Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом L5-S1 слева, обострение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра медицинской реабилитации и спортивной медицины с курсом медицинской реабилитации, лечебной физкультуры, спортивной медицины, физиотерапии факультета усовершенствования врачей

История болезни

Пушкарева Нина Ивановна

Диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом L5-S1 слева, обострение

Куратор:

студент 15 группы 4 курса

Плаксин Никита Сергеевич

Волгоград 2015 г.



1. Поступила: 03.09.2015. ВОКБ№1. В 09:55

2. Отделение, палата: неврологическое, палата № 422

3. ФИО: Пушкарева Нина Ивановна

4. Возраст: 30.01.1941 г. (74 года)

5. Профессия: Пенсионерка

· Зарегистрирован: г. Волгоград, цент р-н, ул. Краснознаменская д.6, кв.119 остеохондроз сердце физиологический

· Кем направлен больной: Скорая помощь, Центральный район.

· Диагноз направившего учреждения: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом.

· Диагноз при поступлении: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом.

· Диагноз заключительный: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом L5-S1 слева, обострение.

6. Физическая подготовка: слабая

Двигательный режим в быту малоподвижный (сидячий труд).

Слабая физическая подготовка, не занималась физкультурой и спортом, утреннюю гигиеническую гимнастику не выполняет.

7. Жалобы больного на день курации:

Больная жалуется на резкие тянущие боли в поясничной области, иррадиирущие в левое бедро, возникающие при ходьбе, попытке сесть, в покое, в положении сидя. В положении лежа болей нет.

8.Анамнез настоящего заболевания( Anamnesis morbi):

Заболевание началось постепенно в возрасте 40-45 лет, когда при физической нагрузке: резких наклонах, быстрой ходьбе, поднятии тяжёлых предметов стали появляться боли в поясничной области с иррадиацией по задней наружной поверхности бедра. Периодически 2-3 раза в год случались обострения. Последнее обострение случилось 03.09.2015, после больная была госпитализирована в ВОКБ №1 в неврологическое отделение.

9.Анамнез жизни( Anamnesis vitae):

Родилась в Волгограде. Родилась в срок, без патологий. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, в соответствии с возрастом. Материальные условия удовлетворительны.

Питание регулярное 3 раза в день. Из перенесенных заболеваний отмечает корь.

Туберкулез, ВИЧ, гепатит отрицает.

Травм, переломов нет.

Аллергических реакций не отмечает.

Переливаний не было.

Вредные привычки отрицает.

Наследственных заболеваний не отмечает.

Письмо: Списывает предложенный текст, способность писать под диктовку не утрачена.

Счет: Счетные операции проводит на уровне полученного образования.

Праксис: Способность совершать последовательные комплексы движений, и совершать целенаправленные движения по- плану не нарушена.

Гнозис: способность узнавать известные больному предметы по чувствительности не нарушена.

Память не нарушена.

Психологическая сфера: ориентация в пространстве сохранена, с окружающими хорошо контактирует, мышление, память, интеллект и т.д. соответствует возрасту. Поведение адекватное, засыпает медленно, сон глубокий, после пробуждения чувствует себя хорошо.

10. Данные Объективного обследования:

Оценка тяжести состояния больного: средней тяжести

Данные измерения температуры тела: 36,6

Сознание: ясное

Выражение лица: спокойное.

Рост: 168 см

Вес: 75 кг

Конституция: нормостеническая.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледного цвета, нормальной температуры и влажности; кожа эластичная, сухая, без патологических высыпаний; тургор кожи в норме.

Слизистые в норме.

Подкожная жировая клетчатка: выражена умеренно.

Лимфатические узлы не пальпируются.

· Состояние опорно-двигательной системы

Общее развитие мышечной системы нормальное. Тонус мышц снижен; мышцы развиты пропорционально. При ощупывании мышц и при движениях - есть болезненность в поясничной области. Атрофии и уплотнений не обнаружено. Кожные покровы над суставами целостны, имеют гладкую поверхность и нормальную эластичность Конфигурация суставов не изменена. Шума при движении суставов не выявлено.

· Гониометрия

Объем движений в суставах удовлетворительный.
Есть ограничения движений в тазобедренном суставе слева. При сгибании, разгибании, отведении, приведении, ротации отмечается боль в поясничную область.

Форма позвоночника в норме, степень подвижности ограничена и болезненна в поясничном отделе. Искривление позвоночника физиологическое.

