Обследование ортопедического больного

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное Государственное Автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Северо-Восточный Федеральный Университет имени М.К. Аммосова

Медицинский институт

Кафедра терапевтической хирургической ортопедической стоматологической и стоматологии детского возраста

Реферат

Обследование ортопедического больного

Выполнил:

студентка 2 курса группы СТО-201-2

Семенова С.Н.

Проверил:

ассистент кафедры Заусаев Н.А.

Якутск 2012



Содержание

1. Зубочелюстная система

2. Классификация дефектов зубных рядов Кеннеди

3. Внутриротовая прицельная рентгенография

4. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ)

5. Рентгенография шейного отдела позвоночника

6. Субъективные методы исследования

Список использованной литературы



1. Зубочелюстная система

зубной рентгенография внутриротовой

Начнем с того что, ортопедическое лечение больных проводится с целью окончательного восстановления зубочелюстной системы, воссоздания утраченной формы отдельных органов этой системы, их функциональных взаимоотношений.

Зубочелюстная система -- совокупность органов и тканей, взаимосвязанных анатомическими функционально, выполняющих различные, но соподчиненные функции. В нее входят твердые ткани -- кости лицевого скелета, включая верхнюю и нижнюю челюсти, жевательные и мимические мышцы, слюнные железы, височно-нижнечелюстной сустав -- парный орган -- подвижное соединение нижней челюсти с височной костью черепа.

В правильно сформированной зубочелюстной системе структура каждого органа четко скоординирована с функцией. При повреждении зубочелюстной системы, например, при воздействии на организм факторов внешней среды: физических, химических, биологических, социальных, с генетическим дефектом или под действием местных факторов вначале развивается компенсаторный процесс, то есть возмещение нарушенной функции за счет деятельности неповрежденных органов. Но компенсаторный процесс имеет предел, за которым наступает относительно устойчивое отклонение от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма, развивается болезнь.

Каждая болезнь характеризуется определенным признаком или группой таковых, их называют симптомами. Различают субъективные и объективные симптомы.

Субъективные симптомы -- это симптомы, выявленные при опросе больного, те необычные ощущения, которые стал испытывать больной. Например, затруднение разжевывания пищи, боль, зуд в деснах, сухость во рту, задержка пищи между зубами и т. д.

Объективные симптомы обнаруживает врач в процессе обследования: осмотра, пальпации, инструментального и аппаратурного исследования.

Для выяснения функции зубочелюстного аппарата иногда приходится прибегать к функциональным методам исследования -- жевательным пробам, графическим записям движений нижней челюсти, исследований биотоков мышц и др.

Обследуя больного, врач должен четко представлять значение физиологических норм, возможные варианты строения и функционирования отдельных органов зубочелюстной системы, топографию и функциональные взаимоотношения. При этом он должен не только вскрыть явления, но и уметь логически их осмыслить, определить ведущие симптомы, опираясь на данные по изучению больного. Для этого он должен четко представлять значение всех разделов стоматологии, клиническую картину каждой нозологической формы зубочелюстной системы.

Обследование больного производится последовательно по определенному плану и включает: анамнез (опрос больного), внешний осмотр, осмотр и обследование органов полости рта; обследование височно-нижнечелюстного сустава; обследование мышц головы и шеи, лабораторные и инструментальные методы исследования.

2. Классификация дефектов зубных рядов Кеннеди

1 класс - потеря жевательных зубов с обеих сторон. Основная конструкция протеза - лабильное крепление. От основного бюгеля отходят ответвления для укрепления на них искусственных зубов, восстанавливающих зубной ряд.

2 класс - односторонний дефект зубного ряда при потере дистальной опоры. Основная конструкция протеза - палатинальная фиксация протеза со стороны челюсти с сохранившимися зубами и лабильное крепление протеза на стороне дефекта зубного ряда.

3 класс - односторонний дефект при наличии дистальной опоры. Основная конструкция протеза - съемный мостовидный протез на опорных кламмерах.

4 класс - дефекты во фронтальном участке зубного ряда. Конструкция протеза - съемный мостовидный протез с опорными кламмерами.

Подробно классификация Кеннеди:

классификация зубных рядов с дефектами - включает четыре класса.

К первому относятся зубные ряды с двусторонними концевыми дефектами, ко второму - зубные ряды с односторонними концевыми дефектами, к третьему - зубные ряды с односторонним включенным дефектом в боковом отделе, к четвертому - зубные ряды с включенными дефектами переднего отдела. Если зубной ряд имеет несколько изъянов, относящихся к разным классам, его относят к меньшему по порядку классу (1923).

Определение оптимальных методов рентгенологического обследования при миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области и представление алгоритма рентгенологического исследования пациентов для диагностики данной патологии.

