Суставной синдром при диффузных заболеваниях соединительной ткани

Размещено на http://www.allbest.ru

ЗАПАДНО-КАЗАХСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МАРАТА ОСПАНОВА

Самостоятельная работа студента

Дисциплина: Внутренние болезни Курс: ЙV

Факультет: Общая медицина

Тема: Суставной синдром при диффузных заболеваниях соединительной ткани

Форма выполнения: реферат

Выполнила: Куандык Айгерим

Проверила: Зеленцова С.Ф

Группа: 423 «А»

Дата: 18.02.2016

Актобе 2016

ВВЕДЕНИЕ

Поражение суставов различной природы встречаются достаточно часто в клинике внутренних болезней. Заболевание суставов могут быть самостоятельной нозологической формой (ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз), проявлением патологии других систем (артрит при системной красной волчанке, системной склеродермии) или же быть реакцией на иной патологический процесс (реактивные артриты при какой-либо острой инфекции).

Все многообразие патологии суставов может быть сведено к двум формам - артриты (воспалительные поражения суставов в независимости от непосредственной причины - инфекция, аутоиммунные процессы или выпадение микрокристаллов солей в синовиальной жидкости) и артрозы (дистрофические дегенеративные поражения).

Диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ) - группа нозологических форм, характеризующихся системным аутоиммунным и иммунокомплексным воспалением или избыточным фиброзообразованием (при системной склеродермии).

В группу ДБСТ включены системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит (полимиозит), синдром (болезнь) Шегрена, диффузный эозинофильный фасцит, смешанное соединительнотканное заболевание и ревматическая полимиалгия.

Этиология ДБСТ неизвестна, хотя предполагается роль некоторых вирусов. Особенностью ДБСТ является мультифакторный тип предрасположения с определенной ролью иммуногенетических факторов (генов локуса D/DR), определяющих тенденцию к возникновению аутоиммунных и иммунокомплексных процессов. По-видимому, в качестве этиологических можно рассматривать половые факторы (гиперэстрогенемия) и воздействия окружающей среды, такие, как инфекции, инсоляция, охлаждение, стрессы психические и физические, несбалансированное питание, реализация которых осуществляется в связи с семейно-генетическим предрасположением к аутоиммунным реакциям и гиперэстрогенемии, чем обусловлено развитие всех этих заболеваний преимущественно у женщин.

Особенностью патогенеза всех ДБСТ является гиперпродукция аутоантител к компонентам ядра и цитоплазмы клеток (антитела к ДНК, РНК, РНП, антинуклеарный фактор), Fc-рецепторам иммуноглобулинов (ревматоидные факторы), компонентам свертывающей системы (волчаночный антикоагулянт), фосфолипидам (кардиолипин) в сочетании с органоспецифическими аутоиммунными синдромами (например, тиреоидит Хашимото, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура). Аутоиммунные нарушения, как правило, сочетаются с избыточным образованием циркулирующих иммунных комплексов, отложением их в органах-мишенях (кожа, почки, легкие), сосудах и развитием системного иммуноопосредованного воспаления. Развитие аутоиммунных реакций, в свою очередь, связано с нарушением Т-супрессорной функции и повышением активности В-лимфоцитов, продуцирующих различные аутоантитела.

Практическим обоснованием объединения ряда болезней в группу ДБСТ является сходство клинических проявлений, особенно в ранней стадии болезни, что создает трудности для их распознавания. Среди общих клинических симптомов, свойственных всем ДБСТ, следует отметить артриты (полиартриты), миозиты (миалгии), реже рецидивирующие серозиты, разнообразные висцериты, включая поражение почек и генерализованный васкулит, лимфаденопатию, поражение ЦНС.

Сходно изменяются лабораторные показатели воспалительной активности (СОЭ, уровень альфа2-глобулинов, серомукоида и др.), выраженность которых позволяет дифференцированно оценивать последнюю. Важно отметить общие групповые и характерные для каждой болезни иммунологические маркеры. К групповым относятся гипергаммаглобулинемия и гипериммуноглобулинемия, наличие антинуклеарных и ревматоидных факторов, антител к фосфолипидам, гипокомплементемия, обнаружение циркулирующих иммунных комплексов; к характерным - специфические иммунологические маркеры - высокий уровень антител к нативной ДНК при системной волчанке, антител к РНГР при смешанном заболевании соединительной ткани, антител к цитоплазматическим антигенам при болезни Шегрена.

Течение большинства ДБСТ рецидивирующее и прогрессирующее, что требует, как правило, применения комплексной терапии, включающей противовоспалительные препараты (гормональные и нестероидные), иммунодепрессанты и иммуномодуляторы, а в последние годы также экстракорпоральные методы (плазмаферез, фильтрация плазмы, гемосорбция).

Таким образом, ДБСТ - групповое классификационное понятие, объединяющее ряд системных воспалительных ревматических заболеваний, каждое из которых имеет характерные клинические и нередко иммунологические диагностические признаки.

сустав артрит волчанка дерматомиозит склеродермия



РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ - системное заболевание с преимущественным поражением костно-суставного аппарата. Заболевание наблюдается у пациентов разного возраста, но больше болеют им мужчины в возрасте после 30 лет. У женщин патология встречается в 5 раза чаще, чем у представителей сильной половины. По статистике встречается недуг у 2% населения

Ревматоидный артрит характеризуется суставными и не суставными проявлениями. Характер клинической картины зависит от количества пораженных межфаланговых сочленений (моноартрит, олигоартрит, полиартрит) и состояния иммунитета.

