Особенности функционального состояния почек у больных с хронической сердечной недостаточностью

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Азимов Азиз Улугбекович,

Городская клиническая больница №5 г. Ташкент, кардиолог;

Аббасов А.К.,

Педиатрический медицинский институт, г. Ташкент, Узбекистан

Аннотации

Несмотря на большое количество исследований, включавших больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), до сих пор окончательно не поняты механизмы развития многих симптомов и снижения толерантности к физической нагрузке при этом заболевании, не ясна их взаимосвязь с нарушениями кровоснабжения и работы почек.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, скорость клубочковой фильтрации, креатинин, ударный объем, фракция выброса.

Despite the large number of studies that included patients with chronic heart failure, is still not fully understood the mechanisms of development of many symptoms and lower exercise tolerance in this disease is not clear their relationship with impaired kidney function and blood flow.

Key words: Chronic heart failure, creatinine, chronic kidney disease, speed balling to filtering, Minnesota volume, faction of the surge. Living with Heart Failure questionnaire, striking. сердечная недостаточность функция почка

УДК: 616.12-008.46/616.61-005.3

Содержание

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) рассматривается как системная патология, при которой поражаются не только сердце и сосуды, но и нейрогуморальная, иммунная, дыхательная, опорно-двигательная системы, желудочно-кишечный тракт, печень и почки. Концепция о вкладе почек в развитие ХСН посредством задержки натрия и воды была предложена еще Э.Г. Старлингом в конце 19 века. Роль задержки натрия и воды почками в формировании отечного синдрома была многократно подтверждена различными экспериментальными и клиническими данными. В связи с этим лечение ХСН на всем протяжении 20 века базировалось на лекарственных препаратах, усиливающих экскрецию натрия и воды почками. В начале 21 века почки стали рассматривать как орган, способствующий не только формированию отечного синдрома, но и прогрессированию дисфункции миокарда. Это связано с тем, что почки, увеличивая преднагрузку, способствуют дилатации ЛЖ, а вырабатывая ренин и активируя ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) - развитию гипертрофии и фиброза миокарда. В это же время появились данные, что при ХСН может развиваться дисфункция почек, в ряде случаев прогрессирующая вплоть до ХПН [2]. Механизм развития дисфункции почек у больных с ХСН до конца не изучен. Считается, что нарушение функции почек обусловлено, главным образом, падением сердечного выброса и нейрогуморальной активацией. Падение сердечного выброса приводит к снижению почечного кровотока. В результате уменьшается давление крови на стенки приносящих артериол и доставка натрия к восходящей части петли Генле. В норме это приводит к расслаблению гладких мышц приносящих артериол и восстановлению почечного кровотока (миогенный эффект Бейлиса и механизм тубулогломерулярной обратной связи). У больных с ХСН эти механизмы не могут препятствовать снижению кровотока в сосудах почек, развивается ишемия и повреждение ткани почек. Кроме непосредственного влияния на работу почек, снижение сердечного выброса способствует нейрогуморальной активации. Оно воспринимается ме-ханорецепторами ЛЖ, каротидного синуса, дуги аорты и приносящих артериол почек как недонаполнение артериального сосудистого русла. Это приводит к активации симпатической нервной системы (СНС) и РААС, увеличению неосмотического высвобождения антидиуретического гормона (АДГ) и продукции эндотелинов. Под влиянием этих факторов, несмотря на избыток внеклеточной жидкости, усиливается задержка натрия и воды почками. Сначала это способствует сохранению внутрисосудистого объема и поддержанию экскреторной функции почек, но со временем начинает оказывать на почки неблагоприятное воздействие, механизм которого мало изучен. Известно, что ангиотензин II усиливает реабсорбцию натрия путем активации Na⁺/K⁺-ATФ-aзы и К⁺-бикарбонатного котранспортера в клетках проксимальных канальцев, Na⁺/K⁺- насоса в клетках толстой части восходящего колена петли Генле и К⁺-каналов в главных клетках собирательных трубочек. Он приводит к сокращению гладкомышечных клеток приносящих