Формирование хронического тонзиллита у детей в зависимости от клинико-иммуногенетических факторов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Бухарский государственный медицинский институт

ФОРМИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИКО-ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Асроров Акмал Аминжанович

к.м.н., старший преподаватель кафедры

Проблема хронического тонзиллита (ХТ) до настоящего времени остается весьма актуальной в медицине, выходя далеко за пределы оториноларингологии [1]. По последним данным хронический тонзиллит у детей встречается в 12-43,8% случаев [3,4,5], а у взрослых в 5-15,8% [7,8]. Отмечено, что дети с удаленными миндалинами чаще болеют инфекционными заболеваниями [7]. Одни авторы считают, что в распространении хронического тонзиллита в семьях главную роль играют факторы наследственности и конституциональной предрасположенности [9], другие, не отрицая генетической предрасположенности, важное место отводят фактору контагиозности среди членов семьи [2]. В последние три десятилетия разработана теория о значении HLA-антигенов в развитии соматических заболеваний. К настоящему времени система HLA включает более ста антигенов. Безусловно, эта система играет значительную роль как в клинической картине, так и в течении и осложнениях ХТ, который относится к мультифакториальным заболеваниям, где играют роль как генетические, так и средовые факторы. С этих позиций вытекает необходимость проведения исследований системы HLA, что будет способствовать не только диагностике ХТ и уменьшению непоказанных тонзиллэктомии (ТЭ), но также построению рациональных схем консервативного лечения [7]. К доминирующим факторам возникновения ХТ относятся хронические очаги инфекции в полости рта. Кроме этого, формированию воспаления в небных миндалинах также способствуют различные неблагоприятные социальные и экологические факторы [1,2].

Цель исследования. Изучение особенности встречаемости ХТ у детей в кругу одного поколения семьи, анализировать клинико-иммуногенетические критерии и повышение эффективности лечения заболевания.

Материалы и методы исследования. Было проведено обследование семей 335 детей в возрасте от 1-18 лет по специально составленному опроснику, состоящих на диспансерном учёте по поводу ХТ, и дополнительно выявлено 114 детей (т.е. братьев и сестёр). Всего 449 больных детей в 321 семье, из них 230 (51,2%) составили девочки, 219 (48,8%) мальчики (основная группа). В качестве контрольной группы обследовали в 109 семьях 109 практически здоровых детей того же возраста. Из них 56 (51,4%) мальчики, 53 (48,6%) девочки. Обследованию также подвергались из основной группы 609 родителей (из них 320 мать и 289 отец), 532 братьев и сестер пробанда ребенка и в контрольной группе 215 родителей (109 мать и 106 отец) и 229 братьев и сестер пробанда ребенка. В работе использовали клинические, рентгенологические, иммуногенетические и статистические методы. Клинические методы включали учет жалоб и тщательный сбор анамнеза, общий осмотр, ЛОР исследования, общий анализ крови, мочи, кала. При необходимости рентгенологическое исследование ЛОР-органов, биохимические исследования, ЭКГ, а также по показаниям - эндоскопическое и УЗИ обследование внутренних органов, консультации других специалистов. При диагностике ХТ использовали клиническую классификацию ХТ по Б.С. Преображенскому, В.Т. Пальчуну (1974), а при распределении по возрасту обследованных детей применяли возрастные группы по С.А. Дрозбинскому (2003) и Н.П. Шабаловa (2004), т.е. до 1 года - грудной возраст, 1-2 года - раннее детство, 3-6 лет - дошкольный возраст, 7-10 лет - младший школьный возраст, 11-14 лет - средний школьный возраст и 15-18 лет - старший школьный возраст. С целью определения генетических факторов проведены некоторые клинико-генетические обследования больных (табл. 1).