Суставные симптомы ревматоидного артрита:

· «Тугие перчатки» - утренняя скованность пораженных частей кисти;

· «Сосискообразные пальцы» - при распространении отека по сухожильным фасциям;

· «Корсет» - ограничение подвижности за счет воспаления.

Существует 3 основных варианта артрита по клиническому течению:

· Моноартрит - поражение одного крупного сустава. При этой форме типичной локализацией патологии является колено. В течение 1-2 месяцев область отекает, возникает артралгия. При рентгенологическом обследовании заметных изменений не отмечается;

· Классическая форма - симметричные поражения мелких сочленений кистей рук;

· Синдром Фелти - характеризуется сочетанием суставного воспаления с увеличением селезенки, нейтропенией, лейкоцитопенией и воспалением висцерального листка плевры;

· Псевдосептический синдром - сочетается с потерей веса, анемией, ознобом, воспалением плевры;

· Ювенильный артрит - начинается в 16 лет и сопровождается суставно-висцеральной формой, аллергическим симптомом;

· Висцеральная форма: поражение нервной системы, почек, сердца, сосудов.

В большом количестве случаев вместе с воспалительными изменениями мелких сочленений кисти наблюдается поражение стопы. В основном воспаляются суставные поверхности, расположенные в основании пальцев. При этой форме появляется отечность под «подушками». Для патологического процесса в нижних конечностях характерна симметричность.

При классическом типе заболевания крупные суставы поражаются вслед за мелкими аналогами через несколько месяцев. Хотя встречаются и редкие формы, при которых вначале воспаляются пяточные сухожилия, а остальные изменения наблюдаются позже

Для заболевания характерен постоянный характер клинических признаков. Так если у человека боль продолжается около 30 минут, то данный интервал сохраняется на протяжении длительного времени. Аналогичная картина характерна для отека и воспаления.

Суставной синдром при ревматоидном артрите редко продолжается менее 30 минут. Для него характерна длительность несколько часов. Часто усиление болезненности наблюдается при «климатических условиях»: многие пациенты с этой патологией чувствуют изменения атмосферного давления.

При ревматоидном артрите рационально разделить суставы на те, которые повреждены воспалением и суставные образования без патологии: «исключения» и «поражения». Такая градация применяется для определения областей локализации патологии.

Какие суставы поражения при артрите:

· Проксимальные межфаланговые;

· Пястно-фаланговые (2-ой и 3-ий);

· Коленные;

· Плюснефаланговые;

· Локтевые;

· Лучезапястные;

· Голеностопные.

Суставы исключения:

· Пястно-фаланговый (1-го пальца);

· Межфаланговый.

Кроме суставных поражений при заболевании выделяют еще и сопутствующие изменения в других органах.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (СКВ) - хроническое прогрессирующее системное заболевание, встречающееся преимущественно у женщин (10:1). Характеризуется генетически детерминированным аутоиммунитетом, основной особенностью которого является наличие широкого спектра антиядерных аутоантител, включая аутоантитела к нативной ДНК.

Страдают преимущественно женщины молодого возраста (20-30 лет), однако за последние годы заболевание все чаще встречается среди подростков.

Клиническая картина. Начинается болезнь большей частью с рецидивирующего полиартрита, напоминающего ревматический, повышения температуры тела, различных высыпаний на коже, недомогания и слабости, потери массы тела. Реже наблюдается острое начало с высокой температурой, полиартритом, выраженным кожным синдромом, полисерозитом, нефритом. У 1/3 больных многие годы (5-10 лет) болезнь имеет моносиндромный характер в виде рецидивирующего артрита, полисерозита, синдромов Рейно, Верльгофа, дискоидной волчанки, эпилептиформного синдрома. Дальнейшее течение характеризуется постепенным вовлечением в процесс различных органов и систем. Клиническая картина болезни полиморфная, с неудержимо прогрессирующим течением, нередко со смертельным исходом в связи с недостаточностью функции того или иного органа или присоединения вторичной инфекции.

Поражение суставов. Волчаночный артрит наблюдается практически у всех больных в виде мигрирующих артралгий или артритов, преходящих болевых сгибательных контрактур. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей рук, лучезапястные, голеностопные, реже крупные суставы. У некоторых больных развивается веретенообразная деформация пальцев рук, сопровождающаяся мышечными атрофиями, особенно ярко выраженными на тыле кистей. Суставной синдром обычно сопровождается распространением патологического процесса на периартикулярные ткани, упорными миалгиями, миозитами, оссалгиями.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают эпифизарный остеопороз, преимущественно в суставах кистей рук и лучезапястных суставах; при хроническом полиартрите и развитии деформаций отмечаются сужение суставных щелей, главным образом в межфаланговых суставах кисти, реже в запястнопястных и лучезапястных суставах, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных концов костей с подвывихами.

Поражение кожных покровов наблюдается почти так же часто, как и суставов. Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа. Воспалительные высыпания на носу и щеках, напоминающие очертания бабочки, имеют большое диагностическое значение и наблюдаются в нескольких вариантах, отличающихся степенью выраженности и стойкости воспалительных явлений: 1) нестойкое, пульсирующее, разлитое покраснение с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов (инсоляция, ветер, холод) или волнении; 2) центробежная эритема - стойкие эритематозно-отечные пятна, иногда с нерезким гиперкератозом; 3) ярко-розовые, с резким плотным отеком пятна на фоне общей отечности лица, особенно век; 4) элементы дискоидного типа с четкой рубцовой атрофией. Эритематозные изменения могут локализоваться также на мочках ушей, шее, лбу, волосистой части головы, красной кайме губ, туловище (чаще в верхнем отделе грудной клетки в виде декольте), конечностях, над пораженными суставами. У части больных отмечаются неспецифические высыпания в виде полиморфной эритемы, крапивницы, пурпуры, узелков и других элементов.

