Хирургическое лечение дисфункции миокарда

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Кафедра госпитальной хирургии №1

Лечебный факультет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Отделение: Хирургическое лечение дисфункции миокарда

1. Поступление

Ф.И.О.: Ч.О.А.

Возраст: 54

Место жительства: МО г.Химки

Дата поступления в стационар: 18.01.2016

Рост: 182 Вес: 121

ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Двухстворчатый АК. Стеноз и недостаточность АК. Аневризма восходящего отдела аорты.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

ВПС: Двустворчатый АК. Комбинированный порок аортального клапона с преобладанием недостаточности АК. Аневризма восходящего отдела аорты. Нарушение ритма сердца и проводимости: постоянная форма фибрилляции предсердий, нарушение внутрижелудочковой проводимости в системное левой ветви п. Гиса. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия. Артериальная гипертензия 3 стадии, 3 степени, риск 4. НК IIбст, 2-3 ФК по NYHA. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Себорейный дерматит.

ОПЕРАЦИЯ: (дата)

11.02.2016 выполнена операция Бенталла - де Боно

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ:

нет.

2. Жалобы

Одышка, возникающая при физической нагрузке (быстрая ходьба по ровной поверхности через 300 м), усиленное, учащенное сердцебиение, чувство перебоев в работе сердца, головные боли давящего характера, возникающие на фоне подъема АД (max до 200/110 мм рт. ст.), отеки на ногах, утомляемость, головокружение

3. Anamnesis morbi

Считает себя больным 2008г, когда впервые появилась одышка на фоне физической нагрузки (быстрая ходить по ровной поверхности через 300 м). При обследовании был поставлен диагноз ВПВ двустворчатый АК, недостаточность АК 0-1ст, незначительный стеноз АК, Гипертоническая болезнь с максимальными цифрами до 200/110 мм рт ст, была назначена медикаментозная терапия (амлодипин 10мг/сут, престариум 10мг/сут, тромбоАСС 100мг/сут), на фоне которой состояние пациента улучшилось, нагрузки переносил удовлетворительно. С ноября 2013г отметил усиление, учащение сердцебиения, появление чувства замирания и перебоев в работе сердца, сухого кашля, участились головные боли к врачу не обращался.

Настоящее ухудшение состояния с сентября 2014 года, когда появились отеки на ногах, чувство перебоев в работе сердца приобрело постоянный характер, проводилось стационарное лечение по поводу декомпенсации кровообращения с положительным эффектом. Назначена медикаментозная терапия (верошпирон, гипотиазид, лозап, дигоксин, варфарин) По данным ЭХО-КГ недостаточность АК 3-4ст, умеренный стеноз АК. Аневризма восходящего отдела аорты. Был госпитализирован в РНЦХ для до обследования и решения о дальнейшей лечебной тактики.

4. Anamnesis vitae

аневризма хирургический миокард предсердие

Родился в срок, роды протекали без осложнений. В детстве от сверстников в физическом и психоэмоциональном развитии не отставал. Образование высшее. Бытовые условия удовлетворительные, питание не регулярное, диету не соблюдает.

Вредные привычки:

· курение в течение 15 лет в среднем по 10 сигарет в день, с 1994 года по настоящее время

не курит

· злоупотребление алкоголем отрицает.

· прием наркотических средств отрицает;

Перенесенные заболевания:

Детские инфекции (ветряная оспа, краснуха). ОРЗ. Варикоз нижних конечностей. Себорейный дерматит.

Аллергологический анамнез:

Аллергическая реакция в виде крапивницы на небилет

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ:

Отягощена с материнской линии - мать страдала ГБ.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Настоящее состояние больного.

Общее состояние: относительно тяжелое

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Выражение лица: спокойное

Телосложение: пикническое

Рост: 182 см Вес: 110 кг ИМТ / 33,21 кг/м2.

Нарушение осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений.

Кожные покровы: нормальной окраски и влажности

Чистота кожных покровов - пятна небольших размеров в виде покраснения кожных покровов с неровными краями на передней грудной стенке в области грудины.

Тип оволосения: мужской.

Окраска видимых слизистых - бледная

Ногти: без изменений.

Подкожная клетчатка.

Степень развития подкожной клетчатки: избыточная. Определяется равномерность развития подкожно - жирового слоя.

Отеки: пастозность стоп и голеней с обеих сторон.

Лимфатическая система.

Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны. Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются.

Мышечная система.

Жалоб нет.

Общее развитие мышечной системы - умеренное. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц снижен. Мышечная сила снижена. Костная система. Жалоб нет. При исследовании костей черепа, таза, конечностей деформаций, а также болезненности не определяется.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

На момент курации жалоб не предъявляет.

Дыхание через нос, свободное, ощущение сухости в носу нет.

Грудная клетка нормальной формы, симметрична

Тип дыхания - смешенный (преобладает брюшной)

ЧД: 17 Перкуссия: Перкуторно над всем легочным полем слышен легочный звук с коробочным оттенком с обеих сторон. Границы легких в пределах нормы, легочный край подвижный. Поля Кренинга-5 см.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ.

	справа	слева
Верхняя граница
Спереди (над ключицей)	3 см	3 см
Сзади	Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка	Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Поля Кренига	5 см	5 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия	V межреберье	----
Средне-ключичная линия	VI межреберье	----
Передняя подмышечная линия	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная линия	VII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная линия	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная линия	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная линия	Уровень остистого отростка XI грудного позвонка	Уровень остистого отростка XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края
	На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
Средне-ключичная линия	2 см.	2 см.	4 см.	----	----	----
Средняя подмышечная линия	2 см.	3 см.	5 см.	2 см.	3 см.	5 см.
Лопаточная линия	2,5 см.	2,5 см.	5 см.	2,5 см.	2,5 см.	5 см.

Аускультация:

Дыхание везикулярное над всем легочным полем. Бронхофония нормальная, одинаковая с обеих сторон, шум трения плевры не определяется.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Жалобы:

Одышка при физической нагрузке (через 300 м), усиленное, учащенное сердцебиение, чувство перебоев в работе сердца, головные боли давящего характера, возникающие на фоне подъема АД (max до 200/110 мм рт. ст.), отеки на ногах, утомляемость, головокружение

ЧСС = 89 уд/мин

АД = 160/70 мм рт. ст.

