Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет

им. М.К. Аммосова»

Медицинский институт

Кафедра инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии

Реферат на тему:

«ХИМИОТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА»

Выполнила:

Студентка группы ЛД-406

Хоютанова А.В.

Проверила:

Линева З.Е

Заведующая кафедрой ИБФиД, д.м.н

Якутск, 2015г.

Содержание

• Введение
• 1. Принципы химиотерапии
• 2. Режимы химиотерапии
• Заключение
• Список литературы


Введение

Химиотерапия туберкулеза - это этиотропная (специфическая) терапия больных, с применением оптимальной комбинации противотуберкулезных препара???, которая направлена на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавление ее размножения (бактериостатический (эффект).

Химиотерапия заняла основное место в лечении больных туберкулезом.

В отечественной фтизиатрии, на протяжении всего более чем 50-летнего периода применения противотуберкулезных препара???, осуществлялся клинический подход к оценке эффективности химиотерапии, где всегда ставилась основная задача - добиться не только прекращения бактериовыделения, но и полной ликвидации клинических проявлений болезни и стойкого заживления туберкулезных изменений в пораженном органе, а кроме того максимального восстановления нарушенных функций организма. Комбинированная этиотропная химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза, когда применяются одновременно в течение достаточно длительного времени несколько противотуберкулезных препара???.

Терапевтический эффект химиотерапии обусловлен антибактериальным действием противотуберкулезных препара??? и направлен на подавление размножения микобактерии туберкулеза (бактериостатический эффект) или их уничтожение (бактерицидный эффект) в организме больного. Только при подавлении размножения микобактерии туберкулеза или их уничтожении возможен запуск адаптационных механизмов, направленных на активацию репаративных процессов и создание в организме больного условий для полного клинического излечения. Клиническая эффективность противотуберкулезных препара??? определяется многими факторами, среди которых главными являются: массивность самой микобактериальной популяции, чувствительность или резистентность находящихся в ней микобактерии к применяемым препаратам, способность отдельных особей к быстрому размножению, уровень создаваемой бактериостатической концентрации, степени проникновения препара??? в участки поражения и активности в них, способности препара??? действовать на вне- и внутриклеточные (фагоцитированные) микробы, а кроме того переносимость больными лекарств.

1. Принципы химиотерапии

химиотерапия туберкулез лекарственный препара?

1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект).

2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления диагноза. Используется комбинация из 4-6 противотуберкулезных препаратов одновременно, лечение проводится в две фазы - интенсивной терапии и фазы продолжения лечения, в течение 6-24 месяцев, без перерывов, при постоянном мониторинге эффективности лечения и побочных реакций, под непосредственным контролем медицинского персонала за приемом препаратов.

3. В первую фазу лечения - фазу интенсивной терапии, происходит максимальное воздействие на микобактериальную популяцию, исчезают клинические проявления и уменьшаются инфильтративные и деструктивные изменения в органах, предотвращается развитие лекарственной устойчивости. Во вторую фазу лечения - фазу продолжения, подавляется оставшаяся часть микробной популяции, происходит дальнейшая инволюция туберкулезного процесса, восстанавливаются функциональные возможности организма, предотвращается обострение туберкулезного процесса.

4. Противотуберкулезные препараты подразделяются на основные и резервные:

4.1. Основные препараты: изониазид (его гомологи: фтивазид, метазид и феназид), рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Применение стрептомицина в режимах лечения больных туберкулезом в настоящее время нецелесообразно в связи с высоким уровнем лекарственной устойчивости к этому препарату.

4.2. Резервные препараты: канамицин (амикацин), капреомицин, фторхинолоны - офлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин, протионамид (этионамид), циклосерин (теризидон, резонизат), ПАСК, линезолид амоксициллина клавуланат, имепенем / циластатин, кларитромицин, клофазимин.

Суточные дозы противотуберкулезных препаратов для взрослых

5. Суточная доза противотуберкулезных препаратов основного ряда вводится в один прием, что создает высокий пик концентрации препаратов в сыворотке крови, дозы препаратов резервного ряда делятся на два-три приема (за исключением инъекционных препаратов).