Необходимо обращать внимание на энантему на слизистой оболочке рта, твердом нёбе. Определенное диагностическое значение имеет волчаночный хейлит - отечность и застойная гиперемия красной каймы губ с плотными сухими сероватыми чешуйками, иногда корочками и эрозиями и последующим развитием более или менее выраженной рубцовой атрофии.

Своеобразным эквивалентом “бабочки” первого и второго типа являются васкулиты (капилляриты) - мелкие эритематозные пятна с небольшой отечностью, телеангиэктазиями и легкой атрофией на концевых фалангах пальцев рук и ног, реже ладонях и подошвах. Наблюдаются различные трофические расстройства кожи - выпадение волос, деформация и ломкость ногтей, язвенные дефекты, пролежни и др.

Поражение серозных оболочек. Полисерозит (двусторонний плеврит и перикардит, реже перитонит) считается важным компонентом диагностической триады наряду с дерматитом и артритом. Выпот обычно невелик и по цитологическому составу напоминает ревматический, но содержит LE-клетки и антинуклеарные факторы. Рецидивируя, серозиты приводят к развитию спаек вплоть до облитерации полости перикарда, плевры. Нередки также ограниченные фибринозные перитониты в форме периспленита, перигепатита. Клинические проявления серозитов обычные (боль, шум трения перикарда, плевры, брюшины), но в связи с необильностью экссудатов и тенденцией к их быстрому исчезновению они не всегда вовремя распознаются и ретроспективно выявляются по плевроперикардиальным спайкам или утолщению при рентгенологическом исследовании.

Поражение сердечно-сосудистой системы. Помимо перикардита, сравнительно часто наблюдается атипичный бородавчатый эндокардит (Либмана - Сакса) на предсердно-желудочковых левом (митральном) и правом (трикуспидальном) клапанах. Подобные изменения, но реже, встречаются на всех клапанах сердца, пристеночном эндокарде и крупных сосудах. Типичны нечеткость и нестойкость аускультативных признаков эндокардита. Нередко он оканчивается развитием признаков краевого склероза клапана и реже формированием недостаточности клапана.

Миокардит клинически проявляется стойкой тахикардией, неопределенной болью в области сердца, одышкой, приглушенностью тонов сердца, изменением границ сердечной тупости, появлением систолического, реже диастолического шума на верхушке сердца или на легочной артерии. При диффузном процессе все перечисленные признаки выражены чрезвычайно резко, наблюдаются цианоз, артериальная гипотензия, ритм галопа. На ЭКГ - снижение вольтажа зубцов, уширение и деформация комплексов QRS и реже зубца R, смещение интервала S-Т и изменения зубца Т. В редких случаях замедляется атриовентрикулярная проводимость, возникают экстрасистолия и другие нарушения ритма. Поражения сосудов при СКВ довольно характерны, они обнаруживаются при всех случаях органной патологии. Важно отметить возможность развития синдрома Рейно задолго до типичной картины болезни, поражение как мелких, так и крупных артериальных и венозных стволов (эндартерииты, флебиты), а также антифосфолипидного синдрома.

Поражения легких. Наиболее характерны хронически текущие интерстициальные изменения (пневмонит), при которых воспалительный процесс распространяется преимущественно по периваскулярной, перибронхиальной и междольковой соединительной ткани, распространяясь иногда на альвеолярные перегородки. Волчаночный пневмонит проявляется постепенно усиливающейся одышкой при минимальных изменениях физических методов исследования. Рентгенологически в этих случаях обнаруживают сетчатое строение усиленного легочного рисунка, нередко высокое стояние диафрагмы и базальные дисковидные ателектазы.

Реже наблюдается волчаночный воспалительный процесс в легких с острым течением и признаками васкулита или тромбозами. Он проявляется одышкой, мучительным кашлем, кровохарканьем, выраженным цианозом лица и конечностей; возможно развитие легочной гипертензии. В легких прослушивается большое количество необычайно звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитация. Рентгенологическое исследование у таких больных показывает весьма небольшие изменения - в виде усиления деформации легочного рисунка, главным образом за счет сосудистого компонента, преимущественно в средненижних отделах легких. Иногда можно обнаружить очаговоподобные тени.

Поражения желудочно-кишечного тракта. В остром периоде болезни постоянно отмечаются анорексия и диспепсические явления, неопределенная боль в животе, диарея. Боль в животе может быть обусловлена инфарктом селезенки, вазомоторными мезентериальными нарушениями, геморрагическим отеком брыжейки и стенки кишечника, с развитием у ряда больных своеобразной рецидивирующей обструкции тонкой кишки (сегментарный илеит). В редких случаях возможно развитие некротически-язвенного (в основе также сосудистого) процесса, дающего картину афтозного стоматита, эзофагита и гастроэнтероколита (иногда приводящего к перфорации язвы и бактериальному перитониту) или панкреатита. Нередко, особенно в терминальных случаях, наблюдается боль в животе с признаками раздражения брюшины, обусловленная апоплексией яичников.

