Обоснование диагноза акромегалия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Симптомы	1985 год	2006 год	2008 год	2009 год	2012 год	2013 год	2014 год	2015 год
Повышение АД мм.рт.ст	120/80	140/80	160/80	180/90	200/100	220/110	180/190	180/90
Головные боли, головокружение
Боли в области сердца, сжимающего характера
Перенесенные заболевания	Экстирпация матки на фоне миомы матки		Узловой зоб (гемитиреоидтэктомия справа)	Акромегалия. Микроаденома гипофиза
Спланхомегалия (надбровные дуги, губы, нос и конечности)				изменеие внешности	Увеличение размера обуви с 36 до 41 размера, огрубления черт лица, рост мягких тканей носа, губ
ДСТГ нг/мл				5.00 нг/мл	4,23 нг/мл	2,07 нг/мл	1,43 нг/мл	2,100 нг/мл
Пролактин нг/мл					8,19 нг/мл			29,8нг/мл
ТТГ мкМЕ/мл					0,77 мкМЕ/мл	0,01 мкМЕ/мл	0,54 мкМЕ/мл	1,04 мкМЕ/мл
Лечение		Энап HL10 мг 1 таблетка в сутки	L-тироксин 50 мкг 1 раз в день Энап HL 10 мг 1 таблетка в сутки	Достинекс 1 таблетку 2 раза в неделю Лизорил 10 мг по Ѕ таблетки утром, Ѕ таблетки вечером , L-тироксин 50 мкг 1 раз в день	Достинекс 1 таблетку 2 раза в неделю Лизорил 10 мг по Ѕ таблетки утром, Ѕ таблетки вечером	Достинекс 0,5 таблетки 2 раза в неделю Лизорил 10 мг по Ѕ таблетки утром, Ѕ таблетки вечером	Сандостатин 20 мг п/к -- по 0,05-1 мг 1 раза в день. L-тироксин 50 мкг 1 раз в день	Сандостатин 20 мг п/к -- по 0,05-1 мг 1 раза в день. L-тироксин 50 мкг 1 раз в день. Фозикард 10 мг 1 раз в сутки

Жалобы пациента на момент осмотра: при опросе пациентка предъявляет жалобы на головные боли, мелькание мушек перед глазами при повышении артериального давления (максимум до 220/110 мм.рт.ст), потливость, общую слабость, изменение внешности в виде огрубления черт лица, артралгии.

Дополнительные жалобы, выявленные при сборе анамнеза по системам органов:

Органы дыхания: одышка больную беспокоит только при продолжительных нагрузках. Одышка инспираторного характера, т.е. пациентка утверждает, что ей тяжело вдохнуть. Кашля нет. Кровохарканья никогда не было. Боли в груди в покое и при физическом напряжении не беспокоят.

Органы кровообращения: неприятные ощущения со стороны сердца в виде сердцебиения и перебоев, ощущения замирания больную не беспокоят. Пациентка отмечает наличие болей в области сердца при движении, при физическом напряжении и нервно-психическом возбуждении. Отеков в типичных для патологии сердца местах нет.

Пациентка жалуется на боли в затылочной области, возникающие на фоне повышения артериального давления до220/100 мм рт.ст., сопровождающиеся шумом в ушах. Также в этот период иногда отмечаются головокружения, общая слабость, тошнота. Пациентка принимает при повышенном давлении Энап НL, что нормализует состояние, снижает артериальное давление в течение 30--40 минут до обычных цифр 130/90 мм рт.ст.

Органы пищеварения: больная употребляет пищу в количестве, пропорциональном затрачиваемой энергии. Характер и качество пищи разнообразные. Нет указаний на злоупотребление какими-то отдельными продуктами. Питание 3--4-разовое. Аппетит хороший, особой склонности к каким-либо блюдам или отвращения нет. Чувства быстрого насыщения не наблюдается. Количество выпиваемой за сутки жидкости равно примерно 2 л. Усиленная жажда пациентку не беспокоит.