· Органы дыхания

Наблюдается одышка, возникающая при минимальной нагрузке, не усиливающаяся при горизонтальном положении. Форма носа не изменена, дыхание через нос несколько затруднено. Отделяемых из носа нет. Деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, охриплый. Грудная клетка форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Дыхательные движения симметричны, тип дыхания - смешанный. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений - 16 в минуту. Дыхание ритмичное.

Пальпация: Болезненности при пальпации не выявляется. Эластичность грудной клетки умеренно ригидная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

Топографическая перкуссия:

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	VI ребро	--
Срединно-ключичная линия	VI ребро	--
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям - 5 см.

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: над симметричными участками грудной клетки отмечается жесткое дыхание. Побочные дыхательные шумы: определяются влажные мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония: шепотная речь проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки.

· Сердечно-сосудистая система

Наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно.

Верхушечный толчок определяется на 1 см кнаружи от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок разлитой, достаточной силы, совпадает с пульсовой волной.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:
Границы	Ориентиры
Правая	Правый край грудины на уровне 4 межреберья
Левая	На 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя	Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 17 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца
Границы	Ориентиры
Правая	Левый край грудины
Левая	3 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя	IV ребро

Аускультация:

Тоны сердца аритмичные, экстрасистолия. Число сердечных сокращений (ЧСС) - 76 уд/мин.

Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет.

Акцент второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: систолический шум убывающего характера, лучше прослушивается на верхушке с проведением в левую подмышечную область.

Шум трения перикарда: отсутствует.

· Органы пищеварения

Ротовая полость: запаха изо рта нет, состояние слизистой оболочки дёсен в норме (розовые, без кровоточивости); слизистая оболочка губ, щек твердого и мягкого неба розового цвета без повреждений и высыпаний; язык влажный, без язвочек и атрофии сосочков; миндалины не увеличены, розового цвета.

Живот: конфигурация обычная, мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует равномерно. При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено. Окраска кожных покровов нормальная.

Поверхностная пальпация: по данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая.

По состоянию других органов пищеварения патологии не выявлено.

· Мочевыделительная система:

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет соломенно-жёлтый. Моча прозрачная, примесей нет. Боли в области почек не отмечаются.

Пальпация почек: почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Перкуссия мочевого пузыря: перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический.

При пальпации мочевой пузырь не пальпируется, область проекции безболезненна.

· Эндокринная система: без патологий.

· Нервная система:

Контактен, сознание ясное, ориентирован.

Запахи, звуки, вкусы различает.

Положение глазных яблок правильное, косоглазия нет, реакция зрачков на свет, конвергенцию, аккомодацию живая, нистагма нет, движения глазных яблок в полном объеме, чувствительность на лице сохранена, основные физиологические рефлексы сохранены, положение языка симметричное. Активные движения не в полном объеме из-за болевого синдрома в поясничной области. Пальпация остистых отростков, паравертебральных точек резко болезненна в поясничной области.

Отмечается напряженность мышц спины.

В позе Ромберга исследование не проводилось из-за болевого синдрома.

Координационные пробы выполняет уверенно. Менингеальных знаков нет.

· Психическое состояние без отклонений. Настроение нормальное.

11.Результаты функционального исследования.

Рентгенологическое исследование:

Заключение: хондроз дисков L3-L4,L4-L5.

МРТ: поясничного отдела поз-ка в 2-х проекциях: задний спондилолистез L5, остеохондроз.

КТ поясничного отдела поз-ка в 2-х проекциях

Заключение: начальные дегенеративные дистрофические изменения п/к отдела позвоночника. Протрузии дисков L3-4, L4-5, L5.

ЭКГ: Ритм правильный синусовый, ЧСС 75 уд/мин, ЭОС нормальная.

12.Лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови:

Лейкоциты-6,5*10^9/л.

Эритроциты-5,0*10^12/л.

Гемоглобин- 153 г/л.

Тромбоциты-310*10^3/л.

СОЭ-2 мм/ч.

Сегментоядерные нейтрофилы-72%

Эозинофилы-0%

Лимфоциты-23%

Моноциты-5%

Общий анализ мочи:

Цвет- соломенно-желтый.

Прозрачность-полная.

Удельный вес-1011

Реакция -кислая.

Белок - отсутствует.

Эритроциты- отс.

Лейкоциты- 1-2 в поле зрения.

