Образование головки поджелудочной железы T4N2M1 (40х20х21мм), множественные метастазы в обе доли печени, механическая желтуха

Размещено на http://www.allbest.ru/

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской хирургии

История болезни

Клинический диагноз: образование головки поджелудочной железы T4N2M1 (40х20х21мм), множественные метастазы в обе доли печени, механическая желтуха

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 2 тип, сахарный диабет 2 степени



Паспортная часть

1. Ф.И.О.

2. Возраст: 59 лет (07.05.1956г.р.)

3. Пол: мужчина

4. Дата, час поступления: 01.02.2016 в 12ч 30мин

5. Дата выписки: 30,02,2016

6. Профессия и место работы: КП НКВ «Искра» исполняющий обязанности начальника цеха

7. Продолжительность работы в данной профессии: 20лет

8. Место жительства: г. Запорожье, Шевченковский р-н., ул. Кузнецова д. кв.

9. Семейное положение: женат

10. Кем направлен и диагноз направления: МЧС «Искра»

11. Диагноз при поступлении: механическая желтуха

12. Клинический диагноз: образование головки поджелудочной железы T4N2M1 (40х20х21мм), множественные метастазы в обе доли печени, механическая желтуха

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 2 тип, сахарный диабет 2 степени

13. Операция: панкреатодуоденальная резекция

14. Обезболивание: общий наркоз

15. Осложнения:

16. Исход болезни: улучшение состояния

Жалобы

Боль в правом подреберье, желтушность кожных покровов, зуд, тошнота, рвота, потеря аппетита, отрыжка, чувство тяжести в эпигастии, сухость во рту, ахолия кала, моча темного цвета, снижение веса в течение последних трёх месяцев более чем на 10 килограмм.

панкреатодуоденальный резекция опухоль поджелудочный

Анамнез заболевания

Со слов пациента три месяца назад начал ощущать боли в правом подреберье, в течение этого периода времени отмечает снижение массы тела, диспептические явления: тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии, с 20,01,2016г. начал отмечать пожелтение кожных покровов и склер так же отмечает обесцвечивание кала и потемнение мочи. 01,02,2016г. госпитализирован в Университетскую клинику Запорожского государственного медицинского университета.

Анамнез жизни

Родился 07,05,1956г. В развитии от сверстников не отставал. Семейное положение женат, двое детей. Жилищно-бытовые условия удовлетворительны. Наследственность не отягощена. Со слов пациента непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов нет. Туберкулез, ревматизм, гепатиты, венерические заболевания отрицает. В анамнезе мочекаменная болезнь, на фоне почечной колики повышение АД, вторичная артериальная гипертензия 2 степени, сахарный диабет 2 типа. Вредные привычки отрицает.

Объективный осмотр

Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, осанка сутуловатая. Температура тела на момент осмотра 36,9 0С. Рост 178 см, вес 78кг.

Кожа и видимые слизистые желушно-зеленоватого цвета. Кожные покровы сухие, тургор снижен. На теле следы расчесов и царапины.

Подкожно жировая клетчатка развита умерено.

Периферические лимфатические узлы при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты, тонус и сила не снижены, при пальпации безболезненны; уплотнений при пальпации мышц не выявлено.

Кости правильной формы, без деформаций. Утолщений и неровностей надкостницы при пальпации не выявлено. При ощупывании и поколачивании кости безболезненны. Суставы обычной формы, воспаления, припухлости, болезненности суставов нет.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное, форма носа не изменена. Форма гортани не изменена, ход гортани - по срединной линии, голос не изменен.

Грудная клетка нормостенического типа, эпигастральный угол около 90*, передне-задний размер меньше бокового, надключичные ямки выражены, лопатки расположены на одном уровне. При пальпации грудной клетки болезненности, неприятных ощущений не возникает. Резистентность грудной клетки не снижена, ребра без изменений, грудина не изменена. При сравнительной перкуссии звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, равномерное, частота - 20 в минуту. Тип дыхания смешанный, преимущественно брюшного типа.

Голосовое дрожание умеренное, одинаково выражено с обеих сторон грудной клетки.

Результаты топографической перкуссии:

Верхние границы	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек	4	4
Ширина полей Кренинга	5	5



Нижние границы легких:

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная Среднеключичная Переднеаксиллярная Среднеаксиллярная Заднеаксиллярная Лопаточная Паравертебральная	5 м/р 6 м/р 7 м/р 8 м/р 9 м/р 10 м/р Остистый отросток XI грудного позвонка	- - 7 м/р 8 м/р 9 м/р 10 м/р Остистый отросток XI грудного позвонка

При аускультации на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи - спереди в области рукоятки грудины, сзади в межлопаточной области на уровне 2-5 позвонков. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. При исследовании бронхофонии голос, проводимый на поверхность грудной клетки, выслушивается одинаково справа и слева в симметричных точках.

