Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ СПО СК "Ставропольский базовый медицинский колледж"

ЦМК "Акушерства и педиатрии"

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

на тему: Современные принципы диагностики и лечения атопического дерматита у детей

Студентки

Халиловой Дианы Алифендиевны

специальность 060101.52 Лечебное дело

Руководитель дипломной работы:

к.м.н. преподаватель ЦМК "Акушерства и педиатрии"

Германова Оксана Николаевна

Ставрополь 2013 год

Содержание

• Введение
• Раздел 1. Атопический дерматит в педиатрической практике (обзор литературы)
• Раздел 2. Материал и методы исследования
• Раздел 3. Результаты собственных исследований
• 3.1 Клинико-эпидемиологическая характеристика детей с атопическим дерматитом
• 3.2 Характеристика специфической терапии у детей с атопическим дерматитом
• Заключение
• Список использованных источников

Введение

Атопический дерматит является актуальной проблемой педиатрии в силу его широкой распространенности, увеличения частоты перехода заболевания в тяжелые и хронические формы, что приводит к существенному снижению качества жизни больного и всей его семьи, способствует формированию психосоматических нарушений (1).

Распространенность атопического дерматита составляет в различных странах мира от 6 до 25%, а в России - до 35% населения. Его дебют приходится на детский возраст и у 60-70% детей отмечается на первом году жизни. Приобретая хроническое течение с частыми рецидивами, болезнь сохраняет свои клинические признаки на протяжении многих лет (14).

В развитии атопического дерматита ведущая роль отводится эндогенным факторам - наследственной предрасположенности, атопии, гиперреактивности кожи. Реализации генетической предрасположенности к формированию атопического дерматита способствуют воздействия различных факторов внешней среды. Дебют атопического дерматита у детей связан чаще всего с пищевой аллергией, но в последующих обострениях заболевания этиологическую значимость также приобретают бытовые, клещевые, эпидермальные, пыльцевые, грибковые, бактериальные и вирусные аллергены. У детей с атопическим дерматитом выявляются иммунные, нейроэндокринные и метаболические нарушения, которые поддерживают хроническое течение заболевания (22). Современное комплексное лечение детей с атопическим дерматитом основано на создании гипоаллергенных условий быта и назначении индивидуальной гипоаллергенной диеты, тщательном лечебно-косметическом уходе за кожей, использовании противовоспалительных и антимедиаторных препаратов, коррекции функциональных нарушений пищеварительной системы (31,36).

Лечение больных АД представляет сложную проблему для специалиста ввиду особенностей патогенеза заболевания, многообразия фенотипических проявлений и стадийного течения процесса и, по общему мнению исследователей, должно носить этиопатогенетический характер (22).

В последние годы растет число тяжелых форм заболевания устойчивых к обычным медикаментозным методам лечения, нарастает тенденция к инвалидизации. Заболевание характеризуется возрастной эволюцией и склонностью к хроническому течению с обострениями (14).

Несмотря на определенные успехи, лечение этого заболевания остается сложным. Это связано не только с генетической обусловленностью атопического дерматита и вовлечением в патологический процесс целого ряда органов и систем, но и с недостатками фармакологических методов лечения. Современные схемы лечения позволяют достаточно эффективно устранять симптомы обострения, создавая видимость выздоровления, однако положительный эффект не продолжителен и, зачастую, не позволяет избежать рецидива (19).

Цель исследования: установить эффективность противовоспалительной терапии при младенческой форме распространенного легкого и среднетяжелого течения атопического дерматита.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-эпидемиологические особенности атопического дерматита у детей.

2. Представить современные возможности фармакотерапии атопического дерматита препаратом Элидел в условиях клинической практики путем анализа результатов фармако-эпидемиологического исследования.

Раздел 1. Атопический дерматит в педиатрической практике (обзор литературы)

Атопический дерматит - одно из наиболее распространенных заболеваний, встречающихся во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. По данным эпидемиологических исследований атопическим дерматитом (АД) в разных странах страдают от 10-28% детей; в общей структуре аллергических заболеваний он занимает одно из ведущих мест, чаще болеют женщины (65%), реже - мужчины (35%) (1). Заболеваемость атопическим дерматитом у жителей мегаполисов выше, чем у жителей сельской местности.

У детей атопический дерматит встречается в 1-4% случаев (до 10-15%) среди всей популяции, тогда как у взрослых - в 0,2-0,5% случаев (2).

Острота проблемы АД обусловлена не только его высокой распространенностью в детской популяции, но и ранним началом, быстротой развития хронических форм, приводящих к снижению социальной адаптации и инвалидизации ребенка. Дебют АД у 60-70% детей отмечается на 1-м году жизни (3). У 40-50% детей с АД в последующем развивается БА, поллиноз и/или аллергический ринит (4).

В последние годы интерес исследователей к атопическому дерматиту значительно возрос, что обусловлено неуклонным ростом распространенности заболевания в различных регионах мира. В развитых странах около 10-15% детей в возрасте до 5 лет страдают атопическим дерматитом. Доказана патогенетическая связь между атопическим дерматитом, бронхиальной астмой и аллергическим ринитом (5). Имеются данные об увеличении риска развития бронхиальной астмы у пациентов с тяжелым течением атопического дерматита (6).

До недавнего времени атопический дерматит считали сугубо аллергическим заболеванием. Атопия характеризуется генетически детерминированной предрасположенностью к синтезу IgE в ответ на низкие дозы аллергенов (как правило, белковой природы). Она выявляется по возрастанию уровня общего и/или специфических IgE в сыворотке крови и положительным результатам кожного тестирования с экзоаллергенами (7). Следует, однако, заметить, что примерно у четверти пациентов с данной патологией не выявляется сенсибилизация к аллергенам окружающей среды и отмечаются низкие уровни сывороточных IgE, т.е. нет данных за IgE-опосредованный механизм иммунных реакций. Это послужило поводом для дальнейшего изучения патогенеза заболевания и выработки новой стратегии терапии (8).