Таблица 1. Количество и объем обследований, проведенных в группах

С целью выявления роли наследственности ХТ в семьях была составлена специальная анкета с вопросами клинического и генеалогического характера. Эта анкета раздавалась среди членов I поколения семьи (родители, братья и сестёр) 449 пробанда основной и 109 пробанда контрольной группы (соответственно в 321 и 109 семьях). По анкетам изучены и зафиксированы анамнестические данные и данные амбулаторных карт, а также обострение сопутствующих заболеваний. Для оценки типа наследования, выяснения закономерностей развития и агрегации проведен сегрегационный анализ в 321 семьях по методу Вейнберга (SF, Бочков Н.П., 1997). Иммуногенетическое исследование было проведено сотрудниками лаборатории тканевого типирования Института иммунологии АН РУз при выезде в г. Бухары. HLA-фенотип устанавливали в стандартном микролимфоцитотоксическом тесте (Terasaki P.T., 1964) c использованием панели HLA антисывороток Санкт-Петербургского НИИ Гематологии и переливания крови. Периферические лимфоциты были получены из дефибринированной крови путем разведения ее на фракции в фиколлверографиновом градиенте (плотность 1,077). В основную группу входили 50 детей с ХТ узбекской популяции, а в контрольную - 301 здоровых детей узбекской популяции. При исследованиях значимых антигенов выявили критерии относительного риска (RR, Relativi risk, Wolf, 1955), определяющей силу ассоциации, а также для оценки значимых ассоциаций между сравниваемыми признаками использовался критерий х 2 с поправкой Йется (Л.А. Певницкий, 1988). Для определения типов гаптоглобина (Нр) и церулоплазмина (Ср) применялся диск-электрофорез на поликриламидном геле (Smithis, 1970) в модификации Х.С. Рафикова (1980) (И.И. Долгушин, 1990). В качестве сравниваемых групп служили 63 больных ХТ с различными формами заболевании (20 больных простыми формами, 22 больных ТАФ I степени (ст.), 21 больной ТАФ II ст.) и 36 практически здоровых детей. Корреляционные связи между показателями Нр и Ср с различными формами ХТ рассчитаны по методу парного коэффициента корреляции Пирсона (Б.М. Маматкулов, 2005). Дерматоглифические исследования проведены у 52 детей, больных ХТ и 38 здоровых детей. Отпечатки пальцев и ладоней кистей рук у больных и здоровых детей были получены с помощью типографской краски по методу Cammins, Midlo (1961), а полученные результаты обработаны методом Гладковой Т.Д. (1966). При комплексной терапии ХТ лакуны небных миндалин промывали 1:40 раствором йокса в течение 7-10 дней, а также при обострении данного заболевания назначали полоскание ротоглотки 3-4 раза в день в течение 8-10 дней раствором нейтрального анолита (200 мг/л активного хлора). Статистическую обработку полученных результатов выполняли методами вариационной статистики по Фишеру-Стьюденту с вычислением М, m, у. Достоверность определяли с использованием критерия Стьюдента (t). Обработку результатов производили с использованием пакета прикладных программ Microsoft office Exell 2003 для медико-биологических исследований (Б.М. Маматкулов, 2005).

