Грыжи живота

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Грыжи живота. Определение грыжи живота. Этиология, патогенез, классификация. Составные части грыжи. Строение грыжевого мешка

грыжа этиология лечение оперативный

Если при травме происходит разрыв мышц передней брюшной стенки и париетальной брюшины, а через образовавшийся дефект выпадает какой-либо орган брюшной полости, то говорят о выпадении (prolapsus). Выхождение внутренних органов наружу через дефекты в париетальной брюшине (т. е. не покрытых брюшиной) называют эвентрацией.

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость.

Грыжи классифицируются :

а)анатомическая классификация

-Наружные -грыжи, при которых органы брюшной полости вметс с покрывающей их париетальной брюшиной выходят через естественные или искусственные отверстия в брюшной стенке при сохранении целостности кожных покровов. В зависимости от анатомического расположения различают грыжи паховые(75%), бедренные(8%), пупочные(4%), послеоперационные (12%), остальные (1% :поясничные, седалищные, запирательные, промежностные). У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин -- бедренные и пупочные. Эпидемиология. Наиболее часто наружные грыжи встречаются у детей до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30--40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечается второй пик увеличения числа больных с грыжами.

-Внутренние (перемещение органов брюшной полости в карманы, щели и отверстия париетальной брюшины или в грудную полость (диафрагмальная грыжа).

б)по происхождению :

-врожденные

-приобретенные (предуготованные (в слабых местах брюшной стенки), травматические, послеоперационные, невропатические(атрофия мышц вследствие поражения иннервирующего нерва))

в)по клинике

-вправимые(грыжевое содержимое легко вправляется)

-невправимые(грыжевое содержимое не может быть полностью вправлено в брюшную полость)

-ущемленные(имеется острое нарушение функции и кровоснабжения вышедших в грыжевой мешок органов за счет сдавления в воротах)

Особенно важно отличать ущемленные грыжи от невправимых, так как ущемление угрожает развитием острой непроходимости кишечника, некроза и гангрены кишки, перитонита.

ЭТИОЛОГИЯ:

А)НАРУЖНЫХ ГРЫЖ

местные (анатомические особенности строения брюшной стенки):	Общие (предрасполагающие способствуют ослаблению брюшной стенки, увеличению анатомического отверстия, появлению выпячивания. Производящие вызывают повышение внутрибрюшного давления)
слабые места бр. стенки белая линия живота пупочное кольцо спигелиевая линия паховый канал бедренный канал	Предрасполагающие : -наследственные(конституция, врожд слабость соед ткани) -беременность -ожирение -резкое истощение -пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, образование пахового канала у мужчин) -возраст (слабая брюшная стенка у детей до года, гипотрофия тканей у старых ) -нарушение синтеза коллагена Производящие: -тяжелая физическая работа -проф вредности(стеклодув) -кашель, крик, плач -роды -затрудненное мочеиспускание (аденома простаты) Затрудненная дефекация (хронические запоры)

Наружные приобретенные грыжи делят на грыжи:

- от "усилия" (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления)

- грыжи от "слабости", развивающиеся вследствие гипотрофии мышц, уменьшения тонуса и эластичности брюшной стенки (у пожилых и ослабленных лиц)

- послеоперационные и травматические грыжи

Б)ВРОЖДЕННЫХ ГРЫЖ :-недоразвитие брюшной стенки во ВУП: эмбриональные пупочные грыжи (грыжа пупочного канатика), незаращение влагалищного отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок . В эмбриональном периоде в результате поворота первичной кишки вокруг оси верхней брыжеечной артерии образуется верхнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior -- карман Трейтца), которое может стать грыжевыми воротами и где может произойти ущемление внутренней грыжи. Грыжи нижнего дуоденального углубления (recessus duodenalis inferior) называют брыжеечными грыжами.

В)ВНУТРЕННИХ ГРЫЖ: Чаще грыжевыми воротами внутренних грыж являются карманы брюшины у места впадения подвздошной кишки в слепую (recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocaecalis) или в области брыжейки сигмовидной ободочной кишки (recessus intersigmoideus). Грыжевыми воротами могут быть не ушитые во время операции щели в брыжейках, большом сальнике.

Обязательными компонентами истинной грыжи являются:

1) грыжевые ворота;

2) грыжевой мешок из париетальной брюшины;

3) грыжевое содержимое мешка -- органы брюшной полости .

Грыжевые ворота -- естественное или искусственное отверстие в мышечноапоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание. Грыжевой мешок - часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. Грыжевой мешок может быть одно- и многокамерным.

В нем различают :

1)устье -- начальную часть мешка

2) шейку -- узкий отдел мешка, находящийся в канале (в толще брюшной стенки)

3) тело -- самую большую часть, находящуюся за пределами грыжевых ворот

4)дно -- дистальную часть мешка.

Грыжевое содержимое - внутренние органы находящиеся в полости грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке, наиболее часто- хорошо подвижные органы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка.

2. Пупочные грыжи . Клиническая картина, диагностика, лечение

Пупочная грыжа -- грыжа, которая выходит на переднюю брюшную стенку через пупочное кольцо. Чаще грыжа встречаются у людей с ослабленными передними стенками живота в основном это женщины (после беременности) и пожилые люди.

Определение, этиология грыж передней брюшной стенки. Актуальность темы.

