние крыши и самой вертлужной впадины, шеечно-диафизарный угол, характер деформации головки бедренной кости. При посттравматическом коксартрозе оценивают жизнеспособность головки бедра и степень компенсации поврежденного дна вертлужной впадины.

I стадия. Обнаруживаются небольшие костные разрастания вокруг наружного и внутреннего края суставной поверхности вертлужной впадины, участки оссификации хрящевой губы и поперечной связки вертлужной впадины (эффект углубления впадины); усиление рисунка субхондральной пластинки в наиболее нагружаемых участках дна, впадины и головки бедра, небольшие краевые разрастания, "заостряющие" переход головки бедра в шейку, сужение рентгеновской суставной щели в верхненаружных отделах.

II стадия. Краевые разрастания вертлужной впадины выходят за пределы хрящевой дуги, формируют "навесы", "клювы", "обхваты" головки бедренной кости. При гиперпластической форме коксартроза костно-хрящевые разрастания в области нижнего края впадины "выталкивают" головку бедренной кости, что проявляется ее латерализацией и подвывихом. Деформация и краевые разрастания головки бедренной кости нарушают конгруэнтность суставных поверхностей, "укорачивают" шейку бедренной кости, нарушают центрацию головки во впадине. Выражено неравномерное сужение суставной щели с явлениями склерозирования субхондральных участков дна вертлужной впадины и головки бедра.

III стадия. Обширные обезображивающие костные разрастания краев вертлужной впадины охватывают головку и шейку бедра вплоть до вертельной области. "Расплющивание" и подвывих головки бедра очень сильно деформируют суставную щель, которая в верхненаружном отделе практически не определяется. Наличие полиформных зон склероза кистозных перерождений костной ткани тазовых костей вокруг вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости свидетельствует о полной деструкции тазобедренного сустава. (Рис. 1)

Основой профилактики поздних стадий деформирующего артроза тазобедренного сустава являются раннее выявление начальных признаков коксартроза (с обязательным учетом факторов риска в анамнезе) и раннее лечение с коррекцией опорно-двигательного режима, профессионально-трудовой нагрузки, социальных и психологических мероприятий в зависимости от динамики патологического процесса.

1.3 Лечение коксартроза

Консервативное лечение деформирующего артроза необходимо рассматривать как патогенетически обоснованную систему лечебных мероприятий, воздействующую как на патологический процесс в тканях сустава, так и на весь организм в целом. Цель консервативного лечения - стабилизация дегенеративно-дистрофического процесса и перевод его в фазу клинической компенсации.

Задачами неоперативного лечения являются:

1) уменьшение болевого синдрома;

2) улучшение функции сустава;

3) уменьшение признаков синовита;

4) замедление прогрессирования.

План лечения должен быть индивидуализирован с учетом имеющихся у пациента сопутствующих заболеваний.

Комплекс лечения составляет немедикаментозная и медикаментозная терапия, показанная при I-II стадии деформирующего артроза.

Немедикаментозное лечение заключается в разгрузке пораженного сустава, ограничении длительных статических нагрузок, ношении обуви с хорошо амортизирующей подошвой, назначении постельного режима в период обострения, использовании дополнительной опоры на трость или костыли при ходьбе на большие расстояния, снижении массы тела (диетотерапия). При наличии нестабильности сустава показано использование ортезов. Обязательны занятия ЛФК, в том числе в бассейне. Ускоряют процесс укрепления мышц электромиостимуляция, массаж, гидромассаж мышц бедра и голени. Физиотерапевтические процедуры активизируют местное кровообращение, устраняют спазм мышц, а также оказывают умеренное анальгетическое действие. Широко используют озокеритовые и парафиновые аппликации, криотерапию, лазеротерапию, магнитотерапию, УВЧ, ультразвук, индуктотермию, синусоидальные модулированные токи, микроволновую терапию, электрофорез лекарственных препаратов (анальгин, новокаин, натрия салицилат, химотрипсин), фонофорез гидрокортизона, сероводородные, серные и радоновые ванны и т. д.

