Плацебо: за и против

Иногда врачи намеренно прописывают плацебо пациентам, склонным к самовнушению болезненных ощущений. В этом случае появляется возможность избежать неоправданной фармакотерапии, типичной для внушаемых людей в современном обществе, и многочисленных лекарственных осложнений.

Плацебо в наркологии

Плацебо широко используется в Российской наркологии для лечения лиц зависимых от алкоголя и наркотиков. Российский врач-нарколог осуществляет лечение алкогольной зависимости такими методами, как «Капсула», «Торпедо», «Кодирование», «Подшивка», «MST», «SIT», «NIT» или несуществующими (и не внесенным в Государственный реестр лекарственных средств) лекарственными препаратами такими как: «Витамерц депо», «Актоплекс», «Дисульфизон», «Алгоминал» -- эксплуатирует так называемый «плацебо-эффект», то есть веру пациента и его желание выздороветь. Механизм действия состоит в том, что врач убедительно говорит своему пациенту: «Выпьешь -- умрешь». Данные методы используют «неведение людей» и их «веру», для поддержания страха, который заставляет людей воздерживаться от употребления алкоголя. Чтобы вызвать страх, врачи используют самые разные методы. Перед процедурой «подшивки», или кодирования, пациент подписывает юридический документ. Врач предлагает пациенту контракт, который определяет время «подшивки» и в котором записано, что всю ответственность за последствия срыва несет пациент. В документе предусмотрена также возможность «расшивки» (обычно это однократный прием вещества, останавливающего действие имплантата), которая производится тем же специалистом. Веру в «подшивку» укрепляют передающиеся из уст в уста драматические истории о «подшитых» друзьях, знакомых , умерших после принятия алкоголя. Технологии применения плацебо в наркологии включают в себя различные действия: от внутривенных введений раствора никотиновой кислоты (витамина РР), магния сульфата -- вызывающих чувство жара и удушья, до имитации хирургических операций с мнимой «подшивкой». Во время проведения данных процедур врач использует так называемую «провокацию», то есть дает пациенту выпить спиртное с целью возникновения реакции и усиления страха смерти. Использование плацебо в наркологии практикуются только в РФ и некоторых странах СНГ и грубо противоречат мировой практике лечения наркологических больных.

Интересные факты

На основании одного исследования, проведенного на 15 пациентах с тревожным расстройством и опубликованного в 1965 году, было показано, что эффект плацебо может работать даже тогда, когда пациенту сообщили, что он принимает «пустой» препарат. Данное явление может быть объяснено верой пациента в сам метод.

5. Плацебо в Фарминдустрии( интересные факты)

В 2002 году фармацевтический гигант Merck значительно отставал в продажах от своих конкурентов. Кроме того, срок патента на пять самых продаваемых препаратов должен был скоро истечь. Это позволило бы заполнить рынок более дешевыми джинериками. Компания не предлагала новые продукты в течение трех лет, и стоимость ее акций начала резко падать

Директор по развитию Merck определил, что для восстановления преимущества компании ключевым моментом стратегии является расширение деятельности компании на рынке антидепрессантов, где Merck значительно отставал. лекарственный плацебо самовнушение болезненный

Его план был основан на успехе экспериментального антидепрессанта под кодовым названием MK-869. Еще на стадии испытаний он казался мечтой администратора фармацевтической компании: новый препарат, который по-новому использует химию мозга для достижения состояния благополучия. Препарат ранее прошел испытания с минимальными побочными эффектами, и Merck приготовился к триумфу. Однако MK-869 подвел.В конце концов, попытка Merck ворваться на рынок антидепрессантов провалилась. В последующих испытаниях MK-869 оказался не эффективнее, чем плацебо. На языке фарминдустрии: «перешел порог бесполезности».

MK-869 был не единственным препаратом с высокими ожиданиями, которому не удалось пробиться на рынок благодаря эффекту плацебо. С 2001 по 2006 годы процент новых препаратов, снятых с разработки после второй фазы клинических испытаний с тестами плацебо, повысился до 20 %, процент неудач в более продвинутой третьей фазе -- до 11 %, в основном в результате плохих результатов тестов с плацебо. Несмотря на исторический уровень вложений в развитие и исследования, FDA одобрило только 19 новых в своем роде препаратов в 2007 году (наименьший показатель с 1983 года) и только 24 в 2008 году. Половина всех препаратов, которые потерпели неудачу на последних стадиях испытаний, были отвергнуты в результате неспособности победить сладкие пилюли.

Не только новые препараты не могут преодолеть порог бесполезности. Некоторые препараты, которые присутствовали на рынке десятилетиями, например Prozac, не смогли уверенно преодолеть несколько последних тестов. И проблема не в том, что старые препараты стали слабее. Эффект плацебо почему-то стал сильнее.

Почему нейтральные таблетки вдруг сделали многообещающее лекарство бесполезным? В причинах только пытаются разобраться. Независимые исследователи настойчиво ищут причины этого, а также возможное применение эффекта плацебо. В то же время производители лекарств осознают, что им необходимо понимать этот механизм для того, чтобы они могли организовать тестирование, которое более ясно покажет разницу между эффектом ими созданного препарата и способностью организма к самоисцелению.

