Гипертоническая болезнь. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Министерство здравоохранения Самарский Государственный Медицинский Университет

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Гипертоническая болезнь. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия

Самара, 2015

1. Паспортная часть

1.Ф.И.О.

2.Дата рождения:

3.Пол: женский

4.Место работы: пенсионер.

5.Место постоянного жительства: село Августовка, Большечерниговский район

6.Дата и время поступления в клинику: 23.11.15, 21.20

7.Дата и время начала курации: 26.11.2015, 13:20.

8.Дата и время окончания курации: 04.12.2015, 13:45.

2. Жалобы, предъявляемые больным

На момент курации больной предъявляет жалобы на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, бессонницу, головную боль, головокружение, одышку, возникающая при небольшой физической нагрузке, периодические боли за грудиной, иррадирующие в левое плечо, приступ длился до 15 минут,одышка при подъеме на 1 этаж, при хотьбе 100-150 метров. сухость во рту. снижение аппетита.

3. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

На протяжении около 10 лет имеется Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия, Сердечная недостаточность, повышение артериального давления до 200 на 100 мм. рт. ст. Отмечала периодические боли за грудиной, иррадирующие в левое плечо, приступ длился до 15 минут, перебои в работе сердца, одышка при подъеме на 1 этаж, при ходьбе 100-150 метров. На протяжении этого время самостоятельно принимала нитраты, антикоагулянты, гипотензивные средства. Отмечает ухудшение состояния на протяжении 3х недель, когда стали беспокоить общая слабость, утомляемость бессонница, головная боль, головокружение, одышку, возникающая при небольшой физической нагрузке, сухость во рту, снижение аппетита. Обратилась на консультацию в СОККБ, там было проведено обследование, назначено лечение, но состояние не улучшилось. Вечером23.11.15, при плохом самочувствии(повысилось артериальное давление до 130/95,больную тошнило, рвало, болела голова, беспокоила общая слабость) вызвала скорую медицинскую помощь, была доставлена в Самарскую городскую больницу № 6, была госпитализирована в терапевтическое отделение.

Перенесенные заболевания. Травмы, операции.

Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает простудные: ОРЗ, ОРВИ. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические, онкологические, психические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств не проводилось. Во время пребывания в стационаре обнаружили сахарный диабет.

Семейный анамнез и наследственность.

Мать умерла от рака прямой кишки в возрасте 62 лет, отец умер от инсульта в возрасте 65 лет, страдал гипертонической болезнью. Братья страдают гипертонической болезнью. Туберкулез, психические, венерические, эндокринные, онкологические заболевания в семье отрицает.

4. История жизни (anamnesis vitae)

Родился в селе Августовка, в Большечерниговском районе, была пятым ребенком в семье. Учиться начала с 7 лет, окончила 10 классов. Затем поступил в педагогический университет, до пенсионного возраста работала учителем в школе. Вышла замуж, родила 2х сыновей. Старший сын умер 3 года назад от паралича нижних конечностей. Муж умер 2 месяца назад. В настоящее время проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире с семьей младшего сына. Питается регулярно, полноценно. Соблюдает режим труда и отдыха.

Аллергологический анамнез.

Аллергической реакции на медикаменты, пищевые продукты, растительные, животные, бытовые и химические аллергены не отмечает. Гемотрансфузионный анамнез не отягощен.

5. Данные физических и инструментальных методов исследования

Наружное исследование.

Общий вид больного. Общее состояние средней степени тяжести. Положение больного активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, температура тела 36,6^оС, вес - 60кг, рост - 160 см.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Эластичность и напряжение кожи снижены, влажность повышена, сыпей и рубцов нет. Депигментация не отмечается.

Слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, без высыпаний. Наблюдается белый налет на языке. Миндалины не увеличены, безболезненны, без налета.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Характер отложения жира по женскому типу. Отеков на нижних конечностях не наблюдается. Пастозность кожи отсутствует.