Клиническая картина грыж передней брюшной стенки.

Классификация грыж передней брюшной стенки.

Паховая грыжа - анатомия, классификация, диагностика и лечение.

Пупочная грыжа - анатомия, классификация, диагностика и лечение.

Бедренная грыжа - анатомия, классификация, диагностика и лечение.

Грыжа белой линии живота - анатомия, классификация, диагностика и лечение.

Послеоперационные вентральные грыжи. Классификация послеоперационных грыж. Предоперационная подготовка. Современные подходы к выбору оперативных вмешательств.

Причины возникновения пупочной грыжи

У детей и взрослых причины возникновения разные. У детей в основном грыжа является следствием недоразвития элементов формирующих пупочное кольцо. Это во первых слабость брюшной фасции покрывающей пупочное кольцо изнутри во вторых наличие слабого места вхождения пупочной вены которая имеет большой диаметр и не содержит мышечной оболочки. Эти факторы в сочетании с факторами вызывающими повышение внутри брюшного давления способствуют образованию пупочных грыж у детей. Причинами возникновения пупочных грыж у взрослых являются: предрасполагающий и способствующий фактор:

1) Предопределяющий фактор -- анатомические особенности или дефекты передней брюшной стенки слабая поперечная фасция живота, или широкое пупочное кольцо.

2) Способствующий фактор -- какие-то действия, которые приводят к резкому повышению внутри брюшного давления, например физическая нагрузка, кашель, запоры.

У женщин пупочная грыжа встречается чаще, что объясняется анатомическими особенностями -- более широкая белая линия живота по сравнению с мужчинами и ослабление пупочного кольца, в период беременности, а также резкое повышение внутри брюшного давления во время родов. Пупочные грыжи очень часто сочетаются с ожирением, диастаза прямых мышц живота, дряблым отвисшим животом.

Пупочная грыжа - классификация

Пупочная грыжа классификация. различают:

1) грыжи пуповины (эмбриональные грыжи)

2) пупочные грыжи у детей

3) пупочные грыжи у взрослых.

Пупочная грыжа как не странно может быть прямой и косой. Прямые грыжи те, которые проходят через поперечную фасцию в области пупочного кольца. В таких случаях внутренние органы выпирают брюшину сквозь пупочное кольцо, внутренности выходят в подкожную жировую клетчатку. Косые пупочные грыжи образуются при не измененной поперечной фасции, когда грыжевой мешок проникает параумбиликально между поперечной фасцией и белой линией живота, образуя пупочный канал и выходит в подкожную жировую клетчатку над пупочным кольцом. Грыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей, подкожной клетчаткой и поперечной фасцией живота.

Пупочная грыжа - проявления

Грыжевое выпячивание в области пупка, если это вправимая грыжа возникает при повышении давления в животе или в вертикальном положении. В горизонтальном положении содержимое самопроизвольно вправляется, пальпируется расширенное пупочное кольцо с мягким проваливающимся центром. При невправимой грыжи выпячивание постоянно и не зависит от внутри брюшинного давления, пальпируется мягкое, эластическое не болезненное грыжевое выпячивание Содержимое грыжи - петли тонкой кишки и/или большой сальник. Если присутствует боль нужно исключить ущемление. Так как при ущемлении всегда возникает кишечная непроходимость, а это ведет к смерти больного при отсутствии адекватной оперативной помощи. Ущемленная грыжа проявляется покраснением грыжевого выпячивания, болью, вздутием, тошнотой рвотой, в запущенных случаях развитием некроза кишки и перитонитом. Из дополнительных методов диагностики применяют КТ особенно в тучных больных, УЗД для определения границ и содержимого грыжевого мешка, рентгенографию живота в прямой проекции для верификации кишечной непроходимости.

Пупочная грыжа- лечение

Способ Сапежко. Впервые описан в 1900 г. Вокруг грыжи производят два окаймляющих разреза. Если грыжа небольшая то можно сохранить пупок при больших грыжах высекают измененную кожу вместе с пупком (об возможности удалении пупка всегда предупреждать больного).

Грыжевой мешок аккуратно отделяют от жировой клетчатки. Грыжевые ворота рассекают по белой линии вверх и вниз. Если есть, рубцовые изменение краев грыжевых ворот то их высекают. При наличия спаянных петель кишечника с грыжевым мешком производят висцеролиз, а спаянный сальник резецируют. Брюшину на протяжении 4-6см осторожно отсепаровывают от задней поверхности влагалища прямой мышцы живота, на любой стороне, удобней на стороне противоположной к оператору. Гемостаз, погружают внутренности в брюшную полость, после чего края брюшины сшивают узловым или непрерывным швом «край в край». После чего толстыми нитками один край апоневроза подшивают к задней стенке влагалища прямой мышцы - противоположной стороны там, где была отслоена брюшина.

укрывание “слабого” места дубликатурой апоневроза

На апоневроз накладывают от трех до шести сквозных П-образных швов, а между ними - отдельные не сквозные швы между краем апоневроза и задней стенкой влагалища прямой мышцы. На свободный край апоневроза и переднюю стенку прямой мышцы живота накладывают обычные узловые швы.

Пластика грыжи по Мейо (Mayo). Впервые исполнен в 1901 г. Двумя окаймляющими поперечными разрезами обходя грыжу, желательно иссечь лишнюю жировую складку.