6. Для правильного подобора режима химиотерапии, необходимого конкретному пациенту, принято использовать группы больных в зависимости от эпидемической опасности, сведений об истории заболеваия (впервые выявленный или ранее лечившийся), распространенности и тяжести туберкулезного процесса.

7. У больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, микробиологическими методами могут быть определены следующие виды лекарственной чувствительности возбудителя:

ћ чувствительность сохранена ко всем противотуберкулезным препаратам;

ћ монорезистентность - устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату;

ћ полирезистентность - устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;

ћ множественная лекарственная устойчивость - устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам;

ћ обширная лекарственная устойчивость - сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам и инъекционным препаратам (канамицин, амикацин или капреомицин), независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам;

ћ тотальная лекарственная устойчивость - устойчивость ко всем противотуберкулезным препаратам.

8. Режим химиотерапии (комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения) определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.

2. Режимы химиотерапии

Перед назначением режима химиотерапии и его проведением необходимо решить ряд вопросов:

* определить режим в соответствии с группой больного;

* назначить обследование на лекарственную чувствительность микобактерий, причем исследование должно быть проведено только в референс-лаборатории, участвующей в процедуре внешней оценки качества;

* назначить препараты в дозах, соответствующих весу больного, корректировать дозы в процессе химиотерапии в зависимости от изменений массы тела;

* определить необходимость хирургического лечения, коллапсотерапии, патогенетической терапии;

* определить методы и сроки обследования больного с целью предупреждения развития побочных реакций, а также контроля за эффективностью лечения и оценки его результатов;

* выбрать наиболее рациональную(ые) организационную(ые) форму(ы) химиотерапии в конкретных условиях для каждого больного или отдельных групп больных - в амбулаторных, стационарных , санаторных условиях с обязательным соблюдением преемственности в лечении ;

* обеспечить контролируемый прием больным назначенной комбинации противотуберкулезных препаратов;

* определить возможности мотивации больного на прием химиопрепаратов без перерывов и завершение полного курса лечения.

Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов, а также в случаях повторного лечения (рецидивы, после неэффективного курса, после прерванного курса) до получения данных ТЛЧ, если во время первого курса лечения чувствительность к препаратам была сохранена, и препараты второго ряда в лечении не использовались.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении (по микроскопии мокроты) фазу интенсивной терапии необходимо продолжить еще на 1 месяц (30 доз) до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают (по решению КЭК) фазу интенсивной терапии.

Второй (II) режим химиотерапии режим назначают пациентам с высоким риском множественной лекарственной устойчивости МБТ до получения результата теста на лекарственную устойчивость: больным со случаями повторного лечения (рецидивы, после неэффективного курса, после прерванного курса), если во время первого курса у больного наблюдалась какая-либо лекарственная устойчивость и в лечении использовались перапараты второго ряда, больным с хроническими случаями, а также заболевшим из тесного контакта с больным МЛУ туберкулезом.

Необходимо начинать лечение пациентов до получения индивидуальных результатов теста на лекарственную чувствительность следующей комбинацией препаратов: капреомицин, фторхинолон (ранее не используемый), ПАСК, пиразинамид, циклосерин, протионамид.

У таких пациентов более вероятно наличие устойчивости возбудителя к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам, по этому на первом этапе до получения сведений о лекарственной устойчивости им необходимо более интенсивное лечение, которое через 2-3 месяца от начала лечения при получении результатов тестов корректируется. При получении результата с устойчивостью к стрептомицину продолжается лечение по 1 режиму.

При наличии устойчивости к изониазиду и рифампицину (с возможной устойчивостью к стрептомицину и/или этамбутолу и/или канамицину) или только к рифампицину, продолжается лечение по 4 режиму.

Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и неосложненными формами туберкулеза.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Детям назначают 3 основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного возраста). Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей - из 3) основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии при положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты переходят к второму этапу лечения - фазе продолжения по решению КЭК.

В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата - изониазид и рифампицин или 3 основных :изониазид, этамбутол, пиразинамид - в течение 4 месяцев ежедневно или в интермиттирующем1 режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев.

Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно или только к рифампицину.

При составлении индивидуализированных режимов лечения МЛУ ТБ необходимо строго придерживаться следующего алгоритма:

Во-первых, включаются противотуберкулезные препараты первого ряда, к которым сохранена лекарственная чувствительность (пиразинамид и/или этамбутол) - это наиболее эффективные и имеющие наименьшее количество побочных реакций препараты. Однако если эти препараты ранее использовались в лечении конкретного больного и были частью неэффективного режима химиотерапии, от их назначения следует воздержаться.

Во-вторых, всегда используются высоко бактерицидные инъекционные препараты - аминогликозиды (канамицин, амикацин) или капреомицин, в максимальной дозировке в течение не менее 6 месяцев.

В-третьих, при каждой возможности применяются фторхинолоны - высоко бактерицидные препараты второго ряда (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).

В-четвертых, назначаются остальные препараты второго ряда (циклосерин, ПАСК, этионамид/протионамид) в максимальных дозировках, т.к. эти препараты гораздо менее активны, чем фторхинолоны.

В-пятых, для усиления лечения у больных ШЛУ ТБ используются амоксициллина клавуланат, кларитромицин, линезолид, имипенем, но их активность клинически не доказана, определена лишь in vitro.

Фаза интенсивной терапии при лечении МЛУ ТБ должна продолжаться не менее 6 месяцев. В этот период пациенту назначается минимум 5 препаратов, включая инъекционные лекарства. Проводится она в основном в стационарных условиях, т.к. больные нуждаются в более интенсивном мониторинге эффективности лечения и побочных реакций.

Фаза продолжения лечения при МЛУ ТБ длится не менее 15 месяцев. Может проводиться в амбулаторных условиях в связи с тем, что используется меньшее количество препаратов (минимум 4) и больным необходим более редкий мониторинг эффективности лечения и побочных реакций.

Общая длительность химиотерапии МЛУ ТБ - 21-24 месяца. Критерием перехода на фазу продолжения являются отрицательные результаты посева мокроты в течение как минимум трех последовательных месяцев. А продолжительность лечения после конверсии культуры должна составлять 18 месяцев.

Заключение

Химиотерапия в настоящее время остается одним из ведущих методов комплексного лечения больных туберкулезом. Однако следует иметь в виду, что не у всех больных удается выдержать стандартный режим в течение определенного времени, причем основными причинами отмены одного или нескольких препаратов является резистентность микобактерий к этим препаратам и их непереносимость.

В связи с этим в настоящее время на начальном этапе лечения принято использовать стандартный режим, с последующей его коррекцией в зависимости от динамики заболевания. Если к моменту окончания интенсивной фазы лечения наблюдается положительная динамика процесса (значительное или частичное рассасывание инфильтратов в легких, уменьшение микобактериальной популяции и с учетом хорошей переносимости всех назначенных препаратов), то лечение продолжают по категориям химиотерапии. В отсутствие эффекта в течение интенсивной фазы лечения необходимо уточнить причину этого.

При развитии лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза к препарату (препаратам) необходимо его заменить и удлинить проведение химиотерапии. В случае возникновения неустранимых побочных реакций также следует изменить метод введения препарата или заменить его другим, альтернативным. Коррекция химиотерапии обусловливает индивидуальный подход к больному и всецело зависит от конкретных условий.

Список литературы

1. Фтизиатрия: учеб. Для студентов учреждений высш. Проф. Образования, обучающих по специальностям «лечебное дело», «медико-профилактическиео дело», «педиатрия» / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова, 2012 .- 446 с.

2. Методическое пособие к практическим занятиям по фтизопульмонологии для студентов медицинских вузов/ З.Е. Линева, Н.А. Гуляева, 2009.-150 с.

3. Химиотерапия туберкулеза легких / В.Ю. Мишин, 2008 г-50 с.

4. http://www.rmj.ru/articles/ftiziatriya/Sovremennye_reghimy_himioterapii_tuberkuleza_legkih_vyzvannogo_lekarstvenno-chuvstvitelynymi_i_lekarstvenno-rezistentnymi_mikobakteriyami/

Размещено на Allbest.ru