Лимфатические узлы (подбородочные, подчелюстные, зачелюстные, околоушные, затылочные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые) мягкие, безболезненные, однородной консистенции, не спаяны с окружающими тканями, не увеличены ( размер до 1 см).

Опорно-двигательный аппарат. Телосложение правильное. Осанка правильная. Походка правильная.

Степень развития мускулатуры средняя, тонус мышц пониженный, одинаковый с обеих сторон. При пальпации мышцы безболезненные.

Кости развиты нормально, деформаций и периоститов не выявлено, при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа) безболезненные. Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» не выявлены. Акромегалии нет.

Суставы обычной конфигурации. Движения в суставах (активные и пассивные) свободные, безболезненные, без хруста и флюктуации. Гиперемии в области суставов не наблюдается. Болезненности в суставах при пальпации нет.

Нервная система. Черепно-мозговые нервы не повреждены. Обоняние и вкус сохранены. Глазные яблоки подвижны. Глазные щели округлые. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Зрачки в диаметре 4 мм,симметричные, форма округлая, реакции зрачков на свет живая. Аккомодация и конвергенция содружественная. Острота зрения не снижена. Слух не снижен. Речь понятная. Парезов мимической мускулатуры нет. Глотание, движение языка - сохранено. Речь, чтение, письмо в норме. Походка обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива. Гиперкинезы не наблюдаются. Рефлексы симметричные. Менингеальные симптомы отсутствуют. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности частей тела нет.

Органы дыхания. Грудная клетка нормостенического типа, симметричная, в акте дыхания участвуют обе половины, вспомогательные дыхательные мышцы не задействованы. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное, нормальной глубины. Пальпация грудной клетки: грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление.

Таблица 1. Топографическая перкуссия:

Опознавательные линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Парастернальная	VI ребро	Нижний край IV ребра
Срединно-ключичная	VI ребро	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Паравертебральная	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Ширина полей Кренига 7 см с обеих сторон.

Таблица 2. Экскурсия нижнего легочного края:

Топографические линии	Справа	Слева
Срединно-ключичная	6 см	6 см
Средняя подмышечная	8 см	8 см
Лопаточная	6 см	6 см

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов нет.

Бронхофония отрицательная. Органы кровообращения

Частота сердечных сокращений 74 в минуту, пульс на обеих руках одинаковый, ритм правильный, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Прекапиллярный пульс Квинке не определяется. Артериальное давление: 130/95 мм. рт.ст.

Органы кровообращения

Частота сердечных сокращений 74 в минуту, пульс на обеих руках

одинаковый, ритм правильный, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление: 130х95 мм. ст. ст. на обеих руках.

Перкуссия сердца

Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 2,5 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии;разлитой, высокий,сильный. Сердечное дрожание не определяется.

Границы относительной тупости сердца :

Правая граница расположена на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.

Верхняя граница расположена в 3 межреберье по левой парастерналной линии.

Левая граница расположена на 2,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Ширина сосудистого пучка равна 5,5 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца приглушенные, ослабленный 1 тон на верхушке,акцент IIтона над аортой. Соотношение тонов не изменено. Ритм неправильный, частота сердечных сокращений 74 удара в минуту. Шумы не выслушиваются. АД 130х95 мм рт. ст.

Пульсация лучевых, сонных, височных, подключичных, бедренных,

подколенных артерий и артерий тыла стопы нормальная. Поверхность сосудов гладкая, артерии не извитые.

При аускультации сонных артерий, брюшной аорты, подключичных, почечных, бедренных, подколенных артерий патологических шумов не выслушивается. При осмотре и пальпации вен их набухание и видимая пульсация отсутствует. Расширения вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей нет.