Поражение почек (волчаночный гломерулонефрит, люпус-нефрит) наблюдается у половины больных, обычно в период генерализации процесса, проявляясь небольшой протеинурией и скудным осадком мочи. Не столь редко возможно развитие нефритического или нефротического синдрома. Лишь изредка заболевание начинается с почечной патологии по типу нефропатии беременных или острого нефротического синдрома. В последние годы описывается развитие пиелонефрита, особенно у леченных препаратами кортикостероидов и цитотоксическими средствами (азатиоприн, циклофосфамид). Радионуклидная ренография и другие методы функциональной диагностики, а также иммуноморфологическое исследование биоптата почки выявляют люпус-нефрит значительно чаще. Наибольшее значение в распознавании волчаночной природы гломерулонефрита имеет биопсия почек. Развитие почечной патологии у больных с рецидивирующим суставным синдромом, лихорадкой и стойко увеличенной СОЭ требует исключения волчаночной природы нефрита. Следует понимать, что почти у каждого пятого больного с нефротическим синдромом имеет место СКВ.

Поражение нервно-психической сферы, встречается у половины больных во всех фазах заболевания. Начало болезни проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, адинамией, раздражительностью, подавленным настроением, головной болью или тяжестью в голове, нарушением сна, повышенной потливостью. В разгар заболевания можно наблюдать разнообразные симптомы, которые интерпретируются или как церебральный синдром (менингоэнцефалит), или как церебрально-спинальный (энцефаломиелит), или как диффузный (менингоэнцефаломиелополирадикулоневрит), который имеет важное диагностическое значение.

Обычно отмечаются быстропреходящие сдвиги в эмоциональной сфере (неустойчивое, подавленное настроение или эйфория), бессонница, снижение памяти и интеллекта. Могут быть выражены и бредовые состояния, галлюцинации (слуховые и зрительные), эпилептиформные припадки, нарушения суждения, критики, переоценка своих возможностей. Нужно иметь в виду, что эти нарушения (особенно в эмоциональной сфере) могут развиваться и в связи с гормональной терапией (стероидные психозы).

Поражение ретикулоэндотелиальной системы выражается в увеличении всех групп лимфатических узлов, весьма частом и, по-видимому, раннем признаке генерализации волчаночного процесса, а также в увеличении печени и селезенки. Поражения печени чрезвычайно разнообразны. Изредка возникают волчаночные гепатиты с желтухой, клинически напоминающие острый вирусный гепатит. У ряда больных увеличение печени может быть обусловлено сердечной недостаточностью при тяжелом диффузном миокарде или легочной гипертензии. Часто отмечается жировая дистрофия печени, клинически обычно не проявляющаяся.

Течение. Учитывая остроту начала болезни, клинические проявления начального периода, быстроту прогрессирования, реакцию на лечение препаратами глюкокортикоидов и общую продолжительность, выделяют три варианта течения системной волчанки: острое, подострое и хроническое.

При остром течении болезнь обычно развивается настолько внезапно, что больные могут указать день, когда она началась: лихорадка, острый полиартрит, серозит, “бабочка”. Общее состояние резко нарушается. Уже в ближайшие 3-6 мес можно отметить выраженную полисиндромность с вовлечением почек (обычно в виде диффузного гломерулонефрита) и центральной нервной системы (по типу менингоэнцефаломиелополирадикулоневрита). Продолжительность заболевания при остром течении колеблется от 1 года до 2 лет, однако при постоянном поддерживающем лечении препаратами глюкокортикоидов может продлиться до 5 лет и более, а у ряда больных развивается стойкая клиническая ремиссия, позволяющая отменить лечение.

При подостром течении заболевание начинается исподволь, с общих симптомов, артралгий, рецидивирующих артритов, неспецифического поражения кожи. Особенно отчетлива волнообразность, причем при каждом обострении патологический процесс захватывает новые органы и системы; в конце концов развивается полисиндромность, аналогичная наблюдаемой при остром течении болезни, со значительной частотой диффузного гломерулонефрита и энцефалита.

При хроническом течении заболевание длительно проявляется рецидивирующим полиартритом и (или) полисерозитом, синдромами дискоидной волчанки, Рейно, Верльгофа или эпилептиформным. При длительном течении на 5-10-м году болезни могут присоединиться другие органные проявления (пневмонит, нефрит). Но и при этом варианте течения в конце концов развивается характерная полисиндромность.

Диагностика. При установлении диагноза СКВ следует учитывать всю клиническую картину, данные лабораторных методов исследования, иммуноморфологических исследований биопсийного материала почек и кожи. В клинической практике могут быть полезны диагностические критерии, например разработанные Американской ревматологической ассоциацией: 1) эритема на щеках и носу (“бабочка”); 2) дискоидная сыпь; 3) фотодерматит; 4) язвы в полости рта или носоглотке; 5) артрит (неэрозивный); 6) серозиты (плеврит или перикардит); 7) поражение почек (протеинурия более 0,5 г/сут или цилиндрурия); 8) поражение ЦНС (судороги или психоз); 9) гематологические нарушения (гемолитическая анемия или лейкопения, тромбоцитопения); 10) иммунные нарушения (LE-клетки или антитела к нативной ДНК в высоком титре, антитела к Sin-антигену, ложноположительная реакция Вассермана); 11) антинуклеарные антитела. При наличии любых 4 критериев диагноз СКВ достаточно достоверен. Однако диагноз представляет существенные трудности при своеобразных вариантах течения болезни (сочетанных или пограничных с другими заболеваниями соединительной ткани), особенно на ранних этапах развития болезни.

Лабораторные данные имеют определенное диагностическое значение, особенно определение большого числа патогномоничных для СКВ LE-клеток и антинуклеарных антител в высоком титре. LE-клетки в небольшом количестве могут наблюдаться и при других заболеваниях.

По характеру клинических, иммунологических и морфологических признаков выделяют три степени активности: высокую (III степень), умеренную (II степень) и минимальную (I степень).

Прогноз. При раннем распознавании и адекватном систематическом лечении удается добиться ремиссии у 90% больных и удлинить продолжительность жизни на многие годы. Однако у 10% больных, особенно с ранним развитием люпус-нефрита, прогноз остается неблагоприятным.

