Клініко-патогенетичні особливості сучасної дифтерії у дітей

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 343 сторінках тексту. Складається із вступу, огляду літератури, розділу загальноклінічних та спеціальних методів досліджень хворих на дифтерію, 8 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота ілюстрована 54 таблицями та 42 рисунками. Список використаної літератури містить 395 джерел та міститься на 40 сторінках.

Матеріал і методи дослідження. Відповідно до поставленої мети і завдань обстежено 305 дітей віком від 1 до 15 років, хворих на дифтерію, та 205 - носіїв токсигенних штамів C.dіphtherіae. При постановці діагнозу дифтерії враховували клінічні дані, їх динаміку; строки виникнення й характер ускладнень; результати епідеміологічних, бактеріологічних та серологічних досліджень. Згідно з МКХ-10 (ВОЗ, 1985), дифтерію оцінювали за локалізацією, поширеністю місцевого запального процесу, характером ураження слизової оболонки та тяжкістю захворювання (Возіанова Ж.І., 1996).

Як показав аналіз клінічних форм дифтерії, у обстежених дітей переважали хворі на легку форму дифтерії 185 (60,7%), середньотяжку діагностовано у 81 (26,6%) та тяжку - у 39 (12,8%) дітей.

У 273 (89,5%) хворих визначалась дифтерія мигдаликів. Серед них у 6 (2,0%) виявлена катаральна форма, острівцеві - у 176 (57,7%), плівчаста - 57 (18,7%), поширена - у 34 (11,5%). Комбінована форма дифтерії спостерігалась у 27 дітей (8,9%). Лярингеальну дифтерію виявлено у 5 (1,7%) дітей.

За віком найбільшу групу із 121 (39,7%) хворих склали діти віком 7-11 років. Групи дітей 4-6 та 12-15 років були майже однаковими - 67 (22,0%) та 71 (23,3%) відповідно. Найменшою була група дітей у віці від 1 до 3 років - 46 (15,1%).

Статевий склад дітей був майже однаковий - 164 (53,8%) хлопчиків та 141 (46,2%) дівчаток.

Діагноз дифтерії підтверджений бактеріологічно у 278 (91,1%) хворих, у 251 (82,3%) виділено токсигенний штам біовару gravis, у 12 (3,9%) - mitis та у 15 (4,9%) - біовар не було ідентифіковано. У 27 (8,9%) дітей діагноз „дифтерія” встановлено на основі типової клінічної картини (згідно визначення стандартного випадку дифтерії, запропонованого Європейським бюро ВООЗ, 1992), даних епідемічного анамнезу (контакт із хворим на дифтерію) та даних додаткових методів дослідження (виявлення дифтерійного токсину в крові та зростання титру антитоксичних антитіл у 4-8 разів).

Захворювання у 134 (43,6%) дітей перебігало у вигляді мікстінфеції: Corynebacterium diphtheriae в поєднанні із Staphilococus aureus у 62 (20,3%), з грибами роду Candida у 35 (11,5%), з вірусами (парагрипу, аденовірусів, РС-вірусів) у 29 (9,5%), у 8 (2,6%) хворих - одночасно з Staphilococus aureus та грабами роду Candida.

Однією з характерних ознак епідемії дифтерії в Україні останніми роками є збільшення захворюваності серед щеплених. За нашими даними, серед захворілих на дифтерію 227 (74,4%) дітей були щеплені відповідно до віку, 41 (13,4%) - щеплені з порушенням графіка та не повністю, а 37 (12,2%) хворих на дифтерію не щеплені. Відмічається залежність між щепленнями та тяжкістю захворювання. Так, легку форму дифтерії діагностовано у 160 (86,5%) щеплених та у 2 (1,1%) не щеплених, тоді як тяжку - у 3 (7,7%) та 33 (84,6%) дітей відповідно.

У 181 (59,3%) випадках перебіг дифтерії був ускладненим. Частота та характер ускладнень залежали від тяжкості захворювання. За легкої форми ускладнення зустрічалися у 86 (47,5%), за середньо-тяжкої - у 57 (70,4%), при тяжкій - у 39 (100%) хворих. Найчастішим ускладненням дифтерії був міокардит, який діагностовано у 168 (55,1%) хворих, при легкій формі дифтерії - у 85 (45,9%), середньотяжкій - у 51 (63,0%) та тяжкій - у 32 (86,5%). Слід зазначити, що тяжка форма міокардиту зустрічалась тільки при тяжкій дифтерії.