Результаты и их обсуждение. В процессе наблюдения за 321 семьей, состоящей на диспансерном учете по поводу 335 больных детей, ХТ был нами впервые диагностирован дополнительно у 114 детей этих семей. Таким образом, в основной группе больные дети составили 449 (100%) человек, а в контрольной группе 109 (100%) человек практически здоровых детей. В основной группе простая форма ХТ встречалась у 197 (43,9%), токсико-аллергическая форма (ТАФ) ХТ I ст. - у 157 (35,0%) и ТАФ II ст. - у 95 (21,1%) больных. ХТ преимущественно чаще встречали у девочек (51.2%), больше в возрасте 11-14 лет (40.3%) и 7-10 лет (27,6%). Клиническое течение ХТ у детей по формам заболевания протекает по разному, т.е. во II ст. ТАФ субфебрильная температура (65,3%), утомляемость (93,7%), неприятный запах изо рта (62,1%), обострение ХТ 6-8 раз в год (37,9%), боли в суставах (15,1%) и неприятное ощущение в области сердца (10,5%) выявлена больше, чем при простой форме (соответственно, 1,0; 17,3; 47,2; 18,8; 0; 0%%) и ТАФ I ст. (соответственно, 32,5; 69,4; 69,4; 52,9; 4,1; 0%%). При фарингоскопии у больных ТАФ II ст. ХТ из объективных местных признаков - сращение и спайки небных миндалин с душками (100%), разрыхленность лакун небных миндалин (100%), признак Преображенского и Зака (100%), признак Преображенского (100%), признак Зака (100%), признак Гизе (100%) выявлена больше, чем при простой форме (соответственно, 17,3; 0; 86,3; 89,8; 84,8; 97,5%%) и ТАФ I ст. (соответственно, 75,8; 23,6; 96,8; 100; 91,1; 93,0%%). В том числе сочетание с ревматическими заболеваниями, изменение в деятельности сердца (учащение частоты сердечного сокращения, увеличение продолжительности и высокая амплитуда зубца Р, укорочение продолжительности зубца Т), изменение гемограммы (лейкоцитоз, повышение СОЭ), повышение число лейкоцитов в моче при ТАФ II ст. объясняется тем, что течение ХТ зависит непосредственно от формы заболевания. При исследовании HLA-системы в крови у 50 больных детей с ХТ было выявлено 28 антигенов (рис.1-2). При исследовании значимых антигенов у больных детей ХТ локусы антигена А 9 (х 2=4,19; RR=0,41) имели отрицательные ассоциации (RR<1), как проявляющий протективный (защитный) эффект, а локусов антигена А 25 (х 2=54,90); RR=156,33), А 28 (х 2=6,79; RR=3,63), В 7 (х 2=3,22; RR=1,96), В 8 (х 2=5,79; RR=3,61) и В 13 (х 2=8,10; RR=2,72) имели положительные ассоциации (RR>1), так как провоцируют развитие ХТ. Выявлено всего 87 гаплотипов А и В локусов HLA-антигенов. При изучении вопросов предрасположенности к ХТ нами учитывались значимые гаплотипы. Статистически значимые и положительные значения величин неравновесного сцепления (D) и высокая частота гаплотипа (Н) позволили выявить 4 пары гаплотипов (А 3В 7, А 10В 5, А 19В 14, А 28В 16) при ХТ. Эти основные гаплотипы наибольшие по частоте (Н) и показателю неравновесного сцепления (D) являются маркерами предрасположенности к ХТ и имеют наиболее значимые для анализа генетических особенностей связи с заболеванием. Таким образом из HLA генетических факторов А 25, А 28, В 7, В 8, В 13 в значительной степени играют роль в качестве предрасположенности, а А 9 - резистентности к заболеванию ХТ. Гаплотипы А 3В 7, А 10В 5, А 19В 14 и А 28В 16 могут служить генетическими маркерами в диагностике ХТ. При разных формах ХТ, как и во всей группе, в целом выявлена аналогичная по характеру и степени выраженности изменений картины распределения фенотипов гаптоглобина (Нр) и церулоплазмина (Ср). Выявлены фракции фенотипа Нр 1-1, Нр 2-1, Нр 2-2 и металлоглюкопротеидного церулоплазмина - СрА, СрВ, СрАВ, СрС и СрВС. В обеих группах не выявлена фракция СрАС (табл. 2).

Таблица 2. Показатели гаптоглобина (Нр) и церулоплазмина (Ср) у детей, больных хроническим тонзиллитом

У больных детей ТАФ I ст. имелось понижение типа Нр 2-1 (22,7%; Р<0,05) по сравнению с контрольной группой. У больных детей ТАФ II ст. выявлена повышение частоты фенотипа СрАВ (47,6%; Р<0,05), чем в контрольной группе. У больных детей простой формой ХТ показатели Нр и Ср между здоровыми дети были недостоверными. Значения корреляционного коэффициента между показателями фенотипов Нр и простой формой, а также ТАФ I ст. ХТ оказались соответственно на 13,29 (+0,93±0,07) и 4 (+0,76±0,19) раза больше от средних ошибок корреляционного коэффициента, по направлению связи корреляция прямая (положительная), по силе связи отмечается сильная. Не смотря на то, что между II степенью ТАФ и Нр направление связи корреляции положительно и сила связи корреляции средней степени (+0,68±0,27), корреляционный коэффициент на 2,52 раза больше средней ошибок корреляции, т.е. корреляционная связь не является истинной (t = ? 3).Корреляционный коэффициент между показателями фенотипов Ср и простой формой, ТАФ I и II ст. ХТ равно соответственно на 11,25 (+0,90±0,08), 5,79 (+0,81±0,14) и 3,6 (+0,72±0,20) раза больше от средней ошибки корреляционного коэффициента, по направлению связи корреляция - прямое (положительное) и по силе связи - сильной со всеми формами заболевания. Это объясняется тем, что иммуноантигенная структура заболевания имеет явную ассоциацию с его осложнениями, такими как тонзиллогенная интоксикация.

