Инфаркт миокарда без подъема сегмента

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Общие сведения

Ф.И.О.: ***

Пол: женский

Возраст: 75 лет (20.02.1940 г.р. )

Постоянное место жительства: г. Москва, Юго- Западный административный округ, ул. Соловьиный проезд, д.16, корп.1, кв.106.

Профессия: пенсионер

Семейное положение: замужем

Дата поступления в клинику: 8 марта 2015 г., в 12:32, палата № 313

2. Жалобы

При поступлении жалобы на интенсивные давящие боли за грудиной, одышку при незначительной физической нагрузке.

3. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Длительное время гипертоническая болезнь с максимальными цифрами АД 180/100 мм рт. ст. В анамнезе также СД 2 типа, гликемию контролирует, терапию получает: глюкофаж 850 мг 2р/сут., диабетон 60 мг утром). Ранее перенесла инфаркт миокарда с элевацией ST-сегмента 10.02. 2015, Коронарная ангиография, Стентирование передней межжелудочковой ветви сердца от 10.02.2015.

Ухудшение состояния в течение суток, когда на фоне повышенного до 180/100 АД появились давящие, а затем жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, левую лопатку.

Больной были приняты нитропрепараты с кратковременным эффектом.

Была вызвана БСМП, проведена терапия: изокет-спрей, тромборель 300 мг, гепарин 4000 Ед, ацекардол 300 мг.

Госпитализация в ГКБ #64

4. История жизни больного (anamnesis vitae)

Родилась в Москве, 20.02.1940 г. Родилась в полной семье, единственным ребенком. Развитие в детстве по возрасту. Образование: среднее профессиональное. В настоящий момент состоит в браке. Один ребенок.

Жилищно-бытовые условия: бытовые условия удовлетворительные, питание избыточное.

Перенесенные заболевания и операции: подтверждает КАГ, 3-х сосудистое поражение коронарного русла с острой окклюзией ПМЖВ. Стентирование ПМЖВ от 10.02.2015.

Вредные привычки: употребление наркотических средств, алкоголя, курение отрицает.

Эпидемиологический анамнез: В эпидемически опасной местности не проживала. Не выезжала за границу в течение ближайших 3-х месяцев. В контакт с инфицированными больными или носителями не вступала. В контакт с животными (дикими и домашними) не вступала. Травм, ожогов, ран, гинекологических и иных манипуляций нет. Наличие туберкулеза отрицает, наличие венерических заболеваний отрицает, парентеральных гепатитов нет, ВИЧ- инфекции нет.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрецает.

5. Настоящее состояние больного ( status praesens)

I. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больной: Тяжелое

Сознание: Ясное

Положение больной: Активное

Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 1,74 м., вес 70 кг

Питание: Избыточное, абдоминальный тип распределения жировой ткани.

Температура тела: Нормальная ( 36,6 С )

Кожа и слизистые оболочки : кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, сосудистых изменений ( телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки») и кровоизлияний нет. Трофические изменения кожи (язвы, пролежни) и видимые опухоли не обнаруживаются. Кожные покровы сухие, тургор кожи снижен. Оволосение по женскому типу. Ногти: не изменены, не деформированы, продольной, поперечной исчерченности нет. Симптомы «барабанных палочек», «часовых стекол» отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка: Развитие подкожно-жировой клетчатки чрезмерное. Абдоминальный тип распределения жировой клетчатки. Отеков, пастозности нет.

Лимфатическая система: лимфоузлы (затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена.

Мышечная система: Без патологии; степень развития мышц удовлетворительная, тонус симметричен, сохранен; при пальпации всех групп мышц болезненность и уплотнения не определяются.

Кости: Болей, деформаций нет. Безболезненны при пальпации и поколачивании. Утолщений концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» нет.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. При пальпации припухлости и болезненности суставов, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных движений в суставах в пределах физиологической нормы.

II. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалоб: нет

ОСМОТР

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого, герпетических высыпаний нет. Носовых кровотечений нет.

Гортань: не деформирована, отечности нет, охриплость и афония отсутствуют.

Грудная клетка: нормостеническая; ход реберных дуг косонисходящий; ширина межреберных промежутков одинакова. Эпигастральный угол 90 С. Прилегание лопаток полное. Грудная клетка симметрична.

Искривлений позвоночника нет.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 96 см.

Дыхание: дыхательные движения симметричны с обеих сторон. Число дыхательных движений: 16 в минуту. Дыхание умеренно глубокое, ритмичное. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваюся.

ПАЛЬПАЦИЯ

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.

Голосовое дрожание: одинаковое на симметричных участках.