1. Ортопантомография. По данным литературы [2, 16 и др.] в настоящее время ортопантомография рассматривается как основной вид рентгенологического исследования при любых видах патологии зубочелюстной системы. Значимым свойством данного метода является быстрота и простота получения важных данных, позволяющих ускорить диагностический процесс, низкие дозы облучения. В большинстве случаев ортопантомография оказывается единственным видом рентгенографии, исчерпывающим все диагностические задачи. При изучении снимков необходимо обратить внимание в первую очередь:

-- на межрезцовое соотношение верхней и нижней челюстей;

-- на характер межчелюстных контактов, т.е. соотношение зубов верхней и нижней челюстей;

-- на равномерность смыкания зубов справа и слева;

-- на наличие адентии (вторичного или первичного происхождения);

-- на наличие протезов и качества их исполнения;

-- на состояние тканей пародонта;

-- на наличие структурных изменений в альвеолярной кости верхней и нижней челюсти (остеопороз, атрофия, наличие системных заболеваний, опухолевых процессов и т.д.)

-- на состояние зубов и наличие периапикальных костных изменений.

Нередко ортопантомография дает обзорную информацию и требует дополнительных видов съемки, но в этом случае ограничивается их число.

3. Внутриротовая прицельная рентгенография

Существуют пять методов внутриротовой прицельной рентгенографии: по правилу биссектрисы или изометрической проекции; параллельная рентгенография с увеличенного фокусного расстояния; с горизонтальным скосом луча в медиальную или дистальную стороны или путем вертикального смещения луча относительно пленки; интерпроксимальная рентгенография и окклюзионная рентгенография. Данный вид исследования можно применять в дополнении к ортопантомограмме или при отсутствии возможности исполнения ортопантомограммы. Полученная с их помощью характеристика состояния твердых тканей зуба, периапикальных тканей и челюстных костей является существенным, а в ряде случаев решающим дополнением к клиническим данным.

Вместе с тем рациональные методы прицельной внутриротовой рентгенографии обычно используются крайне ограничено, бессистемно и часто в значительно большем или меньшем объеме, чем необходимо для диагностики данной патологии, и тем самым лишает клинициста ценной информации, что отрицательно влияет на качество лечебных мероприятий.

Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Метод позволяет изучать не только соотношение головки суставного отростка и суставной впадины, но и структуру костной ткани костей, формирующих сустав. Данный метод необходимо проводить с функциональными нагрузками, то есть при широком открывании рта и в привычной окклюзии.

Существует несколько способов рентгенографии ВНЧС:

-- рентгенография по Шулеру и при помощи панорамной рентгенографии, которые позволяют получить все элементы ВНЧС, но с наслоением других костных образований и мягких тканей.

-- различные виды послойного рентгенологического исследования: линейная томография, позволяющая выделить основную центральную часть костных фрагментов и получить изображение, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях; зонография и панорамная зонография, при которой, выделяемый слой включает почти полностью элементы ВНЧС.

Панорамную зонограмму ВНЧС можно получить и при помощи ортопантомографа, с использованием специальной автоматизированной программы для исследования ВНЧС.

Данная программа позволяет получить изображение, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях, при которых в каждую фазу положения нижней челюсти оба сустава отображаются одновременно. При анализе томограмм необходимо учитывать размытость изображения костной ткани [1]. Учитывая эти недостатки, возникает необходимость применения современных технологий рентгенологического исследования при МБС ЧЛО.

В большинстве случаев при МБС ЧЛО рентгеновское изображение соответствует вариантам нормы.

4. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ)

Показаниями к проведению РКТ по S. Ross с соавт. (1987) служат 4 признака, свидетельствующие о наличии суставных расстройств:

-- щелканье происходит постоянно при открывании и закрывании рта;

-- щелканье может уменьшаться (исчезать) при открывании и закрывании рта, если пациент делает это при выдвинутой вперед челюсти;

-- наличие крепитации в суставе, которая обусловлена дегенеративными изменениями суставных элементов;

-- отсутствие на обычной рентгенограмме изменений в суставных элементах.

КТ расширяет возможности ранней диагностики заболеваний ВНЧС и позволяет вести наблюдение в процессе лечения. Данный метод позволяет проводить послойное исследование ВНЧС в разных плоскостях с точным изображением анатомических объектов. РКТ дает возможность выявить особенности положения суставных головок, а также структурные изменения костей образующие сустав. При анализе КРТ в коронарной проекции возможно оценить уровень и расположение головок нижней челюсти относительно друг друга в вертикальной плоскости, определить форму, состояние сочленованных поверхностей суставной ямки и головки, измерить верхний отдел суставной щели. Различный вертикальный уровень взаиморасположения головок нижней челюсти является диагностическим признаком внутренних суставных расстройств. При внутрисуставных расстройствах в патологический процесс вовлекаются мягкие ткани сустава, которые при обычном рентгенологическом исследовании и на РКТ четко не визуализируются и диагностика проводится по косвенным признакам (рис. 3), что может привести к несоответствию клинических данных рентгенологической картине.

Исследование ВНЧС при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ). Показаниями к МРТ являются наличие симптомов, присущих внутрисуставным расстройствам, не установленным на рентгенограммах, томограммах и РКТ. Противопоказаниями к МРТ служат внутричерепные металлические зажимы при аневризме сосудов; металлические кохлеарные имплантаты; имплантированные устройства для введения инсулина или химиотерапии; кардиостимуляторы; сердечные металлические клапаны»; клаустрофобия.