Органы пищеварения

Слизистая рта розовая, влажная, гладкая. Язык влажный, розовый. Нёбные миндалины розовые, не выступают за границы нёбных дужек. Глотание свободное, безболезненное. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно

При перкуссии был выслушан тимпанический звук во всех отделах.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. При определении методом баллотирования и перкуссии свободной жидкости обнаружено не было.

Живот - округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики - не выявлено. Признаков асцита нет. Пупок втянут, мышцы живота не напряжены. Окружность живота - 94 см. Живот при поверхностной пальпации - мягкий, безболезненный. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Глинчикова - отрицательные. Расхождений прямых мышц живота не наблюдается. При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, безболезненного тяжа диаметром 2 см. Аналогично в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка (при пальпации болезненности не наблюдается). Восходящая, поперечно - ободочная и нисходящая кишка не пальпируется. При перкуссии над областью желудка и кишечника отмечается громкий тимпанический звук. Нижняя граница желудка (методом аускульто-перкуссии) - на 2 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется. При аускультации выслушиваются единичные перистальтические шумы одинакового характера над симметричными участками брюшной стенки. Стул регулярный.

Гепатолиенальная система

Осмотр области печени - видимого выбухания нет.

Размеры печени по Курлову: первый прямой размер 9 см, второй

прямой размер 8 см, третий косой размер 6 см.

Пальпация печени: нижний край не выходит из-под края рёберной дуги по средне-ключичной линии, безболезненный. Консистенция печени нормальная, поверхность гладкая, ровная. Желчный пузырь не пальпируется.Симптомы Ортнера, Курвуазье и Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Селезёнка: видимого выбухания области селезёнки нет. Перкуссия

селезёнки: длинник: по 10 ребру - 8 см, поперечник: между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии - 6 см. Пальпация селезёнки: не пальпируется.

Органы мочевыделения

Мочеиспускание безболезненное, свободное. Мочеточниковые, рёберно-позвоночные точки - безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.Мочевой пузырь не пальпируется, не выступает над лобком.

Эндокринная система

Щитовидная железа при пальпации - обычных размеров, эластичной консистенции, перешеек подвижный, безболезненный в диаметре 4 мм. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

6. Дифференциально-диагностический поиск

1.Метод идентификации

При опросе и объективном обследовании пациентки выявлен ведущий синдром - артериальной гипертензии.

Наиболее вероятно, что артериальная гипертензия появилась у больной в результате гипертонической болезни т.к.3степени,3 стадии,риск 4 степени т.к.:

1)Пациент предъявляет жалобы на на плохое самачувствие, общую слабость, повышенную утомляемость, бессоницу, головную боль, головокружение, одышку, возникающая при небольшой физической нагрузке, сухость во рту. снижение аппетита.

2)Из анамнеза известно, что на протяжении около 10 лет имеется Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия, Сердечная недостаточность, повышение артериального давления до 200 на 100 мм. рт. Вечером 23.11.15, при плохом самочувствии (повысилось артериальное давление до 130/95,больную тошнило, рвало, болела голова, беспокоила общая слабость) пациентка вызвала скорую медицинскую помощь, была доставлена в Самарскую городскую больницу № 6, была госпитализирована в терапевтическое отделение.

3)При осмотре: Общее состояние средней степени тяжести. Положение больного активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, температура тела 36,6^оС Тоны сердца приглушенные, акцент II тона над аортой. Соотношение тонов не изменено. Ритм правильный, частота сердечных сокращений 74 удара в минуту. Шумы не выслушиваются. АД 130х95 мм рт. ст.

2. Метод исключения:

Артериальная гипертензия также встречается при:

1.Тиреотоксикозе, но для него характерно увеличение щитовидной железы, раздражительность, плаксивость, повышенная возбудимость, потливость, тремор пальцев и кончика языка, гиперреактивность сухожильных рефлексов, экзофтальм - данные симптомы отсутствуют у больной; боли в животе, учащенный кашицеобразный стул, жажда, снижение массы тела - эти симптому отсутствуют у больной. Таким образом ,клиническая картина болезни позволяет исключить диффузный токсический зоб.Для уточнения диагнозе необходимо провести УЗИ щитовидной железы.