выделение грыжевого мешка

У грыжевого мешка по окружности апоневроз отсепаровывают от подкожной клетчатки приблизительно на 5-6 см. Параллельно производя гемостаз. Раскрывают грыжевой мешок, если есть сращения то производят висцеролиз, сальник резецируют если он припаян к стенкам грыжевого мешка, внутренности погружают в брюшную полость. На расстоянии 1см от грыжевого кольца отсекают грыжевой мешок, его остатки зашивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами апоневроза прямых мышц. Критерием адекватности разреза служит появление внутренних краев прямых мышц.

сшивание краев апоневроза с формированием будликатуры

Поперечно рассеченный апоневроз ушивают П-образными швами, нижний лоскут должен ложился на верхний. Вторым рядом узловых швов формируют дубликатуру пришивая свободный край верхнего лоскута к нижнему



укрывание “слабого” места дубликатурой апоневроза

Раньше считали, что мелкие грыжи можно лечить консервативно, а оперативному лечению подлежат только грыжи средних и больших размеров. На сегодняшний день четко установлена необходимость оперативного лечения пупочных грыж любых размеров. «Золотым стандартом» оперативного лечения стали операции с использованием алотрансплантантов - сеток. В зависимости от их расположения используют следующие 4 вида оперативных вмешательств:

1). On-lay -- сетку устанавливают на апоневроз, метод характеризуется частыми осложнениями, чаще всего это серомы.

2). Sub-lay -- когда сетку устанавливают между задней поверхностью прямых

мышц задним листком влагалища прямых мышц живота

3). In-lay -- сетку подшивают к краям апоневроза она как бы его продолжает, метод возможен в случае наличия достаточного количества брюшины. Так как брюшина должна полностью покрывать сетку.

4). Преперитональный расположен между брюшиной и поперечной фасцией .

Наилучшими результатами обладают преперитонеальные и Sub-lay методики.

3. Паховые грыжи. Клиническая картина, диагностика, лечение

Виды паховых грыж

Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем все другие грыжи живота. Если больные с вентральными грыжами составляют 8-18 % от общего числа больных хирургических стационаров, то 75-80 % из них больные с паховыми грыжами.

Паховые грыжи наблюдаются преимущественно у мужчин. Это связано с тем, что паховый канал у женщин гораздо чаще имеет щелевидную форму, лучше укреплён мышцами и сухожильными слоями, несколько длиннее и уже, чем у мужчин. Соотношение мужчин и женщин при паховых грыжах примерно 6:1.

Основными анатомически обусловленными разновидностями паховых грыж являются косые (hernia inguinalis externa s. obtigua) и прямые (hernia inguinalis interna s. directa) грыжи.

Однако, наряду с этими классическими видами, практически важно знание их вариантов, хотя они встречаются редко. Это косые грыжи с прямым каналом, предбрюшинные, внутристеночные, осумкованные, околопаховые, надпузырные и комбинированные паховые грыжи.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе настойчиво выделяют так называемые трудные или сложные формы паховых грыж. К ним относятся, прежде всего, грыжи больших и очень больших размеров, невправимые, скользящие, рецидивные и многократно рецидивирующие.

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретёнными. Для более глубокого понимания принципиального различия между этими двумя формами косых паховых грыж уместно вспомнить особенности эмбрионального развития паховой области, которые находятся в тесной связи с процессом опущения яичка.

При косых паховых грыжах грыжевой мешок совершает путь от глубокого пахового кольца, через паховый канал под кожу у корня мошонки и может при благоприятных для развития грыжи условиях опуститься в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу. Косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади и наперёд, снаружи внутрь. В своём развитии она проходит ряд последовательных стадий:

1) начинающуюся косую грыжу, когда дна грыжевого выпячивания врач достигает пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или кашле;

2) канальную грыжу, при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала;

3) косую паховую грыжу семенного канатика, при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области;

4) косую пахово-мошоночную грыжу, когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку.

Врождённая паховая грыжа, при которой грыжевым мешком является влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei), нередко сочетается с водянкой яичка и семенного канатика. В этом случае возможны следующие варианты:

1) влагалищный отросток частично облитерирован; при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку, становясь полостью водянки; верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком;

2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращённым у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врождённой грыжи с кистами семенного канатика.

По данным Н. И. Кукуджанова врождённые грыжи наблюдаются у 1-2 % мужчин, а различные аномалии, связанные с облитерацией влагалищного отростка брюшины, наблюдаются, в среднем, у 10 % мужчин.

Косые паховые грыжи с прямым каналом встречаются, в основном, у пожилых больных на фоне резкой атрофии и расслабления мышечных, фасциальных и апоневротических образований паховой области. В результате этого глубокие отверстия пахового канала приближаются к поверхностному. Сам канал расширяется, укорачивается, теряет косое направление, всё более и более превращаясь в прямое широкое отверстие, ведущее в брюшную полость. Такие грыжи достигают больших и очень больших размеров. Вся задняя стенка пахового канала разрушена. Размеры пахового промежутка достигают 7-7, 5 см в длину и 3-5 см в высоту.

Внутристеночные паховые грыжи также являются косыми. Встречаются очень редко, в 0, 1-0, 3 % от общего числа паховых грыж. Основным отличием является то, что грыжевой мешок выступает из-под оболочки семенного канатика, проникая между слоями передней брюшной стенки. Наиболее часто он располагается над апоневрозом наружной косой мышцы живота.