Данный метод, не связанный с лучевой нагрузкой, позволяет диагностировать состояние мягких тканей и дает возможность оценить не только анатомические, но и функционально-метаболические изменения в любой плоскости. Исследуя расстройства ВНЧС при помощи МРТ в привычной окклюзии и при открытом рте можно изучать состояние и положение диска, а также окружающие сустав мягкие ткани.

На снимках, при отсутствии патологии, при закрытом рте утолщенная часть диска (задний полюс) располагается над головкой нижней челюсти, которая занимает среднее положение в суставной ямке. Суставной диск на срезе, проходящем в области латерального мыщелка головки нижней челюсти, расположен над ней и имеет гомогенную структуру; хорошо просматривается кривизна его тела. В заднем отделе визуализируется двухслойная зона, место прикрепления заднего полюса диска к головке нижней челюсти и задней стенки суставной ямки. При открывании рта диск перемещается к суставной ямке синхронно с головкой и его тонкая часть располагается между задней поверхностью бугорка и передней поверхностью головки. Диск не выходит за пределы вертикальной линии, проведенной через цент суставного бугорка. Это подтверждается тем, что соединительно-тканная зона располагается строго по вертикали в проекции вершины суставного бугорка.

Несмотря на то, что компактная костная ткань суставных элементов на МРТ имеет сигнал слабой интенсивности -- возможно диагностировать нарушение костных структур.

5. Рентгенография шейного отдела позвоночника

Данный метод рентгенографии позволяет определить причину лицевых болей, связанных с патологией шейного отдела позвоночника, то есть наличие дистрофических процессов в виде хрящевых узлов тел позвонков, хрящевых узлов дисков, деформирующего спондилоза, спондилоартроза и остеохондроза, а также наличие травм и врожденной патологии, впоследствии приводящих к вышеперечисленным дистрофическим процессам.

Для изучения шейного отдела позвоночника необходимо проводить рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных плоскостях:

-- в прямой и боковой проекции в вертикальном положении больного;

-- с использованием функциональных нагрузок (в положении максимального сгибания и в положении максимального разгибания) для изучения патологических процессов в межпозвонковом диске на раннем этапе диагностики;

-- в косых проекциях, с поворотом шеи на 30--35° в правую и левую стороны для изучения межпозвонковых отверстий;

-- для изучения первого и второго шейного позвонка необходимо проводить рентгенографию через открытый рот или проводить продольную томографию в прямой проекции на уровне наружного слухового отверстия.

К наиболее часто встречающимся аномалиям шейного отдела позвоночника относятся:

-- аномалия Киммерле (аномалия задней дуги атланта), в основе клинических проявлений лежат различной степени оссификации косой атланто-окципитальной связки;

-- незаращение и гипоплазия задней дуги атланта;

-- ассимиляция атланта (слияние атланта с затылочной костью) рентгенологически проявляется симптомом «прилипания» и сопровождается серьезными неврологическими расстройствами.

Наиболее часто встречающаяся патология в шейном отделе позвоночника является остеохондроз -- длительно текущее заболевание, имеющее стадийное течение. Болеют им в основном лица молодого и среднего возраста. Необходимо отметить, что рентгенологические признаки несколько запаздывают по отношению к клиническим проявлениям.

На основании анализа рентгеновских снимков миофасциальный болевой синдром возникает также и при различных отклонениях развития в шейном отделе позвоночника, которые в дальнейшем вызывают вторичные дегенеративнно-дистрофические изменения как в диске, в связочном аппарате, так и в самих позвонках. В данном случае рентгенографический способ исследования приобретает весьма существенное значение.

На основании поставленной задачи мы предлагаем оптимальный алгоритм рентгенологического обследования для диагностики МБС ЧЛО:

Ортопантомография и внутриротовая прицельная рентгенография (при наличии патологических изменений в зубочелюстной системе и для более точной диагностики)

Рентгенография ВНЧС с функциональными нагрузками.

Рентгенографии шейного отдела позвоночника (при отсутствии изменений со стороны ВНЧС, но при наличии признаков МБС ЧЛО).

Рентгеновская компьютерная томография (при подозрении на наличие изменений в структуре ткани костей, образующих ВНЧС, также при нарушении внутрисуставных соотношений).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) для изучения внутрисуставного диска ВНЧС и мягких тканей окружающих сустав.

6. Субъективные методы исследования

Собирание анамнеза является первым этапом исследования больного. Анамнез складывается из следующих разделов: № жалоб и субъективного состояния больного; № анамнез данного заболевания; № анамнез жизни больного.

В первое посещение больного внимательно выслушивается рассказ больного о тех необычных ощущениях (жалобах), которые он стал испытывать. Важно выяснить при этом самые ранние проявления болезни, характер и особенности ее течения, узнать, что сам больней считает причиной появления необычных ощущений. В одних случаях анамнез может быть очень краток и нет необходимости вдаваться в подробности истории жизни больного, в других случаях, например, при обращении больного с жалобами на чувство жжения в слизистой оболочке полости рта под протезом, анамнез и все исследования будут подробными с использованием аппаратурного и лабораторного методов с привлечением к этому врачей других специальностей.

