Поверхностная трихофития

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

Ф.И.О.: лл

Возраст: 18 лет

Национальность: якут

Пол: мужской

Образование: неполное высшее

Профессия: студент

Семейное положение: не женат

Диагноз: поверхностный трихофития диагноз

Направившего учреждения: поверхностная трихофития гладкой кожи волосистой части головы

При поступлении: поверхностная трихофития гладкой кожи волосистой части головы

Клинический: поверхностная трихофития гладкой кожи волосистой части головы

Осложнения основного заболевания: -

Сопутствующие: -

Жалобы при поступлении:

Жалобы на высыпание правой височной волосистой части головы, выпадение волос. Зуд и жжение в ночное время.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 20 февраля 2015г. Связывает заболевание с появлением высыпаний на коже лица справа, после контакта с КРС, которое распространилось на волосистой части головы. Сразу обратился в поликлинику ЯРКВД, где выставлен диагноз аллергический дерматит и назначено лечение. Получил лечение: таб. Супрастин, мазь фторокорд, без эффекта. После дополнительных исследований поставили диагноз: поверхностная трихофития гладкой кожи волосистой части головы. Был госпитализирован 10.03.2015г. в ЯРКВД.

Anamnesis vitae

Родился 30.04.1996 в Намском районе селе Партизан в полной семье в которой 2 ребенка (первенец), рос и развивался не отставая от сверстников. Образование: неполное высшее.

Семейный анамнез: не женат

Трудовой анамнез: студент СВФУ ИФКиС 1 курс

Военная служба: не служил

Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире.

Питание: регулярное (3 раза в день), домашнее, соблюдает диету.

Вредные привычки: Отрицает. Употребление наркотиков - отрицает.

Перенесенные заболевания: О перенесенных в детстве заболеваниях не помнит. Отмечает простудные заболевания 1 раз в год.

Операции: Травмы, ранения, контузии отрицает. Инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез: на киви

Наследственность: не отягощен.

Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние больного: средней тяжести

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический), рост 168 см., масса тела 58 кг. Осанка прямая, походка обычная.

Температура тела. 36,5єС

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Цвет бледно-розовый (телесный)

Высыпания: на правой височной области волосистой части головы с размером 8 см в длину, 5 см в ширину.

Сосудистые изменения: нет

Кровоизлияния: нет

Рубцы: нет

Трофические изменения: нет

Наличие пальпируемых образований: нет

Влажность кожи умеренная, тургор кожи в норме. Оволосение по мужскому типу.

Ногти: форма обычная, цвет подногтевого ложа розовый, поперечная исчерченность, не ломкие

Видимые слизистые: цвет розовый, высыпаний на слизистых нет, влажность слизистых умеренная

Подкожно-жировая клетчатка: развитие нормальное, отеков нет

Безболезненно при пальпации подкожно-жировой клетчатки, крепитации нет

Лимфатические узлы: пальпация периферических лимфоузлов: подчелюстные, переднешейные, заднешейные, околоушные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые и подколенные не пальпируются

Зев: обычной окраски, без гиперемии, припухлости и налета

Миндалины: не увеличены, без гиперемии, припухлости и налета

Мышцы: степень развития удовлетворительная

Тонус: сохранен

Сила мышц нормальная. Безболезненна и без уплотнений при ощупывании.

Кости: форма костей в норме, без деформаций, безболезненны при ощупывании, поколачивании; состояние концевых фаланг пальцев рук и ног в норме

Суставы: конфигурация в норме, без припухлости, безболезненны при ощупывании, без гиперемии и местной температуры кожи над суставами. Движения в суставах: безболезненны, без хруста при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах в норме.

Щитовидная железа: не визуализируется; не видна при глотании, внешнем осмотре; не выявляется при пальпации. Глазные симптомы отрицательные.

Система органов дыхания

Жалобы

Жалоб не предъявляет.

Осмотр

Нос: форма носа не измененная, дыхание через нос свободное.

Гортань: без деформации и припухлости в области гортани. Голос тихий.

Грудная клетка: форма грудной клетки: гиперстеническая. Выраженность над- и подключичных ямок (втянутые), ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол тупой, положение лопаток и ключиц - умеренно выступают, переднезадний размер приближен к боковому, грудная клетка симметричная.

Искривления позвоночника: нет

Окружность грудной клетки - 89 см, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе - 4 см.

Дыхание: Число дыхательных движений - 18. Тип дыхания смешанный. Симметричность дыхательных движений. Глубина дыхания - глубокое. Ритм дыхания - ритмичный. Соотношение вдоха и выдоха 1:2.

Пальпация

Безболезненна при пальпации, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковая.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный).

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких: Справа Слева

Высота стояния верхушек спереди 2 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади -

Ширина полей Кренига 5 см

Нижняя граница легких:

По окологрудинной линии 5 межреберье не определ.

По срединноключичной линии 6 ребро не определ.

По передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро

По средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро

По задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро

По лопаточной линии 10 ребро 10 ребро

По околопозвоночной линии остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

По срединноключичной линии 4 см -

По средней подмышечной линии 6 см 6 см

По лопаточной линии 4 см 4 см

Аускультация

Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки - везикулярное.