Лечение. Дает наилучший эффект в самом раннем периоде болезни. При обострении СКВ лечение проводят в стационаре.

При начальных подострых и хронических, преимущественно суставных вариантах течения рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты, особенно вольтарен по 50 мг 2-3 раза в день или бруфен по 400-600 мг 3-4 раза в день.

При хроническом течении с преимущественным поражением кожи рекомендуются хлорохин, делагил и другие препараты хинолинового ряда по 0,25-0,5 г/сут в течение от 10 дней до 2 нед, а затем по 0,25 г 1 раз на ночь. Среди побочных эффектов - диспепсические явления (ухудшение аппетита, тошнота, рвота), обычно нестойкие, исчезающие после кратковременной отмены препарата. Реже отмечаются дерматит, шум в ушах, нарушение аккомодации, головная боль, обычно исчезающие после отмены препарата. При лечении диффузного люпус-нефрита с успехом применяют плаквенил (гидроксихлорохин) по 0,2 г 4-5 раз в день, в отдельных случаях дозу увеличивают до 0,4 г 3-4 раза в день (побочные явления редки).

Глюкокортикоидные препараты являются основными при лечении СКВ. Они назначаются при обострении болезни, генерализации процесса с распространением патологического процесса на серозные оболочки, нервную систему, сердце, легкие, почки и другие органы и системы. Обычно используется преднизолон. Доза препарата определяется остротой течения, степенью активности, преобладающей органной патологией (особенно активной гормональная терапия должна быть при люпус-нефрите и поражениях нервной системы), возрастной реактивностью (в подростковом и климактерическом периодах быстрее возникают побочные явления). Начальная доза препаратов глюкокортикоидов должна быть достаточной, чтобы надежно подавить активность патологического процесса. Наступление выраженного клинического эффекта подтверждается снижением клинико-лабораторных показателей активности. По достижении эффекта дозу препарата медленно снижают, ориентируясь на стабильность достигнутых результатов и не допуская возвращения симптомов болезни.

В некоторых случаях требуется постоянный прием препарата, и тогда нужно определить минимальную поддерживающую дозу. У других больных глюкокортикоидные гормоны назначают только в период обострения болезни.

При остром и подостром течении СКВ с III степенью активности и преобладающей патологией почек (нефротический и нефритический синдромы) или центральной нервной системы, а также при тяжелом волчаночном кризе препараты глюкокортикоидов с самого начала нужно давать в больших дозах (преднизолон по 40-60 мг/сут). Если в течение 24-48 ч состояние больных не улучшается, дозу увеличивают на 25-50%. Большие дозы дают в течение не менее 1,5 мес, а при люпус-нефрите - 3 мес и более. При снижении дозы следует добавлять хинолиновые и противовоспалительные препараты.

Такие побочные симптомы, как кушингоидизм, гирсутизм, экхимозы, стрии, акне, развиваются у многих больных, однако существенной дополнительной терапии не требуют. Напротив, отмечено, что стойкое улучшение обычно наступает при возникновении явлений синдрома Кушинга.

Во избежание развития пептических язв больным необходимо регулярное питание. Исключают острые, раздражающие блюда. Пища должна быть механически щадящей. Желательно применение ощелачивающих средств. В некоторых случаях применяют развернутую противоязвенную терапию.

При развившихся инфекционных осложнениях дополнительно назначают антибактериальные и другие химиотерапевтические средства. Дозу гормонов не только не следует снижать, но в связи с временным подавлением функции коры собственных надпочечников у ряда больных при условии надежной противоинфекционной защиты нужно даже повысить.

Для того чтобы предотвратить нарушения минерального и водного обмена, необходимо следить за уровнем калия, натрия и кальция в крови. Потеря организмом кальция и фосфора обычно проявляется нередким при СКВ диффузным остеопорозом, в связи с чем показаны анаболические стероиды. Противопоказанием к продолжению лечения является стероидный психоз или усиление эпилептических припадков. Бессонница и эйфория не требуют прекращения лечения и могут быть купированы седативными средствами.

При неэффективности терапии препаратами глюкокортикоидов назначают цитотоксические иммунодепрессанты (циклофосфамид, азатиоприн). Показанием к назначению цитостатических средств при СКВ является высокая (III) степень активности болезни с вовлечением многих органов и систем и в особенности почек как с нефротическим, так и нефритическим синдромом, а также необходимость уменьшить дозу препаратов глюкокортикоидов из-за выраженных побочных действий.

В настоящее время чаще всего применяют азатиоприн (имуран) в дозе от 1 до 3 мг/кг (обычно от 100 до 200 мг в день) или циклофосфамид по 200 мг внутримышечно через день до 2 г, а затем 1 раз в неделю. При этом больные получают одновременно от 10 до 40 мг (в случаях диффузного гломерулонефрита с нефротическим синдромом) преднизолона в день. Курс лечения иммунодепрессантами в стационаре длится около 2 мес, затем дозу снижают до поддерживающей (50-100 мг в день) и лечение продолжают при регулярном наблюдении в течение многих месяцев.

Начинать лечение иммунодепрессантами следует только в стационаре, так как именно в первые недели лечения могут наступить серьезные осложнения: лейкопения с резким снижением содержания гранулоцитов, угнетение красного ростка крови, резко выраженный диспепсический синдром (при лечении циклофосфамидом). Острая инфекция является абсолютным противопоказанием к лечению этими препаратами, а при наличии очагов хронической инфекции лечение иммунодепрессантами следует сочетать с антибиотиками, которые дают в виде отдельных курсов по 10-14 дней. На фоне терапии контроль за анализами крови (включая тромбоциты) и мочи в течение первых 4-6 нед лечения должен проводиться каждые 5 дней; при лечении циклофосфамидом обильное питье (1,5-2 л в сутки).