Больного необходимо выслушивать внимательно и терпеливо, в то же время концентрируя его внимание на основных, с его точки зрения, ощущениях, корректно уточняя отдельные моменты путем целенаправленно поставленных вопросов. Все это сможет определить круг вопросов, требующихся для постановки диагноза, специальных или дополнительных методов исследования.

При выслушивании жалоб больного следует обратить внимание на реакцию пациента при изложении жалоб. Это поможет составить представление о типе его нервной деятельности, что имеет большое значение в выборе конструкции протеза и последующем привыкании пользования им, более быстрому установлению взаимного контакта между врачом и больным.

В ходе обследования важно получить данные о начале заболевания, причинах его возникновения, как оно протекало до прихода к врачу, применялось ли какое лечение, если применялось, то выяснить вид и объем проведенного лечения.

При некоторых заболеваниях трудно установить причину их возникновения. Так, например, появление боли, жжения в слизистой оболочке полости рта под протезом может быть вызвано некачественно изготовленным протезом, механической травмой или аллергической реакцией на базисный материал. Такого же характера боли наблюдаются и при глоссалгии, нарушении теплообмена тканей протезного ложа, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Следовательно, боль по своему характеру может быть вызвана различными причинами, различен и механизм ее возникновения.

Анамнез жизни. Анамнез жизни -- это "медицинская биография" больного. Он имеет важное значение для понимания причин, условий развития настоящего заболевания. Например, данные о питании (искусственное вскармливание, употребление мягкой протертой пищи в период формирования молочного и сменного прикуса) могут предположительно указать причину аномалий развития зубочелюстной системы. Место рождения, особенности природных условий (недостаток или избыток фтора в воде) может явиться причиной некоторых некариозных поражений зубов.

Вредные условия труда, такие как работа, связанная с производством кислот, щелочей, в угледобывающем производстве могут способствовать развитию патологической стираемости зубов.

Важно выяснить перенесенные болезни и наличие общесоматических заболеваний на день обследования, так как они также могут способствовать развитию патологических изменений в зубочелюстной системе. Знание особенностей их течения также поможет врачу выбрать правильную тактику при ортопедическом лечении. Так, при заболевании сердечнососудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия, инсульт) с целью снятия травмирующего эту систему такого фактора, как препарирование зубов, лучше рекомендовать протезирование съемными протезами. При наличии у больного бронхиальной астмы, нельзя применять для снятия слепков материалы, имеющие запах (репин, тиодент, дентафоль). Им также не следует проводить перебазировку протеза непосредственно в полости рта. В противном случае она может вызвать приступ астмы. Таким образом, на основании анамнеза и субъективных данных больного, врач делает предположительный вывод о характере и форме заболевания. Это рабочая диагностическая гипотеза, которая будет способствовать дальнейшему целенаправленному исследованию, чтобы уточнить возникшие предположения.

Объективные методы исследования

Для уточнения возникших предположении о заболевании, более лучшего понимания болезни проводится детальное обследование всех органов, входящих в зубочелюстную систему. Данные объективного обследования отвергают или увеличивают достоверность возникших предположений о болезни. Объективное обследование включает: внешний осмотр, осмотр и обследование органов полости рта, рентгенологические и лабораторные (анализ крови, мочи, слюны, мазков и биоптатов, миография, реография и т. д.) методы исследования.

Объективные методы исследования проводят, продолжая расспрос больного, так как при этом важно знать субъективные ощущения. Например, ощущает ли больной боль при зондировании, перкуссии и т. д.

Внешний осмотр больного. После опроса приступают к осмотру лица, который проводят незаметно для больного. К окончанию формирования лицевого и мозгового черепа, лицо человека приобретает индивидуальные черты. На тип лица оказывают влияние развитость мозгового черепа, дыхательного аппарата, жевательного аппарата или костно-мышечной системы. Соответственно различают четыре типа лица: церебральный, респираторный, дигестивный и мышечный.

Церебральный тип характеризуется сильным развитием головного мозга и соответственно мозгового черепа. Высокий и широкий лобный отдел лица резко преобладает над остальными отделами, вследствие чего лицо приобретает пирамидальную форму с основанием, направленным кверху.

Респираторный тип характеризуется преобладающим развитием среднего отдела лица, в связи с чем лицевая часть головы, шея и туловище приобретают ряд характерных особенностей. Сильно развиты полости носа и его придатки, верхнечелюстные пазухи велики, скулы немного выступают. Лицо имеет ромбовидную форму, нос сильно развит в длину, его спинка нередко выпукла.

Дигестивный тип характеризуется преобладающим развитием нижнего отдела лица. Верхняя и нижняя челюсти чрезмерно развиты. Расстояние между углами нижней челюсти велико. Ветвь нижней челюсти очень широка, массивна, ее венечный отросток короток и широк, жевательные мышцы сильно развиты. Рот окаймлен толстыми губами. Подбородок широк и высок. Вследствие сильного развития нижнего отдела лица при относительной узости лобной части лицо приобретает иногда характерную форму трапеции.