При III стадии эффективность неоперативного лечения низкая. У таких больных деформации, как правило, прогрессируют, боли усиливаются, функция сустава резко нарушается; все это служит показанием к оперативному лечению. (Рис. 2)

Профилактика первичных артрозов, связанных с возрастом, профессиональными вредностями, заключается в общегигиенических мерах против раннего одряхления, соблюдении здорового образа жизни, исключении вредных воздействий окружающей среды. Профилактика вторичного артроза связана с качественным и своевременным лечением основных заболеваний, приводящих к развитию патологических процессов в суставах.

Принципы неоперативного лечения коксартроза изложены в разделе, посвященном деформирующему артрозу. Все пациенты с коксартрозом обязательно должны проходить каждые 6 мес. клинико-рентгенологическое обследование. Прогрессирование патологического процесса является показанием к оперативному лечению. При диспластическом коксартрозе операцию проводят уже при II стадии процесса. Своевременная и качественно выполненная операция является также профилактическим средством, эффективно разрывающим патогенетические звенья вторичных патологических изменений не только в пораженном суставе, но и в других суставах конечности, а также в позвоночнике и тазе, при этом улучшается психический статус больного, который вновь может себя полностью обслуживать, полезно трудиться, вести активный образ жизни.

При коксартрозе, протекающем без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, предпочтение отдают внесуставным операциям, в частности различным видам остеотомии проксимального отдела бедренной кости, которые изменяют биомеханику нагрузок в тазобедренном суставе.

Наиболее эффективные результаты восстановления утраченной опороспособности и подвижности в патологически измененном суставе обеспечиваются тотальным эндопротезированием (см. рис. 221), особенно при двустороннем поражении. В настоящее время за рубежом и в нашей стране разработаны разнообразные типы эндопротезов тазобедренного сустава. Конструктивно они состоят из вертлужного и бедренного компонентов, которые могут фиксироваться к костям с использованием костного цемента (полиметилметак-рилата) или без него. Бесцементные конструкции эндопротезов используются у больных моложе 60 лет, с хорошим состоянием костной ткани и конусовидной формой костномозговой полости проксимального отдела бедренной кости. Эндопротезы цементной фиксации применяются у больных старше 60-65 лет, при наличии признаков остеопороза и широкой (17 мм и более) костномозговой полости. Иногда используют гибридную фиксацию, когда один из компонентов применяется без использования костного цемента (как правило, вертлужный), а другой (бедренный) фиксируется при помощи поли-метилметакрилата. В качестве пар трения в настоящее время наиболее часто используются металл-полиэтилен, керамика-полиэтилен, керамика-керамика и металл-металл. Ежегодно в мире замена пораженного сустава на искусственный осуществляется более чем 500 тыс. больных. В связи с организацией артрологических центров в различных регионах страны и разработкой новых конструкций эндопротезов, совершенствованием методов их установки результаты эндопротезирования улучшаются, а контингент оперированных неуклонно растет.

1.4 Показания и противопоказания к имплантации тотального эндопротеза тазобедренного сустава. Трудоспособность пациентов после эндопротезирования

Показанием к имплантации тотального эндопротеза тазобедренного сустава является коксартроз II-III стадии.

Противопоказаниями к полной замене тазобедренного сустава являются сопутствующие тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек; воспалительный процесс в области тазобедренного сустава; очаги хронической инфекции (тонзиллит, отит, кариес зубов и т. д.), гемипарез на стороне планируемой операции, психические заболевания в стадии декомпенсации.

Трудоспособность пациентов после эндопротезирования находится в прямой связи с состоянием статико-динамической функции и требованиями, предъявляемыми к организму больного профессиональным трудом.

Легкое нарушение статико-динамической функции ограничивает трудоспособность больных, выполняющих тяжелую физическую работу. При умеренном нарушении статико-динамической функции ограничены все виды профессиональной деятельности. При выраженном нарушении опорно-двигательной функции конечности больные становятся нетрудоспособными в обычных производственных условиях.

Трудоспособными следует признавать больных после одностороннего эндопротезирования тазобедренного сустава при легком нарушении статико-динамической функции, занятых в профессиях умственного и легкого физического труда без длительного пребывания на ногах.

