Местные анестетики

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Анестетики -- лекарственные средства, обладающие способностью вызывать анестезию.

Местные анестетики обратимо снижают возбудимость чувствительных нервных окончаний и блокируют проведение афферентных импульсов в нервных стволах в зоне непосредственного применения, используются для устранения боли.

Местные анестетики обладают способностью устранять болевую перцепцию без выключения сознания. Их используют для селективной блокады нервов нижней конечности, шейного и чревного сплетений и для областей, иннервируемых поясничными, грудными и шейными отделами спинного мозга. Наконец, местные анестетики необходимы как дополнение к общей анестезии (у пациентов без сознания) и для лечения острой и хронической боли.

Действие местных анестетических средств на различные типы нервных волокон неодинаково. Как правило, мелкие нервные волокна более чувствительны к действию анестетиков, чем крупные. При этом немиелиновые волокна легче блокируются, чем миелиновые.

1. История возникновения

Первый препарат этой группы -- кокаин был выделен в 1860 г. Альбертом Ньюманом из листьев южноамериканского кустарника Erythroxylon coca. Ньюман, как многие химики прошлого, попробовал новое вещество на вкус и отметил онемение языка. Профессор Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга Василий Константинович Анреп в 1879г. подтвердил способность кокаина вызывать анестезию. В экспериментах на лягушках он обнаружил, что кокаин влияет «парализующим образом» на окончания чувствительных нервов. В. К. Анреп исследовал действие кокаина на себе: инъекция кокаина в дозе 1 -- 5 мг под кожу сопровождалась полной анестезией -- укол булавкой, прижигание тлеющей спичкой не вызывали боли. Аналогичный эффект наблюдался при закапывании раствора кокаина в глаз и нанесении его на слизистую оболочку языка.

Кокаин стал первым лекарственным средством, введенным в научную медицину для назначения по показаниям, неизвестным народной медицине. Народы Южной Америки жевали листья кока как наркотик, вызывающий эйфорию. В начале 1884г. ярославский врач-офтальмолог И. Н. Кацауров удалил кусочек железа из роговицы под анестезией кокаином в форме 5 % мази, внесенной в конъюнктивальный мешок. В дальнейшем И. Н. Кацауров успешно применял кокаин при удалении хрусталика по поводу катаракты, энуклеации глазного яблока. В 1905 г. Э. Эйнхорн синтезировал и применил для местной анестезии новокаин, с 1948 г. используется лидокаин.

2. Химическая структура

Местные анестетики состоят из липофильной (часто ароматическое кольцо) и гидрофильной частей (обычно вторичный или третичный амин), соединенных эфирной или амидной связью. По химической структуре местные анестетики подразделяются на замещенные анилиды (амиды) и сложные эфиры.

местный анестетик обезболивание резорбтивный

3. Механизм действия

Принципиальный механизм анестезирующего действия местных анестетиков заключается в том, что они конкурентно блокируют быстрые потенциал зависимые натриевые каналы на мембране нервных клеток, нарушая тем самым поступление ионов натрия внутрь клетки, и как следствие -- деполяризацию и возбуждение нервной клетки.

При этом важно понимать, что анестезирующие средства вызывают блокаду натриевых каналов только с внутренней стороны мембраны, проникнув внутрь клетки. В этой связи решающее значение для возникновения анестезирующего эффекта имеет pH тканевой среды, в которую вводится анестетик, поскольку от данного параметра зависит степень ионизации молекулы анестетика.

Преодолеть мембранный барьер и попасть внутрь клетки могут только неионизированные липофильные вещества. В силу того, что практически все местно анестезирующие средства по своей химической структуре являются основными соединениями, липофильность они приобретают только в слабощелочной или нейтральной среде, а в кислой среде к третичному атому азота присоединяется протон водорода, вещества ионизируются и становятся гидрофильными. Вследствие такой модификации они теряют способность проходить через мембраны, а значит, не способны блокировать натриевые каналы. Именно этой особенностью анестетиков объясняется отсутствие их действия в кислой среде при воспалении, гнойных ранах и т.д.

Для повышения эффективности анестезии и снижения ее системной токсичности назначение анестетиков требует сочетания с вазоконстрикторами (норэпинефрин, эпинефрин и другие адреномиметики).

При сужении кровеносных сосудов в области введения анестезирующего средства уменьшается его всасывание в общий кровоток. В результате большее количество действующего вещества остается в месте импликации и меньшее его количество распространяется по организму.

4. Препараты местных анестетиков

Местные анестетики классифицируют на сложные эфиры (анестезин, дикаин, новокаин) и замещенные амиды (лидокаин, тримекаин, бупивакаин).

Анестезин(Anaesthesinum)

Белый кристаллический порошок без запаха, слабогорького вкуса; вызывает на языке чувство онемения. Очень мало растворим в воде, легко - в спирте.