Таким образом, для больных детей ХТ редкая встречаемость фенотипа Нр 2-1 (особенно при ТАФ I ст., t=4; +0,76±0,19) и увеличение фенотипов СрАВ (особенно при ТАФ II ст., t=3,6; +0,72±0,20) для данного заболевания является корреляционно связанным. Определение фенотипов Hр и Ср у больных ХТ имеет клиническое значение для прогнозирования угрозы развития заболевания путем выявления и формирования группы риска из лиц, предрасположенных к ХТ при диспансеризации, для более раннего начала профилактики и лечения. Дерматоглифические результаты исследования показали, что у больных ХТ на дистальных фалангах пальцев левой руки установлено повышение дуговых (А) узоров, чем у здоровых детей (соответственно, 12,3% (32) и 2,1% (4, Р<0,05, табл. 3). При оценке дерматостатуса важным является определение гребневого счета и дельтового индекса (DL - индекс, Dl10). При этом по показателям гребневого счета даётся количественная характеристика пальцевым узорам, по дельтовому индексу даётся оценка их развития в индивидах. Исследования показали, что у больных ХТ на обеих руках отмечается почти одинаковые показатели гребневого счета (46,96±2,06 - правая; 43,5±2,32 - левая), хотя по сравнению с контрольной группой (71,0±5,5 - правая; 69,3±5,9 - левая), были сниженными (p<0,001), а Dl10 у больных на обеих руках была выше, чем у здоровых (соответственно, 12,88±1,95 и 6,7±0,6 (p<0,001) - правая, 12,35±0,62 и 5,8±0,5 (p<0,001) - левая), что являлось характерным признаком ХТ.

Таблица 3. Показатели дерматоглифики пальцев и ладоней рук у детей, больных хроническим тонзиллитом