Ограниченно трудоспособными следует признавать:

- лиц с эндопротезом одного тазобедренного сустава, при легком нарушении статико-динамической функции, занятых в профессиях умеренного или тяжелого физического труда или трудовая деятельность которых требует постоянного пребывания на ногах, в неблагоприятной позе;

- лиц с легким нарушением опорно-двигательной функции при наличии рентгенологически выявляемого остеолиза;

- лиц с эндопротезами одного или обоих тазобедренных суставов при умеренном нарушении опорно-двигательной функции.

Нетрудоспособными при первичном освидетельствовании следует признать пациентов, имеющих выраженное нарушение функции неоперированной конечности или распространенное поражение опорно-двигательной системы.

При переосвидетельствовании нетрудоспособными следует признать больных с одно- и двусторонними эндопротезами тазобедренных суставов с выраженными нарушениями опорно-двигательного аппарата, а также с послеоперационными осложнениями (нестабильность бедренного или тазового компонентов эндопротеза, остеомиелит, состояние после удаления эндопротеза).

Сохранение трудоспособности и активного образа жизни после эндопротезирования у пациентов в значительной степени связано с созданием оптимальных условий труда и быта. Образ жизни больных должен быть "подчинен" ограниченным возможностям их опорно-двигательной функции. Превышение допустимых нагрузок (двигательных или статических) на искусственный сустав приведет к преждевременной его несостоятельности.

В первый год с момента имплантации требуют замены около 0,7 % эндопротезов тазобедренного сустава, а затем в течение каждого последующего года и до 10 лет - 2,2 %, в дальнейшем частота ревизий возрастает еще больше. Причинами необходимости ревизионных вмешательств являются развитие ранней и поздней хирургической инфекции, износ компонентов эндопротеза, асептическое расшатывание эндопротеза (т. е. нарушение прочности его фиксации к костям) и остеолиз, рецидивирующие вывихи в искусственном суставе. Следует отметить, что функциональные исходы ревизионного эндопротезирования значительно уступают первичному.

Основной причиной, заставляющей больного обратиться к врачу после эндопротезирования, является болевой синдром, возникающий в покое или чаще при нагрузке. При сборе анамнеза и объективном обследовании следует уделять пристальное внимание другим возможным источникам болей, таким как поясничный остеохондроз, новообразования костей таза, заболевания мягких тканей. При асептическом расшатывании боли обычно глубокие, усиливающиеся в течение дня, при повышенной нагрузке, а также при ротационных движениях и ослабевающие в покое. В случаях расшатывания бедренного компонента они локализуются в паху с иррадиацией по передней поверхности бедра и в область коленного сустава, а при расшатывании вертлужного - в паху и в ягодице. Уменьшаются опороспособность конечности и объем движений, повышается утомляемость мышц.

Обязательным является рентгенографическое обследование в прямой, боковой и косой проекциях, предпочтительнее с анализом снимков, выполненных в динамике. При регулярном диспансерном обследовании больных еще до появления клинической симптоматики можно выявить рентгенологические признаки асептического расшатывания эндопротеза: проседание компонента или изменение его ориентации, появление вокруг имплантата зоны повышенной рентгенопрозрачности (остеолиза) шириной более 2 мм, постепенно увеличивающейся, децентрацию головки эндопротеза и изменение расстояния от ее центра до верхнего и нижнего контуров вертлужного компонента, растрескивание цемента. Бесспорным рентгенологическим признаком расшатывания является наличие миграции компонентов эндопротеза: вертлужного - если по сравнению со старым рентгеновским снимком расстояние по вертикали от его наружного "плеча" до верхушки большого вертела увеличивалось на 2 мм и более; бедренного - если определяется сплошной участок повышенной рентгенопрозрачности шириной не менее 2 мм на протяжении трех или более зон. Показатель до 2 мм может быть обусловлен ошибкой измерения, поэтому такие больные подлежат дальнейшему наблюдению с периодичностью 1 раз в 6 месяцев.

Истинная профилактика вторичного коксартроза заключается в раннем выявлении первичного поражения тазобедренного сустава (врожденного или приобретенного характера) и своевременном качественном лечении.

1.5 Обзор методик физической реабилитации после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в раннем послеоперационном этап

В настоящее время существуют разнообразные методики реабилитации тотального эндопротезирования ТЗ сустава. При обсуждении вопросов ранней послеоперационной реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования ТЗ сустава являются, например, вопросы целесообразности и сроки полной нагрузки на оперированную конечность, сроки начала движений в тазобедренном суставе, методы дозировки физической нагрузки, критерии и сроки возобновления вертикализации пациента и самостоятельной ходьбе.