Осумкованная паховая грыжа отличается тем, что имеет два грыжевых мешка, заключённых один в другом. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Из наружного мешка, не вскрыв внутренний, проникнуть в брюшную полость невозможно.

Околопаховая грыжа - когда грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное его отверстие, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Прямая паховая грыжа - которая выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика, через паховый промежуток. Эта грыжа всегда приобретённая.

Комбинированные паховые грыжи - относятся к сложным паховым грыжам и характеризуются тем, что у больного на одной стороне имеются два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой и с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость.

Практическая значимость этих грыж в том, что одна из них может быть во время операции просмотрена.

Скользящие паховые грыжи - грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган.

Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (яичников, труб, матки). То обстоятельство, что одна из стенок грыжевого мешка скользящей грыжи образована прилежащим органом, расположенным забрюшинно, является причиной частых осложнений как во время операции, особенно, если её производит малоопытный хирург, так и в послеоперационном периоде.

Рецидивные паховые грыжи. Следует различать рецидивную паховую грыжу, возникшую через какой-либо промежуток времени после грыжесечения, и многократно рецидивирующую, когда она вновь появлялась после 2-3 и большего количества операций. Это наиболее сложные формы паховых грыж, лечение которых требует высокого мастерства хирурга.

Основное количество рецидивов паховых грыж проявляется в течение первых 3-х лет после операции. Чаще рецидивируют прямые, скользящие и большие паховые грыжи. Наклонность к повторным рецидивам у оперированных очень велика, составила в среднем 35-40 %. Основной причиной рецидива грыжи является неправильный выбор хирургом метода операции, несоответствующего патогенезу грыжи и технические погрешности самой операции. Выдающийся русский хирург С. П. Фёдоров по этому поводу писал: "у нас считается, что грыжа есть операция лёгкая. . . на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения. "

Клиника и диагностика паховых грыж

Клиническая картина при неосложнённых паховых грыжах довольно типичная. Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев сразу позволяют предположить наличие грыжи.

Диагностические трудности возникают в тех случаях, когда грыжевое выпячивание невелико, например, при начинающихся или канальных грыжах, а также, когда оно атипично расположено, например, при межстеночных грыжах. В этих случаях диагноз ставят на основании изучения анамнеза, осмотра и пальпации паховой области. Паховые грыжи малых размеров могут не причинять каких-либо неудобств и болезненных ощущений. В то же время, при длительном существовании грыжи, больших её размерах, при скользящих и рецидивирующих формах боли являются постоянным симптомом и основной жалобой больных.

Боли локализуются в нижних отделах живота, в паху, иррадиируют в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами.

Яркая клиническая картина наблюдается при воспалении червеобразного отростка в грыже. При этом наряду с усилением болей появляется тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышается температура тела, учащается пульс и определяются симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. Следует подчеркнуть, что хроническое воспаление червеобразного отростка в грыже привносит особенности в клиническую картину: чаще возникают боли внизу живота, запоры, тошнота, ухудшается аппетит. У женщин, при вовлечении в грыжевые ворота внутренних половых органов, также наблюдаются боли в животе, иногда иррадиирующие в поясницу.

При осмотре хирург должен обращать внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного - вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, находится у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона. В тех случаях, когда грыжевое выпячивание расположено выше проекции наружного отверстия пахового канала, следует заподозрить наличие околопаховой или межстеночной грыжи. Если имеются два выпячивания, возможна комбинированная грыжа. При больших паховых грыжах у мужчин половина мошонки со стороны грыжи резко увеличена, кожа её растянута, половой член уклоняется в противоположную сторону, а при гигантских грыжах он скрывается в складках кожи.

Нередко, в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется: оно вправлено в брюшную полость или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при которой производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров внутреннего отверстия пахового канала, формы и величины яичек. Фиксируют наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика. Проводят дифференциальную диагностику прямой, косой и бедренной грыж.

В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже, в зависимости от её величины, диаметр отверстия увеличивается до 2-3 см и более, пропуская 2-3 пальца, а иногда, при гигантских грыжах, всю кисть. Не извлекая палец, хирург предлагает больному натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца - симптом кашлевого толчка.

Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной или канальной грыж.

При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи. Если грыжа косая, то расширенный ход повторяет направление семенного канатика, а если прямая, то палец направляется прямо, проникая в паховый промежуток. Иногда удаётся определить пульсацию a. epigastrica interna. При прямой грыже пульсация этой артерии ощущается снаружи от пальца, а при косой - кнутри. Таким образом, полученные при осмотре больного сведения в совокупности с изложенными ранее анатомическими данными позволяют до операции довольно точно дифференцировать косую паховую грыжу от прямой.

Диагностика паховой грыжи у женщин отличается тем, что введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. Приходится ограничиваться осмотром и пальпацией грыжевого выпячивания, которое при прямой грыже располагается над паховой связкой, а при косой опускается в наружную половую губу.