АД(пр.) = 165/80 АД(лев.) = 160/70

Пульс: Одинаковый на обеих руках, аритмичный (мерцательная аритмия)

Аускультация:

Тоны сердца приглушены. Систоло-диастолический шум над аортой, проводится в яремную впадину. Систолический шум в точке Боткина Эрба и у мечевидного отростка.

Пульсация на периферических артериях сохранена, симметрична

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Пальпация:

Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется на 1 см кнаружи от linea medioclavicularis в области V межреберья, не разлитой, невысокий, резистентный, не усиленный.

ПЕРКУССИЯ сердца.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

	Границы относительной тупости сердца	Границы абсолютной тупости сердца
Правая	По правому краю грудины в IV межреберье	По левому краю грудины
Левая	По левой срединно ключичной линии в V межреберье	На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя	III межреберье	Уровень 4 ребра
Поперечник
Сосудистого пучка	Относительной тупости	Абсолютной тупости
8,5 см	9 см	6,5 см

Исследование сосудов:

Лучевые, сонные, бедренные артерии неизвиты. Височная артерия мягкая, извитая.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Жалобы.

На момент курации жалоб не предъявляет.

Язык чистый, влажный

Зубы: ротовая полость санирована

Живот: мягкий, безболезненный, увеличен в объеме за счет чрезмерно развитой ПЖК

Пальпация печени и селезенки не представляется возможным из-за чрезмерно развитой ПЖК.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Жалобы:

На момент курации жалоб не предъявляет.

При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания с обеих сторон. Мочеиспускание нормальное, свободное, безболезненное.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Жалобы:

На момент курации жалоб не предъявляет.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не наблюдается. Щитовидная железа не увеличена, перешеек не пальпируется. При пальпации щитовидной железы уплотнений не обнаружено.

Глазные симптомы тиреотоксикоза (Грефе, Мебиуса, Штелльвага) -- отрицательные.

Ожирение 1-2ст.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА.

Жалобы:

На момент курации жалоб не предъявляет.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное обстановке.

Головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне повышения АД (до 200/110 мм рт. ст.). Сон глубокий, продолжительностью 6-7 часов.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

ВПС: Двустворчатый АК с развитием стеноза и недостаточности АК, аневризма восходящего отдела аорты, ХСН IIБ, ГБ IIIст 3ст риск ССО 4

5. План обследования

1. ОАК, ОАМ;

2. Биохимический анализ крови (липидный спектр)

3. Реакция Вассермана, определение HBsAg, anti-HCV, ВИЧ.

4. Определение группы крови и резус-фактора;

5. Коагулограмма

6. ЭКГ;

7. ЭХО-КГ;

8. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

9. УЗДГ-БЦА

10. Коронарография

11. Холтеровское мониторирование ЭКГ;

12. МСКТ аорты (восходящего отдела)

6. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови (от 19.01.16)

Hb 141.2 г/л,

Эритроциты: 4.613*1012 /л

ЦП: 0,91

Hct: 40,11%

Лейкоциты: 10,11*109/л

Нитрофилы: 59,14%

Лифоциты: 38,64%

Моноциты: 6,12%

Эозинофилы: 2,75%

Базофилы: 0,35

СОЭ: 4 мм/ч

Тромбоциты: 289,3*109/л

Биохимический анализ крови (от 27.01.16)

Общий белок: 77 г/л

Альбумин: 44 г/л

Глюкоза: 6,1 ммоль/л

Креатинин: 0,92 мг/дл

Азот мочевины: 8,5 ммоль/л

Мочевая к-та: 281,7 мкмоль/л

Общий билирубин: 10,7 мкмоль/л

Прямой билирубин: 3,1 мкмоль/л

Натрий: 140 ммоль/л

Калий: 5,5 ммоль/л

Ферменты сыворотки: АСТ 25 ед/л, АЛТ 22 ед/л, Гамма-ГТ 18ед/л,

Щелочная фосфотаза 211 ед/л

Липидный спектр (20.01.16):

Триглицериды: 1,27 ммоль/л (<1,7)

Общий холестерин: 3,95 ммоль/л (<1,2)

ЛПВП-хс: 0,98 ммоль/л (>1,2)

ЛПНП-хс: 3,10 ммоль/л (<2,5)

ЛПОНП-хс: 0,35 ммоль/л (0,114-0,342)

КА: 3,03

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Гиперлипидемия за счет ЛПНП и ЛПОНП

Общий анализ мочи(19.01.16):

PH: 5

Удельный вес: 1010

Прозрачность: Полная

Белок, сахар, ацетон: не выявлены

Уробелин: норма

Эпителиальные клетки: плоские(немного)

Лейкоциты: единичные

Слизь, бактерии: немного

Серодиагностика инфекционных заболеваний (19.01.16)

HBs Ag. - отрицат.

Anti - HCV total - отрицат.

ВИЧ 1/2 (Антиген+Антитеоа) - отрицат.

Сифилис RPR - отрицат

Группа крови и резус-фактор(19.01.16)

Группа крови А(II)

Резус фактор (Rh) Rh(+)

Коагулограмма(20.01.16):

АЧТВ 40,5 (27-37 сек);

АЧТВ ПО 1,27 (0,8-1,2);

Фибриноген 3,25 (2,5-3,5 г/л);

Протромбин по Квику 70,1 (65-115%);

МНО 1,34 (0,8-1,2)

ЭКГ (02.02.16).

ЧСС 55-105 уд/мин

Интервал QRS 0,12 (норма до 0,09)

продолжительность систолы QRST 0,40 двустворчатый аортальный

Мерцательная аритмия

ЭОС отклонена влево.

Нарушение и замедление внутрижелудочковой проводимости. Блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия и перегрузка левого желудочка. Изменения миокарда левого желудочка.