«СОЮЗ РЕАБИЛИТОЛОГОВ РОССИИ»[37] весь процесс физической реабилитации раннего послеоперационного при тотальном эндопротезировании ТЗ сустава обозначает на 2 недели. По его мнению, изометрические упражнения оперированной конечности должны начинаться с дня операции, пассивную гимнастику для оперированного тазобедренного сустава на функциональной шине с постепенным увеличением угла сгибания. Через 7-10 дней после операции больному разрешают вставать с кровати и назначают гимнастику из исходного положения стоя. Проводится укрепление и растяжение мышц (разгибателей, отводящих и сгибателей) оперированного бедра. Так же стоя на носках, больной выполняет балансировку с напряжением мышц - разгибателей бедра.

Попов С.Н. , Калинина О.В. [34], считают ранний щадящий послеоперационный период (от 5-7 до 21 дня после операции). Средства ФР: щадящие упражнения для ТС и общетонизирующие упражнения для здоровых частей тела в облегченных исходных положениях. Движения в суставах неоперированной конечности выполнялись по полной амплитуде, включались также специальные упражнения, подготавливающие ее к предстоящей опорной функции. Из специальных упражнений для оперированной конечности применялись активные движения пальцами стопы, в голеностопном и коленном суставах, изометрические напряжения мышц.

Д.Д. Болотов, А.О. Карпухин, С.А. Полиевский, С.М. Стариков, В.Е. Юдин, А.А. Якушин»[20] считают, что ранний послеоперационный период начинается в стационаре, где осуществляют оперативное вмешательство и продолжается, как правило, 2-3 недели и делится на два - щадящий, который длиться с 1-2 до 5-7, тонизирующий с 5-7 до 15 дней. Активизация в постели разрешается уже на 1-е сутки после операции. В зависимости от возраста, объема оперативного пособия, вида операционного доступа и примененного типа эндопротеза, срок начала активизации пациента и переход к нагрузке может изменяться. Со второго дня можно присаживаться в постели, начинать статические упражнения для мыши конечности, выполнять дыхательную гимнастику. Ходьба с дозированной нагрузкой на оперированную конечность и дополнительной опорой (костыли, ходунки, опорная рама) возможна уже с 3-х суток. Швы снимают, как правило, на 14-е сутки.



2. Цель, задачи, методы и организация исследования. Характеристика контингента

2.1 Цель исследования: повысить эффективность физической реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

2.2 Задачи работы

1) Изучить существующие методики физической реабилитации при тотальном эндопротезтровании тазобедренного сустава вследствие коксартроза.

2) Разработать методику физической реабилитации при тотальном эндопротезировании тазобедренных суставов вследствие коксартроза.

3) Оценить эффективность разработанной методики физической реабилитации при тотальном эндопротезировании тазобедренных суставов вследствие коксартроза.

2.3 Методы исследования

В процессе проведения исследования использовался комплекс методов:

1. Анализ научно-методической литературы.

2. Анкетирование.

3. Тест ВАШ

4. Двигательные тесты

5. Педагогические наблюдения.

6. Педагогический эксперимент.

7. Методы математической статистики.



2.3.1 Анализ научно-методической литературы

Проводился анализ специализированной литературы, в ходе которого были выявлены этиология и патогенез данного заболевания. Целью данного метода, являлось изучение проблемы и сравнение существующих методики при эндопротезировании ТЗ вследствие коксаотроза. Также были выяснены основные закономерности восстановления нарушенных функций и возвращения пациентов в их повседневную жизнь, на основании которых была разработана методика реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста на раннем послеоперационном этапе.

2.3.2 Анкетирование

Краткий опросник ВОЗ для оценки качества жизни (WHOQOL-BREF)

Проект Всемирной организации здравоохранения по оценке качества жизни (WHOQOL) был создан в 1991 году. Его целью была разработка международной методики для оценки качества жизни, сопоставимой в условиях разных культур. Эта методика оценивает ощущения отдельных людей в контексте их культуры и системы ценностей, а также их личных целей, стандартов и интересов. Методики WHOQOL были разработаны совместными усилиями целого ряда центров в разных странах мира и широко протестированы на местах.