Побочные дыхательные шумы: нет

Бронхофония: бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.

Система органов кровообращения

Жалобы

Жалоб не предъявляет.

Осмотр

Осмотр шеи: Состояние вен и артерий шеи в норме.

Осмотр области сердца: выпячивание области сердца (Gibbus cordis) - нет. Видимые пульсации - нет.

Пальпация

Верхушечный толчок: локализация (5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии), сила (ослабленный), площадь (ограниченный).

Сердечный толчок: не определяется

Эпигастральная пульсация: не определяется

Дрожание в области сердца (fremitus): не определяется

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии не определяются.

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины

левая - на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии

верхняя - на III ребре

Поперечник относительной тупости сердца (в см) - 11 см.

Ширина сосудистого пучка (в см) - 5 см.

Конфигурация сердца (нормальная).

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

правая - левый край грудины.

левая - на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца.

верхняя - на IV ребре.

Аускультация

Тоны: Ритм сердечных сокращений (ритмичные). Число сердечных сокращений за 1 минуту - 78.

Шумы: нет

Шум трения перикарда: нет

Исследование сосудов

Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях на обеих руках одинаковый, частота 78 уд/мин, ритмичный, полный, твердый, равномерный, форма пульса в норме.

Артериальное давление (АД): на правой 110/70 мм рт.ст. на левой 110/70 мм. рт. ст

Исследование артерий: при осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы выраженность пульсации напряженная, эластичные, гладкие артериальные стенки, не извитые. Пульсация аорты в яремной ямке не определяется. При выслушивании сонных и бедренных артерий патологических изменений нет.

Исследование вен: при осмотре и пальпации шейных вен набухания, видимой пульсации нет. При выслушивании яремной вены патологических изменений нет.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Жалобы

Жалоб не предъявляет.

Осмотр

Полость рта: язык (окраска розовая, влажность умеренная, состояние сосочкового слоя в норме, без налетов, трещин и язв).

Состояние зубов в норме. Десны, мягкое и твердое небо (окраска розовая, без налетов, геморрагий и изъязвлений).

Живот: форма живота увеличенная за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричная, участвует в акте дыхания.

Перкуссия

Характер перкуторного звука - тимпанический. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости - нет.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация: безболезненна, напряжения мышц брюшной стенки нет; расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи - нет; перитонеальные симптомы отрицательные. Симптом Менделя - отрицательный. Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований - нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско безболезненна

Аускультация

Перистальтика выслушивается.

Печень и желчный пузырь

Жалобы

Жалоб не предъявляет.

Осмотр

Ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия

Границы печени по Курлову: 9х8х7см

Поколачивание по правой реберной дуге: Наличие симптома Ортнера - нет

Пальпация

Печень: не пальпируется

Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненна

Аускультация

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка

Жалобы

Жалоб не предъявляет.

Осмотр

Ограниченного выпячивания в области левого подреберья нет, ограничение этой области в дыхании нет.

Перкуссия

Поперечник селезенки 4 см, длинник селезенки 6 см.

Пальпация

Не пальпируется.

Аускультация

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа

Жалобы

Жалоб не предъявляет

Пальпация

Болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы - нет.

Система органов мочеотделения

Жалобы

Жалоб не предъявляет.

Осмотр

Лицо: без изменений

Поясничная область: без гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области

Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области нет

Перкуссия

Поясничная область: симптом Пастернацкого - отрицательный

Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком - притупленный

Пальпация

Почки: не пальпируются

Мочевой пузырь: не пальпируется, безболезненный

Болевые точки: нет

Система половых органов

Жалобы

Жалоб не предъявляет.

Нервная система и органы чувств

Жалобы

Общая слабость.

Осмотр

Состояние психики: Сознание ясное. Ориентируется в месте, времени и ситуации.

Интеллект: соответствует уровню развития.

Поведение больного в клинике спокойное, общительный, уравновешенный.

Устойчива в позе Ромберга. Симметричность мышц лица.

План обследования

1. Общий анализ крови развернутый

2. Рентгеновское исследование обзорная - органы грудной клетки

3. Кал на Я/Г

4. ЭКГ

5. Общий анализ мочи

6. Группа крови и резус фактор

7. Биохимический анализ крови общетерапевтический

8. Соскоб из высыпаний

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз:

Направившего учреждения: поверхностная трихофития гладкой кожи волосистой части головы

При поступлении: поверхностная трихофития гладкой кожи волосистой части головы

Клинический: поверхностная трихофития гладкой кожи волосистой части головы

Осложнения основного заболевания: -

Сопутствующие: -

Диагноз поставлен на основании:

Жалобы при поступлении:

Жалобы на высыпание правой височной волосистой части головы, выпадение волос. Зуд и жжение в ночное время.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 20 февраля 2015г. Связывает заболевание с появлением высыпаний на правой стороне лица, после контакта с КРС, которое распространилось на волосистой части головы. Сразу обратился в поликлинику ЯРКВД, где поставили диагноз аллергический дерматит. Лечился по назначению врача дерматолога: таб. Супрастин, мазь фторокорд, эффекта не было. После дополнительных исследований поставили диагноз: поверхностная трихофития гладкой кожи волосистой части головы. Был госпитализирован в ЯРКВД.