Мышечный тип -- верхний и нижний отделы лица приблизительно равны, граница волос обычно прямая, лицо квадратной формы.

Следует отметить также, что лицо человека диспропорционально: отмечается асимметрия в строении левой и правой половины. Это проявляется в том, что левая половина мозгового черепа больше правой, а левая половина лица длиннее, спинка носа не совпадает со средней линией, кончик носа сдвинут в сторону, расстояния между наружным углом глаза и углом рта не одинаково на обеих половинах лица, правая скуловая кость и нижняя половина верхней челюсти сдвинуты вправо, правая собачья ямка более глубокая и узкая, зубы верхней челюсти и нижняя часть перегородки носа сдвинуты вправо.

В клинике ортопедической стоматологии широкое распространение получило деление лица на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Верхняя треть лица расположена между границей волосистой части на лбу и линией, соединяющей брови. Границами средней части лица служат линия, соединяющая брови, и основание перегородки носа. Нижняя треть лица -- это часть лица от основания перегородки носа до нижней точки подбородка.

Деление лица на три части условно, поскольку положение точек в течение жизни меняется. Например, граница волосистой части головы у разных людей расположена неодинаково и с возрастом перемещается. Высота нижней трети лица также непостоянна и зависит от вида смыкания и сохранности количества зубов. Лишь средний отдел лица имеет относительно стабильные точки. Отсутствие постоянных анатомических ориентиров и строгого функционального подразделения различных отделов обусловливает малую ценность предложенного деления лица для восстановительной ортопедии.

Так выраженность подбородочной складки позволяет предположить наличие глубокого прикуса, дистального смещения нижней челюсти с уменьшением вертикального размера нижней трети лица вследствие потери боковых зубов или их патологической стертости. Часто снижение нижней трети лица сопровождается образованием заед в углах рта. Они при этом мокнут и имеют гиперемированный вид. Западение губ говорит об отсутствии передней группы зубов, а если при этом еще наблюдается выраженность носогубных складок, то можно сделать вывод о полной потере зубов.

Установление при осмотре таких отклонений свидетельствует о резком уменьшении в нижней трети лица межальвеолярной высоты, которые взаимосвязаны с отсутствием антагонирующих зубов.

Для ортопедических целей важно различать две высоты нижнего отдела лица: высоту относительного покоя и окклюзионную высоту. Высота относительного покоя характеризуется тем, что зубные ряды не сомкнуты, между ними имеется просвет от 1 до 8 миллиметров, в зависимости от глубины резцового перекрытия, мускулатура лица при этом находится в состоянии физиологического покоя. Окклюзионная высота характеризуется плотным смыканием зубных рядов в состоянии центральной окклюзии, мускулатура находится в сокращенном состоянии. Знание этих характеристик важно при конструировании съемных протезов.

Осмотр лица позволяет также установить перенесенные ранее болезни или сопутствующие общесоматические заболевания. Например, наличие рубцов в области верхней губы, свидетельствует об оперативных вмешательствах по поводу расщелины. Сухость кожных покровов, наличие стягивающих складок кожи в области верхней и нижней губы с уменьшением размера ротовой щели предполагает диагноз системной склеродермии. Наличие рубцов говорит о последствиях химических или термических ожогов. При ряде эндокринных заболеваний, таких как акромегалия, лицо имеет характерную форму.

Обследование органов полости рта. Обследование органов полости рта является одним из основных моментов, так как выявление именно местных проявлений болезни определит в дальнейшем тактику ортопедического лечения.

Обследование проводят в следующей последовательности: осмотр полости рта, оценка зубов, оценка зубных рядов, наличие в них дефектов, взаимоотношение зубных рядов, оценка слизистой оболочки полости рта, оценка челюстных костей.

Прежде всего, обращают внимание на степень открывания рта. Ограничение открывания рта возможно при сужении ротового отверстия в результате мышечной или суставной контрактуры и будет мешать проведению многих манипуляций при протезировании (введение оттискных ложек для снятия оттиска, наложение протеза, препарирование зубов).

Обследование зубов. Обследование зубов проводят зондом, зеркалом и пинцетом. Для удобства осмотр зубов начинают с правой стороны нижней челюсти, затем левой с переходом на верхнюю челюсть, продолжая осмотр слева направо. При осмотре зеркало держат в левой руке, а зонд или пинцет в правой. Зеркало дает возможность осмотреть зуб со всех сторон. При этом обращают внимание на положение зуба, его форму, цвет, состояние твердых тканей (поражение кариесом, флюорозом, гипоплазией и т. д.), устойчивость зуба, соотношение внеальвеолярной и внутриальвеелярной части его, положение по отношению к окклюзионной плоскости, наличие пломбы, коронки, их состояние. Зондом определяют целостность коронковой части, чувствительность зуба, глубину десневого кармана.

Одновременно оценивается цвет зуба (уменьшение или отсутствие блеска эмали, наличие меловидных или бурых пятен, бороздок). У депульпированных зубов эмаль не имеет характерного блеска, у нее серовато-желтоватый оттенок. Эмаль бывает изменена у курящих, у работников, связанных с производством кислот, щелочей. При ряде заболеваний изменяется и форма зубов.