ДЕРМАТОМИОЗИТ (полимиозит) - системное воспалительное заболевание скелетной и гладкой мускулатуры, а также кожи или только мускулатуры (полимиозит), характеризующееся слабостью проксимальной мускулатуры, мышечным некрозом и воспалением по данным морфологического исследования. Женщины болеют в 2 раза чаше, чем мужчины.

Этиология и патогенез. Предполагаются персистирующая вирусная инфекция (Коксаки А9) у лиц молодого и среднего возраста и связь с опухолевым ростом у больных старше 50 лет (паранеопластический полимиозит). Немаловажное значение имеет семейно-генетическое предрасположение (агрегация аутоимунных заболеваний и носительство HLA-B8 и -DR3).

Среди патогенетических концепций основной является иммунопатологическая теория, в соответствии с которой развитие мышечной патологии связано с аутоиммунными и иммунокомплексными процессами.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро или постепенно с мышечного синдрома (миастении, миалгии), артралгии, лихорадки, поражения кожи, плотных распространенных отеков и в дальнейшем приобретает рецидивирующее течение.

Поражение скелетных мышц наблюдается у всех больных в виде миалгии при движении и даже в покое, при надавливании, а также нарастающей мышечной слабости. Мышцы уплотняются, увеличиваются в объеме. Слабость неуклонно нарастает и приводит к значительному нарушению активных движений, невозможности самостоятельно сесть, поднять конечности. При характерном для дерматомиозита поражении мышц шеи и плечевого пояса больные не могут поднять голову с подушки или удержать ее сидя или стоя. При значительном распространении процесса больные по существу полностью обездвижены, а в тяжелых случаях находятся в состоянии полнейшей прострации. Распространение патологического процесса на мимические мышцы ведет к маскообразности лица, поражение глоточных мышц - к дисфагии, а межреберных мышц и диафрагмы - к нарушению дыхания, снижению жизненной емкости легких, гиповентиляции и частым пневмониям. Может поражаться глазодвигательная мускулатура с развитием диплопии, страбизма, двустороннего птоза век. На ранних этапах болезни мышцы болезненные и нередко отечные, позже на месте подвергшихся дистрофии и миолизу мышечных волокон развиваются миофиброз, атрофия, контрактуры, реже - кальциноз. Кальциноз может также наблюдаться в подкожной клетчатке, особенно часто у молодых лиц, и легко обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

Поражения кожи разнообразны, чаще в виде эритемы, преимущественно на открытых частях тела, но встречаются папулезные, буллезные (пемфигоидные) высыпания, пурпура, телеангиэктазии, гиперкератоз, гипер- и депигментация. В ряде случаев высыпания сопровождаются зудом. Весьма характерно и патогномонично наличие периорбитального отека с пурпурно-лиловой (гелиотроповой) эритемой - так называемые дерматомиозитные очки. Плотный отек подкожной клетчатки может развиться над пораженными мышцами, придавая конечности веретенообразную форму.

Поражение суставов. Боль в суставах при движении и ограничение их подвижности большей частью обусловлены поражением мышц.

Поражение сердца и сосудов. Наблюдается преимущественно поражение миокарда воспалительного или дистрофического характера. Клинически изменения миокарда проявляются стойкой тахикардией, артериальной гипотензией, расширением камер сердца, приглушением тонов, систолическим шумом на верхушке. При диффузном миокардите развивается тяжелая картина сердечной недостаточности. Электрокардиографические изменения выражаются снижением вольтажа, нарушением возбудимости и проводимости, снижением сегмента ST, инверсией зубца Т. Аритмии редки (преимущественно экстрасистолия и мерцательная аритмия). У трети больных наблюдается синдром Рейно.

Поражение легких связано либо с основным заболеванием, либо, чаще, с вторичной банальной инфекцией, к которой больные предрасположены вследствие гиповентиляции легких, аспирации пищи из-за дисфагии. Специфическое поражение легких при дерматомиозите обусловлено диффузным поражением интерстициальной ткани. Больных беспокоят значительная одышка, цианоз. Рентгенологически наблюдается диффузное симметричное усиление легочного рисунка, преимущественно в медиальных отделах.

Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается почти у половины больных. Как правило, отмечаются анорексия, боли в животе, симптомы гастроэнтероколита. Обычно эти явления, так же как гипотония верхней трети пищевода, обусловлены развивающейся мышечной патологией, однако возможно поражение слизистой оболочки желудка и кишечника с отеком, геморрагиями и образованием некрозов.

Поражение почек проявляется незначительной альбуминурией или, реже, в разгар болезни развивается диффузный гломерулонефрит.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы проявляется полиаденией и гепатоспленомегалией у половины больных.

Общие симптомы. Нередко отмечаются повышение температуры тела от субфебрильной до высокой при остром течении и прогрессирующее похудание, связанное с поражением больших групп мышц.

Течение болезни может быть острым, подострым и хроническим.

При остром течении наблюдается катастрофически нарастающее генерализованное поражение поперечно-полосатой мускулатуры вплоть до полной обездвиженности, явлений дисфагии и дизартрии. Нередко отмечается общая тяжелая картина лихорадочно-токсического заболевания с разнообразными, бурно развивающимися кожными высыпаниями. Причиной смертельного исхода, который в нелеченых случаях наступает через 3-6 мес, обычно являются аспирационные пневмонии, быстро распространяющиеся в условиях гиповентиляции легких, или легочно-сердечная недостаточность в связи с тяжелым поражением легких или сердца. При лечении большими дозами препаратов кортикостероидов прогноз значительно улучшается.