и выносящих артериол клубочков и, следовательно, снижению почечного кровотока. Сужение выносящих артериол превалирует над сужением приносящих, поэтому на ранних стадиях ХСН, несмотря на снижение почечного кровотока, повышаются почечное перфузионное давление и фильтрационная фракция (фф) и сохраняются нормальные значения СКФ. Гиперфильтрация способствует снижению гидростатического, повышению онкотического давления в перитубулярных капиллярах и еще большему усилению реабсорбции воды в проксимальных канальцах и восходящей части петли Генле. При прогрессировании ХСН и выраженном падении сердечного выброса почечный кровоток уменьшается настолько, что снижаются почечное перфузионное давление, ФФ, СКФ и увеличивается концентрация креатинина в сыворотке крови. Альдостерон, синтез и высвобождение которого усиливаются ангиотензином II, как и последний, способствует реабсорбции натрия, но работает на уровне дистальных канальцев и собирательных трубочек. Следует заметить, что в норме высокие дозы минералкортикоидов сначала увеличивают задержку натрия почками и объем внеклеточной жидкости, однако через 3-5 дней задержка натрия почками прекращается и натриевый баланс восстанавливается. Это так называемый механизм ускользания от минералкортикоид-опосредованной задержки натрия (escape phenomenon), развитие которого обусловлено увеличением доставки натрия в места действия альдостерона в собирательных трубочках [6]. У больных с ХСН ускользания от натрийсберегающего действия альдостерона не происходит. Это обусловлено снижением поступления натрия к дистальным канальцам и собирательным трубочкам из-за повышения его реабсорбции под действием ангиотензина II и а-адренергической стимуляции. Кроме задержки натрия, альдостерон способствует разрастанию соединительной ткани у больных с ХСН, что может вносить вклад в развитие у них дисфункции почек. Активация симпатической нервной системы тоже оказывает влияние на работу почек у больных с ХСН. Стимуляция а-адренорецепторов приносящих и выносящих артериол приводит к сужению этих сосудов и снижению почечного кровотока. Активация а-адренорецепторов в базальной мембране проксимальных канальцев приводит к увеличению реабсорбция натрия и воды. Стимуляция a-адренорецепторов в клетках юкстагломерулярного аппарата увеличивает выброс ренина и повышает активность РААС. На функцию почек также оказывают влияние эндотелины, концентрация которых при ХСН повышается. Они являются мощными вазоконстрикторами. Увеличивая сопротивление сосудов клубочков, эндотелины способствуют снижению почечного кровотока, ФФ и СКФ. Неблагоприятному влиянию продуктов нейрогуморальной активации на ранних стадиях ХСН препятствует ряд веществ, оказывающих нефропротективное воздействие. К ним относятся натрийуретические пептиды (предсердный, мозговой, С-натрий уретический пептид и уродилатин), простагландины Е 2 и 12, оксид азота [4,5]. Со временем нефропротективное действие натрийуретических пептидов, простагландинов и NO истощается, что способствует развитию нарушений почечной гемодинамики и функционального состояния почек. Компенсаторные нейрогуморальные механизмы в долгосрочном отношении оказываются маладаптивными. Задержка натрия и воды почками приводит к еще большему ухудшению функции сердца, а это, в свою очередь, способствует еще большему нарушению функции почек. Замыкается порочный круг, приводящий к прогрессированию ХСН и развитию дисфункции почек. Учитывая тесную взаимосвязь работы сердца и почек, в последнее время все чаще употребляется термин "кардиоренальный синдром" [7]. Существуют различные определения этого термина. Shlipak называет кардиоренальным синдромом одновременное наличие у больного дисфункции сердца и почек. Boerrigter и соавт. в широком смысле рассматривают его как синдром, при котором сердце или почки перестают компенсировать нарушения функционирования друг друга, приводя к формированию порочного круга и к "декомпенсации всей циркуляторной системы". В узком смысле они дают определение кардиоренальному синдрому как ухудшению функции почек у больных с ХСН за время госпитализации. Bongartz и соавт. предлагают называть тяжелым кардиоренальным синдромом состояние, при котором имеется комбинация дисфункции сердца и почек, способствующая прогрессированию патологических изменений в этих органах вплоть до развития их недостаточности.