Краткий опросник WHOQOL-BREF состоит из 26 пунктов, которые оценивают следующие широкие области: физическое здоровье, психологическое здоровье, социальные отношения и окружающую среду. Краткий опросник WHOQOL-BREF является сокращенной версией исходной методики. Он может быть более удобным для использования в крупных научных исследованиях или клинических испытаниях.

Этот опросник содержит вопросы, касающиеся взглядов на свое здоровье пациентов. Предоставленная пациентами информация поможет следить за тем, как они себя чувствуют, и насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками. Отвечать нужно на каждый вопрос, помечая выбранный ответ, как это указано (Приложение 2).

Опросник имеет следующие шкалы:

- Физическое и психологическое благополучие:

- Самовосприятие:

- Микросоциальная поддержка:

- Социальное благополучие.

Отдельно оцениваются мнения пациента относительно качества своей жизни и состояния здоровья.

2.3.3 Тест ВАШ

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли - «боли нет». Конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль - «нестерпимая боль». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им данный момент болей. Расстояние между началом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Как правило, все пациенты, в том числе и дети старше 5 лет, легко усваивают визуальную аналоговую шкалу и правильно пользуются ею, соответственно для нашего контингента удобен этот метод.

Визуальная аналоговая шкала является достаточно чувствительным методом для количественной оценки боли, и данные, полученные при помощи ВАШ, хорошо коррелируют с другими методами измерения интенсивности боли. (Рис.3)

2.3.4 Двигательные тесты

Для облегчения определения состояния адаптивных систем организма возможно применение различных тестов. Предлагаем лишь некоторые, наиболее специфические из них.

1. Тест наклона. Пациент стоит боком к стене, на которой на уровне плеча закреплена сантиметровая лента. Ноги слегка расставлены в стороны. Пациент вытягивает руку прямо и наклоняется вперед насколько сможет, при этом ноги должны оставаться на месте. Измеряют расстояние, до которого пациент смог дотянуться (измерение производят троекратно). Сравнив этот показатель до начала тренировки и после нее, можно судить об эффективности занятий. Также по этому тесту можно оценивать эффективность всей реабилитационной программы и его можно использовать в качестве ориентира для усиления сложности упражнений.

2. Тест «встать и пройтись на время». Пациент сидит на стуле стандартной высоты, так чтобы колени были согнуты под прямым углом. По команде пациент встает, проходит прямо 3 метра, разворачивается на 180 градусов и возвращается на стул. Время, затраченное на выполнение теста, замеряют в секундах. Этот простой тест позволяет оценивать эффективность всей реабилитационной программы и его можно использовать качестве ориентира для усиления сложности упражнений. Сравнив этот показатель до начала тренировки и после нее, можно судить об эффективности занятий.

2.3.5 Педагогические наблюдения

Педагогическое наблюдение - это непосредственное, целенаправленное восприятие педагогического процесса, осуществляемое в естественных условиях с соответствующей фиксацией результатов.

Для научного наблюдения будут характерны избирательная целенаправленность, соответствующая цели исследования, с четким выделение в рассматриваемом объекте так называемых единиц наблюдения, классификацией их подбором адекватных способов регистрации, а также планомерность и систематичность.



2.3.6 Педагогический эксперимент

Эксперимент - это один из основных методов педагогических исследований, так же его применяют и в физической реабилитации.

Педагогический эксперимент является специально организованный экспериментатором педагогический процесс. Создает определённые условия деятельности занимающихся физической реабилитацией - экспериментатор. Если потребуется, то возможно вмешаться самому экспериментатору в процесс занятий физической реабилитации.

2.3.7 Методы математической статистики

Обработка результатов педагогического эксперимента проводилась с помощью методов математической статистики. Рассчитывались следующие показатели:

· среднее арифметическое значение,

· стандартное отклонение,

· стандартная ошибка среднего арифметического,

· t-критерий Стьюдента.

2.4 Организация исследования и характеристика исследуемых

На первом этапе эксперимента была проанализирована научно-методическая литература, а также анамнестические данные 6 пациентов пожилого и старческого возраста, участвующих в исследовании. Все пациенты были до и после лечения были обследованы с использованием Международных тестов.