Сердечно-сосудистая система

Деформации грудной клетки в области сердца нет. Локализация верхушечного толчка в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, локализован. Патологических пульсаций в области шеи, яремной ямки, сердца, подключичных областях не наблюдается.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая 4 межреберье по правому краю грудины

Верхняя 3 ребро слева

Левая 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая 4 межреберье по левому краю грудины

Верхняя 4 ребро слева

Левая 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней

Частота сердечных сокращений 96 уд/мин, ритм правильный, АД правая рука 140/90 мм.рт.ст., АД левая рука 145/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены.

Пищеварительная система

Язык влажный, обложен у корня белым налётом, сосочковый слой без изменений, трещин, язв не обнаружено. Акт глотания в норме. Зубы в удовлетворительном состоянии. Десны розовые, влажные, без патологических изменений. Мягкое и твердое небо розового цвета, слизистая их без изъязвлений и повреждений. Лакуны миндалин чистые. Акт глотания не нарушен.

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет.

Пальпация:

а) поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.

б) глубокая пальпация: (в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит (в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит ( на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит).

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Селезенка, почки не пальпируются. При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, безболезненный, по краю реберной дуги, при пальпации правого верхнего квадранта живота пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь (положительный симптом Курвуазье). При пальпации поджелудочной железы определяется опухолевидное образование, несмещаемое, безболезненное, без четких границ. Кал ахоличный.

Система мочевыделения

При осмотре припухлости, отека, покраснения в поясничной области не обнаружено. Мочеточники и мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Моча темного цвета.

Нервная система

Память считает удовлетворительной. Сон считает удовлетворительным, раздражительности, плаксивости нет, охотно вступает в контакт. Координация движений не нарушена. Ортостатическая проба, зрачковые рефлексы сохранены. Глазные симптомы, такие как экзофтальм, Грефе, Мебиуса, тремор рук, век, языка не обнаружены.

Эндокринная система

Область щитовидной железы не увеличена, щитовидная железа не изменена, не пальпируется, болезненности при пальпации нет. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту и полу. Увеличения размеров носа, языка, челюстей, ушных раковин, кистей, стоп отсутствуют. Лицо симметричное, щитовидная железа не пальпируется.

Локальный статус

Кожа и видимые слизистые желушно-зеленоватого цвета. Кожные покровы сухие, тургор снижен. На теле следы расчесов и царапины.

Язык влажный, обложен у корня белым налётом.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет. Брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, безболезненный, по краю реберной дуги, при пальпации правого верхнего квадранта живота пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь (положительный симптом Курвуазье). При пальпации глубокой пальпации мезоэпигастральной области в месте проекции поджелудочной железы определяется опухолевидное образование, несмещаемое, безболезненное, без четких границ.

Предварительный диагноз

Механическая желтуха

Опухолевое образование головки поджелудочной железы?

Вирусный гепатит А?

Холедохолитиаз?

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Общий анализ мочи

4. Биохимический анализ крови

5. УЗИ

6. Компьютерная томография

7. Рентгенография



Общий анализ крови

Эритроциты 3,91х1012/л

Тромбоциты 164х109/л

Гемоглобин 130 г/л

Лейкоциты 4,4х109/л

Гематокрит 38,1%

СОЭ 10мм/с

Лимфоциты 18%

Моноциты 4%

Нейтрофилы палочкоядерные 6%

Нейтрофилы сегментоядерные 70%

Эозинофилы 2%

Биохимический анализ крови:

Общий билирубин 50,0мкмоль/л

Прямой билирубин 34,0мкмоль/л

Непрямой билирубин 16,0мкмоль/л

Тимоловая проба 1,3

У-глутаминтранспептидаза 519ЕД/л

АлАТ 273ЕД/л

АсАТ 191ЕД/л

Щелочная фосфатаза 484,1ЕД/л

Амилаза 23,7ЕД/л

Холестерин 6,62ммоль/л

Холестерин ЛПВЩ 1,42мкмоль/л

Холестерин ЛПНЩ 5,01мкмоль/л

Креатинин 76мкмоль/л

Гликолизированый гемоглобин 8,46%

Глюкоза 08:00 5,2ммоль/л

12:00 6,2ммоль/л

16:00 7,2ммоль/л

Исследование показателей свертываемости крови

Протромбиновое время 11,9 секунд

Протромбиновый индекс 110%

Фибриноген 3,7г/л

Общий анализ мочи

Цвет темный

Реакция кислая

Уд. вес 1020

Белок - следы

Сахар- нет

Лейкоциты 3-4 в поле зрения

Эпителий плоский 1-2 в поле зрения

Эритроциты 2-3 в поле зрения

Группа крови А(11)Rh+

Реакция RW отрицательна

HBs Ag отрицательна

At ВИЧ1/2 отрицательна

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Ф.И.О. З.А.Г. Возраст 59лет

Дата обследования: 02,02,2016г.

