Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оптимізація діагностики та лікування негоспітальної пневмонії з нетяжким перебігом у хворих, які не потребують госпіталізації

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Негоспітальна пневмонія (НП) в усіх країнах світу, незалежно від рівня їхнього розвитку, продовжує залишатися важливою медико-соціальною проблемою, що пов'язано, в першу чергу, з досить високими рівнями захворюваності та смертності, а також значними економічними втратами від цієї патології (Ю.І. Фещенко, 1999, 2001, 2004; А.И. Синопальников, 2002; Ю.М. Мостовий та співавт., 2003; D. Lieberman, 1999). Серед усіх пацієнтів з НП найбільш численну групу (до 70 - 80%) складають хворі на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації (D. Honeybourne, 2001; ATS, 2005).

Зважаючи на велику соціальну значущість НП, у більшості розвинутих країн світу розроблені національні рекомендації з її діагностики та лікування, які ґрунтуються на даних рандомізованих порівняльних контрольованих досліджень щодо поширеності збудників та їх стійкості до антибактеріальних препаратів. У різних країнах існують певні відмінності в поширеності НП, підходах до лікування хворих на НП, вартості лікарських препаратів і медичних послуг, джерелах фінансування системи охорони здоров'я. Це обмежує можливості безпосереднього впровадження результатів зарубіжних досліджень в систему охорони здоров'я України (Ю.І. Фещенко, 2001; О.Я. Дзюблик та співавт., 2002).

Неможливість бактеріологічної верифікації діагнозу НП впродовж першої-другої доби від початку захворювання ускладнює вибір адекватної антибіотикотерапії, тому вона практично завжди є емпіричною і ґрунтується на даних про ймовірну етіологію захворювання та підтверджену результатами клінічних досліджень ефективність препаратів при лікуванні хворих на НП із встановленою етіологією (Ю.І. Фещенко, 1999, 2001, 2004; А.И. Синопальников, 2002). Така ситуація виникає здебільшого внаслідок відсутності простого, специфічного, неінвазивного та недорогого методу мікробіологічної ідентифікації збудника захворювання (Л.С. Страчунский, 2002; Л.О. Яшина та співав., 2002).

В Україні практично всі дослідження з визначення етіології НП проведені за участі пацієнтів з переважно середньотяжким або тяжким перебігом НП, яких лікували в умовах стаціонару. Крім того, недостатньо висвітлена проблема поширеності атипових збудників (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) НП, етіологічна значущість яких коливається від 5 до 30% (А.И. Синопальников, 2002; D. Lieberman, 1999; P.P. Gleason, 2002). У зв'язку з цим особливого значення набувають дані сучасних епідеміологічних досліджень етіопатогенів НП.

Економічний аналіз витрат на діагностику та лікування є необхідною складовою системи охорони здоров'я, оскільки, незалежно від того, наскільки багате суспільство, ресурсів на медицину недостатньо і потреба в них залишається необмеженою. Одним із найважливіших підрозділів економіки охорони здоров'я є фармакоекономіка - економічний аналіз результатів і вартості медичних програм для визначення доцільності їх подальшого застосування. Невпинне щорічне збільшення фармацевтичних витрат підвищує значущість економічних аспектів фармакотерапії (О.Я. Дзюблик та співавт., 1999; С.С. Сімонов, 2001; J.R. Lave et al., 1996; J.C. Garrelts, 1999; G. Waldemar, 2000).

Отже, все вищенаведене визначає актуальність подальшого пошуку шляхів оптимізації діагностики та лікування НП з нетяжким перебігом у хворих, які не потребують госпіталізації.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відділенні технологій лікування НЗЛ Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України і є фрагментом науково-дослідної роботи «Вивчити механізми формування порушень мікробіоценозу кишечнику у хворих негоспітальною пневмонією в процесі антибактеріальної хіміотерапії та розробити оптимальні схеми лікування на основі фармакоекономічних аспектів із застосуванням пробіотиків» (шифр теми: А.99.02, № держреєстрації: 0199U000440).

Мета дослідження - розробити оптимальні підходи до діагностики та лікування негоспітальної пневмонії з нетяжким перебігом у хворих, які не потребують госпіталізації, з урахуванням фармакоекономічних аспектів.

Завдання дослідження:

1. Визначити питому вагу атипових мікроорганізмів у спектрі збудників негоспітальної пневмонії з нетяжким перебігом у хворих, які не потребують госпіталізації.

2. Вивчити вплив діагностики етіопатогенів на ефективність лікування хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації.

3. Розробити підходи до антибактеріальної терапії негоспітальної пневмонії з нетяжким перебігом у хворих, які не потребують госпіталізації.

4. Запропонувати на основі результатів фармакоекономічного аналізу оптимальні режими антибактеріальної терапії у хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації.