Критериями включения в группу физической реабилитации явилась: оперированные тазобедренные суставы с полной заменой на имплантат, требующие физической реабилитации, отсутствие общих противопоказаний к занятиям ЛФК. Была определена цель, предмет и объект, задачи исследования, освоены избранные методы исследования. Была разработана методика физической реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава пожилого и старческого возраста раннего послеоперационного периода.

На втором этапе исследование было проведено на базе «Госпиталь для ветеранов войн №2 г.Москвы» среди пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренных суставов пожилого и старческого возраста. Пациенты были проконсультированы с врачом ортопедом и специалистом ЛФК в стандартном объёме согласно правилам обследования госпиталя.

На третьем этапе проводилась статистическая обработка и анализ данных, полученных в ходе эксперимента, формулировались выводы и рекомендации, проводилось оформление научной работы.



3. Методика физической реабилитации при тотальном эндопротезировнии тазобедренноого сустава вследствие коксартроза в пожилом и старчиском возрасте на раннем послеоперационном периоде

На основе полученных данных в ходе первичного тестирования двигательных возможностей пациентов после ТЭТС, нами была разработана методика восстановления и правильного формирования двигательных навыков оперированной ноги у больных пожилого и старческого возраста, которая включала в себя 4 периода со сроками 14 дней, так принято государством местонахождение пациентов в стационарах на данный момент. Для каждого периода нами были сформулированы задачи, подобраны средства и формы, а также их дозировка. Были даны методические рекомендации.

В процессе физической реабилитации после тотального эндопротезирования ТЗ сустава, который делится на четыре периода, решались следующие задачи:

В подготовительном периоде, который длиться только первые сутки после операции основными задачами являлись активизировать периферическое кровообращение в нижних конечностях, повысить эмоциональное состояние и повысить тонус мускулатуры не оперированной конечности.

Во вводном периоде, который длился 4 дня (с 22 февраля по 26 февраля 2016 года) основными задачами являлись восстановить силу мышц и движение в оперированном ТЗ суставе для увеличения угла сгибания-разгибания, отведения, активизировать микроциркуляцию в нижних конечностях. Обучить правильному самостоятельному присаживанию и вставанию с постели для дальнейшего восстановления к нормальной бытовой жизни. Так же повысить эмоциональное состояние пациентов. На данном этапе проводились занятия утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, изометрические упражнения, а также мудры-йоги.