Атопический дерматит является, как правило, самым ранним клиническим проявлением атопии и наиболее часто встречающимся атопическим заболеванием у детей первых лет жизни (9). Кожные покровы ребенка раннего возраста не случайно становятся "органом-мишенью" аллергической реакции. Это связано с анатомо-гистологическими особенностями, а также характером иммунного ответа кожи на воздействие антигенов внешней среды у новорожденного и грудного ребенка (10). Собственно кожа (дерма) и подкожная жировая клетчатка детей раннего возраста представляют собой "средоточие" клеток, участвующих в распознавании, представлении антигенов и эффективном ответе на них. Подкожную жировую клетчатку детей раннего возраста считают ретикуло-гистиоцитарным органом, напоминающим по гистогенезу и функции костный мозг (11). В дерме имеется множество фиброцитов, гистиоцитов, лимфоцитов, плазматических, эндотелиальных клеток. Особенно важное значение придается факту наличия в коже и подкожной клетчатке множества тучных клеток. У детей раннего возраста коэффициент соотношения между площадью поверхности кожи и массой тела значительно выше, поэтому у них отмечается относительно большее число лимфоидных и тучных клеток в коже в сравнении с их количеством в других органах и тканях (12). У детей в возрасте от 3 мес педиатры фиксируют первые симптомы дерматита, развивающегося в наиболее обильно васкуляризованных областях кожи, а именно на щеках - области, более всего контактирующей с внешней средой, а также на ягодицах, подвергающихся постоянному раздражающему действию экскретов. Таким образом, кожные покровы ребенка в раннем возрасте становятся одним из основных органов, участвующих в формировании атопического типа ответа на антигенное воздействие, и, как следствие, основным "органом-мишенью" аллергической реакции (13).

Роль наследственной предрасположенности в формировании атопических заболеваний несомненна. Если оба родителя страдают каким-либо атопическим заболеванием, то риск развития его у ребенка составляет 70%. При болезни одного из родителей риск составляет 30% (14). Генетическая основа атопии доказана при обследовании близнецов: у гомозиготных близнецов совпадение проявлений атопического заболевания составляет 80%, у гетерозиготных - 20% (15). Основные исследования по наследованию атопических заболеваний проводились у больных с бронхиальной астмой и экстраполировались на все атопические заболевания, так как исследовались локусы, связанные с гиперпродукцией (IgE). Генетическая основа респираторной атопии была подтверждена идентификацией гена предрасположенности на хромосоме 11q13 у больных астмой; однако связь атопического дерматита с этим геном не установлена (16). В то же время обнаружено, что 60% детей, родители которых болеют атопическим дерматитом, также страдают этим заболеванием. Атопический дерматит развивается у 81% детей, если больны оба родителя, у 59% - если атопическим дерматитом болен один из родителей, а другой имеет признаки атопического поражения дыхательных путей и у 56% - если болен только один из родителей (16). Некоторые европейские исследователи склонны считать тип наследования атопического дерматита аутосомно-доминантным. Однако, по мнению большинства специалистов, в настоящее время с уверенностью можно говорить лишь о полигенном характере наследования атопического дерматита (17).

Атопический марш является естественным ходом развития проявлений атопии. Он характеризуется типичной последовательностью развития клинических симптомов атопической болезни, когда одни симптомы становятся более выраженными, тогда как другие идут на убыль. Обычно клинические симптомы атопического дерматита предшествуют появлению бронхиальной астмы и аллергического ринита. По данным нескольких исследований, приблизительно у половины пациентов с АД в дальнейшем развивается бронхиальная астма, особенно при тяжелом АД, и у двух третей - аллергический ринит (18). У детей с самым легким течением заболевания не было отмечено развития аллергического ринита или бронхиальной астмы. Степень тяжести атопического дерматита можно рассматривать как фактор риска бронхиальной астмы. По данным исследований, при тяжелом атопическом дерматите риск развития бронхиальной астмы составляет 70%, при легком - 30%, а в целом среди всех детей - 8-10% (19). Поэтому так важно, чтобы лечение было направлено не только на предотвращение обострений самого атопического дерматита, но и на то, чтобы предупредить развитие других форм атопической болезни.

АД подразделяется на 3 последовательные фазы (20,30,36): младенческую, детскую и взрослую, и у каждой имеются характерные особенности. Младенческая форма наблюдается у ребенка с момента рождения до 2 лет. Излюбленная локализация: лицо, разгибательные поверхности конечностей, может распространяться на туловище. Характерно мокнутие, образование корок, сухость кожи. Часто обостряется при введении прикорма и при прорезывании зубов. Детская форма (2-12 лет): кожные высыпания преимущественно на сгибательной поверхности конечностей, на шее, в локтевых и подколенных ямках и на тыле кисти. Характерны гиперемия и отек кожи, лихенификация (утолщение и усиление кожного рисунка), папулы, бляшки, эрозии, трещины, расчесы и корочки. Трещины особенно болезненны на кистях и подошвах. Может отмечаться гиперпигментация век из-за расчесывания, появление характерной складки кожи под глазами под нижним веком (линия Денье-Моргана) (21). Во взрослой форме выделяется подростковая форма (до 18 лет). В подростковом периоде возможно как исчезновение высыпаний (чаще у юношей), так и резкое обострение дерматита с увеличением площади поражения, поражением лица и шеи (синдром красного лица), области декольте и кожи кистей рук, вокруг запястий и в локтевых ямках. Взрослая форма нередко продолжается в зрелом возрасте. Преобладает поражение сгибательных поверхностей в области естественных складок, лица и шеи, тыльной поверхности кистей, стоп, пальцев. Мокнутие обычно свидетельствует о присоединении вторичной инфекции (22). Но в любой фазе типичны сухость кожи, кожный зуд, утолщение кожи с усилением кожного рисунка (лихенификация), шелушение, гиперемия и типичные для каждого возраста высыпания. Формируется порочный круг: зуд - расчесы - сыпь - зуд (24). К обязательным критериям диагноза относятся зуд, хроническое рецидивирующее течение, атопия у самого больного или родственников и типичные по виду и локализации высыпания. Есть еще много дополнительных симптомов, не обязательных, но нередко очень ярких. Диагноз АД зависит от исключения таких заболеваний, как чесотка, аллергический контактный дерматит, себорейный дерматит, псориаз и ихтиоз (25).