ПЕРКУССИЯ

Верхняя граница легких:	Справа	Слева
Высота стояния верхушек спереди	4 см	4 см
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка CVII	На уровне остистого отростка CVII
Ширина полей Кренига	7 см	7 см
Нижняя граница легких:	Справа	Слева
По парастернальной линии	VI межреберье	Не определяется
По среднеключичной линии	VI ребро	Не определяется
По передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
По средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
По задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
По лопаточной линии	X ребро	X ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отр. ThXI	Остистый отр. ThXI

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По среднеключичной линии	4 см	Не определяется
По задней подмышечной линии	4 см	4 см
По лопаточной линии	4 см	4 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Основные дыхательные шумы: дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких.

Побочные дыхательные шумы: выслушиваются рассеянные сухие хрипы.

Бронхофония: над симметричными участками грудной клетки бронхофония одинакова.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр шеи: сосуды шеи не расширены. При осмотре наружных яремных вен пульсации и набухания не определяется. Видимые пульсации отсутствуют. Осмотр области сердца: Верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок не виден, эпигастральная пульсация не определяется, пульсовые феномены отсутствуют.

Верхушечный, сердечный, эпигастральный толчок не пальпируется. Дрожания в области сердца нет. Зоны пальпаторной болезненности не выявлены.

Границы сердца	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	4 межреберье по правому краю грудины	4 межреберье по левому краю грудины
Верхняя	3 ребро слева	4 ребро слева
Левая	5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии	5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС = 72 уд/мин.

Характеристика тонов:

I тон сохранен, раздвоения не наблюдается.

II тон одинаков справа и слева во 2-ом межреберье, не раздвоен.

Дополнительные тоны не определяются.

Шумы - отсутствуют.

Шум трения перикарда - отсутствует.

Пульс: на лучевой артерии 72 уд/мин, аритмичный, дефицита пульса - нет, наполнение удовлетворительное, напряженный.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: при осмотре и пальпации пульсации височных, сонных, лучевых, бедренных артерий тыла стопы сохранены. При выслушивании сонных и бедренных артерий шумов нет.

Артериальный пульс: на лучевых артериях одинаков на обоих руках ,полный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, без дефицита, частота 76 уд/мин

Артериальное давление: на момент курации - 120/80 мм. рт. ст.

Исследование вен: при осмотре шейных вен пульсации и набухания яремных вен не наблюдается. При выслушивании яремной вены «шум волчка» отсутствует. Вены грудной клетки, брюшной стенки, конечностей при осмотре без особенностей.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Желудочно-кишечный тракт

ОСМОТР

Полость рта: язык влажный, розовой окраски, трещины, язвы отсутствуют. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, слизистая не повреждена, налетов, язв, эрозий нет. Небные миндалины: без налетов, не увеличены.

Живот: правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозных коллатералей нет.

ПЕРКУССИЯ

Над брюшной полостью - тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ

Болезненности, напряженности мышц брюшной стенки, расхождения прямых мыщц живота и грыжи белой линии, пупочной грыжи нет.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Над всей поверхностью живота выслушиваются перистальтические шумы 1-2 в секунду, не усилены. Шума трения брюшины, сосудистых шумов нет.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ОСМОТР

Ограниченное выпячивание в области правого подреберья, ограничение этой области в дыхании, пульсация отсутствует.

ПЕРКУССИЯ

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии на уровне VI ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой среднеключичной линии-по краю реберной дуги; по передней срединной линии-на 4 см ниже мечевидного отростка; по левой реберной дуге-на уровне левой парастернальной линии.

Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный.

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень: нижний край плотно-эластической консистенции, острый, гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

1. По правой срединно-ключичной линии 9 см

2. По передней срединной линии 8 см

3. По левой реберной дуге 7 см

Желчный пузырь: Не пальпируется.

Симптомы Кера (боль на вдохе при пальпации правого подреберья), Мюсси-Георгиевского (френикус симптом), Лепене (при постукивании на вдохе) отрицательные.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

ОСМОТР

Ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничение этой области в дыхании нет.

ПЕРКУССИЯ

Продольный размер селезенки - 6 см

Поперечный размер селезенки - 4 см

ПАЛЬПАЦИЯ

Селезенка не пальпируется

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ПАЛЬПАЦИЯ

Болезненности в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку, увеличения и уплотнения нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Боли и отеки отсутствуют. Изменения в количестве мочи за сутки, затруднения мочеиспускания, непроизвольного, учащенного и ночного мочеиспускания нет; ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания нет. Цвет мочи соломенно - желтого цвета, без примесей крови в моче.