Таблица 1

Период, продолжи-тельность	Задачи	Средства и формы ФР	Дозировка	Методические указания
Подгото-вительный период (1е сутки)	1. Активизировать периферическое кровообращение в нижних конечностях. 2. Повысить эмоциональное состояние. 3. Повысить тонус мускулатуры не оперированной конечности.	· ЛГ: - общеразвивающие упражнения; - дыхательные упражнения; · Изометрические упражнения · Самостоятельные занятия: - Мудры-йоги пальцев кистей	1-2 раза в день 6-10 раз, 2 раза в день 1 раз в день	Кол-во зависит от того в какое время была сделана операция. Упражнения выполняются неоперировнной ногой. Рекомендуется для улучшения эмоционального состояния.
Вводный период (1-4 день после операции)	1. Восстановить силу мышц области сустава. 2. Восстановление движений в оперированном суставе. 3. Активизировать микроциркуляцию 4. Обучить правильному самостоятельному присаживанию и вставанию с постели. 5. Повысить эмоциональное состояние.	· ЛГ: - общеразвивающие упражнения; - специальные упражнения; - дыхательные упражнения. · Изометрические упражнения · Обучение правильному присаживанию на кровати · Обучение правильному самостоятельному вставанию с постели и ложиться на нее · Самостоятельные занятия: - УГГ - Мудры-йоги пальцев кистей	2 раза в день 10-12 раз, 2 раза в день 10 - 20 упражнений 5-6 раз в день 5-6 раз в день 1 раз в день 1 раз в день	ОРУ:СУ:ДУ-60:20:20 Данное упражнение проводилось до ЛГ. С 3 дня под контролем инструктора ЛФК. Следить за угла ТЗ. Контроль инструктором ЛФК правильной постановки оперированной ноги. Темп медленный. Проводилось в первой половине дня для хорошего эмоционального состояния.
Основной период (5-10 день после операции)	1. Восстановить силу мышц области сустава. 2. Восстановление движений в оперированном суставе. 3. Обучить правильной ходьбе на костылях без опоры на больную ногу или ходунках 4. Активизировать микроциркуляцию 5. Повысить эмоциональное состояние	· ЛГ: - общеразвивающие упражнения; - специальные упражнения; - дыхательные упражнения. · Обучение правильной ходьбе на костылях без опоры на больную ногу или ходунках · Самостоятельные занятия: - УГГ - Мудры-йоги пальцев кистей - Гимнастика Ниши «Смыкание стоп и ладоней»	2 раза в день 1-2 раза в день 1 раз в день 1 раз в день 1 раз в день	ОРУ:СУ:ДУ-40:40:20 Ходьба с 25% нагрузкой на оперированную конечность. Темп медленный и средний. Проводилось в первой половине дня. Сочеталось с УГГ.
Заключительный период (11-14 день после операции)	1. Восстановить силу мышц области сустава. 2. Восстановление движений в оперированном суставе. 3. Самостоятельное передвижение при помощи костылей или ходунков 4. Обучить ходьбе по лестнице	· ЛГ: - общеразвивающие упражнения; - специальные упражнения; - дыхательные упражнения. · Ходьба с опорой на костыли или на ходунки · Степ-ап упражнения с визуальным контролем. · Степ-даун упражнения с визуальным контролем · Самостоятельные занятия: - УГГ - Мудры-йоги пальцев - Гимнастика Ниши «Смыкание стоп и ладоней», «радость младенца»	до 100м До 30 подъемов/спусков со степом	ОРУ:СУ:ДУ-50:30:20 Ходьба 50% нагрузки на оперированную конечность. Упражнение начинают с низким степом (высотой 10 см). Темп медленный и средний. Проводилось в первой половине дня. Сочеталось с УГГ.

В основном периоде, который длился с 6 день после операции (с 27 февраля по 7 марта 2016 года) задачами являлись восстановить силу мышц и движения в оперированном суставе, также обучить правильной ходьбе на костылях без опоры на больную ногу или ходунках. Решались эти задачи с помощью специальных физических упражнений и изометрических упражнений.

В заключительном периоде, который длился 4 дня (с 8 апреля по 11 апреля 2016 года) с помощью таких средств, как УГГ, ЛГ, ходьба с опорой на костыли или на ходунках, Степ-ап и Степ-даун упражнения с визуальным контролем и гимнастика Ниши решались задачи, как самостоятельное передвижение при помощи костылей или ходунков, также обучение ходьбе по лестнице.

Программа физической реабилитации при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава вследствие коксартроза в пожилом и старческом возрасте на раннем послеоперационном периоде.

3.1 Подготовительный период

Оперированная конечность должна быть отведена на 20 градусов. Обе ноги забинтованы эластичным бинтом.

И.П. лежа, если на боку, то на здоровом боку и необходимо положить между бедрами валик.

Лечебная гимнастика

На освоение первого дня требуется по 5-6 повторений с постепенным увеличением по продолжительности дыхательных упражнений.

Таблица 2

Часть	Исходное положение	Описание упражнения	Дозировка	Методические указания
Вводная	И.п. лежа на спине	1. Расправить грудную клетку и плечи вдох, и.п. - выдох.	5-6 раз	Темп медленный
Основная	И.п. лежа на спине	2. Круговые движения в ГС в одну и др. сторону, обоями конечностями 3. Сгибание и разгибание в КС .	8-10 раз 8-10 раз	Темп медленный. Темп медленный, без резких движений. Неоперированной конечностью выполняется упражнение.
Заключи-тельная	И.п. лежа на спине	4. Поднять руки вверх и хорошо потянуться - вдох, и.п. - выдох .	5-6 раз	Темп медленный.

Изометрические упражнения.

Изометрические упражнения производятся только неоперированной конечностью в количестве 4-6 раз:

- напряжение ягодичных мышц;

- напряжение мышц бедра;

- напряжение мышц голени.