Одно из самых первых синтетических соединений, применяемый в качестве местноанестезирующих средств. Является активным поверхностным местноанестезирующим средством. Препарат не применяют парентерально в связи с малой растворимостью в воде. Широко используют в виде мазей, присыпок и других лекарственных форм при заболеваниях кожи, сопровождающихся зудом, а также для обезболивания раневой и язвенной поверхности.

При заболеваниях прямой кишки назначают свечи, содержащие 0,05 - 0,01 г анестезина. Для анестезии слизистых оболочек применяют 5 - 20% масляные растворы. Внутрь принимают в порошках, таблетках и слизистых микстурах для обезболивания слизистых оболочек при спазмах и болях в желудке. Иногда назначают при первичной рвоте, рвоте беременных, морской и воздушной болезни.

Препараты: Таблетки «Белластезин» , Таблетки «Павестезин», Свечи «Анестезол».

Дикаин(Dicainum)

Белый кристаллический порошок без запаха. Легко растворим в воде, в спирте.

Сильное местноанестезирующее средство, значительно превосходящее по активности новокаин, однако обладающее высокой токсичностью, поэтому имеет ограниченное применение; используется только для поверхностной анестезии.

Применяют в виде 0,1% раствора при измерении внутриглазного давления. Анестезия развивается обычно через 1 - 2 минуты. При удалении инородных тел и оперативных вмешательствах применяют 2 - 3 капли 0,25 - 0,5 - 1% или 2% раствора. Эффект развивается через 1 - 2 минуты. Растворы, содержащие свыше 2% дикаина, могут вызвать повреждение эпителия роговицы и значительное расширение сосудов конъюнктивы. При кератитах дикаин не применяют. При необходимости длительной анестезии в офтальмологической практике используют пленки глазные с дикаином, содержащие по 0,00075 г препарата.

В настоящее время вместо дикаина предпочитают пользоваться менее токсичными местными анестетиками.

Новокаин(Novocainum)

Бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок без запаха. Очень легко растворим в воде, легко - в спирте.

Длительное время новокаин является основным местным анестетиком, применявшимся в хирургической практике. По сравнению с современными местными анестетиками обладает менее сильной анестезирующей активностью. Однако в связи с малой токсичностью, большой терапевтической широтой и дополнительными ценными фармакологическими свойствами, позволяющими использовать его в различных областях медицины, он до сих пор имеет широкое применение.

В отличие от кокаина новокаин явлений наркомании не вызывает.

Помимо местноанестезирующего действия, новокаин при всасывании и непосредственном введении в ток крови оказывает общее влияние на организм: уменьшает образование ацетилхолина и понижает чувствительность периферических холинорецепторов, оказывает блокирующее влияние на вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и моторных зон коры большого мозга.

Новокаин широко используют для местной анестезии - главным образом для инфильтрационной и спинномозговой; для поверхностной анестезии он мало пригоден, так как медленно проникает через неповрежденные слизистые оболочки. Широко назначают новокаин для лечебных блокад. Иногда препарат используют для внутрикостной анестезии.

Свечи с новокаином используют как местноанестезирующее и спазмолитическое средство при спазмах гладкой мускулатуры кишечника.

Новокаин применяют также, используя метод электрофореза.

Новокаин применяют для растворения пенициллина с целью удлинения срока его действия.

Новокаин входит в состав комплексного препарата «Меновазин».

Лидокаина гидрохлорид( Lidocaini hydrochloridum)

Белый или почти белый кристаллический порошок. Очень легко растворим в воде, растворим в спирте.

Сильное местноанестезирующее средство, вызывающее все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую. По сравнению с новокаином он действует быстрее, сильнее и продолжительнее. Относительная токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора.

Наряду с метноанестезирующей активностью лидокаин обладает выраженными антиаритмическими свойствами.

В качестве местноанестезирующего средства лидокаин применяют для следующих целей: для инфильтрационной анестезии при аппендектомии, грыжесечении и других хирургических вмешательствах; для проводниковой анестезии в стоматологии, хирургии конечностей и др; для блокады нервных сплетений; и пр.

Для смазывания слизистых оболочек применяют 1 - 2% растворы, реже - 5% раствор.

Применение лидокаина противопоказано при слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде, выраженной брадикардии, кардиогенном шоке, тяжелых заболеваниях печени, наличии в анамнезе эпилептиформных судорог, вызванных лидокаином, повышенной индивидуальной чувствительности к препарату.

Тримекаин(Trimecainum)

Белый или белый со слабым желтоватым оттенком кристаллический порошок. Очень легко растворим в воде, легко - в спирте.

Является активным местноанестезирующим средством. Вызывает быстро наступающую, глубокую, продолжительную инфильтрационную, проводниковую, перидуральную, спинномозговую, а также поверхностную анестезию. Обладает также антиаритмическим действием.