Об'єкт дослідження - негоспітальна пневмоніяя з нетяжким перебігом у хворих, які не потребують госпіталізації.

Предмет дослідження - діагностичні підходи, клінічна ефективність та безпека різних режимів антибактеріальної терапії негоспітальної пневмонії з нетяжким перебігом у хворих, які не потребують госпіталізації.

Методи дослідження - загальноклінічні, клініко-рентгенологічні, мікробіологічні, лабораторні (полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), імуноферментний аналіз, реакція зв'язування комплементу), фармакоекономічні та медико-статистичні.

Наукова новизна роботи. Встановлено, що основним етіопатогеном негоспітальної пневмонії з нетяжким перебігом у хворих, які не потребують госпіталізації, залишається S. pneumoniae - більше ніж в 50% випадків, а питома вага атипових збудників (M. pneumoniae і C. pneumoniae) становить близько 20%.

Встановлено, що у хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, основний збудник негоспітальної пневмонії - S. pneumoniae - має низький (менше 7%), клінічно незначущий рівень резистентності до -лактамів та макролідів.

Визначено, що у хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, недоцільно проводити діагностику етіопатогенів захворювання до початку антибіотикотерапії, оскільки це призводить до значного збільшення вартості діагностики та загальної вартості лікування і не підвищує ефективність терапії.

Доведено однаково високу ефективність емпіричної пероральної монотерапії амінопеніциліном або макролідом у хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших модифікуючих факторів, та емпіричної пероральної монотерапії захищеним амінопеніциліном або респіраторним фторхінолоном у хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших модифікуючих факторів.

Відзначено фармакоекономічну доцільність призначення пероральної монотерапії амоксициліном або мідекаміцином хворим на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших модифікуючих факторів та пероральної монотерапії амоксициліном/клавуланатом хворим на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших модифікуючих факторів.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено недоцільність проведення до початку антибіотикотерапії діагностики етіопатогенів негоспітальної пневмонії у хворих з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, оскільки це значно підвищує вартість лікування і не впливає на його ефективність.

Визначено, що при виборі антибактеріальної терапії у хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших модифікуючих факторів з фармакоекономічної точки зору перевагу слід надавати пероральній монотерапії амоксициліном або мідекаміцином.

При виборі антибактеріальної терапії у хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших модифікуючих факторів з фармакоекономічної точки зору перевагу слід надавати пероральній монотерапії амоксициліном/клавуланатом.

Впровадження результатів в практику. Результати досліджень впроваджені в практику роботи Головного військового клінічного госпіталю МО України (ГВКГ), клініки Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, Клінічної лікарні нафтопереробної промисловості МОЗ України.

Основні положення роботи включені в матеріали лекцій, які доповідались на Українських школах з антибіотикотерапії.

Результати дослідження були використані при підготовці методичних рекомендацій «Негоспітальна пневмонія у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія» (2003 р.) та інструкції до наказу МОЗ України №499 від 28.10.2003 р.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації є основним розробником усіх викладених в роботі положень. За безпосередньої участі автора був проведений клінічний відбір 272 хворих, виконані клініко-діагностичні дослідження та фармакоекономічний аналіз ефективності різних режимів антибіотикотерапії. В динаміці проаналізовані дані клінічного спостереження, результати мікробіологічних, лабораторних і рентгенологічних методів дослідження. Автором у повному обсязі проведений аналіз ефективності лікувальних заходів, статистична обробка матеріалів і узагальнення результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на III з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 2003 р.), 9-й міжнародній конференції «Сучасна експериментальна та клінічна пульмонологія» (м. Закопане, Польща, 8 - 10 травня 2003), науково-практичних конференціях Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України та лікарів Головного військового клінічного госпіталю МО України (м. Київ, 2000, 2002 та 2004 рр.).

Публікації. Матеріали дисертації висвітлені в 4 статтях, опублікованих у провідних фахових журналах, які рекомендовані ВАК України для публікацій результатів дисертаційних досліджень, та в 2 тезах.

Обсяг і структура дисертаційної роботи. Дисертація викладена на 122 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів обстеження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 172 джерела, в тому числі 29 кирилицею та 143 латиницею. Дисертаційна робота ілюстрована 24 таблицями, 3 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи досліджень. У дослідження включали хворих на НП лише за умови їх добровільної згоди з метою та об'ємом запланованих обстежень, необхідністю призначення антибактеріальної терапії та можливим ризиком виникнення її побічних ефектів. Критерії включення пацієнтів у дослідження: вік 18 років та більше; наявність клініко-рентгенологічних ознак пневмонії, яка виникла у них в амбулаторних умовах та мала нетяжкий перебіг і не потребувала госпіталізації. Критерії виключення: наявна або передбачувана непереносимість антибіотиків дослідження; проведення антибактеріальної терапії впродовж останніх 3 міс з приводу будь-якого захворювання; тривале лікування системними глюкокортикостероїдами (прийом преднізолону в дозі 10 мг/добу та вище); захворювання на туберкульоз; наявність бронхоектазів, злоякісного новоутворення, СНІДу, алкогольної та наркотичної залежності.