ОСМОТР

Поясничная область: припухлости, сглаживания контуров поясничной области, гиперемии кожных покровов нет.

Надлобковая область: ограниченного выбухания нет

ПЕРКУССИЯ

Поясничная область: поколачивание поясничной области с обеих сторон безболезненно (симптом Пастернацкого, отрицательный с обеих сторон).

Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки: в положении стоя и лежа не пальпируются

Мочевой пузырь: не пальпируется

Болевые точки: при пальпации в реберно - позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Жалобы: отсутствуют.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

ОСМОТР

Рост, телосложение пропорциональное, ненормированных повышения и понижения массы тела, озноба, судорог не наблюдается.

Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей и стоп нет.

Пальпация щитовидной железы: не пальпируется

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Состояние психики: работоспособность, внимание, память, сон - сохранены.

Эмоционально - волевая сфера: больная спокойная, контактна, агрессии не проявляет.

Двигательная сфера: слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения не отмечает.

Чувствительная сфера: нарушения кожной чувствительности нет. Боль по ходу нервных стволов, корешковая боль.

ОСМОТР

Больная контактна, ориентирована в пространстве и во времени, правильно отвечает на вопросы. Грубой органической патологии ЦНС не выявлено. Вкус, слух и обоняние сохранены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: ИБС. Нестабильная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови от 08.03.2015

Показатель	Результат	Норма	Единицы
Hb	114	120-160	г/л
Эритроциты	3, 98	3,9 -5	x1012 /л
Лейкоциты	7,7	4-9	x109 /л
Тромбоциты	266	180-400	x109 /л
Гранулоциты	55,2	47-72	%
Эозинофилы	3,9	0,5-5	%
Базофилы	0,7	0-1	%
Лимфоциты	27,4	19-37	%
Моноциты	4,8	3-11	%
СОЭ	38	2-10	мм/ч



Анализ мочи от 08.02.15

Показатель	Результат	Норма	Единицы
Цвет		Желтый
Прозрачность		Полная
Относительная плотность		1004-1023	г/л
Ph		Кислая
Белок		<+-0,1	г/л
Глюкоза		<+-1.7	ммоль/л
Кетоны		<+1	ммоль/л
Билирубин		<+1	мкмоль/л
Уробилиноген		<+1	мкмоль/л
Нитриты		<+1
Кровь		<+-0,3	мг/л
Лейкоциты		<25

Коагулогические исследования от 08.02.15

Тесты	Результат	Норма	Единицы
АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)		24-38	сек
Протромбированное время с расчетом МНО (по формуле)		0,89-1,12
Протромбиновый индекс		70-140	%
Фибриноген		2-3,95	г/л

Биохимический анализ крови от 08.02.15

Показатель	Результат	Норма	Единицы
Общий белок		64,0-83,0	г/л
Мочевина		2,8-8,0	ммоль/л
Креатинин		69-125	мкмоль/л
Холестерин		<6,2	ммоль/л
Триглицериды		<2,3	ммоль/л
Калий		3,5-5,1	ммоль/л
Натрий		136-145	ммоль/л
Аланинаминотрансфераза		<45	ед/л
Аспартатаминотрансфераза		<35	ед/л
Глюкоза		3,90-6,10	ммоль/л
ЛПВП		1,00-1,60	ммоль/л
ЛПНП		2,33-4,92	ммоль/л
Коэффициент атерогенности		0,0-4,0	%
Билирубин общий		5,00-18,00	мкмоль/л

ЭХо-КГ от 24.09.2014 : уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапана. Незначительная гипертрофия ЛЖ. Нарушение локальной сократимости ЛЖ. Глобальная сократительная функция ЛЖ незначительно снижена. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа. Митральная регургитация 1 ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст.

Холтеровское мониторирование от 24.09.2014: ритм синусовый, депрессии сегмента ST не выявлено.

От проведения коронарной ангиографии отказался.

Этиология и патогенез

Основной причиной развития ИМ является атеросклероз КА(95%). Следует также иметь в виду, что довольно редко (не более чем у 5% больных) ИМ может развиться в результате эмболии КА (инфекционный эндокардит, внутрижелудочковые тромбы), врожденных дефектов развития венечных сосудов и других поражений КА (коронарииты при системной красной волчанке, ревматизме, ревматоидном артрите) и т.д. Однако в этих случаях ИМ расценивается не как клиническая форма ИБС, а как осложнение одного из перечисленных заболеваний.