ПЕЧЕНЬ: размеры: норма

Вертикальные размеры долей: правой 110мм, левой 84мм, хвостатой __ мм

контуры: ровные

паренхима: эхоструктура: однородная

эхогенность паренхимы: норма

Объемные образования: визуализируется жидкостные образования неправильной формы, некоторые с тонкими перегородками: в правой доле 31х20мм, 27х23мм, в левой доле 13х11мм, 30х25мм

Воротная вена 11мм

Сосудистая архитектоника:

изменена некоторые сосуды отклонены кистами

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: форма не изменена

размеры: 80х30мм не увеличен

стенки: утолщены до 4мм

внутрипросветные образования: определяется подвижный конкремент 10мм, сладж желчи сгустки по передней стенке пристеночное образование на широком основании 12х6мм, бугристое.

ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ:

общий желчный проток 13мм расширен

внутрипеченочные желчные протоки расширены

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:

Головка 45 мм, тело 44 мм, хвост - мм

контур: нечеткие неровные

структура: неоднородная

эхогенность: неоднородная

вирсунгов проток 8 мм, расширен

очаговые процессы в области головки гипоэхогенный очаг 44х36мм с нечеткими ближе кровными контурами

СЕЛЕЗЕНКА: размеры 130 х 47 не увеличена,

структура: однородная

селезеночная вена в воротах 7 мм, не расширена

ЖЕЛУДОК

стенки желудка в пилорическом отделе несколько утолщена до 10мм

Заключение: обнаружены очаговые образования в долях печении и головке поджелудочной железы, расширены желчевыводящие протоки и проток поджелудочной железы что свидетельствует о гипертензии, которая вызвана компрессией общего желчного протока образованием головки поджелудочной железы.

Протокол КТ-исследования органов живота

На серии нативных и усиленных аксиальных томограмм, реконструкций в корональной и сагиттальной плоскостях: выпот в брюшной полости не определяется. Толстая кишка расположена обычно, отмечается утолщение нисходящей ободочной кишки протяженностью до 45мм.

Печень обычного положения, контуры ровные, увеличена (правая доля 162мм, левая 75мм). Паренхима обычной плотности. Структура нарушена: в правой и левой доле, определяются единичные кисты размерами (S2)-13х17mm; (S4A)-26х31mm; (S8)-26х31mm. Внутрипеченочные желчные протоки расширены 4-6. Воротная вена не расширена (до 14мм).

Желчный пузырь расположен обычно, грушевидной формы, не увеличен. В его полости пристеночно определяется полиповидный очаг размерами 9х7 мм и единичный рентгеноконтрастный конкремент размером 9мм. Холедох расширен 12-13мм.

Селезенка обычного положения и формы, контуры ровные, не увеличена. Ее структура и плотность не изменены. Селезеночная вена не расширена (до 7мм).

Поджелудочная железа расположена обычно, увеличена за счет головки железы (40х20х21мм), контуры неровные и четкие, недольчатого строения. Структура нарушена: в проекции головки железы определяется гиподенсивный очаг мягкотканой плотности неправильной формы с неровными контурами, размерами 40х26мм. Очаг неактивно накапливает контрастный препарат. В проекции тело-хвост паренхима неравномерной плотности, равномерно контрастируется. Вирсунгов проток расширен 7-8мм. Перипанкреатическая клетчатка вокруг головки тяжиста.

Надпочечники расположены обычно, в размерах не увеличены. Их форма, структурна и плотность не изменены.

Почки обычно расположены. Не увеличены, контуры ровные. Паренхима обычной плотности, не истончена, структура не нарушена. Слева в проекции ЧСЛ определяются микролиты 1-2мм. ЧСЛ не расширены, не деформированы. Сосудистые почечные ножки и мочеточники не расширены.

Аорта и нижняя полая вена не расширены.

Мочевой пузырь правильной бочкообразной формы, симметричный. Стенки его не утолщены. В полости - без видимой патологии.

Предстательная железа обычно расположена, симметричная, контуры ровные, в размерах увеличена 39х50мм, целостность капсулы сохранена. Паренхима неравномерной плотности.

Семенные пузырьки обычного положения, симметричные, не увеличены. Обычной структуры и плотности.

Клетчатка таза - без признаков инфильтрации.

Магистральные сосуды таза обычно расположены, не расширены, не деформированы.

Лимфатические узлы в брюшной полости, забрюшинном пространстве на исследуемом уровне и полости таза не увеличены.

Кости позвоночника и таза на исследуемом уровне - без признаков деструкции. В теле Th12 определяется гемангиома размерами 26х16мм.

Выводы: КТ- признаки очагового поражения головки поджелудочной железы неопластического генеза. Дилатация внутри и внепеченочных желчных протоков. Панкреатическая гипертензия. Полип желчного пузыря, ЖКБ, холецистолитиаз. Микролиты левой почки. ДГПЖ. Утолщение стенки нисходящей ободочной кишки требующее проведение колоноскопии. Консультация кафедры хирургии 3-й горбольницы.

Данные рентген исследования двенадцатиперстной кишки:

1) разворот подковы двенадцатиперстной кишки;

2) деформация контуров кишки и пилорического отдела желудка;

3) симптом Фротсберга (дефект в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки в форме «Е»);

4) сужение просвета кишки и замедленная эвакуация желудочного содержимого.