В XXI в. произошли существенные изменения в изучении атопического дерматита (26): новейшие методы молекулярной генетики и биологии, междисциплинарный подход, активная научно-исследовательская работа способствовали прогрессу медицины в области патофизиологии и терапии этого заболевания.

Наиболее важные достижения, а также соответствующие рекомендации по лечению и профилактике АД были сформулированы экспертами США и Европейского Союза (ЕС) в согласительном документе "Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых" в 2006 г. (31). В нем определение заболевания звучит коротко: "АД - хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом". Международная группа ученых рекомендует врачам при планировании лечения больных с АД использовать ступенчатый подход.

На всех стадиях течения АД больным показано основное лечение, которое включает соответствующий уход за кожей (очищение и гидратацию кожи с помощью увлажняющих/смягчающих средств и исключение/снижение влияния провоцирующих факторов), на фоне которого в дальнейшем назначают противовоспалительные препараты (32).

Уход за кожей основан на применении особых лечебных средств, достаточно широко представленных на современных фармацевтических рынках России. Местная противовоспалительная терапия включает всего лишь две группы лекарств - топические глюкокортикостероиды и топические ингибиторы кальциневрина (33). При осложнениях АД бактериальной/грибковой/вирусной инфекциями лечение следует продолжить наружными комбинированными или системными препаратами.

Системную терапию (антибиотики, пероральные кортикостероиды, циклоспорин А, азатиоприн, антигистаминные препараты) назначают больным с тяжелой формой АД, имеющим упорно рецидивирующее течение и/или другие сопутствующие заболевания (34). Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет, страдающим тяжелым течением АД, возможно использование фототерапии. В последнее время рассматривается также целесообразность применения аллерген-специфической иммунотерапии в лечении АД (34).

Наружная (топическая) терапия является патогенетически обоснованной и абсолютно необходимой для каждого пациента с АД. Такая принципиальная важность топической терапии при АД объясняется несколькими факторами. Во-первых, АД - это хронический воспалительный процесс, который протекает в дерме, поэтому главное место в лечении заболевания должна занимать наружная терапия. Во-вторых, при АД крайне важно достичь восстановления и поддержания целостности кожного барьера, нарушение которой является кардинальным признаком АД, влекущей за собой усиление трансэпидермальной потери воды, а также повышение чувствительности кожи к различным ирритантам и аллергенам. Другим важным подходом является воздействие на сухость (ксероз) кожи при АД. Иными словами, наружная терапия - это именно тот вид лечения, который может изменить течение и исход АД (36).

АД, как правило, начинается в раннем детском возрасте. Согласно последней классификации, различают неатопическую и атопическую формы АД. По данным зарубежных исследователей, у 30-50% детей с типичной клинической картиной АД не удается подтвердить наличие атопических механизмов; у 15-45% детей описана преходящая (транзиторная) форма АД с низкими сывороточными уровнями IgE, не сопровождающаяся явной сенсибилизацией (37). Позднее некоторые случаи так называемой eczema infantum спонтанно разрешаются без развития типичного АД. У другой части детей, напротив, заболевание характеризуется формированием сенсибилизации. Novembre E. с соавторами, исследовав 111 детей в возрасте 2-11 лет, установили, что по данным кожных прик-тестов лишь через 9 лет более чем у половины из них отрицательные кожные пробы стали положительными (37).

К сожалению, не существует потенциальных и объективных маркеров, которые отражали бы степень тяжести и прогрессирования заболевания и которые могли бы быть использованы для оценки эффективности терапии.

В клинической практике для оценки степени тяжести течения АД чаще всего врачи используют такие критерии, как выраженность эритемы, инфильтрации, папулы (индексы IGA - Investigator's Global Assessment, EASI - Eczema Area Severity Index), еще раньше с этой целью был предложен индекс SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), рекомендованный Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии в 1992 г. (39) (данная система учитывает распространенность кожного процесса, интенсивность клинических проявлений и субъективные симптомы).

Вместе с тем, диагноз АД - прежде всего клинический. Основные подходы к наружной терапии при обеих формах АД одинаковы и ставят своей целью увлажнение/смягчение кожи и облегчение зуда. Лечение сухости кожи у больных АД проводят постоянно, тогда как, выбор противовоспалительных средств зависит от степени тяжести течения заболевания (38).

Для выработки стратегии, необходимой для каждого конкретного больного, страдающего АД, важная роль отводится сотрудничеству между пациентом (или родителями пациента) и аллергологом, педиатром и дерматологом (39).

Таким образом, комплексное лечение атопического дерматита с использованием широкого спектра современных фармацевтических средств позволяет значительно повысить эффективность проводимого лечения, добиваться пролонгирования клинической ремиссии и осуществлять контроль за течением заболевания.

Раздел 2. Материал и методы исследования

Для достижения цели и решения задач, поставленных в работе, были проведены клинические наблюдения и специальные исследования с применением общеклинических, клинико-лабораторных, инструментальных и аллергологических методов, выполненных в ГБУЗ "Детская клиническая больница имени Г.К. Филипского".

Под наблюдением в период с 2011 по 2012 г. находились 60 детей (40 мальчиков и 20 девочек) в возрасте от 8 месяцев до 3 лет с легким (n=30) и среднетяжёлым (n=30) течением распространённого атопического дерматита.

Пациенты были разделены на две возрастные группы: 1 группа - от 8 месяцев до 1,5 лет, 2 группа - от 1,5 до 3 лет.

Критерии включения:

1. Возраст от 8 месяцев до 3 лет;

2. Пациенты, имеющие в анамнезе (в течение последнего года до момента включения в исследование) значение общего IgE в сыворотке крови не менее 150 МЕ/мл;

3. Наличие одной из ниже перечисленных форм АД:

а) Дети с экссудативной формой атопического дерматита (n=17);

б) Дети с эритематозно-сквамозной формой АД (n=43).