Корни возникновения проблемы с плацебо уходят в эпизод Второй мировой войны. Сестра ассистировала анестезиологу Генри Бихеру. Когда морфин был на исходе, медсестра убедила раненного солдата, что она ввела ему обезболивающее, хотя в шприце был солевой раствор. Удивительно, но ложная инъекция облегчила страдания солдата и предотвратила болевой шок.

Возвратившись после войны на свою должность в Гарвард, Бихер стал одним из ведущих реформаторов в медицине. Вдохновленный поступком медсестры он начал продвигать новый метод тестирования препаратов, который бы выявил действительную их полезность. Процесс проверки препаратов был очень небрежным: фармацевтические компании просто давали добровольцам дозу экспериментального вещества, пока побочные эффекты не перекрывали предполагаемую пользу. Бихер предположил, что если результаты тестирования препарата можно было бы сравнить с результатами в группе, которая получала бы плацебо, медицинские представители получили бы беспристрастный способ определить, насколько лекарство улучшает состояние пациента.

В 1955 году в своей работе «Могущественное плацебо» Бихер описал, как эффект плацебо подорвал результаты более десятка испытаний в результате того, что улучшения ошибочно связывали с тестируемыми препаратами. Он показал, что добровольцы, которые участвовали в испытаниях и принимали реальные препараты, были также подвержены эффекту плацебо. Сам факт приема лекарства уже является лечением и запускает лечебный механизм препарата. Только наблюдение за улучшениями в группе, которая принимает плацебо, позволило бы оценить реальную эффективность лекарства.

Статья стала сенсацией. В 1962 году после сообщений о врожденных дефектах, вызванных приемом талидомида, конгресс США сделал поправку в законе, которая сделала обязательными расширенную проверку безопасности и испытания в группах с контрольным приемом плацебо. В произвольном порядке добровольцам давали или препарат, или сладкие пилюли и ни доктор, ни пациент не знали разницу, пока испытания не были закончены. Предложенное Бихером тестирование двойным слепым случайным методом с последующей проверкой на эффект плацебо стало золотым стандартом зарождающейся фарминдустрии. Сегодня для того, чтобы получить одобрение FDA, новый препарат должен превзойти плацебо не менее чем в двух тестах.

Предписание Бихера помогло излечить медицинские заведения от явного шарлатанства. Но у него был коварный побочный эффект. Считая плацебо неким врагом в испытаниях, он заклеймил одно из самых важных своих открытий. То, что пустышки могли запустить механизм самоизлечения организма, стало проблемой для разработчиков, но совсем не помогло понять процессы излечения.

Бихер был склонен к преувеличениям, так как видел эффект плацебо в лечении даже обычной простуды, которая проходила без внешнего вмешательства. Но триумф его золотого стандарта -- это появление более безопасных препаратов, которые эффективны практически для всех.

Однако Бихер не предвидел взрывоподобный рост фармацевтической промышленности. Пытаясь доминировать в производстве препаратов для центральной нервной системы, Большая Фарма поставила свое будущее на лечение болезней, которые особенно восприимчивы к эффекту плацебо.

Психотерапевт Вильям Поттер, разработчик лекарственных препаратов, работая над новыми антидепрессантами, первый увидел проблески надвигающейся грозы.

Фармацевтические компании обычно проводят тесты, во время которых общепринятые препараты сравниваются друг с другом, а также с плацебо. Поттер увидел, что даже ветераны, как например Prozac, терпят поражение в тестах с плацебо.

Как психиатр Поттер знал, что на некоторых пациентов больше действует сочувствие доктора, чем содержимое таблетки. Но его поразило то, что препарат, который он назначал годами, должен доказывать свою эффективность. Проанализировав собранные данные об эффекте плацебо, он обнаружил недостатки в основополагающих правилах проверки препаратов.

Первое ошибочное предположение: если испытания проводятся правильно, лекарство будет эффективным или неэффективным как в Фениксе, так и в Бангалоре. Поттер обнаружил, что само по себе географическое положение может влиять на то, окажется ли препарат сильнее плацебо или перейдет границу бесполезности.

К концу 90-х, например, классический седативный препарат диазепам (известный также как Валиум) поборол плацебо во Франции и Бельгии. Но когда препарат тестировали в США, он провалился. И наоборот, у Prozac результаты были лучше в Центральной Европе, чем в Западной Европе и Африке. Опасение вызывает то, что получение разрешения будет зависеть только от выбора страны проведения тестирования.

Второе ошибочное предположение -- это то, что стандартные испытания дают постоянные результаты. Поттер и его коллеги обнаружили, что результаты тестирования значительно разнятся в зависимости от страны проведения теста. Это похоже на ситуацию, когда у судей разное мнение о том, где находится финиш.

Побуждаемый Поттером и другими исследователями Национальный институт здоровья занялся этим вопросом в 2000 году, проведя конференцию в Вашингтоне. Впервые в истории более 500 разработчиков лекарств, врачей, академиков собрались, чтобы проверить роль эффекта плацебо в клинических испытаниях и лечении в целом.