Данные ФГДС

Пищевод свободно проходим. Слизистая гладкая, бледно-розовая. Кардия сомкнута. В желудке натощак умеренное количество жидкости. Просвет легко расправляется инсуффляцией воздуха. Складки слизистой обычные. Слизистая умеренно гиперемированна, в антральном отделе с участками бледно-серого цвета и единичными поверхностными эрозиями размером до 1мм с гиперемией по краям. Привратник округлой формы, сомкнут. Луковица 12-п кишки правильной формы, расправляется при инсуффляции воздуха. Слизистая розовая, Слизистая залуковичного отдела очагово гиперемирована. Определяется компрессия стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки, уменьшение перистальтики в области компресии. Большой дуоденальный сосочек располагается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки по заднемедиальной стенке, округлой формы, без изменений.

Дифференциальный диагноз

Вирусный гепатит А

Схожая симптоматика:

Боли в области правого подребрья

Желтушность кожи и склеры

Диспептические растройства (снижение аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье)

Повышеная активность аминотрансфераз -- АЛТ и АСТ.

Отличия болезни Боткина от опухоли головки поджелудочной железы:

1. Желтуха при гепатите А носит интермитирующий характер, а при опухоли головки поджелудочной железы постепенно нарастает в зависимости от степени сдавления опухолью общего желчного протока;

2. Острое начало болезни с высокой температурой тела, диспепсическими и астеновегетативными явлениями; у данного больного развитие заболевания происходило постепенно и так же отмечается снижение массы тела, что характерно для онкологического процесса;

3. Нормальный уровень холестерина, тогда как у пациента общее количество холестерина повышено, что характерно для опухоли поджелудочной железы;

Индуративный панкреатит

Боль опоясывающего характера, которая может отдавать в спину и лопатку, охватывать подреберье, желудок. Снижение веса, поскольку больной отказывается от еды из-за страха ощутить боль.

Отличие в том, что при опухоли головки поджелудочной боль слабее, чем при панкреатите, и потеря веса происходит без видимых причин.

Обтурационная желтуха на почве холедохолитиаза

Разница в интенсивности боли у пациента тупые боли в области правого подреберья, а при холедохолитиазе боли носят приступообразный характер. Так же при холедохолитиазе определяются положительные симптомы Ортнера, Георгиевского - Мюсси. Так же желтуха при холедохолитиазе появляется после болевого приступа и приносит облегчение, в данном случает помимо желтухи есть кожный зуд который характерен для клиники механической желтухи.

Доброкачественные опухоли и кисты поджелудочной железы

Встречаются крайне редко, они протекают в первый период бессимптомно, при достижении больших размеров возникают боли в левом верхнем квадранте живота, может наблюдаться механическая желтуха. В отличие от рака поджелудочной железы, характерен длительный анамнез заболевания и сравнительно удовлетворительное состояние больного, несмотря на значительные размеры опухоли. У данного пациента превалируют симптомы характерные для злокачественного течения опухолевого процесса о чем свидетельствуют множественные метастазы в обеих долях печени, а так же болевая и диспептическая симптоматика.

Клинический диагноз

Образование головки поджелудочной железы T4N2M1 (40х20х21мм), множественные метастазы в обе доли печени, механическая желтуха

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 2 тип, сахарный диабет 2 степени

Предоперационный эпикриз

Ф.И.О.

2. Возраст: 59 лет (07.05.1956г.р.)

3. Пол: мужчина

4. Дата, час поступления: 01.02.2016 в 12ч 30мин

5. Профессия и место работы: КП НКВ «Искра» исполняющий обязанности начальника цеха

6. Место жительства: г. Запорожье, Шевченковский р-н., ул. Кузнецова д. кв.

7. Семейное положение: женат

8. Кем направлен и диагноз направления: МЧС «Искра»

11. Диагноз при поступлении: желтуха

12. Клинический диагноз: образование головки поджелудочной железы T4N2M1 40х20х21мм, множественные метастазы в обе доли печени, механическая желтуха

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 2 тип, сахарный диабет 2 степени.

Жалобы: при поступлении жалобы на боль в правом боку, желтушность кожных покровов, зуд, тошнота, рвота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастии, сухость во рту, ахоличный кал, темный цвет мочи, снижение веса в течение последних трёх месяцев более чем на 10 килограмм.

Со слов пациента три месяца назад начал ощущать боли в правом подреберье, в течение этого периода времени отмечает снижение массы тела, диспептические явления: тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии. 01,02,2016г. госпитализирован в Университетскую клинику Запорожского государственного медицинского университета, при поступлении определялась иктеричность кожных покровов, гипергликимия 11,2 ммоль/л.

При обследовании выявлено:

КТ брюшной полости от 03.02.2016 - Объёмное образование головки поджелудочной железы, множественные метастазы в обеих долях печени.