Нами также изучен кожный рельеф на средних фалангах и были выделены пять типов узора - прямые, серповидные, дугообразные, угловые и волнообразные. Результаты исследования показали, что у больных ХТ волнообразные узоры на левой руке было выше, чем у здоровых (соответственно, 56,2% (146) и 20,5% (39, p<0,05)). На пальцев обеих рук больных дугообразные и серповидные узоры были выше, чем у здоровых (соответственно, в правой руке - 2,7% (7) на 21,6% (41, p<0,05) и 7,3% (19) на 18,4% (35), в левой руке - 3,8% (10) на 22,1% (42, p<0,05) и 2,7% (7) на 22,1% (42, p<0,05)). Треугольные узоры только в правой руке больных ХТ были ниже, чем у здоровых (1,5% (4) и 13,2% (25, p<0,05)). Из осевых трирадиусов ладоней (10) на обеих руках, на средних фалангах повышение дугообразных узоров на обеих руках, понижение угловых узоров и повышение волнообразных узоров на левой руке, понижение карпальных (t) и повышение промежуточых (t) осевых трирадиусов на обеих руках, понижение центральных (t'') осевых трирадиусов на левой руке, а также отсутствие состояние "Parting" на обеих ладонях рук, что даёт основание считать их характерными генетическими признаками болезни, что полученные данные могут служить диагностическими критериями ХТ у детей. В семьях пробандов из контрольной группы было обнаружено 26 детей с ХТ, т.е. братьев и сестёр пробанда. Группа таких семьей, а также основная группа были условно разделены на 5 подгрупп. Результаты исследования первой группы показали следующую картину. 1-я подгруппа состояла из 150 семей (46,7%), у которых в семье болел ХТ 1 ребенок, что составило 33,4% от общего количества больных детей. 2-я подгруппа - из 26 семей (8,1%), у которых в семье болели ХТ родители и дети (всего 31 больных детей (6,9%)). 3-я подгруппа - из 58 семей (18,1%), у которых в семье болели мать и дети, а отец был здоров (всего больных детей 66 (14,7%)). 4-я подгруппа - из 20 семей (6,2%), у которых в семье болели отец и дети, а мать здорова (всего таких больных детей 23 (5,1%)). 5-я подгруппа - из 67 (20,9%) семей, у которых в семье болели 2 и более детей ХТ, а родители были практически здоровыми (всего 179 больных детей (39,9%)). Случаи "семейного ХТ" установлены в 171 семьях (53.3%, кроме 1-й подгруппы). Картина распределения ХТ в контрольной группе была следующая. В 87 (82,5%) семьях контрольной группы ХТ у детей не был выявлен. 1-я подгруппа состояла из 7 (6,4%) семей (7 больных детей); 2-я подгруппа - из 2 (1,8%) семьей (2 больных детей); 3-я подгруппа - 7 (6,4%) семьей (7 больных детей); 4-я подгруппа - из 2 (1,8%) семьей (2 больных детей) и 5-я подгруппа - из 4 (3,7%) семьей (8 больных детей). У 15 (13,8%) семей в контрольной группе были определены случаи "семейного ХТ", этот показатель был ниже, чем в основной группе (53,3%; Р<0,001). Результаты изучения частоты встречаемости ХТ среди I поколения родства изучаемых групп показали, что в основной группе выявлены больные 34% (335, P<0,001) дети; 18,1% (58, P<0,001) матери; 6,2% (20, P<0,01) отцы; 8,1% (26, P<0,01) отец и мать в семье; братьев и сестёр 11,6% (114, P<0,05) случаев. В контрольной группе все эти показатели были ниже (соответственно, 0% (0); 6,4% (9); 1,8% (2); 1,8%) (2) и 7,7% (26) случаев). В основной группе семей, в число которых не выявлен ХТ у родителей, предрасположенность к "семейному ХТ" была ниже, чем в контрольной группе (67,6% (217) и 89,9% (98, Р<0,001) случаев). Результаты сегрегационного анализа агрегации ХТ в 321 семей показали, что разница между ожидаемой и наблюдаемой частотой сегрегационного анализа в 12,94 раз превысила величину стандартного отклонения (SF=0.22±0.017) по методу Вейнберга. В основной группе обследованы 320 матерей (1 (0,3%) умерла). Из них 307 (95,9%) были в фертильном возрасте, 13 (4,1%) - в возрасте 50 лет и старше. У 84 (27,4%; Р<0,001) из 307 (100,0%) матерей фертильного возраста имелся ХТ. У 36 из них (11,7%; Р<0,05) в разные возрастные периоды жизни была проведена ТЭ. Матери всех 109 детей контрольной группы были в детородном возрасте, у 6 (5,5%) из них выявлен ХТ и у всех в разные периоды жизни была сделана ТЭ. У большинства матерей контрольной группы (91,7%, p<0,001) в сравнении с основной группой (73,6%) в анамнезе заболеваний горла не было. По данным анкеты, составленной нами, в I группе у женщин фертильного возраста с ХТ встречаемость анемий (80,5%; Р<0.01), кариоза зубов, пульпита (60,9%; Р<0.001), заболеваний придаточных пазух носа (39,1%; Р<0.001), осложнений течения беременности на пробанда ребенка (55,4%; Р<0.001), гипертиреоза (34,5%; Р<0.001), хронического пиелонефрита (27,4%; Р<0.001), прогрессирующего полиартрита (23,8%; Р<0.001) и ревматизма (9,8%; Р<0.05) выявлено больше, чем у женщин II группы (соответственно 67,0; 42,2; 11,0; 33,3; 18,3; 9,2; 5,5 и 3,7%%). В анамнезе у женщин с ХТ течение беременности на ребенка пробанда без осложнений в I группе наблюдалось реже, чем во II группе (соответственно, 44,6% (137) и 66,7% (76, p<0,01)). В I группе беременность на ребенка пробанда протекала с разными осложнениями в 55,4% (170) случаев, что выше чем у женщин во II группе (33,3% (33, p<0,001). У женщин основной группы случаев осложнения преэклампсией наблюдались больше (47,6%; 146, Р<0.05), чем в контрольной группе (27,5% (30). В I группе эклампсия выявлена только в 1 (0,3%) случае, а во II группе этого осложнение не наблюдалось.