Амбициозный план Поттера по совместному подходу к проблеме перешел границу бесполезности: никто не хотел за это платить. Фармацевтические компании не хотели делиться информацией. Они ее скрывали. Но конференция вызвала новую волну изучения плацебо в лабораториях США и Италии.

Частично проблема состояла в том, что эффект плацебо считался психологической особенностью, которую относили к неврозам и доверчивости, а не к явлению, которое можно тщательно исследовать в лабораториях и использовать в терапевтических целях. Но позднее Бенедетти наткнулся на исследование, которое доказывало, что эффект плацебо имеет неврологическую основу. Ученые США обнаружили, что налаксон блокирует обезболивающую силу плацебо. Мозг производит свои анальгетики, называемые опиоидами, которые образуются в состоянии стресса, а налаксон блокирует действие этих натуральных обезболивающих и их синтетические аналоги. Это дало направление в его исследованиях.

Сейчас через 15 лет экспериментов ему удалось определить многие биохимические реакции, проходящие при эффекте плацебо. Его наблюдения показывают широкий спектр реакций самоизлечения. Опиоиды, создающие эффект плацебо, не только снимали боль, но и стабилизировали сердечный ритм и дыхание. Нейромедиатор допамин при замещении плацебо улучшает двигательную функцию у пациентов с болезнью Паркинсона. Такие механизмы могут улучшать настроение, когнитивную и пищеварительную функции, ограничить выработку гормонов стресса.

Было замечено, что на пациентов с болезнью Альцгеймера с угнетенной когнитивной функцией обезболивающие действуют в меньшей степени, чем на других волонтеров. На здоровых волонтеров действовало лекарство, а также эффект плацебо. Пациенты, которые не способны планировать будущее, испытывали на себе только эффект лекарства. Им нужны были увеличенные дозы обезболивающего.

Дальнейшие исследования показали, что обещание лечения активирует область мозга, которая отвечает за оценку значительности события и серьезность угрозы. Ожидания боли и облегчение схожи. Плацебо стучится в эту систему и управляет реакцией мозга и тела соответственно.

Можно сказать, что классический вариант плацебо -- повышение уверенности тревожных пациентов -- использовался годами. Около половины опрошенных врачей в 2007 году назначали пациентам лекарства, неэффективные в их состоянии, или дозы, которые не могли дать лечебного эффекта с целью вызвать эффект плацебо.

Самое большое возражение против широкого использования плацебо в лечебной практике -- это этические нормы, но это можно просто решить. И исследователи могут сказать добровольцам, что препарат, который они принимают, известен способностью уменьшать боль у некоторых пациентов. И это правда.

Новые данные свидетельствуют, что реакция нашего организма на определенные препараты постоянно меняется. На нее оказывают влияние ожидание лечения, условия, вера.

Более того, форма лекарства, бренд и цена также влияют на реакцию организма. Голубые капсулы транквилизаторов оказывают больший эффект, чем агрессивные красные.

Почему же эффект плацебо становится сильнее во всем мире? Частично ответ -- в успешном маркетинге. Реклама запускает механизм ожидания, который создает значительный эффект плацебо. Для того чтобы получить чистый эффект от испытаний, фармацевтические компании в последнее время пытаются искать волонтеров в странах, где такие препараты не использовались и не рекламировались: в частности в Китае, Африке, Индии, странах бывшего

Советского Союза. Хотя здесь эффект плацебо может проявиться по другим причинам. Врачам в этих странах доплачивают за ведение документации по испытанию, поэтому у них может возникнуть соблазн привлечь волонтеров с нетяжелыми формами заболевания. Они более открыты эффекту плацебо. Главный пусковой механизм плацебо -- вера -- наиболее сильна у волонтеров в обществе, где проблемно получить элементарное медицинское обслуживание.

Потребовались 10 лет и миллиарды долларов, чтобы тревога, поднятая Поттером из-за эффекта плацебо, наконец-то была услышана. Весной 2009 года Поттер, который в настоящее время является вице-президентом Merck, активизировал работу по сбору данных для обзора об изучении эффекта плацебо.

Под эгидой Национального института здоровья Поттер и его коллеги занимались сбором данных испытаний за десятилетия, включая образцы крови и ДНК, чтобы определить, что вызывает эффект плацебо. Финансируют проект Merck, Lilly, Pfizer, AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Sanofi-Aventis, Johnson & Johnson и другие большие компании. Уже начались лабораторные исследования и поиск волонтеров.

Для Поттера это означает не только то, что Большая Фарма признала существование проблемы плацебо, а также закат эпохи, когда фармацевтическая промышленность была уверена, что ее продукты сами по себе достаточно эффективны, чтобы лечить болезни. Для того чтобы действительно помочь пациентам, необходимо сочетание эффекта плацебо и эффективного лекарства.

Кризис в фармацевтической индустрии привел к двум параллельным направлениям в изучении плацебо -- академическому и промышленному. Компании занимаются поиском методов более четкого отличия реакции на лекарство и на плацебо.

По иронии судьбы попытки Большой Фармы доминировать в производстве препаратов для лечения заболеваний центральной нервной системы закончились очередным доказательством могущества мозга.