Диагностика скользящих паховых грыж до операции очень важна, так как определяет действия хирурга во время вмешательства, исключая случайное ранение органов. Наличие скользящей грыжи следует предполагать:

1) при длительно существующих грыжах больших размеров с широкими грыжевыми воротами;

2) при многократно рецидивирующих грыжах, когда нередко происходит разрушение задней стенки пахового канала;

3) при наличии жалоб больного, характерных для соскальзывания того или иного органа;

4) при частичной или полной невправимости грыжи;

5) когда при пальпации грыжевого мешка (после вправления содержимого) определяется тестоватость консистенции; иногда грыжевое выпячивание состоит как бы из двух частей, одна из которых более утолщена;

6) когда наблюдается мочеиспускание в два приёма (при скользящих грыжах мочевого пузыря вначале больной опорожняет мочевой пузырь, а затем, после вправления грыжи, у него появляется позыв на мочеиспускание).

При подозрении на наличие скользящей грыжи целесообразно применять дополнительные методы исследования: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование.

Если возникла мысль о вовлечении в процесс мочеточника или почки, необходимо произвести инфузионную урографию. При наличии опухолевидного образования в паховой области следует, прежде всего, исключить лимфаденит и натёчные абсцессы. В отличие от паховой грыжи воспалительная опухоль не изменяется в размерах, невправима. Паховый канал не расширен. Нередко выражено покраснение кожных покровов, повышена температура тела, пальпация опухоли безболезненна. Натёчные абсцессы наблюдаются при туберкулёзе позвоночника. Для этого заболевания характерны нарушения функции позвоночника и специфические рентгенологические изменения тел позвонков. Невправимость опухоли и отсутствие расширения наружного отверстия пахового канала, а также наличие флюктуации позволяют исключить грыжу.

Иногда, у тучных женщин с отвислым животом, возникают затруднения при дифференциации паховой или бедренной грыжи. В этом случае важно, ориентируясь на костные выступы, осматривая больную в горизонтальном положении, точно определить проекцию паховой связки. Если грыжевое выпячивание выше этой проекции, то грыжа паховая, если ниже - бедренная.

Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка заключается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, чёткие границы, плотноэластическую консистенцию. При перкуссии, в случае наличия водянки, определяется тупой звук, тогда как при грыже - чаще тимпанит. При водянке положителен симптом просвечивания. Больного помещают против источника света - электрической лампы и выявляют просвечивание через стетоскоп (диафаноскопия), приставленный к мошонке. Водяночная жидкость прозрачная и пропускает свет, тогда как кишечные петли и сальник световые лучи не пропускают. Однако, нужно помнить о возможном сочетании водянки яичка или семенного канатика и грыжи. Отличить приобретённую косую грыжу от врождённой до операции можно только предположительно, но это не имеет большого практического значения.

Оперативное лечение паховых грыж

Грыжи живота очень распространены. Достаточно сказать, что в странах СНГ, в США, в Великобритании ежегодно оперируется до 500 тысяч больных с грыжами.

По сложившейся традиции грыжесечение является одной из первых операций начинающего хирурга, и этот шаг очень важен, так как операция при грыже далеко не всегда относится к разряду простых. Даже наиболее распространённые вмешательства по поводу паховой или бедренной грыжи при неумелом травматичном оперировании таят в себе опасность ущемления нервов, ранения крупных сосудов и мочевого пузыря, развития инфекции в ране. Выдающийся русский хирург С. П. Фёдоров писал: "У нас считается, что грыжа - есть операция лёгкая: на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения".

В большинстве случаев операции по поводу свободной паховой грыжи может быть выполнена под местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной натаивает на общем обезболивании.

Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом - пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно.

Первый этап - доступ к паховому каналу.

Второй этап - выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка.

Третий этап - ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении.

Четвёртый этап - пластика пахового канала. Одной из важнейших причин рецидива паховой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учёта специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Такая тактика порочна. По данным отечественных хирургов, стандартное оперирование паховых грыж приводит к рецидивам в 6, 9-28, 5% случаев. В то же время в клиниках, специально занимающихся этим вопросом, процент рецидивов снижен до минимума, колеблясь между 0 и 3.

Особенно плохие отдалённые результаты наблюдаются при сложных формах паховых грыж, когда для их лечения применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского. При этом при прямых паховых грыжах рецидивы наблюдаются в 18-24% случаев, паховые грыжи больших размеров рецидивируют в 18-25% случаев, а скользящие грыжи - в 43%.

Частота повторных рецидивов достигает 24-42%. Объяснение этого факта в том, что с помощью традиционных способов укрепления передней стенки пахового канала недостаточно надёжно устраняется основная причина образования грыжи - слабость задней стенки. Лишь в тех случаях, когда паховый промежуток надёжно прикрыт мышцами, что нередко наблюдается при косых грыжах небольших размеров у молодых больных, способы укрепления передней стенки пахового канала при условии ушивания глубокого отверстия до нормального диаметра могут в значительной мере гарантировать успех лечения. При прямых паховых грыжах и при сложных формах грыж (косых с прямым каналом, скользящих, надпузырных, комбинированных, рецидивных) основное внимание хирурга должно быть направлено на укрепление задней стенки пахового канала. В случаях же обширных и гигантских паховых грыж и при многократно рецидивирующих грыжах, когда паховый канал полностью разрушен, возникает необходимость в создании нового пахового канала за счёт аутопластической реконструкции его стенок или путём использования дополнительных пластических материалов. При этом нужно стараться сохранить анатомическое расположение пахового канала и его физиологическую роль.