Трансторакальная эхокардиография с доплерографическим анализом (19.01.16)

Аневризм восходящего отдела аорты. Комбинированный аортальный порок с преобладанием недостаточности, кольциноз аортального клапана с переходом на аортальное фиброзное кольцо, двустворчатый аортальный клапан? Гипертрофия миокарда левого желудочка, дилатация левых отделов сердца, нарушение локальной и снижения глобальной систолическое функции левого желудочка, кальциноз передней митральной створки, дилатация предсердий, митральная аннулоэктазия, митральная недостаточность 1-2 степени?, трикуспидальная недостаточность 2 степени?

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

04.02.16

Лучевая диагностика:

При полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки в легких очаговых и инфильтративных теней не определяется. В малом круге кровообращения отмечается венозный тип сердечного застоя с признаками междолькового отёка. Корни лёгких бесструктурны, расширены. Диафрагма подвижна, расположена обычно. Синусы свободны. Сердце горизонтально расположено, увеличено в объёме, за счёт левых отделов, в большей степени-желудочка. Аорта несколько расширена в восходящем отделе, развёрнута, уплотнена, пульсация её усилена. На аортально клапане мало выражены кальцификаты.

Заключение: Комбинированный аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности.

Справа: незначительное стенозирования области каротидной бифуркации 15-20%.

Слева: стенозирования области каротидной бифуркации переходом устья ВСА и НСА на 25-30%

УЗ-признаки начальных изменений КИМ в ОБА по атеросклеротическому типу. Кровотоки на всех уровнях локации магистрального типа, симметричны.

При ДС поверхностные и глубокие вены обеих нижних конечностей проходим на всех уровнях локации. Комплекс интима-медиа справа 1,0 мм, слева 1,0 мм (норма до 0,9 мм)

Интима ровная.

КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ (20.01.16).

Под местной анестезией 1% раствором лидокаина пунктирована и катетеризирована правая лучевая артерия. Установлен интродюсер 5 Fr. Выполнена коронарная ангиография

Заключение:

Сбалансированный тип кровоснабжения сердца.

Ствол ЛКА не изменён.

Передняя нисходящая артерия (ПНА) имеет 50% стеноз в проксимальном сегменте, далее не изменена.

Интермедиарная артерия (ИА) не изменена.

Огибающая артерия (ОА) не изменена.

Правая коронарная артерия (ПКА) не изменена.

Осложнения не было. Катетер удалённый. Гемостаз устройством TR Band. Сатурация на большом пальце c наложенным устройством 99%. Лучевая нагрузка: 0,05 мЗв.

Объем контрастного вещества 100 мл.

Назначения.

Контроль повязки, ЧСС, АД, на правой руке.

Гидратация 100 мл/час в течение 24 часов.

Назначения лечащего врача.

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ (02-03.02.16).

Мониторинг начался в 10:30 и продолжался 21ч 24мин. Впериод мониторирования регистрировалась тахи-брадиформа фибрилляции предсердий с паузами дл 2,9сек (35 пауз более 2,0сек, 1 пауза более 2,5сек) ЭКГ-признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости, гипертрофии и перегрузки левого желудочка.

Средняя частота сердечных сокращений равнялась 74 уд/мин. Минимальная частота сердечных сокращений равнялась 37 уд/ мин, зарегистрирована в 01:33:06. Максимальная частота сердечных сокращений равнялась 124уд/мин, зарегистрирована в 06:59:30.

Желудочковая эктопическая активность состояла из 24 полиморфных сокращений, в т.ч. 1 парная ЖЭС. - кл. По Лауну 4А. Диагностически значимая динамика сегмента ST не выявлена.

МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (28.01.16).

Восходящая аорта расширена до 6 см на протяжении около 8- 9 см. Далее диаметр дуги аорты- 2,9 см, нисходящий отдел- до 2,8 см.

Ствол легочной артерии 3,5см, правая ЛА - 2,9см, левая ЛА 0 2,7см.

Отмечается обызвествление митрального и аортального клапанов.

Правые отделы сердца не расширены. Толщина миокарда левого желудочка равномерная (22-23мм)

Легкие на исследованном уровнем без свежих очаговых и инфильтративных изменений, визуализируются мелкие кальцинаты (до 2-3мм).

Увеличенных лимфатических узловостно- деструктивных изменений на уровне исследования не выявлено. Внутригрудные лимфоузлы размерами до 8 мм.

Заключение:

Аневризмы восходящей аорты. Признаки гипертрофии левого желудочка.

7. Клинический диагноз

Врождённый порок сердца: Двустворчатый АК. Комбинированный аортальный порок с преобладанием аортальной недостаточности 3 степени. Кальциноз аортального клапана. Аневризма восходящего отдела аорты. Атриомегалия. Митральная недостаточность 1-2 степени? Трикуспидальная недостаточность 2 степени? Нарушение ритма сердца и проводимости: постоянная форма фибрилляции предсердий, нарушение внутрижелудочковой проводимости в системное левой ветви п. Гиса. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия. Артериальная гипертензия 3 стадии, 3 степени, риск 4. НК IIбст, 2-3 ФК по NYHA. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

Диагноз «аневризма восходящего отдела аорты (без расслоения)» поставлен на основании данных инструментальных методов исследования:

1. ЭХО-КГ:

Аорта - стенки уплотнены, включения кальция; диаметр восходящей аорты 6см (N = до 4,0 см).

2.Re-логическое исследование органов грудной клетки:

Аорта несколько расширена в восходящем отделе, развёрнута, уплотнена, пульсация её усилена.

3.Коронароангиография и аортография:

Восходящий отдел аорты расширен.

4. МСКТ:

Признаков контрастирования “двойного просвета” аорты не выявлено.

Восходящая аорта расширена до 6 см на протяжении около 8- 9 см. Далее диаметр дуги аорты- 2,9 см, нисходящий отдел- до 2,8 см. В проекции створок аортального клапана и фиброзного кольца определяются кальцинированные участки

Диагноз «комбинированный аортальный порок с преобладанием недостаточности III ст.» поставлен на основании:

1.Жалоб:

Отдышка, как проявление относительной коронарной недостаточности, вследствие снижения поступления крови к коронарным сосудам в связи с регургитацией крови на аортальном клапане.

Быстрая утомляемость и головокружение при физических нагрузках, как проявление нарушения мозгового кровотока, вследствие отсутствия плотного смыкания аортальных клапанов во время и диастолы и, соответственно, регургитации крови в левый желудочек.