Мудры-йоги пальцев кистей

МУДРА КОРОВЫ

Показания: ревматические боли, радикулитные боли, заболевания суставов. Методика исполнения: мизинец левой руки прикасается к сердечному (безымянному) пальцу правой руки; мизинец правой руки касается сердечного пальца левой руки. Одновременно соединяется средний палец правой руки с указательным пальцем левой руки, а средний палец левой руки с указательным пальцем правой руки. Большие пальцы расставлены. (Рис.4)

МУДРА ЗНАНИЯ

Показания: бессонница или чрезмерная сонливость высокое кровяное давление. Эта мудра возрождает нас заново. Многие мыслители, философы, ученые пользовались и пользуются этой мудрой.

Методика исполнения: указательный палец легко соединяется с подушечкой большого пальца. Оставшиеся три пальца выпрямлены (не напряжены). (Рис.5)



3.2 Вводный период

Во время отдыха пациента необходимо в:

- И.П. лежа на спине, оперированная конечность должна быть отведена на 20 градусов. Обе ноги забинтованы эластичным бинтом.

- И.П. лежа, если на боку, то на здоровом боку и необходимо положить между бедрами валик.

На 2 сутки разрешается присаживаться на кушетку с приподнятым изголовьем, а на 3-4 день свесив ноги с кушетки опираясь руками назад так, чтоб ТС по отношению КС был выше. Сидеть рекомендуется на жестких поверхностях (можно подложить подушку). На протяжении 1-4 дня требуется проводить дыхательные упражнения по 5-6 повторений с постепенным увеличением по продолжительности упражнений.

Примерный комплекс занятия лечебной гимнастикой в вводном периоде.

Таблица 3

Часть	Исходное положение	Описание упражнения	Дозировка	Методические указания
Вводная	И.п. лежа на спине:	1. Расправить грудную клетку и плечи вдох, и.п. - выдох. 2. Опираясь локтями и затылком, прогнуться в грудном отделе позвоночника. 3. Отвести здоровую ногу с одновременным разведением рук. 4. Шевеление пальцами обеих ног. 5. Руки к плечам, вращательные движения в плечевых суставах вперед и назад .	5-6 раз 5-6 раз 5-6 раз 20-30 движений 10-12 раз	Темп медленный. Без резких движений принимать положенное положение. Темп средний. Дыхание произвольное. Дыхание произвольное. Темп средний.
Основная	И.п. лежа на спине:	6. Круговые движения в ГС в одну и др. сторону, обоями конечностями. 7. Сгибание и разгибание в КС . 8. Подняв руки вверх, захватив в конце движения пальцами рук спинку кровати, с одновременным подниманием вверх здоровой ноги. 9. Согнуть здоровую ногу в КС, подтянуть как можно ближе колено к груди - выдох, и.п.- вдох. 10. Сгибание-разгибание в коленном суставе, до появления незначительных болевых ощущений.	8-10 раз 8-10 раз 5-6 раз 6-8 раз 6-8 раз	Темп средний. Темп медленный, без резких движений. Неоперированной конечностью выполняется упражнение. Темп средний. Поднять ногу вдох, и.п. -выдох. Темп медленный. Темп медленный. Выполнять упражнение оперированной конечностью.
Заключи-тельная	И.п. лежа на спине:	11. Поднять руки вверх и хорошо потянуться - вдох, и.п. - выдох . 12. Руки в сторону- вдох, расслабленно «уронить» руки - выдох .	5-6 раз 6-8 раз	Темп медленный. Темп медленный.

Изометрические упражнения производятся 2 раза в день.

Со 2-го дня на вводном периоде начинаем делать изометрические упражнения на оперированную конечность.

1. Статическое напряжение последовательно всех мышц оперированной конечности (6-8 раз, темп средний)

2. Напряжение четырехглавого разгибателя голени (6-8 раз, предварительно обучить на здоровой ноге)

3. Прижать прямую ногу к поверхности, удерживать 3-5 секунд, расслабить, 10-15 повторений;

4. Слегка согнуть в коленном суставе ногу, надавить пяткой на опору, удерживать 3-5 секунд, расслабить, 10-15 повторений;

5. Положить руку на наружную поверхность бедра и надавливать на него, бедро противодействует руке в изометрическом режиме (удерживать 3-5 секунд) - 10-15 повторений.