Подострое течение заболевания отличается цикличностью, но все же неуклонно нарастают адинамия, поражение кожи и внутренних органов. Эта форма до того, как стали применять препараты кортикостероидов, также оканчивалась летально, однако теперь возможно выздоровление или переход в хроническое течение с развитием выраженных амиотрофий, контрактур, кальцинозов, значительно ухудшается двигательный режим больных.

Хроническое течение - наиболее благоприятная форма, характеризующаяся цикличностью течения. При этом варианте поражаются лишь отдельные мышцы. Поэтому, несмотря на значительное число обострений, общее состояние больных остается удовлетворительным, и они длительно сохраняют работоспособность. Исключение составляют молодые люди, у которых развиваются обширные кальцинозы в коже, подкожной клетчатке, мышцах с развитием стойких контрактур и почти полной неподвижностью больных.

Диагностика. Поражения мышц подтверждают электромиографические данные. Обычно наблюдаются лейкоцитоз, большей частью умеренный, с выраженной (у половины больных) эозинофилией (до 25-70%), изредка гипохромная анемия. Обращает на себя внимание стойкое, хотя и умеренное, увеличение СОЭ, особенно при остром течении. Наблюдается гипергаммаглобулинемия.

Характерным для дерматомиозита считается нарастание активности аспартат- и аланинаминотрансфераз, лактатдегидрогеназы и креатинфосфокиназы, особенно при остром течении. Несомненное диагностическое значение имеет и креатинурия.

При биопсии мышцы, особенно при хроническом и подостром течении, обнаруживается утолщение мышечных волокон с потерей поперечной исчерченности, фрагментацией и дистрофией вплоть до некроза. Наблюдается значительная клеточная реакция - скопление лимфоцитов, плазматических клеток.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ (системный склероз) - системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распространенного синдрома Рейно. Системная склеродермия (ССД) - в известном смысле типичная коллагеновая болезнь, обусловленная избыточным коллагенообразованием в связи с нарушением функционирования фибробластов. Болеют преимущественно женщины (3:1) в возрасте 30-40 лет.

Клиническая картина. Склеродермия обычно развивается постепенно, реже остро. Чаще заболевание начинается с синдрома Рейно, нарушений трофики или стойких артралгий, могут быть и похудание, повышение температуры тела, астеническое состояние. Начавшись с одного симптома, ССД постепенно приобретает черты генерализованного многосиндромного заболевания.

Поражение кожи - наиболее яркий и патогномоничный признак заболевания. Это распространенный отек (плотный, не оставляющий ямки после надавливания), а в дальнейшем - уплотнение и атрофия кожи. Самые большие изменения претерпевает кожа лица и конечностей; нередко кожа всего туловища оказывается плотной, как бы панцирной (диффузная склеродерма). Часто отмечаются очаговая или распространенная пигментация с участками депигментации, телеангиактазии, отчего кожа становится необычно пестрой. Характерны значительные нарушения трофики, приводящие к изъязвлениям и гнойничкам на кончиках пальцев, длительно незаживающим и чрезвычайно болезненным, к деформации ногтей, выпадению волос вплоть до облысения.

Поражение мышц. Фиброзирующий интерстициальный миозит отмечается при ССД нередко. Мышечный синдром лишь иногда сопровождается миалгиями, чаще же это прогрессирующее уплотнение, затем атрофия мышц со снижением мышечной силы. Большей частью патологический процесс распространяется и на сухожилия; фиброзирующие изменения в мышцах и сухожилиях, а также в коже ведут к ригидным кожно-мышечно-сухожильным контрактурам - одной из причин сравнительно ранней инвалидизации больных склеродермией.

Поражение суставов наблюдается у 80-90% больных, проявляясь упорными артралгиями или значительно выраженной деформацией суставов. Деформация обычно обусловлена пролиферативными изменениями периартикулярных тканей - кожи, сухожилий и мышц. Рентгенологическое исследование выявляет больший или меньший остеопороз. Весьма важный признак ССД - остеолиз концевых, а в тяжелых случаях и средних фаланг пальцев рук, реже ног.

Кальциноз. Накопление солей кальция в подкожной клетчатке наблюдается почти у 1/3 больных ССД, преимущественно в области пальцев и в периартикулярных тканях, но возможны и более редкие локализации - фиброзное кольцо сердца, капсула печени. Клинически кальциноз проявляется болезненными неровными образованиями, иногда самопроизвольно вскрывающимися, с отторжением крошковидных известковых масс. Рентгенологически кальциноз определяется весьма отчетливо.

Поражение сердца и сосудов наблюдается почти у всех больных. Изменения сердца могут быть единственным проявлением заболевания. Иногда поражаются все оболочки сердца, однако наиболее часто - миокард и эндокард и совсем редко - перикард. Патологический процесс в миокарде (склеродермический кардиосклероз) проявляется болью в сердце, одышкой, нарушениями ритма (экстрасистолией), приглушением тонов и систолическим шумом на верхушке, расширением камер сердца. При рентгенологическом исследовании отмечаются ослабление пульсации и сглаженность контуров сердца, при рентгенокимографии - “немые зоны” в участках крупноочагового кардиосклероза, а в наиболее тяжелых случаях образуется аневризма сердца в связи с замещением мышечной ткани фиброзной. На ЭКГ обычно наблюдаются снижение вольтажа, нарушения проводимости вплоть до атриовентрикулярной блокады; инфарктоподобная ЭКГ бывает при развитии массивных очагов фиброза в миокарде. Если процесс локализуется в эндокарде, возможны развитие склеродермического порока сердца и поражение пристеночного эндокарда. Чаще страдает левый предсердно-желудочковый митральный клапан. Однако в отличие от ревматизма склеродермия никогда не ведет к резкому обезображиванию клапана, поэтому склеродермическому пороку свойственно более доброкачественное течение.