2.Феохромоцитоме, но характерно возникновение мышечной дрожи, усиленное потоотделение и бледностью кожных покровов; головными болями, болью за грудиной. А у больной гипертонический криз сопровождался слабостью, тошнотой, головокружением, подъемом АД до 130и 95 мм.рт.ст. Также для феохромоцитомы характерна склонность к обморокам на фоне постоянно высокого АД, чего у пациентки не наблюдается. Таким образом, клиническая картина болезни позволяет исключить вторичную гипертензию на фоне феохромоцитомы. Для уточнения диагноза необходимо провести КТ надпочечников.

3. Пиелонефрите, но характерно возникновение боли в поясничной области, появление отеков, возникновение лихорадки. А у пациентки их не наблюдается. Это позволяет нам предположить отсутствие пиелонефрита. Для полного исключения почечной патологии необходимо провести УЗИ почек, исследование ОАМ (для выявления характер мочевого осадка и бактериологического исследования)

4. Гиперкортицизме, но характерно необъяснимый остеопороз, снижение тонуса мышц, мышечная слабость с дальнейшим развитием атрофии, петехии и кровоизлияния на коже, абдоминальное ожирение,стрии красного цвета на коже туловища, "лунообразное" лицо. Этих симптомов у больной не наблюдается, что позволяет предположить отсутствие гиперкортицизма.

7. Предварительный диагноз

Основной: Гипертоническая болезнь 3 степень,3 стадия, риск 4 степени. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, стабильная, 2 ф.к. Наджелудочковая экстрасистолия. Желудочковая экстрасистолия, 3(полиморфные) по Лауну. Недостаточность митрального клапана 2 степени.

Осложнение основного: Гипертонический криз от 23.11.15.Осложненный энцефалопатией. Хроническая сердечная недостаточность 2а степени,2 ф.к. по NYHA.

Сопутствующие: Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий

План обследования:

1.Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3.RW

4. Биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, общий белок,

креатинин, мочевина, фибриноген, щелочная фосфатаза)

5.Экг

6. ЭхоКг

7. Суточное мониторирование ЭКГ

8. УЗИ брахиоцефальных артерий

Данные методов обследования:

1.Общий анализ крови:

2.Биохимический анализ крови:

3.Общий анализ мочи:

4.ЭКГ:

Ритм сердца синусовый, ЧСС 84 удара в минуту, вольтаж удовлетворительный, суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, гипертрофия левого предсердия.

5.ЭхоКГ:

6.УЗИ брахиоцефальных артерий:

7.RW-отриц.

8.Суточное мониторирование ЭКГ:



8. План лечения

1.Режим палатный

2.Диета - стол №10

Rp.: Amlodipini 0,01

D.t.d. #10 in tab

S. Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в день

Rp.: Tab. Metoprololi 50mg

S. 1 таблетка 1 раз в день

Rp.: Tab. Eriniti 0,01

S.1 таблетка 3 раза в день

Rp.: Sol.Metoclopromidi 2,0

S.2 раза в день внутримышечно

Rp.: Moxonidini 0,002

D.t.d #20 in tab

S. Внутрь, принимать по 1 таблетке 1 раза в день

Rp.: Kardiomagnili 0,15

D.t.d. #20 in tab

S. Внутрь, принимать по 1 таблетке 1 раз в день после ужина

Rp.: Hypothiazidi 0,025

D.t.d. #20 in tab

S. Внутрь, принимать по 1таблетке 1 раз вдень, утром натощак

Rp.: Sol. HCL 4%-10,0

S.внутривенно капильно

Rp.: Sol.Glucozae 5%-200,0

S. внутривенно капильно

Rp.: Sol.Riboxini 10.0

S. внутривенно капильно

Метод идентификации:

Согласно данным лабораторно-инструментальной диагностики наиболее вероятно, что артериальная гипертензия - проявление гипертонической болезни 3 степени, 3 стадии, 4 степень риска. На данное заболевание указывают:

На УЗИ брахиоцефальных артерий - атеросклероз БЦА, без склерозирования. На ЭхоКГ-концентрическая гипертрофия левого желудочка. На ЭКГ-Ритм сердца синусовый, ЧСС 84 удара в минуту, вольтаж удовлетворительный, суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, гипертрофия левого предсердия. На суточном мониторирование ЭКГ-группа из желудочковых и наджелудочковой экстрасистолы.

Метод исключения:

Артериальная гипертензия может возникать также при:

1)Для диффузного токсического зоба характерно: при УЗИ диагностике диффузное увеличение щитовидной железы, но данные отсутствуют, т.к. данный вид исследования больной не проводился; биохимический анализ крови в сыворотке которой определяется повышенная концентрация гормонов маркеров Т3 и Т4 - данный вид исследования исключаем, т.к. он больной не проводился. Таким образом, у больной исключаем данное заболевание на основании различий в клинической картине. Исследование надпочечников с помощью КТ больной не проводилось. Таким образом, у больной исключаем данное заболевание на основании различий в клинической картине

2)Для феохромоцитоме характерно: повышенный уровень метилированных производных катехоламинов, но эта проба у данной больной не проводилась. Таким образом, у больной исключаем данное заболевание на основании различий в клинической картине.

3) Для пиелонефрита характерно: бессимптомное большое количество лейкоцитов в моче(более 40),протеинурия, щелочная реация мочи, изменения на УЗИ.Таким образом, у больной исключаем данное заболевание на основании различий в клинической картине.

4)Для гиперкортицизма характерно: повышение суточной экскреции свободного кортизола с мочой более 100мкг/сут, повышение уровня кортизола в крови более 23мкг/дл или 650 нмоль/л при мониторировании, гипергоикимия, гипернатриемия, гипокалиемия, щелочная реакция мочи. Таким образом, у больной исключаем данное заболевание на основании различий в клинической картине.

9. Клинический диагноз

Основной: Гипертоническая болезнь 3 степень, 3 стадия, риск 4 степени. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, стабильная, 2 ф.к. Наджелудочковая экстрасистолия. Желудочковая экстрасистолия, 3(полиморфные) по Лауну. Недостаточность митрального клапана 2 степени.

Осложнение основного: Гипертонический криз от 23.11.15.Осложненный энцефалопатией. Хроническая сердечная недостаточность 2а степени,2 ф.к. по NYHA.

Сопутствующие: Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий

Обоснование диагноза:

Диагноз: Гипертоническая болезнь 3 степень,3 стадия, риск 4 степени.

Жалоб пациента при поступлении в 6 ГБ: на плохое самочувствие, общую слабость, повышенную утомляемость, бессоницу, головную боль, головокружение, одышку, возникающая при небольшой физической нагрузке, сухость во рту, снижение аппетита.

Данных анамнеза известно, что на протяжении около 10 лет имеется Ишемическая болезнь сердца, Стенокардия, Сердечная недостаточность, повышение артериального давления до 200 на 100 мм. рт. Вечером 23.11.15, при плохом самочувствии (повысилось артериальное давление до 130/95,больную тошнило, рвало, болела голова, беспокоила общая слабость) пациентка вызвала скорую медицинскую помощь, была доставлена в Самарскую городскую больницу № 6, была госпитализирована в терапевтическое отделение.

Данных объективного осмотра: Общее состояние средней степени тяжести. Положение больного активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, температура тела 36,6^оС. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 2,5 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии; разлитой, высокий, сильный. Левая граница расположена на 2,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушенные, акцент IIтона над аортой. Соотношение тонов не изменено. Ритм правильный, частота сердечных сокращений 74 удара в минуту. Шумы не выслушиваются. АД 130х95 мм рт. ст.