В процессе исследования использовали клинико-анемнестический метод, включающий изучение анамнеза жизни по историям развития детей. Изучали анамнез жизни, наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям у родителей, отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза. Оценивали характер вскармливания ребенка на первом году жизни, сроки манифестации аллергической патологии.

Определение общего сывороточного иммуноглобулина Е (IgE) проводилось тест-системой с использованием иммуноферментного анализа.

Для выявления иммуноглобулинов класса G к пищевым аллергенам использовалась тест-система для иммуноферментного определения аллергенспецифических IgG-антител в сыворотке крови человека.

Степень тяжести кожного процесса оценивали по коэффициенту SCORAD (kS), который включает комплексную оценку 3-х информационных блоков: распространенность кожных поражений (А), их выраженность или интенсивность (В) и субъективные симптомы (С).

А. Распространенность оценивается по правилу "девятки", где за единицу принята площадь ладонной поверхности кисти.

В. Интенсивность клинических проявлений АД оценивается по шести симптомам: эритема, отек/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи.

С. Субъективные симптомы - зуд и нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом.

Раздел 3. Результаты собственных исследований

3.1 Клинико-эпидемиологическая характеристика детей с атопическим дерматитом

Средний возраст детей составил 2,2 года, средняя продолжительность болезни к моменту включения в исследование - 1,3 года. Среди больных преобладали мальчики (66%).

При сборе анамнеза выявлено, что большинство детей с атопическим дерматитом появилось на свет от родителей, находящихся в оптимальном репродуктивном возрасте (19-25 лет).

Половина обследованных родились от первой беременности.

Отклонения в состоянии здоровья во время беременности имели 96% (58) матерей обследуемых детей (табл. 1). Патология беременности чаще заключалась в наличии анемии (46%), гестозов второй половины беременности (56%), угрозы невынашивания (46%). Обращало на себя внимание, что матери детей I и II группы статистически одинаково часто являлись носителями внутриутробных инфекций (22%). Заболевания аллергического характера, обострившиеся во время беременности, отмечались у 20% (12) матерей. У 32% (19) женщин роды протекали патологически.

Таблица 1. Факторы антенатального анамнеза детей с атопическим дерматитом

Факторы анамнеза	Количество детей (%)
Патология беременности у матерей	96%
Обострение аллергии у матерей	20%
Патологическое течение родов	32%
Атопия в семье	58%

Отягощенная наследственность по атопии выявлена у 58% (35) детей с атопическим дерматитом, чаще неблагоприятный наследственный анамнез отмечался у нескольких членов одной семьи.

При рождении у большей части детей (96%) оценка по шкале Апгар 8-9 баллов (рис. 1). 10% (6) новорожденных имели отклонения в физическом развитии (задержка внутриутробного развития). Период новорожденности у 60% (42) детей протекал без осложнений. У 30% (12) детей наблюдались осложнения в виде перинатального поражения ЦНС, омфалита, опрелостей, резус-конфликта, аллергических сыпей, коньюгационной желтухи.

Рис 1. Течение периода новорожденности у детей с атопическим дерматитом

На естественном вскармливании находилось 28% (17) детей; на смешанном 37% (22) детей; на искусственном - 35% (21) детей (рис. 2).

Рис. 2. Характер вскармливания детей с атопическим дерматитом на первом году жизни

Среди фоновых заболеваний на первом году жизни встречались рахит (25%), железодефицитная анемия (22%), гипотрофия (8%); 80% (48) обследованных детей состояли на диспансерном учете у невролога. Дисбактериозом кишечника на 1-м году жизни страдали 53% (32) пациентов, у 35% (21) обследованных была выявлена внутриутробная инфекция. Все дети в различные периоды жизни перенесли ОРВИ. Среди сопутствующей патологии выявлена высокая частота вторичных иммунодефицитных состояний (53%), гельминтозы (12%) (рис. 3).

Рис. 3. Сопутствующая патология у детей с атопическим дерматитом

Атопический дерматит дебютировал у абсолютного большинства детей (80%) на первом году жизни, причем у половины - в первые 3 месяца. Наиболее частой причиной возникновения первых кожных проявлений являлись пищевые аллергены (белок куриного яйца, злаковые каши, клубника, рыба).

По результатам исследования выяснилось, что из наблюдаемой группы большая часть больных (72%) страдала эритематозно-сквамозной формой АД, причем в эту группу входили более половины детей (78%) от 8 месяцев до 1,5 лет. атопический дерматит терапия имунный

При поступлении все дети предъявляли жалобы на кожный зуд и поражение кожи. Клиническая симптоматика АД была типичной и проявлялась эритемой, папулезными высыпаниями, отечностью, мокнутием, лихенизацией, корками, шелушением.

При оценке выраженности клинических проявлений АД установлено, что при среднетяжелом АД такие симптомы, как зуд, сухость кожи, лихенификации, папулезный характер высыпаний, гиперемия, характеризовались достоверно большей интенсивностью, чем при легком АД (рис. 4).

Рис. 4. Клинические симптомы атопического дерматита у детей

В 78% случаев у детей в возрастной группе от 8 мес. до 1,5 лет выявляли эритематозно-сквамозную форму АД. В данной группе реже встречали экссудативную форму (22%).

У детей раннего возраста (1,5 - 3 года) так же чаще определяли эритематозно-сквамозную форму атопического дерматита (64%), реже - экссудативную (36%) (табл. 1, рис. 5).

Таблица 1. Распределение больных в соответствии с клиническими формами атопического дерматита

Клиническая форма АД	Общее кол-во (n=60)
	абс.	%
Дети с экссудативной формой АД	17	28
Дети с эритематозно-сквамозной формой АД	43	72
Всего	60	100

Рис 5. Возрастное распределение больных в соответствии с клиническими формами атопического дерматита (n=60)

Следовательно, чем младше были пациенты, тем выше степень выраженности клинических проявлений. Возможно, это объясняется особенностями строения кожи детей раннего возраста и неблагоприятным патоморфозом болезни в последние годы, характеризующимся ранней клинической манифестацией с появлением более тяжелых и распространенных форм поражения кожи.