Действует более сильно и более продолжительно, чем новокаин. Относительно мало токсичен , не оказывает раздражающего действия.

Назначают также в качестве антиаритмического средства.

Входит в состав аэрозольного препарата «Цимезоль».

Бупивакаина гидрохлорид(Bupivacaine hydrochloridum)

Прозрачная бесцветная жидкость.

Является одним из наиболее активных и длительно действующих местных анестетиков. При правильном применении препарат обеспечивает сильную и длительную анестезию. При превышении доз возможны судороги, угнетение сердечной деятельности.

5. Применение местных анестетиков

а) Терминальная анестезия

Терминальная анестезия развивается при воздействии липофильных местных анестетиков на чувствительные нервные окончания, находящиеся в слизистых оболочках или ранах. Достаточной эффективностью и низкой токсичностью при терминальной анестезии обладают бупивакаин, лидокаин, тримекаин. Эти средства применяют для анестезии:

· роговицы глаза при кератите, оперативных вмешательствах;

· полости рта для стоматологических воздействий;

· носовых ходов при интраназальной интубации, для прокола гайморовой пазухи;

· дыхательных путей при бронхоскопии, пищевода при зондировании, уретры при цистоскопии.

Кокаин тормозит нейрональный захват дофамина, норадреналина и серотонина. Как адреномиметик он вызывает спазм сосудов склеры и конъюнктивы, снижает фильтрацию внутриглазной жидкости и внутриглазное давление, расширяет зрачки. У части больных при применении кокаина в глазных каплях повышается внутриглазное давление до острого приступа глаукомы, слущивается эпителий, появляются язвы роговицы.

Плохо растворимый в воде анестезин назначают в присыпках и мазях на раны, поврежденные участки кожи, в ректальных суппозиториях при геморрое, зуде и трещинах заднего прохода, в порошках и таблетках при боли в желудке, привычной рвоте, спазмах желудка.

Дикаин оказывает наиболее выраженное обезболивающее действие при терминальной анестезии, однако обладает высокой токсичностью. Его применяют в офтальмологической практике для измерения внутриглазного давления, операций на глазном яблоке (противопоказан при кератите); в оториноларингологии -- для прокола гайморовой пазухи, операций на среднем ухе, а также в стоматологии.

б) Проводниковая анестезия

Проводниковая анестезия наступает в результате действия местных анестетиков на афферентные нервные волокна и нарушения проведения болевых импульсов в ЦНС из региона, иннервируемого блокированным нервом. Ее используют в стоматологии, при ограниченных операциях в общехирургической практике, с целью блокады нервных стволов при заболеваниях, сопровождающихся болью. Для проводниковой анестезии выбирают препараты с наименьшей токсичностью -- новокаин, лидокаин, артикаин, бупивакаин, тримекаин.

В педиатрической практике применяют проводниковую анестезию в сочетании с поверхностным наркозом. Это обеспечивает полное устранение боли, выключение сознания и рефлексов из операционного поля, вегетативную блокаду. Местные анестетики вызывают региональную миорелаксацию. При операции не развиваются типичные осложнения наркоза, укорачивается период пробуждения.

в) Спинномозговая анестезия

Спинномозговую анестезию рассматривают как вариант проводниковой анестезии. Местные анестетики вводят в субарахноидальное или эпидуральное пространства для блокады проведения чувствительных импульсов по задним корешкам спинного мозга. Одновременно возникает региональная миорелаксация, не требующая искусственной вентиляции легких.

В настоящее время для спинномозговой анестезии применяют местные анестетики группы амидов -- лидокаин, артикаин, бупивакаин, тримекаин.

Осложнением спинномозговой анестезии, особенно в ее спинальном варианте, является артериальная гипотензия, так как местные анестетики блокируют проведение эфферентных импульсов по преганглионарным симпатическим волокнам, входящим в состав передних корешков спинного мозга. Снижение АД наиболее выражено у больных с гиповолемией. При спинномозговой анестезии не исключен риск инфекции, травмы и ишемии спинного мозга.

г) Инфильтрационная анестезия

Инфильтрационная анестезия представляет собой анестезию чувствительных нервных окончаний и афферентных волокон. Она достигается послойным пропитыванием тканей растворами малотоксических местных анестетиков -- новокаина, лидокаина, артикаина, бупивакаина, тримекаина. Используется при проведении небольших хирургических операций.

Для пролонгирования местного действия и уменьшения резорбтивных эффектов к растворам местным анестетиков добавляют сосудосуживающие средства группы адреномиметиков -- адреналин, мезатон, ксилометазолин, нафтизин.

Недопустимо введение растворов местных анестетиков в сильно васкуляризированные ткани, например, в область шеи при операциях на щитовидной железе.