Важным моментом при осмотре зубов является определение подвижности зуба. Различают физиологическую и патологическую подвижность зубов. Первая является естественной и незаметна для глаза. Ее существование подтверждается стиранием контактных пунктов и образованием контактных площадок.

Патологическая подвижность характеризуется заметным смещением зуба при небольших усилиях.

Подвижность зубов является чутким индикатором состояния пародонта, его опорного аппарата, что имеет большое значение для постановки диагноза, оценки результатов лечения или прогноза.

Различают четыре степени патологической подвижности зубов (по Энтину). При первой степени имеет место смещение в вестибуло-оральном направлении. При патологической подвижности второй степени зуб смещается как в вестибуло-оральном, так и мезиодистальном направлениях. При третьей степени, зуб, кроме того, смещается и в вертикальном направлении, при надавливании он погружается в лунку, а затем возвращается в исходное положение. При четвертой степени патологической подвижности зуб не только имеет видимую подвижность в трех указанных направлениях, но может еще и вращаться.

Патологическая подвижность всегда сопровождается наличием патологических десневых карманов. Наличие и глубина их определяются зондом.

Патологическая подвижность зубов часто сопровождается выраженной атрофией альвеолярного отростка, в результате чего внеальве-олярная часть зуба превалирует над внутриальвеолярной. Это наиболее характерно для одиночностоящих зубов. Увеличение внешнего рычага, вызывает функциональную перегрузку зуба. Для использования таких зубов в целях протезирования требуется специальная подготовка, заключающаяся в укорочении коронковой части зуба.

Восстановленные дефекты коронки зуба пломбой, коронкой, тщательно осматривают, обращая внимание на сохранность пломбы, соответствие искусственной коронки предъявляемым требованиям (плотное прилегание края коронки к шейке зуба, ее целостность, изменение цвета и т. д.).

Результаты осмотра зубов записывают в зубной формуле. При этом молочные зубы в ней обозначают римскими цифрами, постоянные -- арабскими.

При обследовании зубов и постановке клинического диагноза широко используют метод перкуссии (выстукивание), зондирования и пальпации.

Выстукивание проводят ручкой пинцета или зубоврачебного зонда, слегка постукивая по различным поверхностям зуба. При перкуссии здорового зуба слышен ясный громкий звук и больной на него не реагирует.

При изменении в пульпе, пародонте возникают болевые ощущения разной интенсивности.

Перкуссию проводят осторожно, и появление боли при слабом ударе не требует дальнейшего увеличения силы удара. Зубы с погибшей пульпой, депульпированные с запломбированными каналами издают пустой звук. Для сравнения всегда проводят перкуссию и соседних зубов. При расширении периодонтальной щели слышен приглушенный звук. Притупление звука возникает в результате нарушения кровообращения в периодонте, возникновения отека. Отечные ткани при этом как бы поглощают звук. При патологическом процессе у верхушки корня отмечается притупление звука при перкуссии.

Зондирование применяют для определения глубины кариозной полости, характера размягченной ткани, а также для изучения состояния пародонта. Понятие пародонт включает в себя комплекс образований, имеющих генетическое и функциональное единство: зуб, ткани периодонта, костную ткань и надкостницу, десну. У шейки зуба в десне имеется циркулярная связка, прикрепляющая десну к зубу и защищающая периодонт от внешних повреждений. Нарушение целостности этого образования приводит к воспалению, образованию различных по глубине патологических десневых карманов. Для определения глубины кармана пользуются угловым зондом, конец которого притуплён, а на поверхности имеются миллиметровые деления. Зонд без усилия вводится в десневую бороздку поочередно со всех сторон зуба. Если зонд погружается на 1--2 миллиметра, то говорят об отсутствии кармана или называют его физиологическим десневым карманом. При погружении зонда от анатомической шейки на половину вертикального размера коронковой части зуба или более, говорят о степени атрофии стенки альвеолы.

Наличие патологического десневого кармана следует дифференцировать с ложным десневым карманом, который образуется при воспалении и значительном отеке тканей маргинального пародонта и при гипертрофическом гингивите. При проведении соответствующего лечения слизистая десны приходит в норму и карман исчезает.

При ряде заболеваний происходит уменьшение объема десны, в результате чего она находится на определенном уровне по отношению к корню зуба. В этом случае говорят о клинической шейке зуба.

Пальпацию применяют для определения подвижности зуба. Подвижность зуба является симптомом многих заболеваний: пародонтита, периодонтита, острой и хронической травмы, возникающей вследствие воспалительных процессов и отека окружающих тканей.

При осмотре и инструментальном обследовании устанавливают и отсутствие зубов. При этом путем расспроса выясняют удален зуб или имеет место первичная адентия.

Оценка состояния зубных рядов. Осмотр зубных рядов проводят раздельно. При этом определяют: 1) число оставшихся зубов; 2) наличие и топографию дефекта; 3) замещение дефектов протезами и их вид; 4) характер контактов с рядом стоящими зубами; 5) форму зубных дуг; 6) уровень и положение каждого зуба по отношению к окклюзионной плоскости; 7) вид прикуса. В правильно сформированной зубочелюстной системе зубные ряды представляют единое целое как в морфологическом, так и функциональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается межзубными контактами, альвеолярным отростком и пародонтом.