Для вирішення задач дослідження обстежили 272 хворих на НП з нетяжким перебігом, які звернулись за медичною допомогою до ГВКГ. Усі пацієнти - чоловіки віком від 18 до 67 років, середній вік яких становив (30,4 ± 1,9) року. Діагноз НП нетяжкого перебігу встановлювали на підставі аналізу даних клініко-рентгенологічних та лабораторних методів дослідження відповідно до діючих рекомендацій МОЗ України.

Усіх включених у дослідження пацієнтів розділили на 2 групи залежно від наявності супутньої патології та інших модифікуючих факторів, які впливають на ризик появи окремих проблемних збудників НП у дорослих (ATS, 2001; Л.С. Страчунский и соавт., 2003). До складу 1-ї групи включили 132 хворих на НП без супутньої патології та інших модифікуючих факторів, до складу 2-ї групи - 140 хворих з наявністю супутньої патології (у 97,1%) та/або інших модифікуючих факторів.

Основу медикаментозної терапії хворих на НП складали антибактеріальні препарати, які призначали емпірично, до отримання результатів бактеріологічного дослідження. Залежно від застосованих схем антибактеріальної пероральної монотерапії усіх хворих 1-ї групи розподілили на 5 підгруп (1 - 5-ту), 2-ї групи - на 2 (6 - 7-му) за умови повної співставності (р 0,05) між ними демографічних та основних анамнестичних даних, клінічних проявів НП, а також вихідних показників комплексного клінічного, інструментального та лабораторного досліджень.

Пацієнтам 1-ї групи призначили амінопеніцилін (амоксицилін - 1-а підгрупа, 46 осіб) або макролід (азитроміцин - 2-а підгрупа, 25 хворих; мідекаміцин - 3-я підгрупа, 20 хворих; кларитроміцин - 4-а підгрупа, 16 хворих), або фторхінолон III покоління (левофлоксацин - 5-а підгрупа, 25 хворих); пацієнтам 2-ї - захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланат - 6-а підгрупа, 72 хворих) або респіраторний фторхінолон (левофлоксацин - 7-а підгрупа, 68 хворих).

Оцінку загального стану та клінічних ознак НП проводили до початку, через 48 - 72 год та по закінченні лікування антибіотиком, але не пізніше 15 днів. До початку лікування та на 10 - 15-й день усім хворим проводили клінічні аналізи крові і сечі, біохімічні дослідження крові та рентгенографію органів грудної клітки в 2 проекціях.

З метою виявлення етіопатогенів НП до початку лікування досліджували мокротиння. Доцільність подальшого проведення мікробіологічного дослідження мокротиння визначали за результатами аналізу забарвленого за Грамом мазка - наявність не менше 25 лейкоцитів та не більше 10 епітеліальних клітин в полі зору (Ч100). Кількісну оцінку мікробної популяції проводили кількісним методом за Dixon та Miller (1965) в модифікації Л.Г. Сєліної (1980) шляхом посіву на відповідні щільні живильні середовища. Результати дослідження мокротиння вважали діагностично значущими у разі виявлення патогену в титрі не нижче 10⁶ колонієутворюючих одиниць в 1 мл (С.В. Навашин и соавт., 1998). Мікроорганізми ідентифікували за допомогою тест-систем АРІ («bioMarieux», Франція), а їх чутливість до антибіотиків визначали дискодифузійним методом на поживних середовищах Мюллер-Хінтон агар («bioMarieux», Франція). Використовували диски виробників фірм Росії та США (BBL).

До початку антибіотикотерапії за допомогою методу ПЛР визначали наявність у мокротинні хворого зразків ДНК M. pneumoniae («Полимик1», «Литех», Росія) і C. pneumoniae («Полимик-Хл», «Литех», Росія). До і після закінчення лікування, але не раніше 2 тиж від часу першого дослідження, визначали рівень антитіл до M. pneumoniae за допомогою реакції зв'язування комплементу («Zeus Inc.», США), а також до C. pneumoniae - за допомогою імуноферментного аналізу («Medac», Німеччина). Етіологічну значущість цих збудників вважали доведеною у разі підвищення титру відповідних антитіл у 4 рази та більше.