2.Физикального обследования:

Систоло-диастолический шум над аортой, проводится в яремную впадину. Систолический шум в точке Боткина Эрба и у мечевидного отростка. Дующий, протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба (признак недостаточности аортального клапана) Тихий систолический шум во втором межреберье справа от грудины (признак стеноза устья аорты). Ослабление I тона над аортой - отсутствие периода замкнутых клапанов во время систолы левого желудочка.

3.Данных инструментальных методов исследования:

Рентгенологическое исследование органов грудной полости - увеличение сердца за счет левого желудочка.

ЭХО-КГ: аортальный клапан сформирован как 2-х створчатый, Створки уплотнены, утолщены, включения кальция; Аортальноая регургитация, кольциноз аортального клапана с переходом на аортальное фиброзное кольцо, кальциноз передней митральной створки, дилатация предсердий, митральная аннулоэктазия, митральная недостаточность 1-2 степени, трикуспидальная недостаточность 2 степени?

Коронароангиография: аортальная регургитация II ст.

Компьютерная томография: Ствол легочной артерии 3,5см, правая ЛА - 2,9см, левая ЛА 0 2,7см. Отмечается обызвествление митрального и аортального клапанов. Правые отделы сердца не расширены. Толщина миокарда левого желудочка равномерная (22-23мм)

Диагноз «Артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск 4» поставлен на основании, того что у пациента наблюдается стойкое повышение АД ((max до 200/110 мм рт. ст.); III степень (тяжелая) АГ поставлена на основании повышения СД выше 180, ДД выше 110 (max до 200/110 мм рт. ст.); 3 стадия АГпоставлена, т.к. у пациента выявлено поражение органов с нарушением их функций (Аневризма восходящего отдела); Риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (высокий) - у пациента выявлено наличие более 3-х факторов риска (САД>180 мм рт.ст. и ДАД>110 мм рт.ст.; гиперхолестеринемия IIст., ИМТ > 25кг/м2 ), а также поражение органов мишеней (Аневризма аорты).

Нарушение ритма сердца и проводимости: постоянная форма фибрилляции предсердий, нарушение внутрижелудочковой проводимости в системное левой ветви п. Гиса на основании данных ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ.

Атеросклероз брахиоцефальных артерий на основании признаков нестенозирующего атеросклероз данным дуплексного сканирования.

Диагноз Хроническая сердечная недостаточность IIб стадии 2-3 ФК по NYHA (признаки выраженных гемодинамических нарушений с вовлечением малого и большого кругов кровообращения) на основании:

1.Жалоб на одышку при физической нагрузке (ходьба до 300м), отеки на нижних конечностях, возникающие в вечернее время, общую слабость, утомляемость

2. Данных клинического обследования больного: число дыханий -- 17 в минуту. Одышки не наблюдается в покое, появляется при нагрузке. Расширение сердца влево.

3.Данных инструментальных методов исследования: Данных рентгенологического исследования органов грудной полости: В малом круге кровообращения отмечается венозный тип сердечного застоя с признаками междолькового отёка. Корни лёгких бесструктурны, расширены. Диафрагма подвижна, расположена обычно. Синусы свободны. Сердце горизонтально расположено, увеличено в объёме, за счёт левых отделов, в большей степени-желудочка.

ЭХО-КГ: Гипертрофия миокарда левого желудочка, дилатация левых отделов сердца, нарушение локальной и снижения глобальной систолическое функции левого желудочка.

8. Определение и обоснование лечебной тактики

Лечебная тактика будет зависеть от тяжести заболевания, степени гемодинамических нарушений (стадия компенсации, декомпенсации), локализации и протяженности аневризмы аорты, риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений.

Для решения вопроса о протезировании аортального клапана необходимо наблюдение пациента кардиологом, кардиохирургом, сбор анамнеза, интерпретация результатов лабораторных и инструментальных методов анализа.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Врождённый порок сердца: Двустворчатый АК. Комбинированный аортальный порок с преобладанием аортальной недостаточности 3 степени. Кальциноз аортального клапана. Аневризма восходящего отдела аорты. Атриомегалия. Митральная недостаточность 1-2 степени? Трикуспидальная недостаточность 2 степени? Нарушение ритма сердца и проводимости: постоянная форма фибрилляции предсердий, нарушение внутрижелудочковой проводимости в системное левой ветви п. Гиса. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия. Артериальная гипертензия 3 стадии, 3 степени, риск 4. НК IIбст, 2-3 ФК по NYHA. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Учитывая декомпенсацию гемодинамики, осложнения врожденного порока аневризмой аорты, в данном случае необходимо применить хирургическую тактику лечения.

Пациенту планируется выполнить операцию: протезирование аортального клапана и восходящей дуги аорты по методике Бенталла де Боно.

Риск операции высокий, что обусловлено тяжестью исходной патологии и объемом оперативного вмешательства.

Также рекомендовано проведение медикаментозной терапии, включающей прием:

Лозартан 100мг 1т утром

Инспра 50мг 1таб утром (под контролем калия и креатинина крови

Торасемид 10мг 1 таб натощак ( под контролем АД, диуреза, веса, электролитов крови)

Бисопролол 5мг (1/2таб утром)

Дигоксин 0,25ми (1/2таб утром)

Аторвастатин 10мг 1таб на ночь - целевые уровни липидов крови: ХС<3,2ммоль/л, ЛПНП<1,8 ммоль/л, ТГ<1,7ммоль/л, ЛПВП>1,0ммоль/л

Амлодипин 5мг (1/2таб вечером)

Пероральные антикоагулянты: Варфарин 2,5мг (3таб вечером в 17-18часов, при необходимости коррекция дозы под строгим контролем МНО) Рекомендованный уровень МНО 2-3 (Риск инсульта и тромбоэмболических событий у больных с мерцательной аритмией)

Контроль веса, диуреза; диета с ограничением холестерина, животных Жиров, поваренной соли, жидкости не более 1,5л в сутки

9. Предоперационный эпикриз

Больной, Ч.О.А., 54 года, находится в отделении с 18.01.2016 года.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Врождённый порок сердца: Двустворчатый АК. Комбинированный аортальный порок с преобладанием аортальной недостаточности 3 степени. Кальциноз аортального клапана. Аневризма восходящего отдела аорты. Атриомегалия. Митральная недостаточность 1-2 степени? Трикуспидальная недостаточность 2 степени? Нарушение ритма сердца и проводимости: постоянная форма фибрилляции предсердий, нарушение внутрижелудочковой проводимости в системное левой ветви п. Гиса. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия. Артериальная гипертензия 3 стадии, 3 степени, риск 4. НК IIбст, 2-3 ФК по NYHA. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

ЖАЛОБЫ: на момент осмотра, на фоне проводимой плановой терапии и ограничения физических нагрузок, жалоб активно не предъявляет. За прошедшие выходные нарастания клинических признаков НК, гемодинамически значимых нарушений ритма сердца не отмечалось.