Биохимический анализ крови от 02.02.2016 - значительное повышение общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы

УЗИ от 02.02.2016 -расширение холедоха и внутрипеченочных желных протоков, расширение вирсунгова протока, объемное образование головки поджелудочной железы.

Обследование при поступлении

Общий анализ крови:

Лейкоциты 4,4х109/л

Лимфоциты 18%

Моноциты 4%

Эритроциты 3,91х1012/л

Гемоглобин 130 г/л

Гематокрит 38,1%

Тромбоциты 164х109/л

СОЭ 10мм/с

Биохимический анализ крови:

Общий билирубин 50,0мкмоль/л

Прямой билирубин 34,0мкмоль/л

Непрямой билирубин 16,0мкмоль/л

Тимоловая проба 1,3

У-глутаминтранспептидаза 519ЕД/л

АлАТ 273ЕД/л

АсАТ 191ЕД/л

Щелочная фосфатаза 484,1ЕД/л

Амилаза 23,7ЕД/л

Исследование показателей свертываемости крови

Протромбиновое время 11,9 секунд

Протромбиновый индекс 110%

Фибриноген 3,7г/л

Группа крови А(11)Rh+

Реакция RW отрицательна

HBs Ag отрицательна

At ВИЧ1/2 отрицательна

Общий анализ мочи

Цвет темный

Прозрачная

Реакция кислая

Уд. вес 1020

Белок - следы

Сахар- нет

Лейкоциты 3-4 в поле зрения

Эпителий плоский 1-2 в поле зрения

Эритроциты 2-3 в поле зрения

Лечение

Предоперационный этап

1) NaCL 400 ml в\в капельно 2 раза в день - назначен данному пациенту с целью детоксикации.

2) Глюкоза 5% изотонический раствор 400 ml в\в капельно 1 раз в день назанчена данному пациенту с целью детоксикации.

Операция

1. Эндопротезирование общего желчного протока ретроградным доступом под контолем УЗИ.

2. Основными видами радикальных операций при раке билипанкреатодуоденальной зоны являются:

* стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция --

ГПДР (субтотальная панкреатотодуоденэктомия);

* панкреатэктомия (тотальная панкреатодуоденэктомия);

* дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы;

* расширенная ГПДР (расширенная субтотальная или тотальная панкреатодуоденэктомия, региональная субтотальная или тотальная панкреатодуоденэктомия).

В связи с метастазированием опухолевого процесса данному пациенту рекомендуется проведение операции Whipple - панкреатодуоденальная резекция (ПДР).



Техника панкреатодуоденальной резекции

Выделяют два основных этапа операции: 1) резекция патологически измененной части железы и близлежащих органов; 2) реконструкция пищеварительного канала, общего желчного протока и протока поджелудочной железы.

1 этап панкреатодуоденальной резекции. Для экспозиции передней поверхности поджелудочной железы желудок отводят вверх. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, рассекая брюшину сбоку от ее первой, второй и третьей частей. Мобилизацию и выделение продолжают в медиальном направлении, рассекая брюшину передней поверхности печеночно-двенадцатиперстной связки, чтобы было хорошо видно общий желчный проток и печеночную артерию. Двенадцатиперстную кишку и опухоль мобилизуют от забрюшинного пространства путем тупой диссекции позади головки поджелудочной железы, общего желчного протока и передней части кишки. Общий желчный проток выделяют тупо с помощью тупфера с медиальной стороны до латеральной. При этом в сальниковое отверстие позади протока вводят палец для создания противодавления, что облегчает его выделение.

Желудочно-двенадцатиперстную артерию пересекают между двумя зажимами и перевязывают шелковой лигатурой. Так же между зажимами пересекают и перевязывают правую желудочную артерию возле места ее отхождения от собственной печеночной артерии. Общий желчный проток отводят в сторону, оголяя воротную вену. На этом этапе определяют возможность проведения радикальной операции.

Удаляют желчный пузырь с перевязыванием пузырного протока. Супрадуоденальный отдел общего желчного протока пересекают между сосудистым зажимом сверху и раздавливающим зажимом снизу. Дистальную культю протока перевязывают шелковыми нитями. Поперечно на желудок на уровне его угла накладывают жом Пайра. Параллельно и немного дистальнее него с помощью прошивочного аппарата прошивают стенку желудка. Между жомом Пайра и аппаратом желудок пересекают с помощью электрокаутера. После этого дистальный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку отодвигают вправо, обнажая перешеек поджелудочной железы, на уровне которого вертикально пересекают орган.

Тонкую кишку вблизи подвешивающей связки (Трейтца) пересекают между линейным прошивочным аппаратом, наложенным проксимальнее, и нераздавливающим зажимом -- дистальнее. Проксимальную культю дополнительно перевязывают лентой. Проксимальный отдел брыжейки тонкой кишки пересекают между зажимом и перевязывают так, чтобы сохранить достаточное кровоснабжение кишки. Мелкие соединительные ветви верхней брыжеечной артерии и воротной вены пересекают справа от последней. Препарат удаляют и направляют на гистологическое исследование.

