Ревматоидный артрит

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный по РФ, АЦЦП, аМСV, ранняя стадия, активность II степени (средняя активность), II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I

Паспортная часть

ФИО: ххх

Возраст - 53 года

Профессия, должность, место работы- ООО МТС АГРОСЕРВИС, слесарь

Постоянное место жительства -

Дата поступления в стационар - 06.05.2016г

Жалобы

На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых суставах правой и левой конечностей, болевое ограничение подвижности в этих суставах, утреннюю скованность около 2 часов, ощущение жжения в плюсне-фаланговых суставах.

При поступлении: выраженные боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых суставах правой и левой конечностей, возникающие при движении и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами, отек и гиперемию, слабость в обеих руках, утренняя скованность до обеда. Отмечается также ощущение жжения в плюсне-фаланговых суставах, общая слабость, потеря аппетита, головокружения.

Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больным около полутора лет, когда впервые стал отмечать утреннюю скованность и ограничения движения в пястно-фаланговых суставах. За помощью не обращался, самолечением не занимался. Через полгода присоединились боли в плюснефаланговых суставах. Использовал гель вольтарен с незначительным эффектом. В декабре 2015г. Появились выраженные боли в мелких суставах рук и ног, их отек, гиперемия. Обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен на госпитализацию а Окб № 1 с диагнозом:

В настоящее время находится на стационарном лечении в ОКБ №1 ревматологическом отделении по направлению.

Анамнез жизни

Родился в 1962г рос и развивался соответственно возрасту. Образование средне-специальное, с 21 года работал электриком, с 2007г слесарем. Женат, есть дети. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Предпочтений в еде нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки- курение в течение 20 лет( 21-40лет) по 1/3 пачке в день. Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий и операций не производилось. Наследственный анамнез: отмечает заболевания и деформацию мелких суставов конечностей у родителей (назвать заболевание не может).

Настоящее состояние

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 174 см, вес 74 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно, толщина кожной складки на животе около пупка 2,5см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков и пастозности нет.

Осмотр по системам органов

Система органов дыхания

Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди - 3 см. с обеих сторон, сзади - на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см с обеих сторон.

Нижние границы лёгких.

Правое Ориентиры Левое

6-ое межреберье парастернальная линия

6-ое межреберье срединно-ключичная линия

7-ое межреберье передне-подмышечная линия 7-ое межреберье

8-ое межреберье средне-подмышечная линия 8-ое межреберье

9-ое межреберье задне-подмышечная линия 9-ое межреберье

10-ое межреберье лопаточная линия 10-ое межреберье

11-ое межреберье паравертебральная линия 11-ое межреберье

При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, площадью 1,5 см, умеренной силы и высоты.

Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины в 4 межреберье, левая - по левой средне-ключичной линии, верхняя по парастернальной линии по верхнему краю 3 ребра.

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая - 4-ое межреберье 1,5см кнутри от правого края грудины .

Левая - 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева.

Верхняя - по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии.\

При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные, шумов и дополнительных тонов нет во всех точках аускультации. Пульс 80/мин удовлетворительного напряжения и наполнения. АД 120/70 мм рт ст .

Система органов пищеварения

Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Диастаза прямых мышц живота нет, пупочное кольцо не расширено. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. выше пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Большая кривизна желудка ступенькообразной формы, эластичная, безболезненная.

Край печени пальпируется по краю реберной дуги закруглен, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Система органов кроветворения

На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно - розового цвета. Лимфатические узлы не пальпируются. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно.

Размеры селезёнки при перкуссии: поперечник 4 см., длинник 6 см.

Эндокринная система

Рост 174 см., вес 674 кг. ИМТ= 24. Волосяной покров соответствует полу. Внешний вид соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не пальпируется.

Костно-мышечная система. Тонус мышц сохранен, сила достаточна, при пальпации мышц болезненности не отмечается. Костная система: обычной формы, при пальпации и поколачивании безболезненна. Суставы обычной конфигурации. Кожа над суставами не изменена, теплая на ощупь. Отмечается умеренная болезненность при пальпации пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Ограничение движение в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах.

Нервная система

Сознание ясное. Больной контактен. Нарушений восприятия, мышления, речи не выявлено. Бредовых идей не высказывает. Память на настоящие и прошлые события сохранена. Сон беспокойный. Неврологическая симптоматика не определяется, рефлекторная деятельность не нарушена. Стул и мочеиспускание произвольные.

Предварительный диагноз

ревматоидный полиартрит, функциональный класс I.

План обследования

ОАК

ОАМ

Биохимический анализ крови (глюкоза, белок, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, СРБ, билирубин)

РФ, АЦЦП, аМСV

Рентгенография кистей и стоп.

ЭКГ

Лабораторно-инструментальные исследования

ОАК от 6.05.2016г

Заключение: ускоренная СОЭ.