Анамнез:

Считает себя больным 2008г, когда впервые появилась одышка на фоне физической нагрузки (быстрая ходить по ровной поверхности через 300 м). При обследовании был поставлен диагноз ВПВ двустворчатый АК, недостаточность АК 0-1ст, незначительный стеноз АК, Гипертоническая болезнь с максимальными цифрами до 200/110 мм рт ст, была назначена медикаментозная терапия (амлодипин 10мг/сут, престариум 10мг/сут, тромбоАСС 100мг/сут), на фоне которой состояние пациента улучшилось, нагрузки переносил удовлетворительно. С ноября 2013г отметил усиление, учащение сердцебиения, появление чувства замирания и перебоев в работе сердца, сухого кашля, участились головные боли к врачу не обращался.

Настоящее ухудшение состояния с сентября 2014 года, когда появились отеки на ногах, чувство перебоев в работе сердца приобрело постоянный характер, проводилось стационарное лечение по поводу декомпенсации кровообращения с положительным эффектом. Назначена медикаментозная терапия (верошпирон, гипотиазид, лозап, дигоксин, варфарин) По данным ЭХО-КГ недостаточность АК 3-4ст, умеренный стеноз АК. Аневризма восходящего отдела аорты. Был госпитализирован в РНЦХ для дообследования и решения о дальнейшей лечебной тактики.

ЭКГ:

ЧСС 55-105 уд/мин

интервалQRS 0,12 (норма до 0,09)

продолжительность систолы QRST 0,40

Мерцательная аритмия

ЭОС отклонена влево.

Нарушение и замедление внутрижелудочковой проводимости. Блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия и перегрузка левого желудочка. Изменения миокарда левого желудочка.

Лучевая диагностика:

При полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки в легких очаговых и инфильтративных теней не определяется. В малом круге кровообращения отмечается венозный тип сердечного застоя с признаками междолькового отёка. Корни лёгких бесструктурны, расширены. Диафрагма подвижна, расположена обычно. Синусы свободны. Сердце горизонтально расположено, увеличено в объёме, за счёт левых отделов, в большей степени-желудочка. Аорта несколько расширена в восходящем отделе, развёрнута, уплотнена, пульсация её усилена. На аортально клапане мало выражены кальцификаты.

Заключение: Комбинированный аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности.

УЗДГ артерий нижних конечностей:

УЗ-признаки начальных изменений КИМ в ОБА по атеросклеротическому типу. Кровотоки на всех уровнях локации магистрального типа, симметричны.

УЗДГ вен нижних конечностей:

При ДС поверхностные и глубокие вены обеих нижних конечностей проходим на всех уровнях локации. Комплекс интима-медиа справа 1,0 мм, слева 1,0 мм (норма до 0,9 мм)

Интима ровная.

УЗДГ сосудов шеи:

Признаки нестенозирующего атеросклероза внечерепных отделов брахиоцефальных артерий

Справа: незначительное стенозирования области каротидной бифуркации 15-20%.

Слева: стенозирования области каротидной бифуркации переходом устья ВСА и НСА на 25-30%

Прочие исследования

Коронарная ангиография:

Сбалансированный тип кровоснабжения сердца. Ствол ЛКА не изменён. Передняя нисходящая артерия (ПНА) имеет 50% стеноз в проксимальном сегменте, далее не изменено. Интермедиарная артерия (ИА) не изменена. Огибающая артерия (ОА) не изменена. Правая коронарная артерия (ПКА) не изменена.

Коагулограмма (от 04.02.2016г)

АЧТВ 40,5 (27-37 сек);

АЧТВ ПО 1,27 (0,8-1,2);

Фибриноген 3,25 (2,5-3,5 г/л);

Протромбин по Квику 70,1 (65-115%);

МНО 1,34 (0,8-1,2)

Биохимический анализ крови (04.02.16)

Общий белок 77 г/л; Альбумин 44 г/л; Глюкоза 6,1 ммоль/л; Креатинин 0,92 мг/дл; Азот мочевины 8,5 ммоль/л; Мочевая к-та: 281,7 мкмоль/л; Общий билирубин: 10,7 мкмоль/л; Прямой билирубин: 3,1 мкмоль/л; Натрий: 140 ммоль/л; Калий: 5,5 ммоль/л; Ферменты сыворотки: АСТ 25 ед/л, АЛТ 22 ед/л; Гамма-ГТ 18ед/л; Щелочная фосфотаза 211 ед/л

Общий анализ крови (от 04.02.16)

Гемоглобин 141.2 г/л; Эритроциты 4.613*1012 /л; ЦП: 0,91; Hct: 40,11%; Лейкоциты: 10,11*109/л; Нитрофилы: 59,14%; Лифоциты: 38,64%; Моноциты: 6,12%; Эозинофилы: 2,75%; Базофилы: 0,35; СОЭ: 4 мм/ч; Тромбоциты: 289,3*109/л

Предполагаемый объём операции:

Больному планируется выполнить операцию: протезирование аортального клапана и восходящей дуги аорты по методике Бенталла де Боно. Риск операции высокий, что обусловлено тяжестью основной патологии, сопутствующей патологией и объемом оперативного вмешательства.

Согласие на операцию:

Анестезиологом осмотрен. Противопоказаний не выявлено. Согласие на вмешательство получено.