Глотание свободное, чувства комка в горле нет. Ощущения препятствия или постороннего тела при прохождении пищи не возникает. Пациентку не беспокоят ощущения давления и тошноты в области желудка после еды и независимо от нее. Тошнота и рвота не беспокоят больную, причин для искусственного вызывания рвоты не возникает. Запоры больная отрицает. Стул самостоятельный, без приема слабительных средств и клизм, 1 раза в сутки. Поносы беспокоят пациентку крайне редко. Испражнения обычной окраски, без гнилостного запаха; примесей гноя, слизи, крови и паразитов не наблюдалось. Никогда не предъявляла жалобы на наличие геморроя и трещин заднего прохода. Кровотечений из заднепроходного отверстия не было. Вздутие живота не припоминает.

Мочевыделительная система и половые органы: учащенного мочеиспускания, а также затруднений при мочеиспускании, болей нет. Задержки мочи не было. Полиурии, полидипсии нет. Моча прозрачная, светло-соломенного цвета. Болей внизу живота нет. Отеков на лице не бывает, в том числе и в утреннее время. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не бывает. Со стороны половых органов замечаний нет.

Нервная система; больная расценивает свой характер как уравновешенный. Жалоб на сниженную интеллектуальную трудоспособность не предъявляла. Быстрой утомляемости, ослабления памяти и внимания не было. Сон физиологический, глубокий, бессонница практически не беспокоит, режим сна и бодрствования нарушает редко. Головные боли наблюдаются редко. Головокружения, потери сознания и обмороки не припоминает. Отмечает снижение чувствительности в пальцах кисти: тактильной, температурной.

Начало и развитие данного заболевания

Пациентка считает себя больной с 2006 года, когда впервые стала отмечать повышение артериального давления до 220\110 мм.рт.ст., что связывает с психо-эмоциональным стрессом (смерть мужа). Наблюдается по месту жительства у участкового терапевта и принимает Энап HL. Патология со стороны щитовидной железы с марта 2008 года, верифицирован диагноз узлового зоба, тогда же проведена гемитиреоидтэктомия с перешейком справа в условиях онкологического диспансер, аэпикризов нет, операция проведена в платном порядке. Принимает L- тироксин в дозе 50 мкг. С 2009 года стала отмечать изменение внешности в виде огрубления черт лица, рост мягких тканей носа, губ, увеличение размера ног с 36 на 41 размер, потливость и общую слабость. Обследовалась по месту жительства (поликлиника № 2), выставлен диагноз: Акромегалия. Микроаденома гипофиза. До настоящего времени принимает Достинекс 1 таблетку 2 раза в неделю. На МРТ от 01.10.2009 г МР признаки микроаденомы гипофиза, размеры образования 0,5 на 0,4 см. В специализированном отделении ОКБ не лечилась.

Анамнез жизни

Родилась 08.03.1942 г. доношенной, воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Вскармливание естественное. В семье росла и воспитывалась с двумя младшими братьями. Данных о перенесенных в детстве инфекциях, рахите, спазмофилии, кишечных расстройствах не получено. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Менструации установились с 14 лет, менопауза в 43 года. Травм, ранений, контузий не было. Операций: в 1962 году прооперирована по поводу аппендицита, в 1985 г экстирпация матки на фоне миомы матки, в 2008 г гемитиреоидтэктомия с перешейком справа. Респираторными заболеваниями болела 1-2 раза в год. Дисфункциональные маточные кровотечения в детородном периоде. Состояла в браке, на данный момент вдова. Имеет двух детей. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Психические, венерические заболевания, гепатит отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Сан-эпид анамнез не отягощен.

Больная относится к социализированной группе населения. Материальная обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное, хорошо проветриваемое, освещенность нормальная. Питание полноценное, невегетарианское. Одежда соответствует климатогенным условиям и социальному статусу больной. Вредными привычками социального характера не страдает.

Имеет среднеспециальное образование. В настоящий момент на пенсии по возрасту. Всю жизнь проработала бухгалтером в институте. В ночные смены не работала. Режим работы не приводил к нарушению режима питания пациентки. Производственных вредностей не было.