Таким образом, более высокая частота встречаемости "семейного ХТ" в основной группе, а также частое возникновение его обострения у братьев, сестёр и у родителей, т.е. I поколении семьи, и зависимость наследственной подверженности к ХТ, преимущественно от матерей, неоспоримо подтверждает важную роль наследственных факторов в течение ХТ у детей. Для лечения ХТ у детей и членов семьи нами разработан консервативный способ лечения. Разработанный и рекомендуемый лечебный комплекс направлен на непосредственное воздействие местно и на общий организм. Мы использовали и анализировали результаты лечения всего у 262 больных ХТ. Основная группа составила 213 больных, которым местно применяли для промывания лакун небных миндалин 1:40 раствор йокса в течение 7-10 дней и при обострении заболевания назначали полоскание ротоглотки раствором нейтрального анолита (200 мг/л активный хлор) 3-4 раза в день в течение 8-10 дней. Сравниваемая группа составила 47 больных, которым наряду с промыванием лакун небных миндалин раствором фурацилина, в лакуны вводили гиоксизоновую мазь. А также наряду с комплексной терапией рекомендованы поливитамины и высокалорийные, витаминобогатые диеты. Имея в виду, что чаще встречаются заболевания придаточных пазух носа у детей больных ХТ (37,6%), а также у женщин фертильного возраста (39,1%) наряду с комплексной терапией ХТ рекомендовали санацию придаточных пазух носа по Проецу. Консервативное лечение проведено у всех больных (67) простой формой ХТ и 44 больных (72,1%) ТАФ I ст. Из за неэффективности проведенной консервативной терапии, 17 больным (27,9%) ТАФ I ст. и 75 больным (88,2%) ТАФ II ст. в 1999-2005 гг. в ЛОР отделениях Бухарской областной клиники и областной детской больницы произведена двухсторонная ТЭ. Эти больные наблюдались амбулаторно в течение 6 месяцев после операции. Из противопоказания и несогласия на ТЭ 10 больным (11,8%) с ТАФ II ст. применяли консервативное лечение. Эффективность консервативного лечения составила в основной группе 83,6% (178), в сравниваемой группе 75,5% (37) случаев.

Выводы

тонзиллит наследственность гаптоглобин церулоплазмин

1. Исходя из того, что в основной группе по сравнению с контрольной "семейный хронический тонзиллит" встречается чаще (53,3%), также по данным сегрегационного анализа (SF=0.22±0.017) хронический тонзиллит можно считать наследственно-конституциональным заболеванием.

2. Наиболее предрасположенными к хроническому тонзиллиту оказались дети, у которых установлены антигены HLA - А 25, А 28, В 7, В 8, В 13 и гаплотипы А 3В 7, А 10В 5, А 19В 14, А 28В 16. "Протективным" оказался антиген HLA-А 9. Отмечена редкая встречаемость фенотипа Нр 2-1 (особенно при ТАФ I ст.) и увеличение фенотипа СрАВ (особенно при ТАФ II ст.).

3. Определение параметров дерматоглифики пальцев кистей рук и ладоней у детей, больных хроническим тонзиллитом, может явиться прогностическим критерием наследственной предрасположенности к данному заболеванию в пределах одного поколения семьи.

4. С целью предотвращения риска заболевания и уменьшения ремиссии у детей больных хроническим тонзиллитом следует проводить лечение среди других членов его семьи.

Библиографический список

1. Хасанов С.А. Особенности клиники и хирургического лечения хронического тонзиллита у больных с тиреоидной патологией / С.А. Хасанов, В.Н. Кирсанов // Вестн.оторинолар.- 1997.- №5.- С.34-36.

2. Хасанов С.А. Распространенность хронического тонзиллита в семье и его профилактика / С.А. Хасанов, А.А. Асроров, У.Н. Вохидов // Вестн.оторинолар.- 2006.- №4.- С.38-40.

3. Пальчун В.Т. Лечебно-диагностические подходы к проблеме хронического тонзиллита / В.Т. Пальчун, Т.С. Полякова, О.Н. Романова // Вестн.оторинолар.- 2001.- №1.- С.4-7.

4. Пальчун В.Т. Наблюдения и опыт по диагностике и лечению некоторых оториноларингологических больных / В.Т. Пальчун // Вестн.оторинолар.- 2006.- №5.- С.18-22.

5. Пальчун В.Т. Развитие проблемы хронического тонзиллита / В.Т. Пальчун // Вестн.оторинолар.- 2006.- №6.- С.7-8.

6. Пальчун В.Т. Роль и место учения об очаговой инфекции в патогенезе и современных подходах к лечебной тактике при хроническом тонзиллите / В.Т. Пальчун, Б.М. Сагалович // Вестн.оторинолар.- 1995.-№5.- С.5-12.

7. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии: Учебное пособие. - Москва: Медицина, 1990. - 288 с.: илл.

8. Wang B. Experimental study on spontaneous DNA synthesis of tonsillar lymphocytes in chronic recurrent tonsillitis and focal tonsillitis / B. Wang, G. Li, J. Fang // Acta Otolaryngol Suppl.- 1996.-N.523.- P.l05-112.

9. Brandzaeg P. Immunology of tonsils and adenoids: everything the ENT surgeon needs to know / P. Brandzaeg // Int.J. Pediatr.Otorhinolaryngol. 2003.- Vol.67, suppl. 1.- P.69-76.

Размещено на Allbest.ru