2 этап панкреатодуоденальной резекции. Дистальную культю тонкой кишки с помощью эластичного зажима проводят под верхними брыжеечными сосудами в сальниковую сумку. В проток поджелудочной железы вводят конец пластикового катетера длиной 15--20 см с боковыми отверстиями. Такая длина катетера необходима для того, чтобы панкреатический сок не попадал к месту холедохоеюноанастомоза.

Панкреатикоеюностому формируют так, чтобы укрыть концевые 2 см железы кишкой. Катетер из протока железы вводят в просвет кишки, выворачивают наружу слизистую оболочку с подслизистым слоем концевых 3 см кишки. Край среза поджелудочной железы пришивают к вывернутой слизистой оболочке кишки узловыми полигликолевыми швами, в которые захватывают слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои тонкой кишки. Затем кишку расправляют, укрывая ее концом поджелудочную железу. Накладывают второй ряд узловых полигликолевых швов, в которые захватывают капсулу железы и края среза кишки, сначала по задней, а затем и по передней поверхности органа.

Холедохоеюноанастомоз формируют там, где срез общего желчного протока расположен напротив кишки, обычно на расстоянии 7--10 см от места панкреатикоеюностомы.

Гастроеюностомию проводят на расстоянии 45 см от холедохоеюностомы. Анастомоз образуют на всю ширину просвета культи желудка двурядными швами. Задний ряд серозно-мышечных швов формируют в виде непрерывного шва, который накладывают после снятия жома Пайра.

Напротив просвета культи желудка выполняют энтеротомию. Накладывают непрерывный обвивной шов, который является внутренним швом задней и передней губ анастомоза. Внутренний ряд швов передней губы завершают связыванием нитей в точке, из которой его начали накладывать. Нить, которой накладывали задний серозно-мышечный ряд швов, выводят на переднюю стенку и выполняют передний ряд серозно-мышечных швов, завершая формирование гастроэнтероанастомоза.

В конце панкреатодуоденальной резекции через просвет анастомоза проводят назогастральный зонд. Петлю тонкой кишки пришивают к окну брыжейки поперечной ободочной кишки полигликолевыми швами, которые можно накладывать как с нижней, так и с верхней стороны брыжейки.

Послеоперационный период

Первый этап - полное парентеральное питание. Продолжительность полного парентерального питания больных, перенесших тяжелые хирургические вмешательства на поджелудочной железе, должна быть не менее 10-12 дней при условии полной белково-энергетической обеспеченности рациона нутриционной поддержки. Это позволяет свести до минимума послеоперационные осложнения.

Второй этап - частичное парентеральное питание. Применяется в период перехода к естественному питанию. Сочетание постепенно нарастающего объема естественного питания с постепенно редуцирующимся парентеральным питанием - основное требование к лечебному питанию в условиях послеоперационной реабилитации. Это позволяет сохранить на должном физиологическом уровне белково-энергетическое обеспечение организма в данный период реабилитации и одновременно осуществлять плавно возрастающую пищевую нагрузку за счет механически, химически и термически щадящей гипокалорийной диеты.

Третий этап - естественное питание. Необходимо максимально медленно увеличивать пищевую нагрузку больным после операций на поджелудочной железе. Решение вопросов о расширении пищевого рациона, перехода с одной диеты на другую, требует тщательной оценки показателей состояния организма и особенностей течения заболевания.

Вначале после операций на поджелудочной железе назначаетсям диету № 0а на срок 5-7 дней.

На смену диеты № 0а назначаем диету № 1а на срок 5-7 дней, также восполняя белково-энергетический дефицит средствами парентерального питания.

В дальнейшем рекомендую переход на диету № 1б на срок 5-7 дней.

В дальнейшем назначаем первый вариант диеты № 5п. Его применяют в течение 1,5-2 месяцев.

Затем в течение 6-12 месяцев используется второй вариант диеты № 5п. При хорошем самочувствии эту диету расширяют с соблюдением постепенного включения новых продуктов и блюд и увеличения их объемов. При отсутствии поносов в рацион включают сырые мелко шинкованные овощи (морковь, капуста), принимаемые в начале еды 3-4 раза в день по 100-150 г. При развитии секреторной и инкреторной недостаточности поджелудочной железы в послеоперационном периоде возникают симптомы панкреатогенной энтеропатии (понос, стеаторея, мальабсорбция) с развитием белково-энергетического дефицита. Данной категории больных требуется увеличение потребления белка до 120-130 г и уменьшением до 60-70 г жира.

Как источник белка используют нежирное мясо (телятину, мясо кролика, цыплят), нежирные молочные продукты, рыбу, яичный белок. Исключают богатые пищевыми волокнами продукты. В рацион вводят продукты, богатые солями калия (морковный и другие соки перед едой, компоты из протертых сухофруктов) и кальция (кальцинированный и пресный творог). Диету дополняют поливитаминными препаратами или витаминно-минеральными комплексами. Желательно включение в рацион модульных белковых энтеральных смесей, гомогенизированных и пюреобразных консервов для детского и диетического питания.