ОАМ от 6.05.2016

Заключение: в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 6.05.2016

Глюкоза 5,2 ммоль/л

общий белок 79г/л

мочевина 4,56 ммоль/л

креатинин 93 мкмоль/л

общий билирубин 13,9 мкмоль/л

АлАТ 21 Ед/л

АсАт 20 Ед/л

СРБ 0,71 мг/л

Заключение: в пределах нормы

4. РФ= 28 МЕ/л от 27.04.2016

АЦЦП=19 Ед/мл от 10.05.2016

аМСV= 50 Ед/мл от 10.05.2016

Заключение: значительное повышение показателей

Рентгенологическое исследование:

10.05.2016

На предоставленных снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья. Контуры суставных поверхностей нечеткие, суставные щели плюсне-фаланговых суставов умеренно сужены.

Заключение: ревматоидный артрит II стадия.

ЭКГ от 6.05.16г : ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС 60/мин

Клинический диагноз и обоснование

анамнез артрит диагностика лечение

Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный по РФ, АЦЦП, аМСV, ранняя стадия, активность II степени (средняя активность), II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Диагноз «ревматоидный артрит: полиартрит» можно поставить вследствие наличия следующих диагностических критериев:

утренняя скованность до обеда пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов;

артрит более трех суставов; артрит суставов кисти; симметричный артрит - области пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых суставов имели припухание периартикулярных мягких тканей;

наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови,повышение уровней АЦЦП, аМСV ;

рентгенологические изменения: на снимках обеих кистей в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, кистевидные просветления в головках средних пальцев пястных костей, мелких костей запястья. Контуры суставных поверхностей нечеткие, суставные щели плюсне-фаланговых суставов умеренно сужены.

Серопозитивный, т.к. в сыворотке крови обнаруживается ревматоидный фактор, повышение уровней АЦЦП, аМСV ;

Ранняя стадия, т.к. заболевание длится около года

За II степень активности (среднюю) следующие признаки: боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до полудня, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над пораженными суставами умеренная. СОЭ - повышена до 32мм/ч (норма= 15мм/ч), Ревматоидный фактор - 28 МЕ/л

II рентгенологическая стадия определяется по данным рентгенологического обследования: диффузный остепороз,единичные узуры и умеренное сужение суставной щели.

Функциональные нарушения I- незначительное ограничение движений в суставах, ощущение скованности по утрам; профессиональная пригодность сохранена, но несколько ограничена.

Дифференциальная диагностика

Псориатический артрит. Для этого заболевания, как и для ревматоидного артрита, характерным является стойкий суставной синдром, но при псориазе поражаются, наряду с пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми, и дистальные суставы пальцев («осевой» тип поражения). Отличительными признаками псориаза являются характерные изменения кожи, значительные суставные деформации, рентгенологически диагностируется остеолиз и разрушение костей.

Подагрический артрит возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40-50 лет, часто поражаются мелкие суставы стоп. Симметричности поражения суставов не наблюдается, выраженные клинические проявления артрита, чаще I пальцев стоп, сохраняются от 3 дней до 2 недель, причем они могут проходить самостоятельно. Для острого приступа подагры характерна высокая интенсивность суставных болей. Характерным проявлением поражения суставов при подагре является наличие дефектов костной ткани в эпифизах пальцев стоп по типу «пробойников», выявляемых рентгенологически. Диагноз подтверждается высоким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин), наличием тофусов, а также обнаружением в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суставов характерных кристаллов мочевой кислоты .

Системная красная волчанка (СКВ). Первые проявления заболевания весьма часто напоминают ревматоидный артрит. Характерны боли в суставах, часто поражаются мелкие суставы, поражение их может быть симметричным, также присутствует общая слабость, снижение аппетита, потеря веса. Клиническая картина системной красной волчанки отличается высокой лихорадкой (39-40 °С), поражением кожи (симптом «бабочки»), развитием полисерозита, частым вовлечением почек уже в начальном периоде болезни (люпус-нефрит), гематологическими нарушениями (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), наличием диагностических титров антинуклеарных антител и антител к ДНК и LE-клеток в крови. Отличительной чертой системной красной волчанки является отсутствие узураций суставов на рентгенограммах даже при длительном течении артрита.

Общие принципы лечения

Обеспечить покой пораженных суставов. Питание должно быть полноценным и сбалансированным, следует избегать переедания.

Лист назначений

Sol. Voltareni 2,5% - 3 ml

D.S. в/м, по 3 мл 2 раза в сутки

Tab. Prednisoloni 0,005

D.S. По 2 таблетки утром

Tab. Methotrexati 0,0025

D.S. По 1 таб. 3 в неделю через 12 ч

Tab. Ac. folii 0,001 По 1 таблетке 2 раза в сутки

Размещено на Allbest.ru