Лабораторных данных: На УЗИ брахиоцефальных артерий - атеросклероз БЦА, без склерозирования. На ЭхоКГ-концентрическая гипертрофия левого желудочка, Недостаточность митрального клапана 2 степени, 2 период. На ЭКГ-Ритм сердца синусовый, ЧСС 84 удара в минуту, вольтаж удовлетворительный, суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, гипертрофия левого предсердия. На суточном мониторирование ЭКГ-группа из желудочковых и наджелудочковой экстрасистолы.

Диагноз. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, стабильная 2 ф.к.

На основании жалоб из анамнеза На протяжении около 10 лет отмечала на плохое самочувствие, общую слабость, повышенную утомляемость, бессоницу, головную боль, головокружение, периодические боли за грудиной, иррадирующие в левое плечо, приступ длился до 15 минут,одышка при подъеме на 1 этаж, при ходьбе 100-150 метров. На протяжении этого время самостоятельно принимала нитраты, антикоагулянты, гипотензивные средства.

На основание объективного осмотра Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 2,5 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии; разлитой, высокий, сильный. Левая граница расположена на 2,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушенные, ослабленный 1 тон на верхушке, акцент II тона над аортой.

Данные лабораторного анамнеза на УЗИ брахиоцефальных артерий - атеросклероз БЦА, без склерозирования. На Эхо КГ-концентрическая гипертрофия левого желудочка, Недостаточность митрального клапана 2 степени, 2 стадия. На суточном мониторирование ЭКГ-группа из желудочковых и наджелудочковой экстрасистолы.

Диагноз. Наджелудочковая экстрасистолия. Желудочковая экстрасистолия,3(полиморфные) по Лауну.

На основании жалоб общую слабость, повышенную утомляемость, бессоницу, головную боль, головокружение, перебоев в сердце.

Лабораторных исследований :ЭКГ-Ритм сердца синусовый, ЧСС 84 удара в минуту, вольтаж удовлетворительный, суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, гипертрофия левого предсердия. На суточном мониторирование ЭКГ-группа из желудочковых и наджелудочковой экстрасистолы.

Диагноз Недостаточность митрального клапана 2 степени, 2 стадия.

Жалоб на плохое самочувствие, общую слабость, повышенную утомляемость, бессонницу, головную боль, головокружение, одышку, возникающая при небольшой физической нагрузке, сухость во рту.

Данных анамнеза известно,что на протяжении около 10 лет имеется Ишемическая болезнь сердца, Стенокардия, Сердечная недостаточность, повышение артериального давления до 200 на 100 мм. рт.

Лабораторных данных: На ЭхоКГ- Недостаточность митрального клапана 2 степени, 2 стадия.

Диагноз Гипертонический криз от 23.11.15, осложненный энцефалопатией

Жалоб пациента при поступлении в 6 ГБ: на плохое самочувствие, общую слабость, повышенную утомляемость, бессонницу, головную боль, головокружение, одышку, возникающая при небольшой физической нагрузке, сухость во рту, снижение аппетита.

Анамнеза Вечером 23.11.15, при плохом самочувствии (повысилось артериальное давление до 130/95,больную тошнило, рвало, болела голова, беспокоила общая слабость) пациентка вызвала скорую медицинскую помощь, была доставлена в Самарскую городскую больницу № 6, была госпитализирована в терапевтическое отделение.

Данных объективного осмотра: Общее состояние средней степени тяжести. Положение больного активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, температура тела 36,6^оС Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 2,5 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии;разлитой, высокий,сильный . Левая граница расположена на 2,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.Тоны сердца приглушенные, акцент IIтона над аортой. Соотношение тонов не изменено. Ритм правильный, частота сердечных сокращений 74 удара в минуту. Шумы не выслушиваются. АД 130х95 мм рт. ст.