В большинстве случаев прекращение или резкое ограничение коронарного кровотока наступает в результате тромбоза КА, который обычно развивается в области “осложненной” атеросклеротической бляшки, истонченная капсула которой оказывается поврежденной (надрыв, изъязвление, обнажение липидного ядра бляшки). Это способствует активации тромбоцитарных и плазменных факторов свертывания крови тканевым тромбопластином и коллагеном.

Вначале образуется тромбоцитарный “белый” пристеночный тромб. Одновременно в этой области выделяется ряд биологически активных веществ, обладающих мощным вазоконстрикторным действием (эндотелин, серотонин, тромбин, антитромбин А2). В результате возникает выраженный спазм стенозированной КА, еще больше ограничивающий кровоток по венечной артерии. Кроме того, мелкие тромбоцитарные агрегаты могут эмболизировать венечные сосуды на микроциркуляторном уровне, что еще больше ограничивает коронарный кровоток.

Постепенно размеры пристеночного тромба увеличиваются и, если не происходит его спонтанного лизиса в результате естественной активации собственной фибринолитической системы или не проводится тромболитическая терапия, тромб полностью окклюзирует просвет сосуда и развивается трансмуральный ИМ (инфаркт с зубцом Q).

В тех случаях, когда по разным причинам полной окклюзии КА не происходит или возникает спонтанный лизис тромба, может развиться субэндокардиальный или интрамуральный ИМ (инфаркт без зубца Q). Последний может развиться и при полной окклюзии КА, если хорошо выражены коллатерали.

Важно помнить, что в большинстве случаев (около 75%) процесс формирования тотального тромба, полностью перекрывающего просвет крупной КА, может занимать от 2-х дней до 2

- 3 недель. В этот период клиническая картина прогрессирующего ухудшения коронарного кровотока в целом соответствует симптоматике нестабильной стенокардии (предынфарктный синдром).

Гораздо реже (примерно у 1/4 больных ИМ) процесс формирования тотального, полностью окклюзирующего тромба, протекает молниеносно. В этих случаях в клинической картине заболевания отсутствует симптоматика продромального периода.

Быстрому формированию очага некроза в сердечной мышце могут способствовать еще 3 дополнительных фактора:

*выраженный спазм КА;

*слабое развитие коллатеральных сосудов;

*выраженное увеличение потребности миокарда в кислороде в результате физического или психоэмоционального напряжения, подъема АД и других причин.

Все три фактора ведут к увеличению скорости формирования очага некроза и его объема. Наоборот, в условиях хорошо развитого коллатерального кровообращения даже полная, но постепенная, окклюзия КА в отдельных случаях может не сопровождаться развитием ИМ.

Этиология и патогенез

Гипертоническая болезнь -- форма артериальной гипертензии, хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (гипертензия), диагноз которого ставится путём исключения всех вторичных гипертензий. Морфологические изменения при гипертонической болезни различны в разные её периоды, но касаются, прежде всего, сосудов и сердца.

Заболевание закрепляется с момента истощения депрессорной функции почек. Проявляется стойким хроническим повышением систолического и/или диастолического давления.

Этиологические факторы:

1.Ожирение увеличивает риск гипертонии в пять раз. Более 85 % случаев гипертонии приходится на пациентов с индексом массы тела более 25. инфаркт миокард гипертонический давление

2.Курение: снижает эндотелий-зависимую вазодилятацию, повышает активность симпатического отдела нервной системы, является фактором риска развития ишемической болезни сердца.

3.Избыточное потребление поваренной соли: избыток натрия увеличивает объём циркулирующей крови, вызывает набухание стенок артериол, повышает чувствительность сосудистой стенки к сосудосуживающим факторам.

4.Недостаточное поступление с водой и пищей кальция и магния, микроэлементов и витаминов.

5.Злоупотребление алкоголем.

6.Низкая физическая активность, гиподинамия.

7.Психо-эмоциональные стрессовые ситуации.

8.Репликация патогенных микроорганизмов, особенно усиливающаяся при различных стрессовых состояниях связанная с изолированной систолической гипертензией и систоло-диастолической гипертензией репликация цитомегаловируса.

9.Появление артериальной гипертензии зависит от возраста человека. В молодом возрасте, в основном, -- вторичные гипертензии -- из-за курения, алкоголизации, наркотиков, вертебробазилярной недостаточности, врожденных аномалий сосудов, почек, надпочечников, гипофиза. В среднем возрасте -- за счет избыточной массы тела, нервно-психических нагрузок или перенесенных заболеваний с поражением сердца, сосудов, почек. А в возрасте после 40 лет -- это почти всегда результат склеротического поражения сосудов;

10.Преэклампсия -- это гипертония, которая развивается у некоторых женщин во время беременности. Она обычно проходит после родов, но иногда болезнь может затянуться, и у женщин, которые перенесли преэклампсию, выше вероятность развития гипертонии в последующие годы.