В настоящее время известно большое количество клинических, гемодинамических, биохимических и электрофизиологических факторов, влияющих на прогноз у больных с ХСН [11]. Независимыми прогностическими признаками считают функцию ЛЖ (в т. ч. фракцию выброса ЛЖ), тяжесть клинической симптоматики (например, ФК NYHA) и этиологию заболевания. Дополнительное значение имеют биохимические показатели, включая концентрацию натрия и нейрогормонов (норадреналина, альдостерона, активность ренина и др.) в сыворотке крови. Длительное время значение функции почек как прогностического фактора недооценивалось или игнорировалось. Даже самые крупные исследования, такие как CONSENSUS, SOLVD или V-HeFT, не рассматривали влияние на выживаемость параметров, отражающих функцию почек. Впервые прогностическое значение концентрации креатинина в сыворотке крови у больных с ХСН было показано в середине 90-х годов 20 века. В 2000 году Hillege и соавт. рассчитали СКФ по формуле Кокрофта-Голта у больных с ХСН III-IV ФК NYHA и фракцией выброса ЛЖ менее 35 %, включенных в исследование PRIME-II. Они показали, что СКФ является независимым предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности, даже более сильным, чем функциональный класс и фракция выброса ЛЖ. При СКФ 76 мл/мин (75-й процентиль [9]. Dries и соавт., ретроспективно проанализировав данные исследований SOLVD Treatment and Prevention, подтвердили, что расчетные значения СКФ являются важным фактором, определяющим выживаемость больных с ХСН. Учитывая тесную взаимосвязь прогноза при ХСН с нейрогуморальной активацией и слабую корреляцию последней с гемодинамическими параметрами, отражающими нарушение функции сердца, Marenzi и соавт. исследовали функцию почек (концентрацию креатинина в сыворотке крови) в качестве определяющей нейрогуморальной активации. Они показали, что уровень нейрогормонов в плазме является результатом независимой конвергенции и сердечной, и почечной дисфункции. При одинаковой выраженности дисфункции почек концентрации норадреналина, альдостерона и активность ренина в плазме были значительно выше у больных с большим снижением функции сердца, а при одинаковой выраженности дисфункции сердца у больных с нарушением функции почек. Т.е. при схожих гемодинамических характеристиках отмечалась взаимосвязь нейрогуморальной активации и функции почек. С одной стороны, это может быть обусловлено тем, что степень нейрогуморальной активации определяет состояние функции почек и гиперактивация соответствующих систем приводит к тяжелой дисфункции почек. С другой стороны, повышение концентрации нейрогормонов в крови может быть обусловлено снижением их выведения почками. Было выявлено, что не только исходный уровень креатинина в сыворотке, но и повышение его за время госпитализации по поводу ХСН связано с меньшей выживаемостью, большей продолжительностью и частотой госпитализаций. Gottieb и соавт. показали, что с неблагоприятными исходами связано увеличение концентрации креатинина даже на 0,1 мг/дл. Увеличение этого показателя на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) с чувствительностью 81 % и специфичностью 62 % позволяло прогнозировать внутрибольничную смертность, а с чувствительностью 64 % и специфичностью 65 % - продолжительность госпитализации более 10 дней. Smith и соавт. показали, что увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови за время госпитализации на 0,2 мг/дл и более было связано с повышением риска смерти в течение последующих 6 месяцев на 67 % и вероятности повторных госпитализаций на 33 %. Причем увеличение концентрации креатинина крови за время госпитализации было более сильным предиктором смертности, чем его исходный уровень. Krumholz и соавт. выделили независимые предикторы повышения концентрации креатинина в сыворотке крови за время госпитализации у больных с ХСН: мужской пол, исходную концентрацию креатинина в сыворотке крови >1,5 мг/дл, неконтролируемую гипертензию (САД>200 мм рт.ст.), ЧСО 100 в минуту и хрипы, выходящие за пределы базальных отделов легких. Cowie и соавт. показали, что к таким предикторам относится также фибрилляция предсердий. Gottlieb, Forman и соавт. выявили значение для развития ухудшения функции почек за время госпитализации возраста, сопутствующей артериальной гипертензии (независимо от абсолютных цифр АД) и сахарного диабета. De Silva и соавт. выявили предикторы снижения функции почек в течение 6 месяцев после обследования: сосудистую патологию (острые нарушения мозгового кровообращения и транзиторные ишемические атаки, заболевания периферических сосудов, стеноз почечной артерии, аневризму брюшного отдела аорты, диагностированные при включении в исследование), лечение тиазидными диуретиками и исходный уровень мочевины в сыворотке выше 9 ммоль/л. Не было значительных различий в проценте от максимально рекомендованной дозы ингибиторов АПФ, которая использовалась исходно и после периода наблюдения, у больных со снижением и увеличением СКФ, рассчитанной по формуле MDRD2. Исходно назначавшиеся дозы диуретиков не отличались у больных с увеличением и снижением СКФ, однако через 6 месяцев они были значительно выше у больных с ухудшением функции почек.