Эпителий- 1-2 в поле зрения.

Общий анализ кала: яйца гельминтов не обнаружены.

13. Диагноз:

a) Основной диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом L5-S1 слева, обострение.

a) Сопутствующие заболевания: ИБС: Кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность. Атеросклероз аорты. Варикозная болезнь нижних конечностей. Хронический гастрит.

b) Осложнений: нет.

14. Лечение:

Диета № 15

Медикаментозное:

-Обезболивающая терапия:

Кеторол, блокада Лидокаин +Дексаметазон паравертебрально.

-НПВС :Индометацин, Диклофенак.+ Цианокобаламин, Тиамина хлорид, Фамотидин, Карболепсин, Амитриптиллин.

Физиотерапия:

ДДТ на поясничную область двумя полями,ДН-1 мин,КП-2 мин, сила тока до выраженной вибрации, ежедневно, оба поля №5.

УФО в эритемных дозах на область поясницы, ягодицу, бедро и голень справа,4 полями, ежедневно №5.

Электрофорез паравертебрально, на поясничную область. Новокаин гидрохлорид 0,5 % .

Время процедуры 15 минут. № 10. Ежедневно.

После обострения рекомендовано лечение вытяжением: тракционная терапия на наклонной плоскости собственной массой тела больного. Эффективна мануальная терапия.

Лечебно-физическая культура.

· утренняя гигиеническая гимнастика;

· физкультурная пауза в процессе труда;

· лечебная гимнастика;

· плавание;

· вытяжение позвоночника;

· занятия физической культурой по избранной программе;

· самомассаж.

При неэффективности консервативного лечения показано оперативное лечение.

15.Клинико-физиологическое обоснование применения ЛФК:

ЛФК при остеохондрозе применяется с целью декомпрессии нервных корешков, что приводит к устранения болевого синдрома. Коррекции и укрепления мышечного корсета, с целью увеличения объема и выработки физиологических стереотипных, придания связочно-мышечному аппарату необходимой гибкости и мобильности, а также профилактики осложнений.

Механизм лечебного действия лечебной физической культуры состоит в восстановлении нейротрофической и эндокринной регуляции процессов в организме больных, а так же оказание:

1. Тонизирующее действие.

2. Трофическое действие.

3. Формирование компенсаций.

4. Нормализация функций

В результате выполнения упражнений улучшается кровообращение, улучшая нервная трофика, нормализуется обмен веществ и питание межпозвонковых дисков, увеличивается межпозвонковое пространство, укрепляется мышечный корсет и уменьшается нагрузка на позвоночник.

16.Задачи применения ЛФК:

1. Обеспечение освобождения сдавленных нервных корешков.

2. Улучшение крово- и лимфообращения, дыхания, обмена веществ.

3. Сохранение мышечного тонуса и предупреждения развития мышечных атрофий.

4. Уменьшение спазма паравертебральних мышц.

5. Усиление работы мышц брюшного пресса.

6. Укрепление природного мышечного корсета.

7. Устранение мышечных контрактур и нарушений подвижности суставов.

8. Увеличение объема подвижности позвоночника.

9. Формирование привычек правильной осанки при стоянии, сидении и при разных видах бытовой и трудовой деятельности.

17.Назначение ЛФК:

Больной, показана ЛФК как метод лечебно-восстановительной терапии по подострому периоду, по общему режиму(I)

Включает в себя:

- утренняя гигиеническая гимнастика;

-физкультурная пауза на протяжении дня;

-лечебная гимнастика;

-плавание;

-вытяжение позвоночника;

-занятия физической культурой по избранной программе;

-массаж.

18. Комплекс упражнений процедуры лечебной гимнастики для данного больного.