Пациенту и его родственникам разъяснены характер заболевания, ход и риск оперативного вмешательства. Получено согласие на операцию в письменном виде

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ (11.02.2016.).

Дата операции: 11.02.2016г

Время операции: с 9:00 по 13:00

Пациент Ч.О.А.

Возраст 54 года,

пол: М

Дата поступления: 18.01.2016

Диагноз до операции:

Врождённый порок сердца: Двустворчатый АК. Комбинированный аортальный порок с преобладанием аортальной недостаточности 3 степени. Кальциноз аортального клапана. Аневризма восходящего отдела аорты. Атриомегалия. Митральная недостаточность 1-2 степени? Трикуспидальная недостаточность 2 степени? Нарушение ритма сердца и проводимости: постоянная форма фибрилляции предсердий, нарушение внутрижелудочковой проводимости в системное левой ветви п. Гиса. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия. Артериальная гипертензия 3 стадии, 3 степени, риск 4. НК IIб ст, 2-3 ФК по NYHA. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Диагноз после операции:

Врождённый порок сердца: Двустворчатый АК. Комбинированный аортальный порок с преобладанием аортальной недостаточности 3 степени. Кальциноз аортального клапана. Аневризма восходящего отдела аорты. Атриомегалия. Митральная недостаточность 1-2 степени? Трикуспидальная недостаточность 2 степени? Нарушение ритма сердца и проводимости: постоянная форма фибрилляции предсердий, нарушение внутрижелудочковой проводимости в системное левой ветви п. Гиса. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Дисциркуляторная энцефалопатия. Артериальная гипертензия 3 стадии, 3 степени, риск 4. НК IIб ст, 2-3 ФК по NYHA. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Название операции:

Операция Бенталла - де Боно

Начало операции - Дата: 11.02.2016 Время: 9:00

Конец операции - Дата : 11.02.2016 Время: 13:00

АИК есть

ИК: 139мин

ИМ: 87мин

Кардиоплегия:

Антеградная селективная фармакохолодовая р-ром «Кустодиол»

Описание хода операции:

Продольная срединная стернотомия. Продольная перикардотомия. При ревизии - аорта аневризматически расширена в области луковица и восходящего отдела. Подключение ИК по принятой схеме «аорта - полые вены», установка дренаже желудочка через правую легочную вену. Начало ИК. Охлаждение пациента до 28С. Зажим на аорту. Аортотомия в восходящем отделе. Кардиоплегия раствором «Кустодиол». Эвакуация раствора через разрез на ПП. Ревизован аортальный клапан: створки диспластично изменены, кальцинированы, истончены, ФК и синусы вальсальвы дилатировали, клапан сформирован как двустворчатый. Клапан иссечен. В аортальную позицию имплантирован кондуит Carbomedics Carbo-Seal №25 на обвивных швах нитью пролен 2-0. При проверке функция запирательных элементов протеза - удовлетворительная. Наложены анастамозы ЛКА и ПКА с кондуитом. Наложен дистальный анастомоз кондуита с восходящей аортой. Профилактика воздушной эмболии с помощью иглы. Согревание больного. Снят зажим с аорты. Подшиты электроды для временной ЭКС к миокарду ПЖ и ПП. Сердечная деятельность восстановилась после проведения дефибриляции - навязка ритма ЭКС. Протез укутан тканями аорты. Сформировано соустье между ушком ПП и тканями аневризмы аорты. При удовлетворительных показателях гемодинамики отключение аппарата ИК. Деканюляция магистралей аппарата ИК. Гемостаз. Дренажи в перикардиальную полость и переднее средостение. Сведение перикарда с оставлением окна в нижнем углу раны. Остеосинтез грудины проволочными лигатурами. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка.

10. Дневники

Дооперационные

Дата: 19.01.2016

Жалобы:

На момент осмотра жалоб нет.

Объективно:

Состояние: относительно удовлетворительное

Т=36,6 ЧСС=96уд/мин АД=140/70мм.рт.ст ЧД=17в мин

На фоне ограниченной физической активности и проводимой плановой терапии - приступов нарастания клинических признаков НК, гемодинамически значимых нарушений ритма сердца, за время наблюдения не отмечалось. По органам и системам без отрицательных изменений.

По данным проведенного неинвазивного обследования, диагноз: ВПС: двустворчатый АК. Комбинированный аортальный порок: стеноз и недостаточность аортального клапана, кальциноз с переходом на переднюю створку митрального клапана. Относительная недостаточность трикуспидального клапана 2 степени. Аневризма восходящего отдела аорты. Нарушение ритма сердца и проводимости: фибрилляция предсердий тахисистолический вариант, постоянная форма, нарушение внутрижелудочковой проводимости в системное левой ветви п. Гиса.

По данным УЗДГ - БЦА, артерий верхних и нижних конечностей - признаки начальных изменений по атеросклеротическому типу без гемодинамически значимых стенозов.

Дата: 21.01.2016

Жалобы:

На фоне проводимой медикаментозной терапии и ограничения физической нагрузки, жалоб на момент осмотра.

Объективно:

Состояние: относительно тяжелое

Т=36,6 ЧСС=74уд/мин АД=130/70мм.рт.ст ЧД=17в мин

За прошедшие сутки признаков нарастания клинических признаков НК, гемодинамически значимых нарушений ритма сердца не отмечалось. Состояние больного относительно тяжелое по основному заболеванию, гемодинамически стабильное. В объективном статусе без отрицательных изменений.

Аускультативная картина сердца без отрицательной динамик. Периферических отеков нет.

По данным КАГ - стеноз ПМЖА - 50%

Дата: 22.01.2016

Жалобы:

За время прибывания в отделении нарастания клинических признаков НК, гемодинамически значимых нарушений ритма сердца не отмечалось

Объективно:

Состояние: относительно удовлетворительное

Т=36,1 ЧСС=84уд/мин АД=130/70мм.рт.ст ЧД=17в мин

В легких дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный (мерцательная аритмия). Периферических отеков нет.