Так же назначаем ферментные препараты в качестве заместительной терапии:

Креон 10000 по 2 капсулы с основным приемом пищи.

Инсулин в комбинации с метформином

Дневники

Дата	Течение болезни	Назначения
06,02,2016	Состояние средней тяжести. Предъявляет жалобы на слабость, боли в области послеоперационной раны. Пульс 90уд/мин, t 37.2, ЧДД 20/мин.	Режим постельный, Дезинтоксикационная терапия. Парентеральное питание.
15,02,2016	Состояние средней тяжести. Предъявляет жалобы на слабость, боли в области послеоперационной раны. Пульс 80уд/мин, t 36.8, ЧДД 18/мин.	Режим постельный, парентеральное питание.
25,02,2016	Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, пульс 75уд/мин, t 36.7, ЧДД 19/мин.	Режим палатный, диета стол 9, прием ферментных препаратов

Выписной эпикриз

Предоперационный эпикриз

Ф.И.О.

2. Возраст: 59 лет (07.05.1956г.р.)

3. Пол: мужчина

4. Дата, час поступления: 01.02.2016 в 12ч 30мин

5. Профессия и место работы: КП НКВ «Искра» исполняющий обязанности начальника цеха

6. Место жительства: г. Запорожье, Шевченковский р-н., ул. Кузнецова д. кв.

7. Семейное положение: женат

8. Кем направлен и диагноз направления: МЧС «Искра»

11. Диагноз при поступлении: механическая желтуха

12. Клинический диагноз: образование головки поджелудочной железы T4N2M1 40х20х21мм, множественные метастазы в обе доли печени, механическая желтуха

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия 2 тип, сахарный диабет 2 степени.

Жалобы: при поступлении жалобы на боль в правом боку, желтушность кожных покровов, зуд, тошнота, рвота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастии, сухость во рту, ахоличный кал, темный цвет мочи, снижение веса в течение последних трёх месяцев более чем на 10 килограмм.

Со слов пациента три месяца назад начал ощущать боли в правом подреберье, в течение этого периода времени отмечает снижение массы тела, диспептические явления: тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии. 01,02,2016г. госпитализирован в Университетскую клинику Запорожского государственного медицинского университета, при поступлении определялась иктеричность кожных покровов, гипергликимия 11,2 ммоль/л.

При обследовании выявлено:

КТ брюшной полости от 03.02.2016 - Объёмное образование головки поджелудочной железы, множественные метастазы в обеих долях печени.

Биохимический анализ крови от 02.02.2016 - значительное повышение общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы

УЗИ от 02.02.2016 -расширение холедоха и внутрипеченочных желчных протоков, расширение вирсунгова протока, объемное образование головки поджелудочной железы.

Обследование при поступлении

Общий анализ крови:

Лейкоциты 4,4х109/л

Лимфоциты 18%

Моноциты 4%

Эритроциты 3,91х1012/л

Гемоглобин 130 г/л

Гематокрит 38,1%

Тромбоциты 164х109/л

СОЭ 10мм/с

Биохимический анализ крови:

Общий билирубин 50,0мкмоль/л

Прямой билирубин 34,0мкмоль/л

Непрямой билирубин 16,0мкмоль/л

Тимоловая проба 1,3

У-глутаминтранспептидаза 519ЕД/л

АлАТ 273ЕД/л

АсАТ 191ЕД/л

Щелочная фосфатаза 484,1ЕД/л

Амилаза 23,7ЕД/л

Исследование показателей свертываемости крови

Протромбиновое время 11,9 секунд

Протромбиновый индекс 110%

Фибриноген 3,7г/л

Группа крови А(11)Rh+

Реакция RW отрицательна

HBs Ag отрицательна

At ВИЧ1/2 отрицательна

Общий анализ мочи

Цвет темный

Прозрачная

Реакция кислая

Уд. вес 1020

Белок - следы

Сахар- нет

Лейкоциты 3-4 в поле зрения

Эпителий плоский 1-2 в поле зрения

Эритроциты 2-3 в поле зрения

Операция: панкреатодуоденальная резекция: 1) резекция головки поджелудочной железы и близлежащих органов; 2) реконструкция пищеварительного канала, общего желчного протока и протока поджелудочной железы.

Лечение: креон, инсулин, метформин.

В удовлетворительном состоянии больной выписан из отделения.