Основные факторы риска:

1.Пожилой возраст: мужчины старше 55 лет и женщины старше 65 лет

2.Курение

3.Дислипидемия: общий холестерин крови ОХС > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) или ХС ЛПНП > 4,0 ммоль/л (155 мг/дл) или ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (48 мг/дл) для женщин.

4.Генетическая предрасположенность: семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний

5.Абдоминальное ожирение: объём талии >102 см для мужчин и > 88 см для женщин

6.СРБ >1 мг/дл

Сопутствующие клинические состояния:

-Ишемический инсульт

-Геморрагический инсульт

-Преходящее нарушение мозгового кровообращения

-Инфаркт миокарда

-Стенокардия

-Реваскуляризация коронарных артерий

-Застойная сердечная недостаточность

-Диабетическая нефропатия

-Почечная недостаточность (содержание креатинина в плазме крови выше 2 мг/дл)

-Расслаивающая аневризма

-Выраженная гипертоническая ретинопатия

-Кровоизлияния или экссудаты

-Отёк соска зрительного нерва

6. Лечение

Лечение инфаркта миокарда

Цели лечения

- Обезболивание

- Восстановление нарушенного коронарного кровотока и поддержание проходимости пораженной коронарной артерии (профилактика ретротромбоза) -- основная цель.

- Ограничение размеров очага некроза.

- Профилактика и лечение осложнений.

-Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни (предупреждение ИМ и ВСС).

Медикаментозное лечение

*Обезболивание

Купирование ангинозного приступа -- неотъемлемая часть лечения ОКС. Устранить боль нужно быстро и, по возможности, полностью. Чаще используют морфин, который разводят в 10-20 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно по 2-4 мг. В случае необходимости назначение повторяют каждые 10-15 мин по 2-6 мг до достижения эффекта или возникновения побочных реакций [артериальная гипотензия, выраженная брадикардия (устраняют внутривенным введением атропина по 0,51,5 мг), тошнота, рвота (устраняют производными фенотиазина, метоклопрамидом), угнетение дыхания (внутривенно назначают налоксон по 0,1-0,2 мг, а при необходимости -- повторно через 15 мин)]. Возможно внутривенное назначение тримеперидина (промедол) в дозе 20 мг. Иногда используют нейролептаналгезию -- сочетание наркотических анальгетиков и нейролептиков (0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола). Если ангинозный приступ сохраняется, в редких случаях используют средства для ингаляционного наркоза [динитроген оксид (закись азота)].

*Тромболизис. Тромболитическая терапия -- основной патогенетический метод лечения ИМ с подъемом сегмента ST показан больным с болевым синдромом или дискомфортом в грудной клетке продолжительностью более 30 мин, сохраняющимся после приема нитратов или в покое при давности заболевания менее 12 ч и наличии на ЭКГ одного из перечисленных признаков: остро возникшего (или предположительно остро возникшего) подъема сегмента ST в точке j в двух или более смежных отведениях более 0,2 мВ (2 мм) из отведений V1, V2 или V3 и более 0,1 мВ (1 мм) в остальных отведениях; остро возникшей блокады ЛНПГ (или предположительно остро возникшей); депрессии сегмента ST в передних прекардиальных отведениях в сочетании с высоким зубцом R, предполагающей наличие истинного заднего ИМ (в таких случаях следует записать ЭКГ в дополнительных отведениях V7-V9).

*Антикоагулянты. Гепарин натрия назначают при использовании фибринспецифичных тромболитиков.

*Антиагреганты

АСК и клопидогрел (плавикс).

АСК назначают всем больным при отсутствии противопоказаний. Для быстрого начала действия ЛС у больных, в последние дни регулярно не принимавших АСК, первую дозу препарата (160-325 мг) следует разжевать и проглотить или принять в растворенном виде. При этом необходимо использовать лекарственную форму, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой. Поддерживающая доза для длительного использования составляет 75-150 мг в сутки. Клопидогрел (плавикс). Нагрузочная доза -- 300 мг в сутки. Поддерживающая доза -- 75 мг в сутки до 1 года. При планируемой ЧБКА, особенно при отсутствии блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, предпочтительна нагрузочная доза 600 мг, тогда эффект препарата наступает уже через 2 ч. Для уменьшения риска кровотечений препарат отменяют не позже чем за 5 дней до планируемой операции коронарного шунтирования.

Размещено на Allbest.ru