В исключительно редких случаях у глубоких стариков после многократных операций целесообразно ликвидировать паховый канал, предварительно удалив яичко и семенной канатик. Грыжевые ворота при этом ушивают по принципам лечения послеоперационных грыж.

4. Грыжи белой линии живота. Клиническая картина, диагностика, лечение

Грыжи белой линии живота

Белую линию живота образуют плотно прилегающие друг к другу пучки фиброзных волокон апоневрозов широких брюшных мышц. Между ними имеются щели и углубления, которые могут служить предрасполагающими анатомическими факторами в образовании грыж белой линии живота. Вначале через такую щель проходит предбрюшинная клетчатка образуя предбрюшинную липому, а затем формируется грыжевой мешок. Грыжи белой линии живота редко бывают большими, иногда процесс может остановиться на стадии предбрюшинной липомы.

По локализации грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, околопупочными и подпупочными, Подпупочные грыжи встречаются крайне редко. Околопупочные грыжи располагаются чаще сбоку от пупка.

Симптомы: боль в эпигастральной области, усиливающаяся после приема пищи, при повышении внутрибрюшного давления. Появление болей у больных с грыжами белой линии живота объясняют или временным ущемлением грыжи или натяжением желудка сальником фиксированным к грыжевому мешку, или давлением на нервы париетальной брюшины ( грыжевого мешка ).

При исследовании больного обнаруживают плотное болезненное образование в области белой линии живота. При вправимых

грыжах иногда удается прощупать щелевидные грыжевые ворота. У некоторых больных грыжи протекают бессимптомно. (Грыже белой линии живота могут сопутствовать различные заболевания внутренних органов, такие, как язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит и др. В связи с этим больным должны быть проведены соответствующие исследования для выявления заболеваний, сопровождающихся болями в эпигастральной области.

Диагностика грыжи белой линии живота также включает следующие процедуры:

бариевая рентгенография желудка;

эзофагогастродуоденоскопия (гастроскопия);

УЗИ грыжи;

МСКТ органов брюшины;

компьютерная томография (КТ).

Бариевая рентгенография желудка

Рентгенография желудка при помощи бария позволяет получить максимально точную картину функционирования желудка. Обследование происходит при помощи рентгеновских лучей.

Бариевая рентгенография желудка помогает идентифицировать наличие грыжи белой линии живота. Врачу важно заметить необычное расположение внутренностей, которые попали в грыжевый мешок и их состояние. Такая диагностика помогает более четко определить ход будущего лечения.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) может быть выполнена, если необходима дополнительная информация для дальнейших клинических решений. Особенно полезна она в чрезвычайных ситуациях, когда необходимо выяснить наличие осложнений у пациента.

Длится обследование при помощи компьютерной томографии 3-5 минут. За это время врач может определить наличие разных патологий. Такой подход очень часто использую при диагностики грыжевого недуга.

Эзофагогастродуоденоскопия

Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) позволяет визуально оценить состояние грыжи белой линии живота. Этот способ диагностирования известен также, как гастроскопия, видеогастроскопия или фиброгастроскопия.

При помощи специального аппарата врачу удается исследовать состояние желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки на наличие разных заболеваний. Вводится препарат, который называется эндоскоп, через рот. Он имеет небольшой диаметр и достаточно гибкий при манипуляциях.

Дифференциальная диагностика

Грыжи белой линии живота часто имеют похожие симптомы с другими заболеваниями. Здесь специалистам помогает дифференциальная диагностика.

Очень часто подобный недуг путают с:

панкреатитом;

холециститом;

язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или желудка.

Лечение: хирургическое. Операция заключается в выделении грыжевого мешка, удалении его и закрытии отверстия в апоневрозе путем наложения кисетного шва или отдельных узловых ШВОВ. При больших грыжах белой линии живота используют метод Сапежко. При сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота применяют метод Напалкова. После выделения грыжевых ворот и удаления грыжевого мешка рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутренние, а затем наружные края рассеченных влагалищ. Таким образом создают удвоение бело линии живота.

5. Бедренная грыжа. Клиническая картина, диагностика, лечение

Бедренные грыжи располагаются на бедре в области скарповского треугольника. По частоте образования они составляют 5--8% всех грыж живота. Бедренные грыжи встречаются реже паховых и бывают преимущественно у женщин. Среди больных с бедренными грыжами женщины в возрасте 30--60 лет составляют 80%. Наибольшую частоту бедренных грыж у женщин объясняют более широким тазом, что обусловливает большую выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшую прочность пупартовой связки.

Между паховой (пупартовой) связкой и костями таза расположено пространство, которое разделяется подвздошно-гребешковой связкой на две лакуны: мышечную и сосудистую. В мышечной лакуне находится подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. В сосудистой лакуне расположены бедренная артерия с бедренной веной. Между бодренной веной и жимбернатовой связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогова--Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа. Границы бедренного кольца: сверху -- паховая связка; снизу -- гребешок лобковой кости; снаружи - бедренная вена; к середине -- жимбернатова связка. В нормальных условиях бедренного канала но существует. Он образуется при формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала. Наиболее частой формой грыжи является грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Грыжевой мешок покрыт здесь жировой клетчаткой, поверхностной фасцией и кожей. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и веной. Грыжи сосудистой лакуны могут быть идентифицированы только во время операции. Иногда грыжа выходит через дефект жимбернатовой связки. Изредка наблюдают грыжи мышечной лакуны, обычно в зоне прохождения бедренного нерва. Эту грыжу вследствие ее характерного расположения латеральнее сосудистого пучка можно распознать до операции. Содержимым грыжевого мешка обычно является петля тонкой кишки, сальник. Реже в грыжевой мешок выходит толстая кишка (справа-слепая, слева-сигмовидная). Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению.