До початку лікування факт інфікування хворого L. pneumophila констатували у разі виявлення в сечі антигену L. pneumophila 1-го серотипу за допомогою імунохроматографічного методу («Legionella Urinary Antigen kit», «Binax», США).

Клінічну ефективність терапії визначали за результатами аналізу комплексу клініко-лабораторних та рентгенологічних показників пацієнтів, які закінчили курс лікування препаратом дослідження, а також тих, що припинили його прийом внаслідок неефективності та/або розвитку серйозних небажаних явищ. Клінічно ефективним лікування вважали, якщо після завершення дослідження повністю зникали (одужання) або значно зменшувались (покращання) вираженість симптомів та рентгенологічних ознак захворювання.

Безпеку терапії оцінювали за частотою виникнення небажаних явищ, їх тяжкістю та появою клінічно значущих змін показників лабораторних досліджень. Небажаним вважали будь-яке несприятливе явище (в тому числі клінічно значуще відхилення даних лабораторних досліджень), яке виникло у пацієнта під час дослідження, незалежно від того, пов'язано воно чи ні з прийомом даного препарату дослідження. Для аналізу безпеки та переносимості антибіотиків дослідження використовували результати обстеження усіх пацієнтів, які прийняли хоча б одну дозу препарату.

Фармакоекономічний аналіз антибіотикотерапії у хворих на НП ґрунтувався на порівняльній оцінці клінічної ефективності, безпеки та вартості застосованих режимів лікування. Для оцінки загальної вартості лікування в усіх групах для кожного пацієнта враховували вартість (в гривнях): антибіотика дослідження, його введення, в цілому антибіотикотерапії (яка у разі клінічної неефективності препарату включала також вартість використання інших антибіотиків) та інших медикаментів, витрат на проведення лабораторних та діагностичних досліджень і консультації спеціалістів на момент закінчення дослідження.

Обробку результатів дослідження проводили з використанням загальноприйнятих методів варіаційної статистики (С.М. Лапач, А.В. Губенко, П.М. Бабич, 2002). Описова статистика (кількість, середнє значення та його помилка, частота, процент) наведена для всіх показників аналізу з урахуванням їхнього типу (кількісний, якісний). Достовірність змін показників у процесі дослідження перевіряли з використанням парного t-критерію Стьюдента. Всі статистичні тести виконували для двобічного рівня статистичної значимості (р  0,05).

Результати дослідження та їх обговорення. До початку антибактеріальної терапії для визначення спектра збудників НП з нетяжким перебігом у хворих, які не потребували госпіталізації, обстежили 169 пацієнтів за умови наявності у них мокротиння, яке відповідало критеріям доцільності проведення його мікробіологічного дослідження.

У хворих 1-ї групи основним збудником НП виступав S. pneumoniae (в 59,2% випадків) (рис. 1), у якого резистентними до пеніцилінів та амінопеніцилінів були 6,7% штамів, до захищених амінопеніцилінів - 4,4%, які також мали асоційовану резистентність до макролідів та цефалоспоринів І покоління.

Крім того, 4,4% штамів S. pneumoniae були стійкими до фторхінолонів II покоління, однак усі штами цього збудника були чутливими до фторхінолонів III покоління. H. influenzae була збудником НП у 7,9% пацієнтів 1-ї групи. Резистентність до пеніцилінів, амінопеніцилінів та цефалоспоринів І покоління виявлена у 16,7% штамів цього збудника. У 2,6% пацієнтів НП була зумовлена M. catarrhalis. Резистентними до пеніцилінів, амінопеніцилінів та еритроміцину були 50,0% виділених штамів. Отримані результати дослідження свідчать, що S. pneumoniae та H. influenzae зберегли клінічно значущу (більше 90%) природну чутливість до більшості антибіотиків. Титр антитіл до M. pneumoniae та до C. pneumoniae на початку антибіотикотерапії був меншим або рівним 1:16 у 64 (84,2%) та у 56 (73,7%) пацієнтів, від 1:16 до 1:128 - у 12 (15,8%) та у 20 (26,3%), при повторному обстеженні титр менший або рівний 1:16 - відповідно у 51 (67,1%) та у 40 (52,6%) пацієнтів, від 1:16 до 1:128 - у 11 (14,5%) та у 28 (36,8%), більший або рівний 1:128 - у 13 (17,1%) та у 8 (10,5%). Таким чином, етіологічна значущість M. pneumoniae та C. pneumoniae (збільшення титру відповідних антитіл у 4 та більше разів) була доведена відповідно у 13 (17,1%) та у 8 (10,5%) пацієнтів, у яких до початку лікування за допомогою методу ПЛР також виявили наявність у мокроті зразків ДНК відповідного збудника. Слід відзначити, що позитивний результат ПЛР відносно M. pneumoniae та C. pneumoniae отримали ще відповідно у 2 (2,6%) та 4 (5,3%) хворих. Однак у цих пацієнтів вихідний титр відповідних антитіл був меншим або рівним 1:16, а його збільшення було меншим 4 разів за результатами повторного обстеження. На нашу думку це було зумовлено контамінацією матеріалу дослідження. У 4 (5,3%) пацієнтів виявили поєднання S. pneumoniae з M. pneumoniae, у 3 (3,9%) - H. influenzae з M. pneumoniae. У жодного хворого на НП не виявили L. pneumophila. Як свідчать результати численних досліджень, атипові збудники на сьогодні продовжують зберігати природну чутливість до макролідів і фторхінолонів.