По данным ЭХОКГ: Аневризма восходящего отдела аорты. Комбинированный аортальный порок: стеноз и недостаточность аортального клапана, кальциноз с переходом на переднюю створку митрального клапана, аортальное фиброзное кольцо. Двустворчатый клапан, гипертрофия миокарда ЛЖ, дилатация левых отделов сердца, нарушение локальной и снижение глобальной систолической функции ЛЖ.Митральная анулоэктазия, митральная недостаточность 1-2степени, относительная недостаточность трикуспидального клапана 2 степени..

По данным КАГ - 50% стеноз ПНА. Наличие гемодинамически значимого двустворчатого аортального клапана, аневризмы восходящего отдела аорты с клиническими признаками НК, являются показаниями к хирургическому лечению.

Дата: 03.02.2016

Жалобы:

Одышка и дискомфорт в грудной клетке при быстрой ходьбе.

Объективно:

Состояние: относительно тяжелое

Т=36,6 ЧСС=73уд/мин АД=140/70мм.рт.ст ЧД=17в мин

Пациент находится в отделении, диагноз: ВПС: двустворчатый АК. Комбинированный аортальный порок: стеноз и недостаточность аортального клапана, кальциноз с переходом на переднюю створку митрального клапана. Относительная недостаточность трикуспидального клапана 2 степени. Аневризма восходящего отдела аорты. НК IIбст, 2-3 ФК по NYHA. Нарушение ритма сердца и проводимости: фибрилляция предсердий тахисистолический вариант, постоянная форма, нарушение внутрижелудочковой проводимости в системное левой ветви п. Гиса. Артериальная гипертензия 3 стадии, 3 степени, риск 4.

За время прибывания в отделении нарастания клинических признаков НК, гемодинамически значимых нарушений ритма сердца не отмечалось

В объективном статусе без отрицательных изменений.

Пациент обследован, наличие клинических признаков НК на фоне аортального клапана с аневризмой восходящего отдела аорты являются жизненными показаниями к хирургическому лечению порока сердца и протезированию восходящего отдела аорты в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии. Риск операции высокий.

Послеоперационные

Дата: 11.02.2016

Пациент Ч.О.А., 54года оступил в ОРИТ 2 после выполнения операции протезирования аортального клапана и восходящей аорты по методике Бентала - де Боно. В раннем послеоперационном периоде у пациента отмечалась синусовая брадикардия с ЧСС около 50 уд/мин, проводится инфузия добутамина 3мкг/кг/мин, на фоне чего отмечено увеличение ]чсс до 65уд/мин, а также выраженная артериальная гипертензия с повышением АД до 180/100мм.рт.ст. на фоне проводимой гипотензивной терапии - инфузия адалата АД стабилизировалось на уровне 120/70мм.рт.ст.

При поступлении пациент в состоянии медикаментозного сна. Отмечается постепенное восстановление мышечного тонуса и сознания.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. Повязки сухие. По дренажам небольшое количество геморрагического отделяемого.

Дыхание ИВЛ через интубационную трубку. Степень респираторной поддержки постепенно снижается. Аускультативно - дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Перистатика выслушивается, активная. Стула не было.

Проводится плановая и симптоматическая терапия.

Дата: 12.02.2016

Жалобы:

Боль в области послеоперационной раны, слабость.

Объективно:

Состояние: средней тяжести

Т=36,6 ЧСС=78уд/мин АД=145/90мм.рт.ст ЧД=18в мин

Пациент переведен из ОРИТ 2 после операции: Бенталла - Де Боно. Состояние пациента гемодинамически стабильное. Кожные покровы обычной окраски, периферических отеков нет. Дыхание проводится во все отделы легких; ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

Живот мягкий, б/б. Перистатика отчетливая.

Повязка в области послеоперационных швов сухая.

Дата: 15.02.2016

Жалобы:

Боль в области послеоперационной раны, слабость.

Объективно:

Состояние: средней тяжести

Т=36,6 ЧСС=80уд/мин АД=130/80мм.рт.ст ЧД=18в мин

4-е сутки после операции Бенталла - Де Боно. Состояние пациента гемодинамически стабильное. Кожные покровы обычной окраски, периферических отеков нет. Максимальное повышение температуры тела до 37,6С. Дыхание проводится во все отделы легких; ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

Живот мягкий, б/б. Перистатика отчетливая. Физиологические отправления в норме. Стул самостоятельный.

Повязка в области послеоперационных швов сухая. П/о раны заживают первичным натяжением, без признаков воспаления.

На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки в легких очаговых или инфильтративных теней не определяется. В малом круге кровообращения отмечается венозный тип сердечного застоя. Корни легких бесструктурны, расширены. Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Тень средостения не смещена.

11. Выписка

Больной___________________-, _________ лет, находится в отделении с 18/10/2005 года.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Состояние после операции от 10.11.2005г.: протезирование восходящей аорты и аортального клапана клапансодержащем кондуитом с реимплантацией устья левой коронарной артерии по методике Бенталла-ДеБоно с укреплением интимы тефлоновыми полосками в области дистального анастомоза с объединением артериальных потоков в истинный просвет, перевязка ПКА.

Мультифокальный атеросклероз. Аневризма восходящего отдела аорты. Комбинированный аортальный порок с преобладанием недостаточности II ст. ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Артериальная гипертензия III ст., 3 ст., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии. ХОЗАНК IIа стадии. Состояние после операции: линейное протезирование инфраренального отдела аорты из минидоступа с включением в кровоток нижней брыжеечной артерии от 27 октября 2004 года. Гастрит.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: на боли жгучего, давящего характера, локализующиеся за грудной, иррадиирущие в область левого плеча, левой руки и межлопаточную область, возникающие на фоне физической, купирующиеся при прекращении нагрузок и приемом нитроглицерина; на головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне подъема АД, купирующиеся при снижении АД и приеме анальгина; на высокое АД (больной адаптирован к 150-160/90, периодически отмечает подъем АД max до уровня 240/170 мм рт.ст.); на боли в икроножных мышцах ноющего характера, возникающие пи физической нагрузке, купирующиеся при прекращении нагрузки; на отёки нижних конечностей, возникающие к вечеру, после физической нагрузки; на снижение остроты зрения, слуха, памяти, а также общую слабость и быструю утомляемость.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Гиперлипидемия IIа.