Наследственный анамнез: родители умерли в старческом возрасте. Мать имела заболевание суставов, отец страдал артериальной гипертонией. Братья здоровы. Дети здоровые. Информацией о состоянии здоровья других кровных родственников не имеет. Данных о возможности влияний семейных инфекций на пациентку (сифилис, туберкулез, нервно-психические заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ, рак) нет.

Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощен. Иммунопатологию у себя и родственников отрицает.

Объективное исследование

Вес: 75 кг Рост: 165 см ИМТ-27 кг/м2

Общее состояние больного: удовлетворительное

Тип телосложения: гиперстенический

Подвижность, походка: неуверенная, медленная, больная расхаживается

Пропорциональность развития: развита диспропорционально за счет больших размеров дистальных отделов конечностей, подбородка.

Положение пациента: активное

Поведение, характер: контактна, адекватна

Сознание: полное, ясное

Выражение лица: осмысленное

Кожа и видимые слизистые оболочки

Кожа обычной окраски. Тургор снижен, эластичная. Влажность достаточная. Патологических элементов не найдено. На передней брюшной стенке в правой подвздошной области определяется рубец от аппендэктомии. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.

Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.

Подкожная жировая клетчатка развита, распределена равномерно. Пастозности, отеков нет. Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила снижены, болезненности нет.

Костная система сформирована не правильно: отмечены чрезмерно большие размеры кистей и стоп, выступание нижней челюсти. Походка нарушена, прихрамывающая, медленная, после 10-15 минут расхаживания нормализуется практически полностью. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Выраженное поперечное и продольное плоскостопие, плотность и объем мягких тканей стоп увеличены. Пальпация и перкуссия трубчатых костей умеренно болезненная. Скуловые кости на одном уровне.

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре - безболезненные, эластичные, подвижные. Другие лимфатические группы (паховые, подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что соответствует норме.

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, нижняя губа увеличена, без высыпаний и трещин. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие. Десны не изменены. Язык значительно увеличен, налета нет. Небо, зев, без особенностей. Миндалины выходят за пределы передних дужек.

Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет.

Органы дыхания и грудная клетка

Нос нормальной формы, увеличен в объеме. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не изменена. Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное - 16 в минуту.

Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Жизненная емкость легких не измерялась.

Пальпация грудной клетки безболезненная.

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.

При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется.

-Перкуссия:

Границы сердца (границы относительной тупости):

Верхняя: на уровне IIребра на 1см левее левой грудинной линии.

Нижняя: на уровне VIребра по срединно-ключичной линии.

Правая: на уровне IV межреберья по правому краю грудины.

Левая: на уровне V межреберья по левой срединно-ключичной линии.

-Границы абсолютной тупости сердца:

Верхняя: на уровне IIIребра на 1см левее левой грудинной линии.

Правая: на уровне IV межреберья по правому краю грудины.

Левая: на уровне V межреберья на 1,5 см кнаружи от левого краю грудины.

Поперечник сосудистого пучка = 6,0 см

При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичен, частота - 60 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый, полный, равномерный по наполнению, скорый по форме. Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. Аритмии нет.

Артериальное давление

Систолическое Диастолическое

Правая рука 140 мм рт. ст. 90 мм рт. ст.

Левая рука 140 мм рт. ст. 90 мм рт. ст.

Пульсовое давление -50 мм рт. ст.

Система пищеварения

Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено.

Кишечник при поверхностной легкой пальпации болезненности нет.

Печень при поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.

При глубокой - на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,

безболезненный.

При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено.

Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.

Мочевыделительная система

Кожные покровы в поясничной области обычного цвета, гиперемии не отмечается. Видимых отеков на лице, нижних конечностях, пояснице не наблюдается. Пастозности лица нет. Живот симметричный, округлой формы, не выступает за пределы реберных дуг. Мочевой пузырь не выступает за пределы лона.

Пальпаторно в области поясницы, крестца и на нижних конечностях отеков не выявлено. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются, пальпация безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки и пальпация по ходу мочеточников безболезненны.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выходит за пределы лона. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Мочеиспускание безболезненно, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.