В равном количестве определялась легкая и среднетяжелая степени тяжести АД (табл. 2).

Таблица 2. Степени тяжести атопического дерматита у детей

Степень тяжести	Общее количество (n=60)
	абс.	%
Лёгкий АД	30	50
Среднетяжелый АД	30	50
Всего	60	100

Всем детям было проведено аллергологическое обследование.

Рис 6. Распределение больных по частоте сенсибилизации к разным группам аллергенов

По результатам проведенного аллергологического обследования выявлено, что у больных АД в возрастной группе 8 мес. - 1,5 года наиболее часто отмечалась сенсибилизация к пищевым аллергенам (60%). У детей старшего возраста преобладала сенсибилизация к ингаляционным (35%) и бытовым (40%) аллергенам (рис. 6).

При аллергологическом обследовании повышенный уровень IgE обнаружен у 62% пациентов. Самый высокий средний уровень общего IgE отмечен у детей от 1,5 до 3 лет. Он составил 380 МЕ/мл, что в 4 раза выше нормы. Значительная частота высокого содержания IgE у детей раннего возраста, возможно, связана с расширением спектра облигатных аллергенов. Степень повышения общего IgE зависела от тяжести кожного процесса. В группе детей со среднетяжелой степенью атопического дерматита отмечалось превышение показателей общего IgE в сравнении с легкой степенью тяжести заболевания, средний уровень его составил 350 МЕ/мл.

3.2 Характеристика специфической терапии у детей с атопическим дерматитом

Всем пациентам назначалась комплексная терапия атопического дерматита, начиная с элиминации причинно-значимых аллергенов (диетотерапия, контроль за факторами окружающей среды).

Для уменьшения признаков интоксикации использовали сорбенты, такие как энтеросгель, полисорб, лактофильтрум курсом 5-7 дней.

Для уменьшения воспаления и зуда назначали антигистаминные препараты. Антигистаминные препараты I поколения (тавегил, супрастин) использовали при тяжелом обострении атопического дерматита в виде парентеральных форм или коротким курсом при выраженном зуде и нарушении сна, с последующим переходом на антигистаминные средства II поколения. Предпочтение отдавали антигистаминным препаратам II поколения (Зиртек, Зодак, Цетиризин), обладающим не только антигистаминными, но и противовоспалительными свойствами.

При выраженном обострении атопического дерматита использовали топические кортикостероиды (Адвантан, Элоком, Локоид).

При сухости кожи применяли гипоаллергенные косметические средства: Топикрем, Атодерм, Мустела.

Треть пациентов при распространенных вторичных бактериальных инфекциях получала системные антибиотики (цефалоспорины первого поколения курсом 5-7 дней).

Противовоспалительный негормональный препарат местного действия - Пимекролимус крем 1% - Элидел получали все пациенты, причем 15%(10) - в качестве монотерапии, 21%(13) - в комбинации с антигистаминными препаратами, 64%(37) - в комбинации с топическими кортикостероидами.

В соответствии с полученными значениями коэффициента SCORAD пациенты были разделены на 2 группы по степени тяжести течения кожного процесса.

Группу 1 - больные с легкой степенью тяжести течения заболевания (кS до 20) - составили 30 пациентов, со средним значением кS по группе 15,7.

В группу 2 вошли 30 больных со средней степенью тяжести кожного процесса. Среднее значение кS в среднем по группе равно 25,6.

Рис. 7. Группы пациентов в соответствии со значениями коэффициента SCORAD

Клиническая картина АД у больных группы 1 (с легкой степенью тяжести течения заболевания) характеризовалась ограниченной площадью поражения кожных покровов. Патологический процесс локализовался на коже лица, передней поверхности шеи, локтевых и подколенных сгибов и был представлен слабо и умеренно выраженной эритемой, милиарными папулами, экскориациями, мелко пластинчатым шелушением. Кроме того, отмечался умеренно выраженный зуд кожи и лихенификация в очагах поражения.

Среди преобладающих симптомов у пациентов группы 2 (средней степени тяжести течения заболевания) отмечался более интенсивный зуд кожи по сравнению с предыдущей группой больных. Кожный процесс носил более распространенный характер и локализовался на коже лица (периорбитальная и периоральная области), передней поверхности шеи, туловища, локтевых сгибах, сгибательной и разгибательной поверхностях верхних и нижних конечностей. Отмечена более выраженная острота воспалительной реакции: умеренно выраженные эритема и отек, папулезные элементы ярко-красного цвета на фоне очагов лихенификации, сухости кожи и значительного шелушения.

Всем пациентам 1% крем Элидел наносили на очаги поражения дважды в день (утром и вечером), до полного исчезновения проявлений АД в очагах поражения. На фоне лечения Элиделом использовалась медикаментозная терапия (кроме системных кортикостероидов, цитостатиков и иммуносупрессантов). В отдельных случаях (при резко выраженной воспалительной реакции кожи, не купирующейся Элиделом) допускали кратковременное применение топических кортикостероидов курсом не более 5-7 дней, с последующим переходом на 1% крем Элидел по мере уменьшения островоспалительных явлений.

В процессе терапии Элиделом среднее значение индекса SCORAD у 30 детей со средней степенью тяжести АД, составлявшее к началу лечения 25,6, к 1-му мес. от начала терапии соответствовало 7,5, к 2-му мес. - 2,5, и к 3-му мес. снизилось до 1 (рис. 8).

У 30 пациентов с легким течением АД отмечено уменьшение индекса SCORAD с 15,7 до 4,5 к 1-му мес. от начала лечения. На момент осмотров, соответствующих 2 и 3-му мес. применения крема Элидел, у всех больных данной группы кS был равен 0 (рис. 8).