Лабораторные данные: На УЗИ брахиоцефальных артерий - атеросклероз БЦА, без склерозирования. На ЭхоКГ-концентрическая гипертрофия левого желудочка. На ЭКГ-Ритм сердца синусовый, ЧСС 84 удара в минуту, вольтаж удовлетворительный, суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, гипертрофия левого предсердия. На суточном мониторирование ЭКГ-группа из желудочковых и наджелудочковой экстрасистолы.

Энцефалопатия

На основании жалоб на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, бессонницу, головную боль, головокружение.

Диагноз Хроническая сердечная недостаточность 2а степени,2 ф.к по NYHA.

На основании жалоб на плохое самочувствие, общую слабость, повышенную утомляемость, бессоницу, головную боль, головокружение, одышку, возникающая при небольшой физической нагрузке

Анамнеза. На протяжении около 10 лет имеется Ишемическая болезнь сердца, стенокардия, сердечная недостаточность, повышение артериального давления до 200 на 100 мм. рт. ст. Отмечала периодические боли за грудиной, иррадирующие в левое плечо, приступ длился до 15 минут, перебои в работе сердца, одышка при подъеме на 1 этаж, при хотьбе 100-150 метров. На протяжении этого время самостоятельно принимала нитраты, антикоагулянты, гипотензивные средства

Данных объективного осмотра: Общее состояние средней степени тяжести. Положение больного активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, температура тела 36,6^оС. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье на 2,5 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии; разлитой, высокий, сильный. Левая граница расположена на 2,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушенные, акцент IIтона над аортой. Соотношение тонов не изменено. Ритм правильный, частота сердечных сокращений 74 удара в минуту. Шумы не выслушиваются. АД 130х95 мм рт. ст.

На основании инструментальных данных На УЗИ брахиоцефальных артерий - атеросклероз БЦА, без склерозирования. На ЭхоКГ-концентрическая гипертрофия левого желудочка, Недостаточность митрального клапана 2 степени, 2 период. На ЭКГ-Ритм сердца синусовый, ЧСС 84 удара в минуту, вольтаж удовлетворительный, суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, гипертрофия левого предсердия. На суточном мониторирование ЭКГ-группа из желудочковых и наджелудочковой экстрасистолы.

Диагноз Атеросклероз брахиоцефальных артерий

В биохимическом анализе крови повышенное содержание холестерина.

На основании На УЗИ брахиоцефальных артерий - атеросклероз БЦА, без склерозирования

Выписной эпикриз

Больная находилась на стационарном лечение в терапевтическом отделения с 23.11.15 г по 2.12.15г с диагнозом :

Основной: Гипертоническая болезнь 3 степень,3 стадия, риск 4 степени. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, стабильная, 2 ф.к. Наджелудочковая экстрасистолия. Желудочковая экстрасистолия, 3 (полиморфные) по Лауну. Недостаточность митрального клапана 2 степени.

Осложнение основного: Гипертонический криз от 23.11.15.Осложнен энцефалопатией. Хроническая сердечная недостаточность 2а степени,2 ф.к. по NYHA.

Сопутствующие: Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий

Проведенные обследования:

Общий анализ крови: Эритроциты 4,1*10 12/л , лейкоциты 4,3*10 9/л

гемоглобин 121г/л, тромбоциты 215*10 9/л,СОЭ 10мм/ч

Общий анализ мочи: удельный вес-1016,прозрачная, реакция кислая, белок отр ,сахар отр, эпителий плоский 1-3,лейкоциты 4-6

Биохимический анализ крови: холестерин-7,3ммоль/л, глюкоза 6,2 ммоль/л, мочевина 7,8 ммоль/л, креатинин 92 мкмоль/л

Кровь на RW: отрицательная

ЭКГ: Ритм сердца синусовый, ЧСС 84 удара в минуту, вольтаж удовлетворительный, суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, гипертрофия левого предсердия.

УЗИ брахиоцефальных артерий - атеросклероз БЦА, без склерозирования.