Нервная система

Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, уверенные.

Других патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая и тактильная чувствительность снижена на пальцах рук, в других областях не изменена. В позе Ромберга устойчива. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

Результаты лабораторно-инсрументальных обследований:

ОАК	норма	24.01.13	11.03.13	15.04.15
Гемоглобин	130-160 г/л	121 г/л	124 г/л	128 г/л
Эритроциты	4,0-5,0*1012/л	4,1*1012/л	4,0*1012/л	4,5*1012/л
СОЭ	2-10 мм/ч	7 мм/ч	19 мм/ч	10 мм/ч
Лейкоциты	4,0-9,0 х109/л	5,8 х109/л	4,5 х109/л	4,0 х109/л
П	1-4 %	2%	2%	6%
С/я	47-72 %	44%	56%	42%
Л	18-40 %	24%	30%	26%
М	2-9 %	2%	2%	2%
Э	0,5-5 %
Тромбоциты	180-320 х109/л	236 х109/л	276 х109/л	300 х109/л
ОАМ	24.01.13	11.05.13	15.04.15
Уд.вес	1015	1010	1010
Белок	Отр.	Отр.	Отр.
Пл.эпит	Ед в п/зр.	2-3 в п/зр.	Ед в п/зр
Лейкоциты	0	1-2 в п/зр.	0

БАК	Норма	24.01.13	11.03.13	15.04.15
Белок	64-83 г/л	79	80	72
АЛТ	0-33 IU/l	19	21	10,4
АСТ	0-31 IU/l	18		12,9
Креатинин	44-97 нмоль/л	72	52	67
Мочевина	2,5-8,32 ммоль/л	3,1	6,32
Сахар крови	3,3-5,5 ммоль/л	4,0	5,8	4,8
Холестерин	3.9--6.5ммоль/л	6,7	6,2	6,0
Общий билирубин	8,6-20,5 мкмоль/л	15,5 мкмоль/л	17 мкмоль/л	16,0мкмоль/л
Прямой билирубин	0 - 7,9 мкмоль/л	3,9мкмоль/л	3,2мкмоль/л

Анализ крови на содержание гормонов и медиаторов методом электрохемилюминестенции от 10.11.2012 года
Компонент	Норма	Единицы	Результат
Пролактин	4,79-23,30	Нг/мл	8,19
Свободный Т4	0,93 - 1,70	Нг/дл	1,02
Анти ТГ	<115	IU/l	44,8
Соматотропный гормон	0,060 - 5,000	Нг/мл	5,500

Анализ крови на содержание гормонов и медиаторов методом электрохемилюминестенции
Компонент	Норма	Единицы	21.12.2012 год	19.08.2013 год	10.01.2014 г	22.01.205 г
ТТГ	0,27-4,20	мкМЕ/мл	0,77	0,01	0,54	1,04
Соматотропный гормон	0,10-5,00	Нг/мл	4,23	2,07	1,43	2,100
Пролактин	6,0-29,9	Нг/мл				29,8
Инсулиноподобный фактор роста 1	118,0-314,0	Нг/мл				312,1

МРТ от 09.10.09 г	МР-признаки микроаденомы гипофиза. В области гипофиза справа определяется дополнительное образование размерами 0,5 на 0,4 см.
ЭКГ от 11.03.13 г	Горизонтальное положение электрической оси сердца. Синусовый ритм(68 сокращений в минуту). В остальном электрокардиограмма без выраженных изменений