Рис. 8. Значения индекса SCORAD на фоне терапии Элиделом

Клинические наблюдения свидетельствовали в целом о равномерном регрессе проявлений АД в местах типичной локализации: лицо, шея, конечности, где проводилось лечение кремом Элидел. Однако было отмечено, что гиперемия, отечность, воспалительная инфильтрация кожи в области лица разрешались все же несколько более активно, зуд исчезал в этих локализациях раньше, чем в других локализациях (конечности, туловище).

Только у 2 больных (7%) в процессе терапии выраженной положительной динамики не было.

Переносимость крема Элидел была оценена, как "хорошая" у 40 больных (67%); как "удовлетворительная" - у 18(30%) больных (рис. 9).

Рис. 9. Переносимость крема Элидел у пациентов с атопическим дерматитом

Применение крема Элидел вызвало местную реакцию в виде раздражения, зуда, гиперемии в месте нанесения препарата у 2 больных (3%).

За время применения крема Элидел и в течение 4 недель последующего наблюдения пиогенных, вирусных, грибковых инфекций не возникало, нежелательных явлений, осложнений зафиксировано не было.

Элидел (Пимекролимус крем 1%) - противовоспалительный негормональный препарат местного действия, применяемый в лечении атопического дерматита у детей. Фармакологическое действие его основано на подавлении продукции и прекращении высвобождения цитокинов и медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин) из тучных клеток, что объясняет его противовоспалительные свойства. Уникальность механизма действия Пимекролимуса состоит в сочетании селективного противовоспалительного действия на кожу с незначительным влиянием на системный иммунный ответ.

При нанесении на кожу препарат не всасывается в кровь и не вызывает побочных эффектов (стрий, телеангиоэктазий и атрофии кожи), подходит детям с трех месяцев. Допустимо его длительное применение (до 1 года). Эффективность терапии можно оценить уже через 5 дней.

Учитывая очень незначительное системное всасывание Пимекролимуса, ограничений общей суточной дозы наносимого препарата, площади обрабатываемой поверхности кожи или длительности лечения не существует.

Результаты наблюдения подтвердили, что 1% Пимекролимус (крем Элидел) является эффективным и безопасным препаратом для лечения детей с атопическим дерматитом, начиная с 3-месячного возраста.

Заключение

Атопический дерматит является актуальной проблемой педиатрии в силу его широкой распространенности, увеличения частоты перехода заболевания в тяжелые и хронические формы. Приобретая хроническое течение с частыми рецидивами, болезнь сохраняет свои клинические признаки на протяжении многих лет.

В последние годы растет число тяжелых форм заболевания устойчивых к обычным медикаментозным методам лечения, нарастает тенденция к инвалидизации. Заболевание характеризуется возрастной эволюцией и склонностью к хроническому течению с обострениями. Современные схемы лечения позволяют достаточно эффективно устранять симптомы обострения, создавая видимость выздоровления, однако положительный эффект не продолжителен и, зачастую, не позволяет избежать рецидива.

Цель исследования: установить эффективность противовоспалительной терапии при младенческой форме распространенного легкого и среднетяжелого течения атопического дерматита.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-эпидемиологические особенности атопического дерматита у детей.

2. Представить современные возможности фармакотерапии атопического дерматита препаратом Элидел в условиях клинической практики путем анализа результатов фармако-эпидемиологического исследования.

Под наблюдением находились 60 детей в возрасте от 8 месяцев до 3 лет с легким и среднетяжёлым течением распространённого атопического дерматита. Пациенты были разделены на две возрастные группы: 1 группа - от 8 месяцев до 1,5 лет, 2 группа - от 1,5 до 3 лет.

Средний возраст детей составил 2,2 года, средняя продолжительность болезни к моменту включения в исследование - 1,3 года.

Отягощенная наследственность по атопии выявлена у 58% (35) детей с атопическим дерматитом, чаще неблагоприятный наследственный анамнез отмечался у нескольких членов одной семьи.

10% новорожденных имели отклонения в физическом развитии. У 30% детей наблюдались осложнения в виде перинатального поражения ЦНС, омфалита, опрелостей, резус-конфликта, аллергических сыпей, коньюгационной желтухи.

Среди фоновых заболеваний на первом году жизни встречались рахит (25%), железодефицитная анемия (22%), гипотрофия (8%); 80% (48) обследованных детей состояли на диспансерном учете у невролога. Дисбактериозом кишечника на 1-м году жизни страдали 53% (32) пациентов, у 35% (21) обследованных была выявлена внутриутробная инфекция. Среди сопутствующей патологии выявлена высокая частота вторичных иммунодефицитных состояний (53%), гельминтозы (12%).

Атопический дерматит дебютировал у абсолютного большинства детей (80%) на первом году жизни, причем у половины - в первые 3 месяца. Наиболее частой причиной возникновения первых кожных проявлений являлись пищевые аллергены (белок куриного яйца, злаковые каши, клубника, рыба).

По результатам исследования выяснилось, что из наблюдаемой группы большая часть больных (72%) страдала эритематозно-сквамозной формой АД, причем в эту группу входили более половины детей (78%) от 1,5 до 3 лет.

При поступлении все дети предъявляли жалобы на кожный зуд и поражение кожи. Клиническая симптоматика АД была типичной и проявлялась эритемой, папулезными высыпаниями, отечностью, мокнутием, лихенизацией, корками, шелушением.

При оценке выраженности клинических проявлений АД установлено, что при среднетяжелом АД такие симптомы, как зуд, сухость кожи, лихенификации, папулезный характер высыпаний, гиперемия, характеризовались достоверно большей интенсивностью, чем при легком АД.

По результатам проведенного аллергологического обследования выявлено, что у больных АД в возрастной группе 8 мес. - 1,5 года наиболее часто отмечалась сенсибилизация к пищевым аллергенам (60%). У детей старшего возраста преобладала сенсибилизация к ингаляционным (35%) и бытовым (40%) аллергенам.

При аллергологическом обследовании повышенный уровень IgE обнаружен у 62% пациентов. Самый высокий средний уровень общего IgE отмечен у детей от 1,5 до 3 лет. Он составил 380 МЕ/мл, что в 4 раза выше нормы. В группе детей со среднетяжелой степенью атопического дерматита отмечалось превышение показателей общего IgE в сравнении с легкой степенью тяжести заболевания, средний уровень его составил 350 МЕ/мл.