Обследование при выписке:

Общий анализ крови:

Лейкоциты 5х109/л

Лимфоциты 18%

Моноциты 4%

Эритроциты 3,64х1012/л

Гемоглобин 130 г/л

Гематокрит 38,1%

Тромбоциты 200х109/л

СОЭ 10мм/с

Биохимический анализ крови:

Общий билирубин 22мкмоль/л

Прямой билирубин 2,1мкмоль/л

Непрямой билирубин 8мкмоль/л

Тимоловая проба 1,3

У-глутаминтранспептидаза 49ЕД/л

АлАТ 35ЕД/л

АсАТ 25ЕД/л

Щелочная фосфатаза 85ЕД/л

Амилаза 30ЕД/л

Исследование показателей свертываемости крови

Протромбиновое время 11,9 секунд

Протромбиновый индекс 110%

Фибриноген 3,7г/л

Группа крови А(11)Rh+

Реакция RW отрицательна

HBs Ag отрицательна

At ВИЧ1/2 отрицательна

Общий анализ мочи

Цвет светло-желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Уд. вес 1020

Белок - следы

Сахар- нет

Лейкоциты 3-4 в поле зрения

Эпителий плоский 1-2 в поле зрения

Эритроциты 2-3 в поле зрения

Рекомендации:

1. Диета диеты № 5п

2. Наблюдение хирурга онколога в поликлинике

3. Заместительная терапия: креон 25000ЕД 1капсула утром, 10000ЕД 1 капсула вечером, инсулин, метформин 1 таб(500мг) 3 раза в день.

Прогноз

Прогноз не благоприятный для жизни, после резекции поджелудочной железы по поводу рака существует большая вероятность рецидива рака, и 5-летняя выживаемость после такой операции составляет лишь несколько процентов. Частичная утрата работоспособности.

Этиология и патогенез

Развитию рака билипанкреатодуоденальной зоны способствуют следующие факторы:

* характер питания (западная диета) -- избыточное потребление мяса и животных жиров -- механизм их влияния объясняют

стимуляцией выработки кишечного гормона панкреозимина,

который вызывает гиперплазию клеток поджелудочной железы;

* курение -- повышает риск заболевания в 2 раза, на вскрытии у курильщиков находят гиперпластические изменения в протоках поджелудочной железы. Связь курения с развитием рака можно рассматривать с нескольких точек зрения: табак содержит нитрозамины, которые индуцируют рак и стимулируют его развитие; способствует увеличению содержания некоторых липидов крови, повышенная концентрация которых обусловливает гиперплазию эпителия протоков и приводит к раку; канцерогены табака в результате метаболизма могут попасть в желчь и в панкреатический проток;

* алкоголизм -- риск возникновения рака поджелудочной железы в 2 раза больше среди мужчин, которые употребляют алкоголь каждый день по сравнению с непьющими;

* сахарный диабет -- риск заболеть РП Ж у больных, страдающих сахарным диабетом, увеличивается в 2 раза, так как у них отмечается гиперплазия протоков поджелудочной железы;

* хронический панкреатит -- в 50--60% случаев сочетается с РПЖ. Предполагают, что сужение протоков и застой секрета могут способствовать продолжительному воздействию на эпителий протоков выделяемыми канцерогенами;

* болезни желчного пузыря -- обнаружена прямая корреляция между частотой холестериновых камней желчного пузыря и раком головки поджелудочной железы. Кроме того, отмечено, что после холецистэктомии, особенно у женщин, опухоли поджелудочной железы возникают чаще. На этом основании выдвинута гипотеза о том, что способствующими возникновению рака факторами являются содержащиеся в желчи канцерогенные вещества, попадающие в панкреатические протоки;

* рак желчных протоков, по-видимому, связан причинноследственными факторами с желчнокаменной болезнью. Локализация опухолей в желчных путях соответствует таковой желчных холестериновых камней -- основному фактору риска в развитии рака желчных путей.

Эпидемиологическое обследование установило повышенную заболеваемость раком желчных протоков у рабочих резиновой, химической и деревообрабатывающей промышленности. Опухоли желчных протоков преобладают у мужчин. Учитывая анатомическое расположение, показано, что общий желчный проток, ампула фатера и проток поджелудочной железы при рефлюксе желчи могут подвергаться воздействию одних и тех же канцерогенных факторов. По данным ряда исследователей, около 4/5 механических желтух опухолевой этиологии вызваны раком панкреатодуоденальной области и только 20% -- раком печеночно-желчных протоков и желчного пузыря.

Рак поджелудочной железы и желчных путей -- болезнь преимущественно людей пожилого возраста; 75% составляют лица старше 50 лет и 45% -- старше 60 лет.

Список литературы

1. «Рак поджелудочной железы» В.А.Кубышкин Отдел абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского, Москва.

2. Онкология: учеб. пособие / ?. Н. Антоненкова [и др.] под общ. ред. И. В. Залуцкого. -- Минск : Выш. шк. 2007. -- 703 с .: ил.

3. Клиническая онкология (под ред. Н.Н.Блохина и Б.Е.Петерсона) Москва,1979

4. Онкология под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. ГЭОТАР-Медиа, 2007. 560 с.

5. Ложко П.М. Профилактика послеоперационного панкреатита при резекции поджелудочной железы: автореф. дис… канд. мед. наук. -- Гродно, 2001. -- 21 с.

6. Малая медицинская энциклопедия: В 6 т. Т. 6. М.: Медицина, 1991-1996.

7. Crist DW, Cameron JL. The current status of the Whipple operationfor periampullary carcinoma. Adv. Surg.,1992; 25: 21 p.

Размещено на Allbest.ur