№ упраж-нения	Исходное положение	Описание упражнения	Время выполнения	Количество повторений	Методические указания
Вводный раздел.
1.	Сидя на стуле, руки опущены вдоль туловища, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.	Наклон головы вперед, стараясь коснуться подбородком груди-выдох, откинуть голову назад.-вдох.	1 мин	16 раз	Темп средний, выполняется при спокойном дыхании.
2.	Сидя на стуле, руки опущены вдоль туловища, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.	Поднять руки через стороны вверх над головой и соединить кисти рук тыльными поверхностями - вдох, опустить - выдох.	1 мин	16 раз	Выполняем в медленном темпе, при спокойном дыхании, без резких движений.
3.	Сидя на стуле, руки опущены вдоль туловища, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.	Кисти рук к плечам; поднять локти-вдох, потом опустить их-выдох.	1 мин	16 раз	Выполняем в среднем темпе, дыхание свободное.
4.	Сидя на стуле, руки опущены вдоль туловища, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.	полукруговые движения надплечиями вперед-выдох и назад-вдох.	1 мин	16 раз	Темп медленный, дыхание свободное. Это упражнение надо выполнять с особой осторожностью.
Основной раздел.
5.	Лежа на спине, ноги согнуты в коленях, стопы стоят на полу, руки за головой.	Правая рука вверх, тянемся-вдох. И.П-выдох. Левая рука вдох,тянемся, И.п- выдох.	1 мин	8раза	Темп средний, дыхание спокойное.
6.	Лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги согнуты в коленях, стопы стоят на полу.	1-2-вдох- поднятие ног вверх 3-4-выдох-И.П.	1 мин	16 раз	Выполняем в спокойном темпе, с осторожностью.
7.	Лежа на спине,руки вдоль туловища, ноги согнуты в коленях, стопы стоят на полу.	Подтягиваем правое колено к животу-вдох. Ип-выдох. Левое колено подтягиваем к животу-вдох. Ип- выдох.	1 мин	8 раза	Выполняем в медленном темпе,дыхание спокойное,с осторожностью.
8	Стойка на коленях.	Приседаем на бедро справа, руки влево.-вдох, И.п-выдох То же в другую сторону.	1 мин	8 раза	Выполняем в медленном темпе,с осторожностью.
9.	Лежа на спине ,руки вдоль туловища, ноги прямые, вместе.	Отводим прямую ногу в сторону-вдох. И.п-выдох. На каждую ногу.	1 мин	8 раз.	Выполняем спокойно ,в среднем темпе, дыхание свободное.
10	Лежа на спине,руки вдоль туловища, ноги согнуты в коленях, стопы стоят на полу.	велосипед ногами. 1-2-вперед-вдох 3-4-назад-выдох.	1 мин	16 раз.	Выполняем в среднем темпе с осторожностью.
11	Лежа на спине, ноги прямые, вместе. Руки поставили на локти близко к телу.	Прогибаем позвоночник вверх, соединили лопатки-вдох. И.п-выдох.	1 мин	16 раз	Выполняем при спокойном дыхании, в медленном темпе,плавно.
12	Лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги согнуты в коленях, стопы стоят на полу.	На вдохе-руки в стороны, на выдохе прижать колени к груди руками.	1 мин	16 раз	Выполняется в среднем темпе, при спокойном дыхании, с осторожностью
Заключительный раздел.
13	Коленно-кистевое положение, упор на коленях.	Сесть на пятки-выдох, не отрывая и вернуться в и.п.-вдох	1 мин	16 раз	В и.п. не прогибаться! Выполняем в медленном темпе, спокойно.
14	лежа, ноги согнуты, руки за голову.	Приподнимание головы с одновременным напряженней мышц брюшного пресса.-вдох И.п-выдох.	1 мин	16 раз	С осторожностью, в медленном, спокойном темпе, при свободном дыхании.
15	Лежа на спине, руки вдоль туловища ноги согнуты в коленях.	на вдохе вытягиваем руки вверх, ноги вниз И.п-выдох	1 мин	16 раз	Выполняем в медленном темпе, при спокойном дыхании.
16.	Лежа,руки вдоль туловища, ноги вместе.	Выполняем диафрагмальное дыхание	1 мин	16 раз	В среднем темпе, спокойно.

19. Физиологическая кривая процедуры лечебной гимнастики.

20. Выводы по физиологической кривой процедуры лечебной гимнастики:

Пульс

До выполнения упражнений ЧСС=70 ударов в минуту, ритмичный, без перебоев, хорошего наполнения и напряжения - норма

Пульс после физических нагрузок учащается: чем она больше, тем чаще сокращается сердце - этим обеспечивается кровоснабжение работающих мышц. ЧСС пациента во время выполнения упражнений составляет 110 ударов в минуту - для его возраста в пределах нормы.

После окончания выполнения комплекса ЧСС=76 ударов в минуту - норма

АД

До выполнения упражнений АД=130/80 мм.рт.ст

Во время физических нагрузок у больного АД увеличивается, АД становится 150/90 мм.рт.ст

После окончания выполнения комплекса АД=140/85 мм.рт.ст.