ЭКГ: Синусовый ритм, 68 уд. в минуту. Отклонение ЭОС влево. Признаки нарушения атриовентрикулярного проведения импульса. Признаки гипертрофии и перегрузки миокарда левого желудочка.

ФОНО-КГ: Среднеамплитудный ромбовидный систолический шум, низкоамплитудный высокочастотный протодиастолический шум.

ЭХО-КГ: Атеросклеротические изменения корня аорты. Аневризма восходящего отдела аорты. Включения кальция в фиброзном кольце и створках аортального клапана. Кальциноз фиброзного кольца митрального клапана. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Увеличение левого предсердия, митральная регургитация 0-I ст., аортальная регургитация II ст. КДР ЛЖ - 4,8см; КСР ЛЖ - 2,5см; КДО ЛЖ - 139мл; КСО ЛЖ - 55мл; ФИ ЛЖ - 60%; Левое предсердие - 5,3 см. Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы - 4,8см. Восходящая аорта - 4,8 см. Диаметр фиброзного кольца аортального клапана - 29мм. Дуга аорты до 4,0 см. Градиент давления на аортальном клапане - 25 мм рт. ст.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ органов грудной клетки: В легких очаговых и инфильтративных теней не определяется. Легочный рисунок усилен, деформирован. Корни структурны. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце в небольшой степени увеличено за счет левого желудочка. Аорта в умеренной степени расширена в восходящем отделе, уплотнена.

УЗИ органов брюшной полости: Диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы.

ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ: Гастрит.

ФВД: Вентиляционных нарушений не выявлено. При пульсоксиметрии в покое SpO2 97%.

УЗДГ: Дистальный отдел аорты (на уровне эпигастрия) диаметром до 2,6 см.

Подвздошные артерии: стенки диффузно изменены, локация их затруднена, наличие множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек по ходу (стенозирование до 50%). ОБА с наличием кальцинированных атеросклеротических бляшек (стенозирование до 50-55%). ГБА: с обеих сторон выражено, диффузно атеросклеротически изменена с наличием множественных кальцинированных атеросклеротических бляшек в просвете, справа проходимы, слева стеноз устья до 70-75%. Подколенные артерии диффузно изменены, стенозирование до30-35%. Тибиальные артерии: ПББА - стенозирование до 30-40%, ЗББА справа в с/3 не лоцируется, в н/3 - диффузно изменена, ЗББА слева не лоцируется. По ветвям дуги аорты: ОСА справа до 50% в бифуркации - концентрическая, гетерогенная, кальцинированная атеросклеротическая бляшка с ровными краями. ВСА справа на расстоянии 2 см от устья умерено S-изогнута. ВСА слева на расстоянии 4,5 см от устья S-образно изогнута. ПА справа прямолинейного хода, ПА слева S-образно изогнута в устье. Подключичная артерия справа - стенозирование до 30-35%, слева - стенозирование до 30%. ВГА: стенка диффузно изменена.

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ: за время мониторирования регистрировался синусовый ритм с ЧСС 46-105 уд/мин. Среднесуточная ЧСС 68 уд/мин. AV блокада I степени с PQ 0,23. Зафиксирована наджелудочковая экстрасистолия (550 комплексов), до 64 в час, в том числе 3 парные. Зафиксированы группы наджелудочковых экстрасистолий (2) с макс. частотой 167 в мин, до 7 комплексов. Достоверных эпизодов депрессии и элевации сегмента ST в 12 стандартных отведениях.

СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ: Цилиндрическая аневризма восходящего отдела аорты. Состояние после протезирования инфраренального отдела аорты в 2004 году. Аневризма правой подвздошной артерии. Мультифокальный атеросклероз.

КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ: Сбалансированный тип кровоснабжения сердца. Ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочковая артерия без признаков гемодинамически значимых стенозов. Огибающая артерия - стенозирование в дистальном отделе до 50%. Правая коронарная артерия оккюзирована в устье, постокклюзионный сегмент удовлетворительно заполняется по межсистемным коллатералям. Восходящий отдел аорты расширен, аортальная регургитация II степени.

КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОЛОГА: ЦВЗ. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия IIст., субкомпенсация.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ОФТАЛЬМОЛОГА: Гипертоническая ангиопатия 2ст.

Больному была выполнена операция (10.11.2005г): «Протезирование восходящей аорты и аортального клапана клапансодержащем кондуитом с реимплантацией устья левой коронарной артерии по методике Бенталла-ДеБоно с укреплением интимы тефлоновыми полосками в области дистального анастомоза с объединением артериальных потоков в истинный просвет». Послеоперационный период протекал относительно гладко _ отмечалась депрессия ST во II, avF, V5-V6, а 12.11.05 у пациента возник пароксизм тахиформы мерцательной аритмии с ЧСС до 145 в мин (купировано 18.11.05г.).

Проведенная медикаментозная терапия: Изосорбид мононитрат, Бисопролол, Периндоприл, Гидрохлортиазид, Триметазидин, Симвастатин, Тромбо-АСС, Плавикс.

При выписке жалоб нет, состояние относительно удовлетворительное.

Рекомендовано:

1. наблюдение у кардиолога по месту жительства;

2. гипохолестериновая диета;

3. медикаментозное лечение:

a. Изосорбид мононитрат 10мг 2р/сут

b. Бисопролол 20мг/сут

c. Периндоприл 4мг/сут

d. Триметазидин 20мг 3р/сут

e. Тромбо-АСС 100мг/сут

f. Плавикс 75 мг/сут

g. Симвастатин 40мг/сут

Литература

1. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Под редакицей Л.А. Бокерия. Издание 2-е, дополненное. В 2-х томах. Т.2 - М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2001г.

2. Госпитальная хирургия. Синдромология : учеб. пособие Абдуллаев А. Г. и др. ; под ред. Н. О. Миланова - 2013г.

3. Первые шаги в эндоваскулярном лечении аневризмы (Endovascular Aneurysm Repair; EVAR) - клиническое руководство/Гернолд Возняк 1-е издание - Бремен: UNI-MED, 2012г.

Размещено на Аllbest.ru