Основним збудником НП у хворих 2-ї групи також був S. pneumoniae (в 50,5% випадків) (див. рис. 1), у якого резистентними до пеніцилінів, амінопеніцилінів, в тому числі захищених, макролідів та цефалоспоринів І - II покоління були 6,4% виділених штамів; резистентними до фторхінолонів II покоління - 4,3%. У той же час усі штами цього збудника були чутливими до фторхінолонів III покоління. У 20,4% хворих виникнення НП спричинила H. influenzae. Резистентними до пеніцилінів, амінопеніцилінів та цефалоспоринів І покоління були 5,3% штамів цього збудника. Отримані результати свідчать, що S. pneumoniae та H. influenzae зберегли клінічно значущу природну чутливість до антибіотиків. У 2,2% пацієнтів 2-ї групи НП була зумовлена M. catarrhalis. Резистентними до пеніцилінів, амінопеніцилінів та цефалоспоринів І покоління були 50,0% виділених штамів. На такому самому рівні були поширеність та антибіотикорезистентність штамів K. pneumoniae, які виділили у пацієнтів цієї групи. Дещо більшою була поширеність E. coli - 5,4% випадків, які мали клінічно значущий рівень резистентності (40 - 60%) до пеніцилінів, амінопеніцилінів та хлорамфеніколу, однак меншою мірою - до рифампіцину та цефалоспоринів II покоління. Титр антитіл до M. pneumoniae (за результатами реакції зв'язування комплементу) та до C. pneumoniae (за результатами імуноферментного аналізу) на початку лікування був меншим або рівним 1:16 у 76 (81,7%) та у 71 (76,3%) пацієнтів, від 1:16 до 1:128 - у 17 (18,3%) та у 22 (23,7%), при повторному обстеженні титр менший або рівний 1:16 - відповідно у 62 (66,7%) та у 71 (76,3%) пацієнтів, від 1:16 до 1:128 - у 17 (18,3%) та у 17 (18,3%), більший або рівний 1:128 - у 14 (15,1%) та у 5 (5,4%). Таким чином, етіологічна значущість M. pneumoniae та C. pneumoniae була доведена відповідно у 14 (15,1%) та у 5 (5,4%) пацієнтів, у яких до початку лікування за допомогою методу ПЛР також виявили наявність у мокроті зразків ДНК відповідного збудника. Позитивний результат ПЛР відносно M. pneumoniae отримали ще у 1 (1,1%) хворого, що було зумовлено контамінацією матеріалу дослідження, оскільки вихідний титр антитіл до цього патогена не перевищував 1:16, а його збільшення було меншим 4 разів за результатами повторного обстеження. У 7 пацієнтів виявили поєднання S. pneumoniae з M. pneumoniae, у 2 - H. influenzae з M. pneumoniae, у 2 - S. pneumoniae з C. pneumoniae та у 1 - H. influenzae з C. pneumoniae. У жодного хворого на НП не виявили L. pneumophila.

Таким чином, у хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, основним (більше 50% випадків) етіопатогеном захворювання є S. pneumoniae, який зберігає високий (більше 90%) рівень чутливості до -лактамів та макролідів. Питома вага атипових збудників (M. pneumoniae і C. pneumoniae) у цих пацієнтів складала більше 20%.

Аналіз динаміки результатів клініко-лабораторних та рентгенологічних досліджень свідчить, що проведена антибактеріальна монотерапія сприяла досягненню однаково (р 0,05) високих позитивних результатів у пацієнтів усіх підгруп 1-ї групи: у (97,8 2,2)% хворих 1-ї підгрупи (одужання - у (91,3 4,2)%, покращання - у (6,5 3,6)%), в усіх хворих 2-ї (одужання - у (96,0 3,9)%, покращання - у (4,0 3,9)%), у (95,0 4,9)% хворих 3-ї (одужання - у (90,0  6,7)%, покращання - у (5,0 4,9)%), у (93,8 6,1)% хворих 4-ї (одужання - у (87,5 8,3)%, покращання - у (6,3 6,1)%) та в усіх хворих 5-ї (одужання - у (96,0 3,9)%, покращання - у (4,0 3,9)%). Також між підгрупами порівняння не виявили достовірних відмінностей відносно частоти виникнення небажаних явищ під час лікування, які зареєстрували у (15,2 ± 5,3)% хворих 1-ї підгрупи, у (16,0 ± 7,3)% - 2-ї, у (20,0 ± 8,9)% - 3-ї, у (12,5 ± 8,3)% - 4-ї та у (24,0 ± 8,5)% - 5-ї (р 0,05). Усі небажані явища були незначно вираженими та не вимагали відміни або корекції призначеної терапії. Найчастіше у хворих усіх підгруп виявляли транзиторне підвищення рівня АЛТ.