Всем пациентам назначалась комплексная терапия атопического дерматита, начиная с элиминации причинно-значимых аллергенов.

Противовоспалительный негормональный препарат местного действия - Пимекролимус крем 1% - Элидел получали все пациенты, причем 15% - в качестве монотерапии, 21% - в комбинации с антигистаминными препаратами, 64%(37) - в комбинации с топическими кортикостероидами.

В соответствии с полученными значениями коэффициента SCORAD пациенты были разделены на 2 группы по степени тяжести течения кожного процесса. Группу 1 - больные с легкой степенью тяжести течения заболевания (кS до 20) - составили 30 пациентов, со средним значением кS по группе 15,7. В группу 2 вошли 30 больных со средней степенью тяжести кожного процесса. Среднее значение кS в среднем по группе равно 25,6.

Клиническая картина АД у больных группы характеризовалась ограниченной площадью поражения кожных покровов. Патологический процесс локализовался на коже лица, передней поверхности шеи, локтевых и подколенных сгибов и был представлен слабо и умеренно выраженной эритемой, милиарными папулами, экскориациями, мелко пластинчатым шелушением. Отмечался умеренно выраженный зуд кожи и лихенификация в очагах поражения.

Среди преобладающих симптомов у пациентов группы 2 отмечался более интенсивный зуд кожи по сравнению с предыдущей группой больных. Кожный процесс носил более распространенный характер и локализовался на коже лица, передней поверхности шеи, туловища, локтевых сгибах, сгибательной и разгибательной поверхностях верхних и нижних конечностей. Отмечена более выраженная острота воспалительной реакции: умеренно выраженные эритема и отек, папулезные элементы ярко-красного цвета на фоне очагов лихенификации, сухости кожи и значительного шелушения.

На фоне лечения Элиделом использовалась медикаментозная терапия (кроме системных кортикостероидов, цитостатиков и иммуносупрессантов). В отдельных случаях (при резко выраженной воспалительной реакции кожи, не купирующейся Элиделом) допускали кратковременное применение топических кортикостероидов курсом не более 5-7 дней, с последующим переходом на 1% крем Элидел по мере уменьшения островоспалительных явлений.

В процессе терапии Элиделом среднее значение индекса SCORAD у 30 детей со средней степенью тяжести АД, составлявшее к началу лечения 25,6, к 1-му мес. от начала терапии соответствовало 7,5, к 2-му мес. - 2,5, и к 3-му мес. снизилось до 1. У 30 пациентов с легким течением АД отмечено уменьшение индекса SCORAD с 15,7 до 4,5 к 1-му мес. от начала лечения. На момент осмотров, соответствующих 2 и 3-му мес. применения крема Элидел, у всех больных данной группы кS был равен 0.

Клинические наблюдения свидетельствовали в целом о равномерном регрессе проявлений АД в местах типичной локализации: лицо, шея, конечности, где проводилось лечение кремом Элидел. Однако было отмечено, что гиперемия, отечность, воспалительная инфильтрация кожи в области лица разрешались все же несколько более активно, зуд исчезал в этих локализациях раньше, чем в других локализациях.

Переносимость крема Элидел была оценена, как "хорошая" у 40 больных (67%); как "удовлетворительная" - у 18(30%) больных.

Следовательно, результаты наблюдения подтвердили, что 1% Пимекролимус (крем Элидел) является эффективным и безопасным препаратом для лечения детей с атопическим дерматитом, начиная с 3-месячного возраста.

Выводы:

1. Дебют атопического дерматита чаще приходится на первый год жизни (80%) и характеризуется преобладанием сенсибилизации к пищевым аллергенам (60%).

2. У детей раннего возраста доминирует эритематозно-сквамозная форма атопического дерматита (72%).

3. Более чем у половины пациентов (62%) отмечается повышение общего IgE, чаще у детей от 1,5 до 3 лет.

4. При использовании противовоспалительного препарата Элидел возможно предотвратить прогрессирование обострения до тяжелого, при лечении легких и среднетяжелых форм АД и вообще обойтись без использования гормональных препаратов.

5. Элидел безопасен и хорошо переносится больными детьми в течение всего периода лечения.

Практические рекомендации:

1. При легкой и средней степени тяжести атопического дерматита возможна монотерапия кремом Элидел в сочетании с диетой, лечением сопутствующих заболеваний и исключением триггерных факторов.

2. Препарат также эффективен при среднетяжелом, часто рецидивирующем течении заболевания в комплексе с другими средствами.

3. Применение Элидела возможно использовать для контроля за заболеванием: при появлении первых симптомов обострения нанесение крема на кожу 2 раза в день предотвращает дальнейшее развитие процесса за короткий период.

4. Наступление ремиссии необходимо использовать для полного и целенаправленного обследования ребенка с целью выявления факторов, способствующих упорному течению атопического дерматита. Быстро и эффективно провести обследование возможно только на базе специализированного центра, что в сочетании с современными эффективными и безопасными методами лечения, такими как терапия 1% кремом Элидел даст стойкий положительный результат.

Список использованных источников

1. Иванов О.Л., Мареева Е.Б., Кривда А.Ю. Современный антигистаминный препарат зиртек в терапии аллергодерматозов // Российский журнал кожно-венерических болезней. - 1999. - № 5. - С. 23-26.

2. Иванов О.Л., Самгин М.А. Адвантан - препарат выбора для наружной терапии аллергодерматозов у детей // Росс. журн. кожн. вен. бол. - 2000. - № 3. - С. 28-30.

3. Короткий Н.Г., Шарова Н.М., Тихомиров А.А. Новые возможности терапии атопического дерматита у детей в зависимости от его клинико-патогенетических вариантов // Росс. журн. кожн. вен. бол. - 2000. - № 6. - С. 35-38.