Дифференциальный диагноз

	Поверхностная трихофития	микроспории	псориаз
этиология	Антропофиьные грибы: Tr. Tonsurans, Tr. Violacenum Зоофильные грибы: Tr. Ectothrix megosporum	Антропофильные грибы: M.ferrugineum и M. Audonii Зоофильные M. canis и M. folineum	Наследственная предрасположенность, нарушения иммунной, эндокринной, нервной систем.
Пути передачи	Человек заражается при попадании на его кожу загрязненных возбудителем чешуек кожи волос, шерсти. Возможна передача возбудителя через головные уборы, постельные принадлежности, парикмахерские инструменты, предметы обихода.	Человек заражается при попадании на его кожу загрязненных возбудителем чешуек кожи волос, шерсти. Возможна передача возбудителя через головные уборы, постельные принадлежности, парикмахерские инструменты, предметы обихода.	Не выявлено
клиника	Заболевание характеризуется вначале единичными, а позднее множественными очагами величиной 1-2 см, с неправильными очертаниями и нечеткими границами. Очаги поражения располагаются изолированно, без склонности к слиянию друг с другом; кожа в области очагов слегка отечная и покрасневшая, покрыта отрубевидными чешуйками серовато-белого цвета, наслоения которых могут придавать очагу белесоватый вид.	Продолжительность инкубационного периода 5-7 дней при зоонозной микроспории, 4 -- 6 недель -- при антропонозной. На коже человека появляются округлые и овальные, четко очерченные пятна с отрубевидным шелушением. На волосистой части головы возникает очаг, в котором волосы обломаны на высоте 5 -- 6 мм, пеньки волос покрыты чехлом из спор гриба. Поражаются также брови и ресницы.	Избыточная пролиферация кератиноцитов в псориатических бляшках и инфильтрация кожи лимфоцитами и макрофагами быстро приводит к утолщению кожи в местах поражения, её приподнятию над поверхностью здоровой кожи и к формированию характерных бледных, серых или серебристых пятен, напоминающих застывший воск или парафин («парафиновые озёрца»). Псориатические бляшки чаще всего впервые появляются на подвергающихся трению и давлению местах -- поверхностях локтевых и коленных сгибов, на ягодицах. Однако псориатические бляшки могут возникать и располагаться в любом месте кожи, включая кожу волосистой части головы(скальпа), ладонную поверхность кистей, подошвенную поверхность стоп, наружные половые органы. В противоположность высыпаниям при экземе, чаще поражающим внутреннюю сгибательную поверхность коленного и локтевого суставов, псориатические бляшки чаще располагаются на внешней, разгибательной поверхности суставов.

Лечение

1. Гризеофульвин внутрь с чайной ложкой растительного масла 12,5 мг/кг/сут (взрослым; но не более 1 г/сут) или 18 мг/кг/сут (детям) в 3 приема ежедневно до первого отрицательного анализа на грибы, затем через день в течение 2 нед и 2 р/нед в течение следующих 2 нед.

2. Салициловая кислота 3%/сера 10%,мазь, местно вечером Йод, 2% спиртовая настойка, местно утром в течение 4--6 нед.

Дневники

25.03.15 время 11:00

Состояние средней степени тяжести, жалоб не предъявляет, сон глубокий, аппетит умеренный, стул оформленный, регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное. Сознание ясное, положение активное, температура 36,5 С. Кожные покровы: высыпания на височной области волосистой части головы с размером 8см в длину и 5см в ширину, ногти и видимые слизистые телесного цвета. ЧСС 78 в мин, ЧДД 17 в мин, АД 110/70 мм рт ст, диурез 1500 мл. Дыхание самостоятельное, аускультативно везикулярное, без хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, обычной формы, при пальпации безболезненный, перистальтика выслушивается.

26.03.15 время 11:00

Состояние средней степени тяжести, жалоб не предъявляет, сон глубокий, аппетит умеренный, стул оформленный, регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное. Сознание ясное, положение активное, температура 36,7 С. Кожные покровы: высыпания на височной области волосистой части головы с размером 9см в длину и 6см в ширину, видимые слизистые телесного цвета. ЧСС 80 в мин, ЧДД 17 в мин, АД 110/70 мм рт ст, диурез 1500 мл. Дыхание самостоятельное, аускультативно везикулярное, без хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, обычной формы, при пальпации безболезненный, перистальтика выслушивается. Анализы без отрицательной динамики.



Использованная литература

1. Ю.К. Скрипкин, А.А. Кубанова, В.Г. Акимов Кожные и венерические болезни. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. -544с.:ил.

2. Алексеева М.Н., Степанова Г.И., Слепцова С.С., Федосеева Л.Р. Правило введения клинической истории болезни инфекционного больного. - Якутск: Издат. ЯГУ., 2007. -20с.

Размещено на Allbest.ru