Проведена антибактеріальна монотерапія сприяла досягненню однаково (р 0,05) високих позитивних результатів у пацієнтів обох підгруп 2-ї групи: у (95,8 2,4)% хворих 6-ї підгрупи (одужання - у (84,7 4,2)%, покращання - у (11,1 3,7)%) та у (97,1 2,1)% хворих 7-ї (одужання - у (83,8 4,5)%, покращання - у (13,2 4,1)%) (р 0,05). Також між підгрупами не виявили достовірних відмінностей у частоті виникнення небажаних явищ під час лікування, які зареєстрували у (15,3 ± 4,2)% хворих 6-ї підгрупи та у (20,6 ± 4,9)% - 7-ї (р 0,05). Усі наявні небажані явища були незначно вираженими та не вимагали відміни або корекції призначеної терапії. Найчастіше у хворих усіх підгруп виявляли транзиторне підвищення рівня АЛТ.

Одним із основних завдань роботи було визначення впливу результатів експрес-методів діагностики атипових збудників на ефективність антибактеріальної терапії хворих. У кожній з підгруп когорти пацієнтів, яким проводили або не проводили діагностику атипових збудників до початку лікування, були співставними (р 0,05) між собою та відповідною підгрупою в цілому за усіма показниками дослідження (вік хворих, клініко-рентгенологічні прояви захворювання, результати лабораторних аналізів) до початку лікування, а також за вираженістю позитивної динаміки основних клінічних проявів НП в процесі лікування. Аналіз динаміки результатів комплексного обстеження свідчить, що у хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, проведення діагностики атипових збудників до початку антибіотикотерапії не впливає на її ефективність.

Для фармакоекономічного аналізу антибактеріальної терапії у хворих обох груп використали метод «мінімізації вартості». Вибір цього методу аналізу був зумовлений відсутністю статистично достовірних відмінностей щодо клінічної ефективності, безпеки та переносимості порівнюваних режимів антибактеріальної терапії.

У хворих 1-ї групи вартість лікування антибіотиком дослідження була найменшою в 1 та 3-й підгрупах і прогресивно достовірно (р < 0,05) більшою в 2, 4 та 5-й підгрупах, а її частка в структурі загальної вартості лікування хворих цих підгруп складала відповідно 6,4; 6,6; 16,2; 28,2 та 34,9% (табл. 1). При врахуванні вартості інших антибіотиків, які призначали у випадку неефективного лікування препаратом дослідження, вартість всієї антибіотикотерапії хворих 1 - 5-ї підгруп однаково (р 0,05) несуттєво зросла і її частка у загальній вартості лікування складала відповідно 6,6; 16,2; 6,9; 28,6 та 34,9%. Наявність однакових (р 0,05) витрат на інші медикаменти для лікування хворих кожної підгрупи (в середньому 37 - 40 грн. на 1 хворого) збільшила в структурі загальної вартості лікування частку вартості медикаментозної терапії до 17,0; 25,5; 16,9 36,7 та 42,0% відповідно в 1 - 5-й підгрупі без зміни співвідношення між їхніми абсолютними значеннями. Однак в структурі загальної вартості лікування хворих 1 - 5-ї підгруп найбільш суттєвими були однакові (р 0,05) витрати на лабораторні та діагностичні дослідження (в середньому 305 - 321 грн. на 1 хворого), частка яких складала 82,5; 73,6; 82,2; 62,9 та 57,3% відповідно. Суттєвої різниці вартості іншої медикаментозної терапії, лабораторних і діагностичних досліджень, а також консультацій спеціалістів між цими підгрупами хворих не виявили (р > 0,05). У той же час загальна вартість лікування значно зросла за рахунок саме цих показників. Результати аналізу свідчать, що загальна вартість лікування пацієнтів була найменшою у хворих 1 та 3-ї підгруп і прогресивно достовірно (р < 0,05) більшою у пацієнтів 2, 4 та 5-ї підгруп.