Собственно перикардит при ССД не отмечается, однако возможно фиброзное перерождение эпикарда с накоплением жидкости в полости перикарда, которое можно лишь условно называть перикардитом. Клиническая картина может напоминать типичную для перикардита с шумом трения перикарда, приглушенностью тонов сердца и соответствующими изменениями ЭКГ. Сердечная недостаточность при ССД развивается редко, главным образом при выраженном распространенном поражении мышцы сердца или всех трех его оболочек.

Поражение мелких сосудов (мелких артерий, артериол) обусловливает такие периферические симптомы склеродермии, как синдром Рейно, телеангиэктазии, гангрена пальцев.

Поражение сосудов внутренних органов ведет к кровоизлияниям, ишемическим и даже некротическим изменениям с клинической картиной того или иного тяжелого висцерита (распад легочной ткани, истинная склеродермическая почка). По существу, именно сосудистая патология определяет быстроту течения процесса, тяжесть и нередко исход заболевания. В то же время следует отметить возможность поражения крупных сосудов с клинической картиной облитерирующего тромбангиита: развиваются ишемические явления, а нередко и гангрена пальцев рук и ног, мигрирующие тромбофлебиты с трофическими язвами в области стоп и голеней.

Поражение легких и плевры отмечается в виде диффузного или очагового пневмосклероза. Склеродермический пневмосклероз локализуется преимущественно в базальных отделах легких, сопровождаясь, как правило, эмфиземой и бронхоэктазами, а нередко адгезивным плевритом. Одышка, затруднение глубокого вдоха, жесткое дыхание, хрипы при аускультации легких, коробочный оттенок перкуторного звука, снижение жизненной емкости легких до 40-60% от должной, двустороннее усиление и деформация легочного рисунка, иногда с мелкоячеистой структурой (“медовые соты”) при рентгенологическом исследовании - признаки, которые обычно характеризуют склеродермический пневмосклероз. Это заболевание течет обычно доброкачественно, не сопровождаясь тяжелой легочно-сердечной недостаточностью в связи с медленным, постепенным прогрессированием, во время которого успевают развиться многочисленные компенсаторные процессы (например, гипертрофия замыкательных пластинок у входа в альвеолы). Тем не менее возможен спонтанный пневмоторакс в результате разрыва кисты, распад легочной ткани с образованием каверны.

Поражение почек проявляется чаще очаговым нефритом, однако возможен диффузный нефрит с гипертоническим синдромом и почечной недостаточностью. Лишь при ССД встречается острый почечный кризис с внезапным развитием стойкой злокачественной артериальной гипертензии и почечной недостаточности. Это истинная склеродермическая почка - выраженное поражение сосудов почки, влекущее за собой очаговые некрозы коркового вещества. Встречается при быстро прогрессирующем течении ССД, определяя прогноз заболевания.

Поражение желудочно-кишечного тракта. Поражение пищевода, проявляющееся дисфагией, расширением его, ослаблением перистальтики и ригидностью стенок с замедленным пассажем бария при рентгенологическом исследовании имеет важное диагностическое значение и наблюдается весьма часто. Нередко в нижнем отделе ригидного пищевода образуются пептические язвы. Значительно реже наблюдается поражение кишечника с картиной паралитической непроходимости кишечника. В связи с поражением сосудов возможны изъязвления, кровоизлияния, ишемические некрозы и кровотечения по ходу пищеварительного тракта.

Поражение нервной системы проявляется изменениями периферических, вегетативных и центральных ее отделов. У многих больных удается обнаружить снижение кожной чувствительности, преимущественно в дистальных отделах конечностей, болезненность по ходу нервных стволов, свойственные нерезко выраженным полиневритам. Вегетативная неустойчивость при склеродермии выражается нарушением потоотделения, терморегуляции и вазомоторных реакций кожи. Эти явления нередко сочетаются с эмоциональной лабильностью, раздражительностью, плаксивостью, мнительностью, бессонницей. Лишь в редких случаях возникает картина энцефалита или психоза. Следует отметить возможность появления симптоматики склероза сосудов головного мозга в связи со склеродермическим поражением их даже у лиц молодого возраста.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы, проявляется полиаденией, а у ряда больных и гепатоспленомегалией. Изменения печени весьма разнообразны, однако их можно объединить в следующие 3 группы: 1) развитие фиброза в междольковой соединительной ткани, 2) дистрофия печеночной ткани, 3) жировая дистрофия, особенно часто сочетающаяся со значительным поражением желудочно-кишечного тракта.

Поражение эндокринной системы отмечается у многих больных в виде плюригландулярной недостаточности или патологии той либо другой железы внутренней секреции. Так, у 1/4 больных отмечается гиперфункция или дисфункция щитовидной железы. Нарушения менструального цикла и даже раннее наступление менопаузы - весьма частое явление при склеродермии. Это обстоятельство, как и преимущественная заболеваемость женщин, свидетельствует о поражении половых желез. Вследствие вовлечения в патологический процесс коркового вещества надпочечников наблюдаются гиперпигментация кожи, адинамия, похудание, артериальная гипотензия.



СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2008.

2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.2. Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболеваний. - М.: Мед.лит., 2007.

3. Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича (отв.ред.) - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008. - Т.2

Размещено на Allbest.ru