Межзубные контактные пункты у передних зубов расположены около режущего края, а у боковых -- около жевательной поверхности с апроксимальных сторон. Под ними располагаются треугольные пространства, обращенные основанием к альвеолярному отростку, которые заполнены десневыми сосочками. Они защищены таким образом от повреждения пищей. Кроме того, давление, падающее на зубы, распределяется не только на корень зуба, но и по межзубным контактам на соседние зубы, обеспечивая единство зубного ряда.

С возрастом контактные пункты стираются и вместо них образуются контактные площадки. Стирание их является доказательством физиологической подвижности зубов. При этом происходит мезиальный сдвиг зубов, вследствие чего имеет место укорочение зубного ряда до 1 см. При этом не происходит нарушения непрерывности зубной дуги.

Существует множество вариантов дефектов отсутствующих зубов. Для систематизации их предложены классификации дефектов зубных рядов, образующихся в результате потери зубов. Наиболее распространенной у нас в стране и за рубежом является классификация, предложенная Кеннеди, которая учитывает положение дефекта в зубной дуге и его протяженность. Все дефекты зубных дуг он делит на 4 класса.

К первому классу относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами, образовавшимися в результате потери жевательных зубов. Второй класс составляют зубные дуги, имеющие односторонний концевой дефект. К третьему классу относят зубные дуги с промежуточным дефектом в боковом отделе с одной стороны. При четвертом классе отсутствуют только передние зубы. Если в зубной дуге несколько дефектов различных классов, то зубную дугу относят к меньшему по порядку классу. Например, при зубной формуле 0004300 | 0004560 имеется дефект четвертого и первого класса, в этом случае зубные дуги относятся к первому классу. При физиологической норме каждый зуб имеет определенное положение по отношению к окклюзионной плоскости. Окклюзионная плоскость -- плоскость, проведенная от режущего края центрального резца нижней челюсти к вершине дистально-щечного бугорка второго (третьего) моляра. Зубы располагается при ортогнатическом прикусе по отношению к окюпозионной поверхности в определенном порядке: режущие края резцов, клыки и дистальный щечный бугорок третьего моляра касаются плоскости, первой и второй премоляры и моляры расположены ниже этой ппоскости. Центральные резцы и клыки верхней челюсти на 2/3 мм (на глубину резцового перекрытия) ниже окк-люзионной плоскости. Такое расположение зубов обеспечивает кривизну зубной дуги в переднезаднем и боковом направлениях. Появление дефектов зубных рядов нарушает не только морфологическое единство зубного ряда, но и приводит к сложной перестройке его сначала в области дефекта, а затем распространяется на весь зубной ряд. Эта перестройка проявляется наклоном зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов, поворотом вокруг оси и дргими нарушениями, которые приводят к деформации окклюзионной поверхности. Различают первичное и вторичное перемещение зубов. Первичное перемещение начинается с прорезывания зубов и заканчивается образованием зубных дуг. Под вторичным перемещением принято понимать изменение положения зубов после их прорезывания и формирования зубных рядов вследствие появления дефектов зубных дуг или как результат пародонтита, опухоли челюсти, травматической окклюзии. Наиболее часто встречается вторичное перемещение зубов, которое совершается в различных направлениях. Наиболее распространены следующие виды вторичного перемещения.

Первая группа.

Вертикальное перемещение верхних зубов одностороннее или двустороннее.

Вертикальное перемещение верхних и нижних зубов, одностороннее или двустороннее.

Взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов одностороннее или двустороннее.

Вторая группа.

Дистальное или мезиальное смещение верхних зубов одностороннее или двустороннее.

Дистальное или мезиальное смещение нижних зубов одностороннее или двустороннее.

Третья группа.

Наклон верхних зубов в небную или щечную сторону. Наклон нижних зубов в небную или щечную сторону.

Четвертая группа.

Поворот зуба вокруг продольной оси. Пятая группа.

Комбинированное перемещение зубов.

Вторичные перемещения зубов иногда выступают на первый план, определяя характер всей клинической картины, и определяют относительную типичность лечебных мероприятий при различных видах вторичных перемещений. Отсюда важность их выявления при клиническом обследовании больного.

Оценка состояния слизистой оболочки рта. Здоровая слизистая оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розовую в других участках. При патологических процессах окраска слизистой оболочки меняется, на ней появляются различные элементы поражения. Наиболее распространенные из них: эрозии -- поверхностный дефект, афты -- небольшие участки изъязвления желто-серого цвета с ярко-красным ободком воспаления, язвы -- первичный морфологический элемент в виде дефекта с неровными и подрытыми краями и покрытым серым налетом дно.

Больной предъявляет жалобы на участки покраснения слизистой оболочки, кровоточивость, отек и жжение слизистой оболочки протезного ложа.