При визначенні вартості діагностичних досліджень ми також враховували витрати на проведення молекулярно-біологічних методів визначення атипових збудників НП (ПЛР - для діагностики M. pneumoniae і C. pneumoniae, імунохроматографічний метод - для визначення L. pneumophyla), які дорівнювали 131 грн. при обстеженні 1 хворого. Ми вважали за доцільне врахувати вартість лише даних методів діагностики атипових збудників, оскільки результати дослідження можливо отримати впродовж 1 доби (експрес-діагностика), що може бути підставою для призначення етіотропної терапії хворим на НП. Застосування цих методів діагностики у пацієнтів 1-ї підгрупи достовірно (р < 0,05) збільшило витрати на лабораторні та діагностичні дослідження (з (237,00 ± 1,16) грн. до (368,58 ± 0,82) грн.) і відповідно величину загальної вартості лікування (з (303,00 ± 2,21) грн. до (432,07 ± 2,27) грн.), однак не впливало на ефективність лікування. Такою самою була залежність витрат на лабораторні і діагностичні дослідження та загальної вартості лікування в інших підгрупах хворих 1-ї групи.

Таким чином, результати аналізу за допомогою методу «мінімізації вартості» свідчать про фармакоекономічну доцільність призначення пероральної монотерапії амоксициліном або мідекаміцином хворим 1-ї групи, а використання методів діагностики етіопатогенів НП до початку антибіотикотерапії призводить до значного підвищення вартості діагностики та загальної вартості лікування, однак не впливає на ефективність терапії.

Аналіз витрат на лікування хворих 2-ї групи свідчить, що вартість лікування антибіотиком дослідження була достовірно (р < 0,05) меншою в 6-й підгрупі в порівнянні з 7-ю, а її частка в структурі загальної вартості лікування цих хворих складала відповідно 14,2 та 30,2% (див. таблицю). При врахуванні вартості інших антибіотиків, які призначали у випадку неефективності препарату дослідження, вартість всієї антибіотикотерапії хворих цих підгруп однаково (р 0,05) несуттєво зросла і її частка у загальній вартості лікування складала відповідно 15,7 та 30,8%. За однакових (р 0,05) витратах на інші медикаменти для лікування хворих кожної підгрупи (в середньому 40 грн. на 1 хворого) в структурі загальної вартості лікування частка вартості медикаментозної терапії збільшилась до 22,6% у 6-й підгрупі та до 37,8% - у 7-й без зміни співвідношення між їхніми абсолютними значеннями. В структурі загальної вартості лікування хворих 6 та 7-ї підгруп також найбільш суттєвими були однакові (р 0,05) витрати на лабораторні та діагностичні дослідження (в середньому 394 - 400 грн. на 1 хворого), частка яких складала 76,8 та 62,8% відповідно. Суттєвої різниці між вартістю іншої медикаментозної терапії, лабораторних і діагностичних досліджень, а також консультацій спеціалістів не виявили (р > 0,05). Однак загальна вартість лікування значно зросла за рахунок саме цих показників. Результати аналізу свідчать, що загальна вартість лікування пацієнтів 6-ї підгрупи була достовірно меншою в порівнянні з такою 7-ї.

Застосування молекулярно-біологічних методів діагностики атипових збудників НП в обох підгрупах хворих однаково (р > 0,05) достовірно (р < 0,05) збільшило витрати на лабораторні та діагностичні дослідження (у 6-й - з (237,60 ± 0,78) грн. до (367,43 ± 0,87) грн.; у 7-й - з (238,00 ± 0,92) грн. до (364,91 ± 2,92) грн.) і відповідно величину загальної вартості лікування (у 6-й - з (356,73 ± 3,54) грн. до (486,84 ± 3,16) грн., у 7-й - з (474,65 ± 3,80) грн. до (601,82 ± 4,01) грн.), однак не впливало на ефективність лікування.

Таким чином, дані аналізу, отримані за методом «мінімізації вартості», свідчать про фармакоекономічну доцільність призначення пероральної монотерапії амоксициліном/клавуланатом хворим 2-ї групи, а використання методів діагностики етіопатогенів НП до початку антибіотикотерапії призводить до значного підвищення вартості діагностики та загальної вартості лікування, однак не впливає на ефективність терапії.

Результати виконаного фармакоекономічного дослідження свідчать, що загальна вартість лікування хворих на НП з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, залежить, головним чином, від витрат на проведення лабораторних та діагностичних досліджень і за однакової ефективності антибактеріальної терапії варіабельність її вартості є значною. Застосування методів фармакоекономічного аналізу дозволяє визначити оптимальний алгоритм діагностики та лікування НП з нетяжким перебігом у хворих, які не потребують госпіталізації.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної задачі сучасної пульмонології - оптимізація діагностики та лікування хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з урахуванням фармакоекономічних аспектів.