4. Кочергин Н.Г. Атопический дерматит // Росс. журн. кожн. вен. бол. - 1998. - № 5. - С. 59-64.

5. Кочергин Н.Г. Опыт применения Элидела при атопическом дерматите у детей // Росс. журн. кожн. вен. бол. - 2008. - № 2. - С. 35-37.

6. Кунгуров Н.В. Иммунологические аспекты атопического дерматита // Вестн. дерматол. венерол. - 1999. - № 3. - С. 14-17.

7. Сергеев Ю.В. Атопический дерматит (руководство для врачей). - М.: Медицина для всех, 2002. - 183 с.

8. Шишалова Т.Н. Основные факторы риска развития контактного аллергического дерматита у детей // Аллергология и иммунология. - 2011. - Т.13. - №1. - С. 131.

9. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно--практическая программа.-- М., 2004.

10. Баранов А.А., Ревякина В.А., Короткий Н.Г. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика: Пособие для врачей.-- М., 2004.

11. Чучалин А.Г. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. - М.: Атмосфера, 2002.

12. Янгутова М.М. Роль питания детей раннего возраста в первичной профилактике атопичнского дерматита у детей раннего возраста // Вестник Бурят. гос. университета. - Вып. 6: Медицина. - Улан-Удэ, 2006. - С. 37-45.

13. Современная стратегия терапии атопического дерматита: Программа действий педиатра. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России.-- М., 2004.

14. Навасардян М.Г. К вопросу о лечении тяжелых, торпидных форм атопического дерматита // Актуальные вопросы восстановительной медицины. - 2006. - № 2. - С. 30-32.

15. Федорова О.С. Роль генетических факторов в развитии атопического дерматита у детей // Материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов "Науки о человеке". - Томск. - 2007. - С. 92-93.

16. Огородова Л.М. Атопический дерматит у детей: зона клинического контроля // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - Т.6. - № 6. - С.64 - 69.

17. Деева Е.В. Некоторые аспекты становления атопической конституции у детей // Материалы IV конгресса молодых ученых и специалистов "Науки о человеке". - Томск. - 2003. - С. 112-113.

18. Ревякина В.А. Результаты национального клинико-эпидемиологического исследования атопического дерматита у детей // Аллергология. - 2006. - №1. - С. 3-9.

19. Цораева З.А. Состояние микробиоциноза кишечника у детей с атопическим дерматитом // Сборник тезисов юбилейной конференции посвященной 100-летию КБСПбГПМА и 80-летию СПбГПМА. - СПб. - 2005. - С. 9.

20. Противорецидивный эффект иммунокоррекции при младенческой форме атопического дерматита // Сборник научных трудов с международным участием, посвящённый 80-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения "Актуальные проблемы управления здоровьем населения", выпуск 4.-Нижний Новгород, 2011.- С. 325-329.

21. Цораева З.А. "Элидел" в комплексной терапии атопического дерматита у детей. // Сборник тезисов юбилейной конференции посвященной 100-летию КБСПбГПМА и 80-летию СПбГПМА. - СПб. - 2005. - С.7-8.

22. Варламов Е.Е. Зависимость тяжести течения атопического дерматита от сенсибилизации к пищевым аллергенам у детей раннего возраста // Материалы VII российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". - Москва. - 2008. - С. 33.

23. Варламов Е.Е. Диетопрофилактика и диетотерапия аллергических заболеваний у детей раннего возраста // Российский аллергологический журнал. - 2005. - №5. - С. 54-63.

24. Шайдуллина Е.В. Новые возможности в лечении атопического дерматита у детей // Пермский медицинский журнал. - 2011. - № 28. - № 1. - С. 22-26.

25. Репецкая М.Н. Клинико-лабораторная характеристика осложненных и неосложненных форм атопического дерматита у детей // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург, 2011.

26. Сергеев Ю.В. Атопический дерматит: подходы к профилактике и наружной терапии. - М., 2006.

27. Феденко Е.С. Атопический дерматит: обоснование поэтапного подхода к терапии Consilium medicum. - 2001. - Т. 3. - № 4. - С. 176-183.

28. Сергеев Ю.В. Атопический дерматит: современные подходы к диагностике, терапии и профилактике // Медицина для всех. - №2. - 2001.

29. Волкова Е.Н. Атопический дерматит // Лечащий врач. - №9. - 2006.

30. Кудрявцева Е.В., Караулов А.В. Локоид и современные подходы к наружной терапии атопического дерматита. Иммунология, аллергология, инфектология. - 2003. - № 4. - С. 57-62.

31. Балаболкин И.И., Гребенюк В.И. Атопический дерматит у детей. - М.: Медицина, 1999. - 238 с.

32. Сергеев Ю.В. Атопический дерматит: подходы к профилактике и наружной терапии. - М., 2006.

33. Кучерук В.М., С.В. Якименко, Н.А. Юлов. Опыт лечения атопического дерматита в условиях санатория // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2001. - № 1. - С. 90-92.

34. Кунгуров Н.В. Опыт применения крема Элидел в терапии атопического дерматита у детей и взрослых. - Екатеринбург, 2000. - 266 с.

35. Емельянов А.В., Монахов К.Н. Топические кортикостероиды в терапии аллергодерматозов: значение внегеномного эффекта // Вестник дерматологии и венерологии. - 2002. - №3. - С. 59-61.

36. Смирнова Г.И. Современные технологии местного лечения атопического дерматита у детей // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2003. -№3. - С. 75-82.

37. Смолкин Ю.С., Чебуркин А.А. Атопический дерматит у детей: принципы диагностики и рациональной терапии // Лечащий врач. -2002. - № 9.

38. Торопова Н.П., Синявская О.А., Градинаров А.М. Тяжелые (инвалидизирующие) формы атопического дерматита у детей. Методы медико-социальной реабилитации // Русск. мед. журнал. -1997. -Том 5. - №11. - С. 713-720.

39. Феденко Е.С. Атопический дерматит: обоснование поэтапного подхода к терапии // Consilium medicum. - 2001. - №3 (4). - С. 176-184.

Размещено на Allbest.ru