Обоснование диагноза

На основании жалоб больной, анализа анамнеза заболевания и жизни, объективного обследования выявлено, что основная симптоматика в настоящее время обусловлена изменением внешности в виде увеличения конечностей, носа и губ. Обнаружено, что у пациентки отмечается рост кистей и стоп (увеличение размера обуви с 36 по 41) за период с 2006 года до настоящего момента. При объективном исследовании отмечено выступание вперед нижней челюсти, большие ее размеры. Также обращает внимание крупный язык, увеличение нижней губы и носа. Артериальное давление повышенное, пациентке даже диагностировалась артериальная гипертония 3 степени, риск 4. Весь этот симптомокомплекс характерен для акромегалии. На данном этапе пока не выполнен объективный анализ фотографических снимков разных лет, для более точного определения начала заболевания. Помимо этого на акромегалию указывают дисфункциональные маточные кровотечения, имевшие место в детородный период и развитие миомы матки. Хотя эти данные не совсем характерны для предполагаемого заболевания, однако, можно подумать об о нарушении секреции передней доли гипофиза вообще, а не только о нарушении синтеза соматотропного гормона. Из других симптомов акромегалии у пациентки имеются --- общая утомляемость, повышенная потливость (влажная кожа при обследовании, интерпретируемая больной как результат волнения), влажные, теплые, тестообразные ладони при объективном исследовании, грубые черты лица, головные боли (интерпретируются больной как результат повышения артериального давления), снижение остроты зрения.

К сожалению пока не представляется возможным определить форму акромегалии: гипоталамонезависимую (гипофизарную) или гипоталамозависимую. Но, учитывая большую длительность заболевания, не тяжелое течение основных проявлений, наиболее вероятна дистрофическая форма заболевания. акромегалия щитовидный заболевание

По течению акромегалия у пациентки имеет торпидный характер. Об этом свидетельствует доброкачественность процесса: симптомы развивались медленно, общее самочувствие страдает мало, трудоспособность нарушена незначительно. Пациентка сама может себя обслуживать.

Отмечаемые у больной повышения артериального давления и фигурирование в амбулаторной карте диагноза гипертонической болезни также преображается в свете новой диагностической гипотезы о наличии у пациентки акромегалии. Артериальная гипертензия может сопутствовать имеющимся у больной дисгормональным изменениям, поэтому рассматривается в рамках акромегалии как одно из проявлений основного заболевания. Наличие патологии в гипоталамо-гипофизарной системе привело к формированию симптоматической эндокринной артериальной гипертензии гипофизарного генеза. О симптоматической природе говорит то, что заболевание появилось после 60 лет, подъем диастолического артериального давления до 100-110 мм. рт. ст, т.е до очень высоких значений.

Таким образом, суммируя все вышесказанное выставлен клинический диагноз:

Основное заболевание: Акромегалия, торпидное течение, дистрофическая фаза, микроаденома гипофиза (0,5 на 0,4 см от 2009 г).

Осложнение основного: Спланхомегалия (гемитиреоидэктомия с перешейком справа 2008 г, экстирпация матки 1985 г).

Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадия.

Сопутствующее заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. Артериальная гипертония 3 степени, риск 4 (ГЛЖ, ИБС, ДЭП). ХСН 1 ФК 1. Послеоперационный гипотириоз, средней степени тяжести, медикаментозная компенсация.

Согласно протоколу МЗ РК

Цели лечения:

- ликвидация (или блокирование) источника гиперсекреции СТГ

- нормализация или снижение до безопасного уровня секреции СТГ и ИФР-1

- устранение клинических симптомов заболевания

- улучшение качества жизни пациентов

Тактика лечения

В настоящее время применяются хирургический, медикаментозный и реже - лучевой методы лечения акромегалии.

Основные факторы, определяющие выбор метода лечения:

- Состояние зрения

- Размеры и характер роста аденомы

- Степень функциональной активности аденомы

- Возраст больного

- Наличие тяжелых сопутствующих соматических нарушений

- Желание больного

При больших размерах аденом гипофиза используется комплексное многоэтапное лечение.

Немедикаментозная терапия:

Стол 9.

Режим щадящий, противопоказан тяжелый труд и пребывание на солнце.

Медикаментозная терапия

В качестве медикаментозной терапии используются два класса препаратов - аналоги соматостатина и агонисты дофамина.

Препараты первого ряда - аналоги соматостатина длительного действия

Ланреотид длительного действия 60 - 120 мг 1 раз в 28 дней, п/к (6,7,8)

Октреотид длительного действия 10-30 мг 1 раз в 28 дней в/м(9,10)

Аналог соматостатина короткого действия октреотид в дозе 100 мкг 3 раза в день п/к используется редко (для непродолжительного лечения).