1. У хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, основним збудником залишається S. pneumoniae, який спричинює захворювання більше ніж в 50% випадків. Питома вага атипових збудників (M. pneumoniae і C. pneumoniae) у цих пацієнтів складає понад 20%.

2. У хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, S. pneumoniae зберігає високий (більше 90%) рівень чутливості до -лактамів та макролідів.

3. Використання методів діагностики етіопатогенів до початку антибіотикотерапії у хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, призводить до значного підвищення вартості діагностики та загальної вартості лікування, проте не впливає на ефективність терапії.

4. Емпірична пероральна монотерапія амінопеніциліном, макролідом або респіраторним фторхінолоном є однаково високоефективною (понад 93%) у хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших модифікуючих факторів.

5. Емпірична пероральна монотерапія захищеним амінопеніциліном або респіраторним фторхінолоном є однаково високоефективною (понад 95%) у хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших модифікуючих факторів.

6. Проведений фармакоекономічний аналіз за методом «мінімізації вартості» свідчить про доцільність призначення пероральної монотерапії амоксициліном або мідекаміцином хворим на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших модифікуючих факторів.

7. Результати аналізу за методом «мінімізації вартості» свідчать про фармакоекономічну доцільність призначення пероральної монотерапії амоксициліном/клавуланатом хворим на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших модифікуючих факторів.

Практичні рекомендації

1. У хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, недоцільно проводити діагностику етіопатогенів захворювання до початку антибіотикотерапії, оскільки це не впливає на ефективність лікування.

2. При виборі антибактеріальної терапії хворим на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших модифікуючих факторів, з фармакоекономічної точки зору перевагу слід надавати пероральній монотерапії амоксициліном або мідекаміцином.

3. При виборі антибактеріальної терапії хворим на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших модифікуючих факторів, з фармакоекономічної точки зору перевагу слід надавати пероральній монотерапії амоксициліном/клавуланатом.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

Ефективність амоксициліну в лікуванні хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом / О.Я. Дзюблик О.О. Мухін, Р.Є. Сухін, С.С. Сімонов, В.В. Дяченко, С.М. Прокопчук, М.О. Москвічьов // Укр. хіміотерапевт. журн. - 2002. - №1. - С. 24 - 27 (участь у проведенні клінічного обстеження, курація хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи).

Ефективність та безпечність антибактеріальної терапії хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом / О.Я. Дзюблик, Р.Є. Сухін, О.О. Мухін, С.С. Сімонов, В.В. Дяченко, Н.М. Недлінська, В.Г. Слабченко, Г.Б. Капітан, В.Я. Клягін, М.Г. Собко, Т.М. Єнгаличева, Л.В. Чечель, Е.М. Тумарова, Л.І. Пархотик // Укр. пульмонол. журн. - 2005. - №1. - С. 21 - 25 (планування дослідження, курація хворих, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи).

Фармакоекономічний аналіз антибактеріальної терапії хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребували госпіталізації / О.Я. Дзюблик, О.О. Мухін, Р.Є. Сухін, Г.Б. Капітан, Н.М. Недлінська, Л.В. Чечель, С.С. Сімонов // Сімейна мед. - 2005. - №2. - С. 30 - 35 (планування дослідження, участь у проведенні дослідження, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи).

Спектр збудників та їх чутливість до антибактеріальних препаратів у хворих на негоспітальну пневмонію з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації / Р.Є. Сухін, О.Я. Дзюблик, О.О. Мухін, Г.Б. Капітан, Н.М. Недлінська, І.В. Дзюблик, І.Ф. Самборська, С.С. Сімонов, О.О. Фастова, Я.Ю. Мачерет // Укр. хіміотер. журн. - 2005. - №1 - 2. - С. 45 - 51 (планування дослідження, збір матеріалу для мікробіологічного дослідження, аналіз та математична обробка результатів, написання роботи).

Фармакоекономічні аспекти оптимізації антибактеріальної терапії у осіб літнього віку, хворих на негоспітальну пневмонію / О.Я. Дзюблик, В.Г. Слабченко, Н.М. Недлінська, Г.Б. Капітан, Р.Є. Сухін, В.Я. Клягін, І.С. М'ясний // Мат. III з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Укр. пульмонол. журн. - 2003. - №2. - С. 161 (набір та аналіз матеріалу).

Dzyublik O. Ya., Sukhin R.E. Community-acquired pneumonia: importance of atypical pathogens as represented by Mycoplasma pneumoniae // 9^th Polish-German conf. on advances in experimental and clinical pneumology. - J. Physiology and Pharmacology. - 2003. - Vol. 54, Supp. 1. - P. 59 (набір та аналіз матеріалу).

Размещено на Allbest.ru