Клиника и диагностика: бедренная грыжа в процессе формирования проходит три стадии: начальную, канальную и полную.

В начальной стадии грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца. Клинически эта стадия трудно выявляется. На этой стадии возможно пристеночное ущемление кишки. В неполной канальной стадии грыжевое выпячивание расположено вблизи сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную клетчатку скарповского треугольника. В полной стадии бедренная грыжа проходит весь бедренный канал, выходит через его наружное отверстие в подкожную клетчатку бедра.

Диагноз начальной и канальной бедренной грыжи представляет трудности. Заподозрить такие грыжи можно лишь на основании жалоб на боль в паху, в нижнем отделе живота, в верхнем отделе бедра, усиливающуюся при ходьбе, физической нагрузке, при перемене погоды. Боль возникает в результате кратковременного частичного ущемления содержимого грыжи в узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала. Стойкое ущемление нередко является первым клиническим выражением таких грыж.

Характерными клиническими признаками полной бедренной грыжи является грыжевое выпячивание в области бедренно-пахового сгиба в виде полусферического образования небольшого размера, расположенное под паховой связкой кнутри от бедренных сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается кверху и располагается над паховой связкой. Появляется грыжевое выпячивание при вертикальном положении тела, натуживании, при вправлении исчезает, иногда с урчанием. Перкуторный тимпанический звук над выпячиванием -- признак грыжи, в которой находится кишка, содержащая газ. Признаком грыжи является также симптом кашлевого толчка, который бывает положительным даже при начальной форме грыжи. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут быть дизурические явления.

Дифференциальный диагноз: проводят чаще всего между бедренной и паховой грыжей. При вправимой паховой грыже, хорошо прощупываемой паховой связке, особенно у мужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие пахового канала, не возникает затруднений при проведении дифференциального диагноза между бедренной и паховой грыжей. Бедренная грыжа расположена ниже паховой связки, паховая -- выше. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри, а бедренная -- ниже и кнаружи (симптом Купера).

У тучных больных, чтобы уточнить расположение грыжевого выпячивания по отношению к паховой связке (под ней или над ней), следует мысленно провести линию, соединяющую переднюю верхнюю ость с лонным бугорком.

За бедренную невправимую грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем отделе скарповского треугольника. имеет дольчатое строение, не связана с наружным отверстием бедренного канала. Предбрюшинные липомы, выходящие через бедренный канал и имеющие с ним связь, труднее отличить от бедренной грыжи, при которой тоже может быть предбрюшинная липома. При грыже и при предбрюшинной липоме требуются однотипные операции -- закрытие внутреннего отверстия бедренного канала.

Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области скарповского треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли в лимфатические узлы). Лимфатический узел можно, захватив пальцами, оттянуть и установить отсутствие его связи с бедренным каналом.

Сходство с бедренной грыжей имеет аневризм этическое расширение большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. У таких больных при вертикальном положении тела вследствие ретроградного заполнения венозного узла появляется под паховой связкой выпячивание, которое исчезает в горизонтальном положении. Отличием бедренной грыжи от аневризматического узла большой подкожной вены являются признаки, приведенные в табл.

Таблица . Диагностические признаки бедренной грыжи и аневризматического узла большой подкожной вены

Признаки	Аневризматический узел большой подкожной вены	Бедренная грыжа
Состояние кожи над	Истончена, синего цвета	Обычного цвета
Выпячиванием
Варикозное расшире-	Имеется у большинства
ние вен	больных на голенщ	Отсутствует
Симптом каш левого	Ощущение обратного тока	Определяется
толчка	крови
Аускультзция	Сосудистый шум и симптом	Ничего не определяется
	жужжания

Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного может быть обусловлено распространением натечного абсцесса по ходу поясничной мышцы на бедро при туберкулезе поясничного отдела позвоночника. Натечный абсцесс при надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа. В отличие от грыжи при натечном абсцессе можно получить симптом флюктуации, выявить при исследовании позвоночника болезненные точки при надавливании на остистые отростки позвонков, а при нагрузке по оси позвоночника -- болезненность в области поясничного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза туберкулеза позвоночника необходимо произвести рентгенографию позвоночника.

Лечение: хирургическое.

Способ Бассини - доступ со стороны бедра. 1 моментная:

1. Разрез над выпячиваним на бедре, паховая связка сшивается с гребешком.

Сособ Руджи - паховый способ.

1. Рассекают поперечную фасцию и сшивают связку с гребешком

Способ Парлавечко. 1 моментная:

1. Мышца сшивается с гребешковой связкой

6. Послеоперационные грыжи. Этиология, патогенез, лечение

Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причины образования послеоперационных грыж: завершение операции тампонадой и дренированием, брюшной полости, нагноение послеоперационной раны, понижение регенерации тканей, большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде, повреждение нервных стволов во время операции.