6. Резорбтивное действие местных анестетиков

а) Влияние на нервную систему

Местные анестетики (кроме кокаина) уменьшают возбудимость нейронов ЦНС, при этом угнетение тормозящих нейронов происходит в первую очередь. Действие местных анестетиков на головной мозг состоит из двух стадий: возбуждения и торможения. В стадии возбуждения, когда подавлена функция тормозящих нейронов, возникают беспокойство, тремор. Для стадии торможения характерны сонливость, потеря сознания, угнетение дыхательного центра. В больших концентрациях местные анестетики сразу вызывают торможение, подавляя одновременно функции всех нейронов.

При резорбтивном действии дикаина может наступить паралич дыхательного центра без предварительного возбуждения ЦНС.

Кокаин составляет исключение в ряду местных анестетиков. Он возбуждает ЦНС, так как усиливает действие дофамина, норадреналина и серотонина, блокируя их нейрональный захват. Под влиянием кокаина появляются чувство уверенности и комфорта, раздражительность, бессонница, возрастают бдительность к аварийным ситуациям и двигательная активность.

б) Влияние на сердечно - сосудистую систему и гладкие мышцы

Лидокаин и реже тримекаин и пиромекаин используют как противоаритмические средства при желудочковых формах тахиаритмии. Они не уменьшают проводимость, вызывают умеренную артериальную гипотензию. Бупивакаин, длительно блокируя натриевые каналы, нарушает вход Na⁺ в клетки миокарда во время систолы. Это сопровождается недостаточностью сердечной деятельности. Бупивакаин может также вызывать желудочковую тахикардию. Ропивакаин не обладает кардиотоксичностью.

Местные анестетики расширяют бронхи, угнетают перистальтику кишечника, расслабляют матку. При спинномозговой анестезии возможен паралич симпатических центров спинного мозга с усилением функций пищеварительного тракта.

Местные анестетики -- эфиры вызывают у чувствительных больных аллергические реакции -- дерматит, астматические приступы. Препараты группы амидов лишены этого недостатка, но в их растворы иногда добавляют консервант метилпарабен, обладающий свойствами аллергена.

в) Отравление кокаином

Острое отравление кокаином сопровождается возбуждением ЦНС в нисходящем порядке -- от коры больших полушарий до спинного мозга. Возникают эйфория, беспокойство, галлюцинации, психомоторное возбуждение, гипертермия, тремор, клонико-тонические судороги, учащение дыхания, рвота, усиление спинальных рефлексов, тахикардия, аритмия, коронароспазм, артериальная гипертензия, расширение зрачков. Симптомы возбуждения сменяются потерей сознания, арефлексией, мышечной атонией, коллапсом. Смерть наступает от паралича дыхательного центра и инфаркта миокарда.

Для купирования возбуждения используют седативные транквилизаторы -- сибазон, феназепам. При тяжелой интоксикации проводят трахеотомию и искусственную вентиляцию легких, для снижения АД вводят в вену нитроглицерин, натрия нитропруссид, нифедипин, аритмию устраняют с помощью лидокаина или дифенина. Кокаин быстро подвергается гидролизу псевдохолинэстеразой крови с образованием неактивных продуктов -- бензоилэкгонина и экгонина, поэтому прогноз при отравлении средней тяжести может быть благоприятным.

Серьезную проблему представляет хроническое отравление кокаином -- кокаинизм. Безудержный рост потребления кокаина наблюдался с 1880 г. по 1890 г. Его считали панацеей от всех болезней. Многие известные люди принимали и пропагандировали кокаин: римский папа Лев XII, Жюль Верн, Томас Эдиссон, Зигмунд Фрейд. В 1892 г. американский фармацевт Аза Кандлер, владелец акций компании «Кока-кола», добавил экстракт листьев кока в состав известного напитка. Вскоре экстракт кока был исключен как оказывающий токсическое действие.

В 1988 г. 2,9 млн людей эпизодически употребляли кокаин. В1992 г. их число снизилось до 1,3 млн. Количество жителей США, которые постоянно принимают кокаин, остается постоянным. Кокаин является наиболее доступным и дешевым наркотиком. Нативный алкалоид используют для курения под названием «крэк». Кокаина гидрохлорид вдыхают со слизистой оболочки носа или вводят в вену. Кокаин вызывает непродолжительную эйфорию, на основе которой формируется психическая зависимость. После отмены кокаина появляются дисфория, депрессия, сонливость или, напротив, агрессивность без значительных вегетативных нарушений. Привыкание к кокаину выражено слабо. Осложнения хронического приема кокаина -- аритмия, ишемия миокарда, миокардит, расслоение аорты, спазм сосудов головного мозга. В тяжелых случаях возможно развитие параноидного психоза, стереотипии, неистовой агрессии, импотенции.

Размещено на Allbest.ru