Показания к терапии аналогами соматостатина длительного действия

1. При неэффективности хирургического лечения

2. После хирургического лечения и (или) лучевой терапии до реализации эффекта от облучения

3. Как монотерапия при наличии противопоказаний или отказе больного от оперативного лечения

4. Для предоперационной подготовки с целью улучшения состояния больного и уменьшения размеров опухоли в течение 6 и более месяцев

Аналоги соматостатина длительного действия нормализуют СТГ и ИФР-1 у 60 -70% больных [2,,4,5,6]. Эффективность действия препаратов нарастает по мере увеличения срока применения.

Побочные эффекты: покраснение и болезненность в месте инъекции, повторный жидкий стул в первые 2-3 дня после введения препарата, встречаются редко и по мере увеличения срока терапии проходят. У части пациентов отмечается застой желчи и камнеобразование.

Препараты 2 ряда - агонисты дофамина

Агонисты дофамина показаны при относительно невысокой активности заболевания и обязательно назначаются при сопутствующей гиперсекреции пролактина [2,3,4,5].

В РК применяются агонисты дофа-мина:

Бромкриптин от 10 до 20 мг/сут в 2-4 приема, эффективно снижает секрецию СТГ только 10% пациентов.

Каберголин в дозе от 0,5 мг 3 раза в неделю до 0,5 мг ежедневно, нормализует секрецию СТГ только у 30% [4,5]

Консервативная терапия чаще применяется как дополнительная к хирургическому и (или) лучевому лечению. Проводится длительно, часто пожизненно.

Другие виды лечения

- Лучевая терапия

В последние годы показания к лучевой терапии сузились, применяется только при неудовлетворительном эффекте от хирургического и медикаментозного лечения

Дистанционная гамма-терапия

Проводится облучение гипоталамо-гииофизарной области многопольно-конвергентным методом в дозе 180-200 рад (1,8-2Гр) ежедневно с двудневным перерывом в течение 30-45 дней в суммарной дозе 4500-5000 рад (45-50грей). За 2 месяца до радиационной терапии медикаментозное лечение отменяется. Курс облучения проводится однократно. Ремиссия заболевания происходит в 20-50 % случаев в сроки от 5 до 10 лет.

Стереотоксическая гамматерапия - гамма-нож,* облучение одномоментное в дозе до 90 грей.

Протонотерапия *- одномоментное облучение области гипофиза потоком тяжелых протонных частиц в дозе 50-70 Грей, применяется при опухолях размером не более 1,5 см и позволяет достичь ремиссии заболевания у 39-46 % больных в сроки от 1 до 5 лет.

Возможно повторное проведение облучения (не ранее, чем через 1 год) при наличии роста аденомы гипофиза.

Осложнения лучевой терапии: гипопитуитаризм, постлучевая энцефалопатия, неврологические нарушения, постлучевые некрозы, снижение качества жизни

Эффект от лучевой терапии наступает через 5-10 лет у 60-70% больных

Хирургическое лечение - метод первого выбора в терапии акромегалии.

Преимущество этого метода - быстрота наступления эффекта: уже в раннем послеоперационном периоде в случае полного удаления аденомы отмечается нормализация секреции гомона роста.

В подавляющем большинстве случаев применяется транссфеноидальная аденомэктомия под контролем нейронавигации. Транскраниальный доступ применяется редко.

Выбор метода определяется размером аденомы и степенью экстраселлярного распространения. При необходимости последовательно применяются оба метода. Хирургический метод позволяет достичь ремиссии заболевания в 30-50% случаев удаления макроаденомы, и в 70-80% - в случае удаления микроаденом гипофиза

Профилактические мероприятия:

Методы первичной профилактики акромегалии неизвестны.

Дальнейшее ведение:

После оперативного лечения и лучевой терапии пациент наблюдается и при необходимости получает медикаментозную терапию у эндокринолога по месту жительства.