ЭхоКГ-концентрическая гипертрофия левого желудочка, Недостаточность митрального клапана 2 степени, 2 период.

Суточном мониторирование ЭКГ-группа из желудочковых и наджелудочковой экстрасистолы.

10. Лечение

1.Режим палатный

2.Диета - стол №10

p.: Amlodipini 0,01

D.t.d. #10 in tab

S. Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в день

Rp.: Tab. Metoprololi 50mg

S. 1 таблетка 1 раз в день

Rp.: Tab. Eriniti 0,01

S.1 таблетка 3 раза в день

Rp.: Sol.Metoclopromidi 2,0

S.2 раза в день внутримышечно

Rp.: Moxonidini 0,002

D.t.d #20 in tab

S. Внутрь, принимать по 1 таблетке 1 раза в день

Rp.: Kardiomagnili 0,15

D.t.d. #20 in tab

S. Внутрь, принимать по 1 таблетке 1 раз в день после ужина

Rp.: Hypothiazidi 0,025

D.t.d. #20 in tab

S. Внутрь, принимать по 1таблетке 1 раз вдень, утром натощак

Rp.: Sol. HCL 4%-10,0

S.внутривенно капильно

Rp.: Sol.Glucozae 5%-200,0

S. внутривенно капильно

Rp.: Sol.Riboxini 10.0

S. внутривенно капильно

Рекомендации:

Наблюдение кардиолога, эндокринолога

Гипохолестериновая диета

Контроль АД

Эналаприд 10мг 1 таб 2 раза в день

Лаппаконитин гидробромид 25 мг 1 таб 3 раза в день

Триметазидин 35 мг 1 таб 2 раза в день

11. Дневник

28.11.2015. Жалобы на слабость, головокружение. Сознание ясное.

Температура тела утром - 36,6°С. Пульс 72 ударов в минуту Артериальное давление 130 и 90 мм рт. ст. При аускультации сердца акцент II тона над аортой .Дыхание везикулярное. ЧДД=19. Видимые слизистые и кожные покровы бледно-розового цвета, язык влажный без налета. Живот, при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме. Общее состояние средней тяжести.

30.11.2015. Жалобы на головные боли, головокружение, общую слабость. Состояние больной ближе к удовлетворительному. Видимые слизистые и кожные покровы бледно-розового цвета, язык влажный без налета. Сознание ясное, активное положение.

Температура тела 36,8С. Дыхание в легких везикулярное. Частота дыхательных движений 19 в минуту.

При аускультации сердца акцент II тона над аортой, ритм правильный. АД 145 и 89 мм.рт.ст (после приема гипотензивных препаратов). ЧСС 77 уд/мин.Живот при осмотре округлый, симметричный, участвует в акте дыхания, невздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул был, оформлен, светло-коричневого цвета. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

01.12.2015. Жалобы на слабость. Температура тела утром - 36,5°С. Пульс 84 ударов в минуту. Артериальное давление 130 и 80 мм рт. ст. При аускультации сердца акцент II тона над аортой, ритм правильный. АД 125 и 89 мм.рт.ст (после приема гипотензивных препаратов). Дыхание везикулярное. ЧДД=17. Язык влажный. Живот, при осмотре округлый, симметричный участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме. Общее состояние удовлетворительное.

гипертонический стенокардия сердце

Список литература

1.Фатенков В.Н. Внутренние болезни: учебник в 2 т. М: Медкнига, 2008 г.

2.Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни - 5-е изд. М: ОАО «Издательство Медицина», 2005 г.

3.Бутов М.А. Пропедевтика внутренних болезней. М: Форум, 2011 г.

4. Колосов В.П., Кочегарова Е.Ю.,. Нарышкина С.В. Внебольничная пневмония, 2012 г.

5. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник М: ГЭОТАР - Медиа, 2007 г.

Размещено на Allbest.ru