Таким образом, в целом ряде исследований доказано неблагоприятное прогностическое значение снижения СКФ и повышения концентрации креатинина в сыворотке крови, в т.ч. за время госпитализации. Однако все эти исследования включали больных с сопутствующей внесердечной патологией, способной оказывать влияние на функциональное состояние почек [9]. Кроме того, во всех проведенных исследованиях оценивали прогностическое значение СКФ и концентрации креатинина в сыворотке крови и не рассматривали влияние на прогноз нарушений почечной гемодинамики и других изменений функции почек. Также не изучали динамическое изменение почечной гемодинамики и других изменений функционального состояния почек за время госпитализации. Не оценивали взаимосвязь ухудшения функции почек за время госпитализации с длительностью ХСН, количеством перенесенных инфарктов миокарда в анамнезе, активностью системы воспаления и показателями работы сердца. Прогноз у больных с ХСН крайне неблагоприятный. Смертность среди них в 4-8 раз выше, чем в общей популяции соответствующего возраста, и сравнима, или даже превосходит, смертность от таких онкологических заболеваний, как рак молочной, предстательной железы, колоректальный рак. У больных с ХСН IV ФК NYHA смертность в течение полугода достигает 44 %. При нетяжелой ХСН лишь половина больных выживает в течение 4 лет с момента постановки диагноза. Несколько лет назад было показано, что к значительному ухудшению прогноза при ХСН приводят повышение концентрации креатинина в сыворотке крови и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Однако оценка этих показателей проводилась, главным образом, при ХСН с сопутствующей внесердечной патологией, способной оказывать влияние на почки. Практикующие врачи чаще всего обращают внимание на состояние почек у больных с ХСН только после присоединения хронической почечной недостаточности (ХПН) [10]. В исследованиях, посвященных дисфункции почек при ХСН, у многих больных отмечалось значительное повышение сывороточной концентрации креатинина. Изменения функционального состояния почек и почечной гемодинамики, предшествующие этому, изучены недостаточно, точные и доступные для клинической практики методы, позволяющие выявлять легкие и умеренные нарушения функции почек при ХСН, не разработаны. Несмотря на большое количество исследований, включавших больных с ХСН, до сих пор окончательно не поняты механизмы развития многих симптомов и снижения толерантности к физической нагрузке при этом заболевании, не ясна их взаимосвязь с нарушениями кровоснабжения и работы почек. Хотя в последние годы стало понятно, что направленная на улучшение и поддержание функции почек терапия может улучшить прогноз у больных с ХСН, сравнительных исследований влияния на функцию почек различных препаратов из групп, рекомендованных для лечения больных с ХСН, не проводилось и специфическая нефропротективная терапия для данной категории больных в настоящее время не разработана.

Цель работы. Изучить изменения функционального состояния почек, их взаимосвязь с выраженностью клинической симптоматики и качеством жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Материалы и методы. Для достижения цели и решения поставленных задач было проведено клиническое обследование 30 больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), различных функциональных классов с фракцией выброса левого желудочка меньше 40 % (ФВ ЛЖ<40 %), проходивших стационарное лечение в отделениях кардиореанимации и кардиологии. В качестве контрольной группы было взято 30 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), (стабильная стенокардия напряжения ФК I-III (по NYHA), постинфарктный кардиосклероз (ПИКС)), проходивших стационарное лечение в отделении кардиологии. В работе были использованы общепринятые методы клинического обследования больных, включающие: сбор жалоб, анамнеза, исследование качества жизни по специальному Миннесотскому опроснику: "Жизнь с сердечной недостаточностью" (MLHFQ), [8] физикальное обследование, лабораторное исследование крови и мочи, определение креатинина, определение скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гольта, ЭхоКГ, ЭКГ. В качестве контрольной группы было взято 30 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), (стабильная стенокардия напряжения ФК I-III (по NYHA), постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), проходивших стационарное лечение в отделении кардиологии.

Результаты. Для выявления ранних признаков поражения почек мы включали в исследование только больных с нормальным или незначительно повышенным уровнем креатинина в крови. В качестве пограничных для отбора больных были выбраны концентрации этого вещества ниже 123 мкмоль/л у женщин и 132 мкмоль/л у мужчин, поскольку считается, что превышение этих цифр даже без дополнительных методов обследования свидетельствует о наличии умеренной почечной недостаточности.

В исследуемой группе у 18 больных концентрация креатинина была в пределах нормальных значений (71-115 мкмоль/л), у 12 больных незначительно повышена (до 123 мкмоль/л у женщин и 132 мкмоль/л у мужчин). При расчете СКФ нормальные показатели СКФ (>90 мл/мин) выявлялись у 4 (13,3 %) больных, снижение СКФ до 60-89 мл/мин отмечалось у 14 (46,6 %) больных, до 30-59 мл/мин - у 12 (40,0 %) больных. В контрольной группе концентрация креатинина в сыворотке крови была нормальной у 27 (90,0 %) больных и незначительно повышенной (до 123 мкмоль/л у женщин и 132 мкмоль/л у мужчин) - у 3 (10,0 %) больных. При расчете СКФ нормальные показатели СКФ (>90 мл/мин) выявлялись у всех больных. Это свидетельствует о необходимости расчета СКФ для своевременной диагностики дисфункции почек у больных с ХСН. В исследуемой группе больных по данным ЭхоКГ показатели УО и ФВ были значительно снижены, что коррелировало со снижением у них СКФ.