Причиной возникновения указанных симптомов может быть: механическая травма, нарушение теплообмена слизистой оболочки вследствие плохой теплопроводимости пластмассового протеза, токсико-химическое воздействие ингредиентов пластмассы, аллергическая реакция на пластмассу, системные заболевания (авитаминозы, эндокринные болезни, болезни желудочно-кишечного тракта, микозы и пр.).

В ходе обследования важно установить характер поражения слизистой оболочки, причину, вызвавшую это поражение, стадии заболевания (обострение, ремиссия). Все эти факторы имеют важное значение для выбора метода лечения и материала, из которого будут изготавливаться протезы, а также определение срока начала протезирования. Например, при наличии эрозий, язв травматического характера, протезирование проводится после полного их излечивания. При обнаружении проявлений в полости рта красного плоского лишая, лейкоплакии и других хронических заболеваний, протезирование проводится в период ремиссии.

Длительная травма может привести к гипертрофии слизистой оболочки и образованию фибром, папиллом.

Обследование челюстных костей. При осмотре слизистой оболочки полости рта, при пальпации одновременно исследуются образования костного ложа. Обращается внимание на выраженность альвеолярного отростка, свода твердого неба, верхнечелюстных бугров. Обязательно исследуется зона срединного шва на предмет определения торуса.

В области беззубого альвеолярного отростка иногда определяются острые костные выступы, образовавшиеся в результате неполного зарастания луночки зуба и выступающей межзубной перегородки.

Эти выступы болезненны, так как слизистая оболочка, покрывающая их, истончена, без специальной хирургической подготовки этих участков протезирование проводить не целесообразно.

На нижней челюсти в ряде случаев можно установить наличие костных выступов (экзостозов) с язычной стороны правой; и левой половины челюсти, значительная их выраженность требует специальной подготовки перед протезированием съемными протезами.

Обследование височно-нижнечелюстного сустава. При образовании дефектов зубных рядов, за счет потери жевательных зубов, патологической стираемости оставшейся группы зубов, заболеваниях пародонта, снижается межальвеолярное расстояние, изменяется положение нижней челюсти, что обусловливает изменение положения суставных головок и всех соотношений элементов сустава. Все это приводит к заболеванию сустава.

Синхронность смещения суставной головки по отношению к суставному диску и суставной ямке при движениях нижней челюсти могут быть нарушены при заболеваниях мышц, особенно наружной крыловидной мышцы, центральной нервной системы, заболеваниях самого сустава (артриты, артрозы). Поэтому при обследовании важно выявить первопричину заболевания сустава, так как от этого зависит методика протезирования и характер терапевтического лечения.

Наиболее часто предъявляются следующие жалобы на боли в суставе: припухлость в области сустава, затрудненное открывание или закрывание рта, боль, щелканье при этом, головную боль, жжение языка, сухость во рту. Для исследования суставов пользуются методом пальпации. Для этого указательные пальцы рук размещают у передней поверхности козелка уха и просят больного медленно открывать рот.

При этом пальпаторно определяют поверхность суставной головки и заднюю зону суставной щели. Перемещая пальцы кпереди и надавливая на проекцию суставной щели и суставной головки, определяют болезненные точки. Пальпацию проводят при сомкнутых зубных рядах, в момент открывания и при широко открытом рте.

Звук трения, крепитация в суставе могут быть связаны с нарушением выделения синовиальной жидкости.

Щелчок, хруст в момент открывания рта больше обусловлен снижением высоты прикуса и дистальным смещением нижней челюсти, а, следовательно, и суставных головок. Крепитацию, хруст, щелканье можно определить и методам аускультации с помощью фонендоскопа. При появлении болей в суставе, щелканья и хруста, необходимо провести дополнительные исследования (рентгенография, реография, артрография).



Список использованной литературы

1. Алгоритм диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (усовершенствованная медицинская технология), ФГУ «ЦНИС», М., 2007, 15.

2. Атаев А.Г., Бальжинимаева Л.В. Возможности цифровой ортопантомографии в распознавании заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области /Сборник научных работ юбилейной конференции, посвещенный 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова. Военно-медицинская академия г. Санкт-Петербург -2006, С. 20-22.

3. Вязьмин А.Я. Диагностика и комплексное лечение синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: автореф. дисс... соиск. уч. ст. д-ра. мед. наук. -- Иркутск, 1999. -- 42 с.

4. Гречко В.Е. Неотложная помощь в нейростоматологии. -М.: Медицина, 1990. -- 256 с.

5. Губайдуллина Ф.Ф. Оптимизация рентгенодиагностического процесса в терапевтической стоматологии // Стоматология: наука и практика. Сборник материалов «Утробинские чтения» /Под ред. проф. В.Ю. Хитрова, изд-во «ПРАЙД». -- Казань: 2008. С. 43-46

6. Дармаев Б.В. особенности жевательной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у жителей Забайкалья: Автореф. дисс... канд. мед. наук. -- Иркутск, 2007. -- 22 с.

7. Козлов Д.Л., Вязьмин А.Я. Этиология и патогенез синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / Д.Л. Козлов, А.Я. Вязьмин // Сибирский медицинский журнал. -- 2007. -- № 4. -- С. 5-7.

Размещено на Allbest.ru