Можно сделать вывод, что нагрузка соответствует норме, в дальнейшем продолжить выполнение комплекса лечебных упражнений.

21.Дневники:

05.09.15г

Общее состояние: удовлетворительное.

Пациент жалуется на боли в поясничной области, иррадиирущие в левое бедро, усиливающиеся при движении.

Температура тела=36,6 С.

АД 140/85 мм.рт.ст.

ЧДД-15/мин.

ЧСС 73 уд/мин ,ритмичный, удовлетворительного наполнения.

Тоны сердца приглушены.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

После выполнения основного комплекса ЛФК состояние пациента удовлетворительное, нагрузку выполняет хорошо, восстановление полное.

Пульс после нагрузки=75 уд/мин;АД-130/85,ЧДД-19/мин.Нагрузка адекватна, изменений не требуется. Продолжить лечение.

06.09.15г.

Общее состояние без отрицательной динамики. Жалобы на боли в поясничной области с иррадиацией в левую ногу.

Температура тела=36,6 С.ЧСС-70 уд /мин, АД-120/80.ЧДД-17/мин. После выполнения основного комплекса ЛФК состояние пациента удовлетворительное, нагрузку выполняет, восстановление полное.

Пульс после нагрузки=74 уд/мин; АД-130/85,ЧДД-17/мин. Нагрузка адекватна, изменений не требуется. Продолжить лечение.

07.09.15г.

Общее состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на боли в поясничной области, но отмечает уменьшение при движении, и отсутствие в покое. Иррадиации в левую ногу нет.

Температура тела=36,7 С.

ЧСС-71/мин,АД-120/80.ЧДД-15/мин.

После выполнения основного комплекса ЛФК состояние пациента улучшилось, уменьшилась болезненность в пояснично-крестцовой области, нагрузку выполняет, восстановление полное.

Пульс после нагрузки=73 уд/мин;АД-130/80,ЧДД-17/мин. Нагрузка адекватна ,изменений не требуется. Показатели гемодинамики соответствует исходным величинам. Продолжить лечение, добавить комплекс упражнений И.п -стоя.

22.Рекомендации:

А)Реабилитация на стационарном этапе.

Включает в себя: ЛФК, физиотерапию (ДДТ, ультразвук), гидротерапию (хвойно-соленые и радоновые ванны), вытяжение, массаж мышц спины и нижних конечностей,выполнение утренней гигиенической гимнастики, занятия на секции плавания.

Б)Реабилитация на поликлиническом этапе.

Двигательный режим общий.

Выполнение УГГ самостоятельно,а также лечебной гимнастики,с добавлением новых И.п(на консультации у врача), самомассажа. Также активизировать двигательный режим, увеличить бытовые нагрузки с добавлением прогулок на свежем воздухе,ходьбы.

Массаж спины и пояснично-крестцовой зоны.

в) Реабилитация на санаторно-курортном этапе или в специализированном реабилитационном центре

Санаторно-курортное лечение является не только этапом реабилитации остеохондроза, но и профилактикой заболевания, замедления его прогрессирования.

Двигательный режим общий.

Используются следующие методы лечения:

1. Бальнеотерапия: минеральные азотно-кремнистые радоновые ванны, искусственные ванны (пантомагниевые ванны, бишофитные, хвойные, жемчужные, морские, травяные, скипидарные).

2. Массаж спины и пояснично-крестцовой зоны, с использованием пассивных и активных движений.

3. Тракционное лечение остеохондроза (лечение вытяжением): сухое вытяжение, и подводное горизонтальное вытяжение. Происходит растягивание околопозвоночных тканей, связок, мышц, в результате чего расстояние между отдельными позвонками увеличивается на 1-4 мм (в среднем на 1,5 мм).

4. Физиотерапия аппаратная. Происходит уменьшение боли и отека тканей, улучшается кровообращение, стимулируется мышечная фиксация.

5. Грязелечение. Лечебные грязи оказывают обезболивающее, противовоспалительное, успокаивающее действие, повышают иммунитет.

6. ЛФК. Мышечный тонус опорно-двигательного аппарата нормализуется и улучшается подвижность поврежденный частей тела.

7. Озонотерапия. Антистрессовое, противовоспалительное, обезболивающее действие, повышает снабжение тканей кислородом, улучшает микроциркуляцию крови, повышает активность системы антиоксидантной защиты, повышает общий иммунитет, дезинтоксикационный эффект.

Размещено на Allbest.ru