В области послеоперационного рубца, располагаются грыжевые ворота, они образованы краями мышц и апоневроза, разошедшимися по линии операционного рубца. Края грыжевых ворот твердые вследствие развития плотной рубцовой ткани. Наружные покровы послеоперационной грыжи представлены рубцовой тканью, интимно сращенной с грыжевым мешком, или кожей с подкожной клетчаткой и послеоперационным рубцом посередине. Прилегающие к грыжевым воротам мышцы могут быть также рубцово изменены. Грыжевой мешок нередко бывает многокамерным, а грыжа невправимой.

Распознавание послеоперационных грыж не представляет затруднений. Обнаружение в послеоперационном рубце грыжевого выпячивания, появляющегося при натуживании, кашле, является достаточным для постановки диагноза. Для определения органа, находящегося в грыжевом мешке, производят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта.

Лечение: хирургическое. При больших грыжах операция представляет трудности из-за сращений содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия значительных дефектов брюшной стенки.

При небольших грыжах возможно закрытие дефекта за счет мягких тканей. Во время операций по поводу больших послеоперационных грыж применяют методы аутопластики, аллопластики и методы комбинированной пластики дефектов брюшной стенки. При аутопластическом методе применяют для закрытия дефекта брюшной стенки широкую фасцию бедра, пластины и шнурки из деэпителизированной кожи.

При аллопластическом методе используют сетки из синтетических тканей (лавсан, тефлон, марлекс и др. ). Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический имплантант может быть использован как каркас, который затем заполняется рубцовой тканью в процессе заживления.

Этот метод применяют при повторных рецидивах послеоперационных грыж, когда имеется обширный решетчатый дефект в истонченном рубце, и ткани брюшной стенки почти не дифференцируются. Закрыть дефект местными тканями не представляется возможным.

Профилактика: выбор правильного операционного доступа без значительных повреждений мышечных слоев, апоневроза и нервов; отказ от применения рассасывающегося шовного материала; ограничение показаний к тампонаде и дренированию брюшной полости; анатомичное послойное зашивание раны брюшной стенки; профилактическое применение антибиотиков во время операции, сопровождающейся вскрытием полых органов и возможным инфицированием, исключение чрезмерной физической нагрузки после операции.

7. Скользящие грыжи. Клиника, дифф. диагностика, лечение. Ошибки

Скользящие грыжи -- это грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (например, мочевой пузырь, восходящая и нисходящая кишки). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, которые почти не покрыты брюшиной. Скользящие грыжи толстой кишки чаще бывают при косых паховых грыжах, а мочевого пузыря при прямых паховых грыжах. Скользящие грыжи составляют 1-- 1, 5% всех паховых грыж. Скользящие грыжи по механизму возникновения могут быть врожденными и приобретенными. При врожденных скользящих грыжах органы (например, толстая кишка, мочевой пузырь) под влиянием различных причин, иногда начиная с эмбрионального периода, постепенно могут некоторыми своими отделами, не покрытыми брюшиной, спуститься или как бы соскользнуть по рыхлой ретроперитонеальной клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной полости и стать составной частью грыжевого выпячивания без грыжевого мешка.

Приобретенные скользящие грыжи возникают вследствие механического стягивания брюшиной прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова. Скользящая грыжа толстой кишки не имеет патогномоничных симптомов. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностике помогает рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия). При скользящих грыжах мочевого пузыря больных могут беспокоить расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два'| приема. Сначала больной опорожняет мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря и цистографию. Последняя хможет выявить форму и размеры грыжи мочевого пузыря, наличие камней в мочевом пузыре.

Лечение: только хирургическое. Если не знать анатомических особенностей скользящей грыжи, можно во время операции вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря. Хирургическое лечение -- основной метод лечения наружных грыж живота. Операция -- это единственная возможность предотвратить такие тяжелые осложнения грыжи, как ее ущемление, воспаление и др. Операцию неосложненных грыж проводят по этапам: рассекают ткани над грыжевым мешком, рассекают грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, прошивают и перевязывают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями или аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием.

Консервативное лечение грыж проводят при пупочных грыжах У детей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, которые препятствуют выхождению внутренних органов. У взрослых применяют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (декомпенсация хронических заболеваний сердца, легких, почек, цирроз печени, дерматит, экзема, злокачественные новообразования). Цель ношения бандажа - препятствовать выхождению внутренних органов в грыжевой мешок. Бандаж способствует закрытию грыжевых ворот. Ношение бандажа возможно только при вправимых грыжах.

Длительное ношение бандажа способствует атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. ведет к развитию невправимости грыжи.

Профилактика: имеет значение соблюдение гигиены грудных детей, которая заключается в уходе за пупком, правильном кормлении, регуляции функции кишечника. Регулярные занятия физкультурой и спортом как средство укрепления мышц и организма вообще. Необходимо бороться с ожирением и особенно с сильным истощением после него, так как эти патологические состояния нередко благоприятствуют образованию грыж. На предприятиях необходимо правильно подбирать рабочих на физическую работу в соответствии с их силами и состоянием здоровья. Большое значение имеет раннее выявление людей, страдающих грыжами живота, и направление их на операцию до развития осложнений. Для этого необходимо проводить профилактические осмотры населения, в частности школьников и лиц пенсионного возраста.