Эффективность хирургического вмешательства контролируется определением ИРФ-1 или проведением ОГТТ с определением СТГ в раннем послеоперационном периоде - на 5-8 сутки и через 3, 6 и 12 месяцев.

Один раз в год проводится определение ТТГ, свТ4, кортизола, половых гормонов.

Эффективность лучевой терапии с исследованием ИРФ-1 или проведением ОГТТ с определением СТГ оценивается не ранее, чем через 6 месяцев.

Эффективность лечения аналогами соматостатина должна контролироваться каждые 3-4 месяца (ИФР-1 или ОГТТ с определением СТГ).

У пациентов с медикаментозной ремиссией для определения остаточной функции гипофиза через 1-2 года после начала терапии необходимо прервать лечение на 1 - 2 месяца с контролем ИФР-1. При сохранении нормального уровня ИФР-1 лечение прекращают.

Наблюдение нейрохирурга, КТ и МРТ через 6-12 месяцев. Осмотр окулиста 1 раз в год.

Лечение в стационаре

Диета № 9. Режим II.

Медикаментозная терапия

- Раствор Рингера 400 в/в капельно № 5

- Лизорил 10 мг по Ѕ таблетки утром, Ѕ таблетки вечером №8

- L-тироксин 50 мкг утром за 30 минут до еды №8

- Ультрокс 10 мг по 1 таблетке вечером № 8

- Достинекс 0,5 по 1 таблетке 2 раза в неделю

- Тромбоасс 100 мг 1 таблетка вечером

Физиотерапевтическое лечение.

Лечебная физкультура (после купирования воспалительных явлений со стороны суставов).

Массаж.

Лечение на амбулаторном этапе

- Сандостатин 20 мг п/к -- по 0,05-1 мг 1 раза в день (мнн:октреотид).Фармакотерапевтическая группа: Соматостатин (синтетический аналог).

- L-тироксин 50 мкг утром за 30 минут до еды (левотироксина натрия, препарат гормонов щитовидной железы)

- Тромбоасс 100 мг 1 таблетка вечером (средство для профилактики образования тромбов. В составе препарата содержится нестероидное противовоспалительное средство - ацетилсалициловая кислота).

- Фозикард 10 мг 1 раз в сутки (Ингибитор АПФ, фозиноприл натрия)



Список литературы

1. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология: Руководство для врачей / АМН СССР. --- М.: Медицина, 1989. --- 592 с.

2. Терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред. А.Г. Чучалин --- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. С. 58--65, 537--546, 617--621.

3. Потемкин В.В. Эндокринология. --- М.: Медицина, 1986. --- 432 с., ил.

4. Справочник ревматолога / Г.П. Матвейков, С.С. Пшоник, В.К. Милькаманович и др. / Под ред. Г.П. Матвейкова. --- Мн.: Беларусь. 1983. --- 336 с.

5. Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика: Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. --- СПб.: Гиппократ, 1995. --- 208 с.

6. Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

7. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.: Медицина, 1993.

8. Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробьева --- М.: Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1.

9. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2 --- М.: Медицина, 1993.

10. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книги 7; 9: Пер. с англ./ Под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. --- М.: Медицина. --- 1995.

11. Внутренние болезни: Учебник/Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и др.; Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева. --- 2-е изд., перераб. и доп. --- М.: Медицина, 1990. --- 688 с., ил.

12. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. --- 2-е изд. --- М.: Медицина, 384 с., ил.

13. Балаболкин М.И., Гаврибюк Л.И. Диагностический справочник эндокринолога. --- Кишинев: Картя Молдовянскэ, 1984. --- 201 с.

14. Гистология: Учебник / Ю.И. Афанасьев, Н.А. Юрина, Б.В. Алешин и др.; Под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной --- 4-е изд. перераб. и доп. --- М.: Медицина, 1989. --- 672 с.

15. Балаболкин М.И. Эндокринология: Учеб. пособие. --- М.: Медицина, 1989. --- 416 с. --- (Учеб. лит. Для субординаторов и интернов)

Размещено на Allbest.ru