Обсуждение. Распространенность снижения СКФ.

Заключение

1. Нарастание ФК ХСН приводит к учащению случаев развития хронического заболевания почек. При ФК I и II ХСН хроническое заболевание почек по данным СКФ наблюдалось значительно реже чем у больных с ФК III и IV ХСН.

2. Снижение СКФ коррелировало с ухудшением качества жизни по результатам Миннесотского опросника.

3. Снижение показателей гемодинамики сопровождается со снижением СКФ, что указывает на необходимость их коррекции для уменьшения случаев хронического заболевания почек и улучшения качества жизни больных с выраженными ФК ХСН.

Нарушения функции почек [1] часто встречаются у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертония (АГ), особенно в сочетании с сахарным диабетом (СД), сердечная недостаточность и др.). Вовлечение почек при многих заболеваниях, в том числе исходно не считающихся почечными, делает необходимой разработку унифицированных подходов к ведению пациентов с выявленной хронической почечной недостаточностью (ХПН), особенно в плане раннего предупреждения и лечения ее осложнений (например, анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена), существенно ухудшающих прогноз других заболеваний.

Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривается в качестве маркера неблагоприятного прогноза распространенных в популяции заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистых, что вполне соответствует утвердившейся концепции кардиоренальных взаимоотношений [3]. Нарушения функции почек являются важным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Сердечно-сосудистая смертность в 10-30 раз выше у пациентов на гемодиализе, чем в общей популяции. Результаты эпидемиологических и популяционных исследований свидетельствуют о том, что даже самые ранние субклинические нарушения функции почек являются независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий и смерти, а также повторных событий у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Частота умеренного, потенциально обратимого или, по крайней мере, стабилизируемого, снижения СКФ значительно превосходит частоту терминальной почечной недостаточности.

Назначение медикаментозной терапии способно снизить риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений, замедлить прогрессирование нарушения функции почек. Сохранение субклинических нарушений функции почек на фоне лечения, даже при достижении контроля факторов риска (например, АД) и регрессе других органных поражений, может отрицательно сказываться на прогнозе пациента. Таким образом, оценка функционального состояния почек важна для выбора профилактических и терапевтических мер.

Библиографический список

1. Ратнер М.Я., Серов В.В., Томилина Н.А., Ренальные дисфункции. 1977, Москва: Медицина. 1: 296.

2. Рябов С. И., Наточин Ю.В., Бондаренко Б.Б., Диагностика болезней почек. 1979, Ленинград: Медицина. 3: 256.

3. Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В. Методики исследования качества жизни у больных с хронической недостаточностью кровообращения. Сердечная недостаточность, 2000. 5: 74-80.

4. Кутырина И.М., Оценка функционального состояния почек, в кн. Нефрология, Ред. Тареева ИЕ. 1995, Медицина: Москва. 3: 173-195.

5. Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник. 1987, Москва: Медицина. 3: 368.

6. Шейман Д.А. Патофизиология почки. 2002, Москва, Санкт-Петербург: БИНОМ, Невский диалект. 1: 206.

7. Шулутко Б.И., Нефрология. 2002, Санкт-Петербург: Ренкор. 1: 780.

8. Green С.Р., Porter С.В., Bresnahan D.R., etal., Development and evaluation of the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire: a new health status measure for heart failure. J AmCollCardiol, 2000. 5: 1245-55.

9. MacGregor M.S., Boag D.E., Innes A. Chronic kidney disease: evolving strategies for detection and management of impaired renal function. Qjm, 2006. 3: 365-75.

10. Myers G.L., Miller W.G., Coresh J., etal., Recommendations for improving rum creatinin measurement: a report from the Laboratory Working Group of the Na¬tional Kidney Disease Education Program. Clin Chem, 2006. 1: 5-18.

11. Petersen L.J., Petersen J.R., Talleruphuus U., etal., The pulsatility index and the resis-tive index in renal arteries. Associations with long-term progression in chronic renal failure. Nephrol DialTransplant, 1997. 3: 80-94.

Размещено на Allbest.ru