Токсична нейропатія мала місце у 9 (3,0%), при легкій формі дифтерії - у 1 (1,2%), середньотяжкій - у 2 (3,5%) та тяжкій - у 6 15,4%. Токсичний нефроз - у 13 (4,3%), які відмічалися при середньотяжкій та тяжкій дифтерії у 4 (7,0%) та 9 (23,1%) відповідно. Комбіновані ускладнення, тобто поєднані ураження серцево-судинної системи з ураженнями нервової системи чи нирок діагностовано також тільки при тяжкій дифтерії у 19 (48,7%).

Нами обстежено також 205 дітей віком від 1 до 14 років - носіїв токсигенних штамів C.dіphtherіae. C.dіphtherіae тип gravis ідентифіковано у 172 (83,9%) бактеріоносія, тип mitis - у 14 (6,8%) та не вдалось визначити тип у 19 (9,3%). Серед них найбільшу групу 108 (52,7%) склали діти віком 7-11 років. Групи дітей у віці 4-6 та 12-14 років були майже однакові - 44 (21,5%) та 43 (21,0%) відповідно. Найменшою була група дітей у віці від 1 до 3 років - 10 (4,9%). Серед носіїв токсигенного штаму C.dіphtherіae більшість 128 (62,4%) дітей були хлопчики, дівчатка - 77 (37,6%). Усі бактеріоносії виявлені при бактеріологічному обстеженні контактних в осередках інфекції.

У 161 (78,5%) бактеріоносія, окрім C.dіphtherіae, зі слизу, взятого з ділянки мигдаликів, виділено супутню мікрофлору: золотистий стафілокок - у 63 (30,7%) бактеріоносіїв C.dіphtherіae, епідермальний стафілокок - у 39 (19,0%), гриби роду Candida - у 22 (10,7%), в-гемолітичний стрептокок - 16 (7,8%) та антигени вірусів (парагрипу, аденовірусів, РС-вірусів) - у 21 (10,2%).

За часом, протягом якого виділялася при бактеріологічному обстеженні C.dіphtherіae, бактеріоносійство поділяли на транзиторне - одноразове виділення C.dіphtherіae 18 (8,8%), короткочасне - до 2-х тижнів 129 (62,9%) та довготривале - більше місяця 58 (28,3%).

Методи досліджень. При виконанні роботи використовували методи клінічного спостереження, біохімічного й серологічного дослідження. Для виділення C.dіphtherіae та іншої мікрофлори використовували загальноприйняті бактеріологічні й серологічні методи: бактеріологічне дослідження слизу з мигдаликів, носу та інших місць ураження. Виконання мети та завдань дослідження здійснювали за допомогою наступних методів, описаних нижче.

1. Дослідження в крові дітей титру антитоксичних, антибактеріальних антитіл та дифтерійного токсину проводили за допомогою моноклональних антитіл методом імуноферментого аналізу (ELISA-тест).

2. Рівень імуноглобулінів G, А, М у сироватці крові та секреторного імуноглобуліну А (SIgA) в слині визначали за допомогою моноспецифічних сироваток до окремих класів імуноглобулінів виробництва Науково-дослідного інституту епідеміології та мікробіології ім. М.Ф Гамалеї (Росія) за методом G.Mancini et al., 1961.

3. Для визначення та оцінки ступеня ураження міокарда проводились електрокардіографічне (ЕКГ) дослідження хворих в першу добу госпіталізації та кожні 4-5 діб у динаміці за загальноприйнятою методикою.

4. Показники центральної гемодинаміки у дітей визначали за допомогою реоаналізатора РА-5-01 Київського ВО ім. Корольова за загальноприйнятою методикою. Систолічний та діастолічний артеріальний тиск (AT) вимірювали за допомогою тонометра за методикою Короткова з використанням спеціальних педіатричних та дорослих манжеток. Показники центральної гемодинаміки вивчали в першу добу госпіталізації до стаціонару та в динаміці з інтервалом 10-12 днів. Контрольну групу становили діти (50), госпіталізовані до хірургічного відділення УДСЛ на планові операції. Вони тривалий час перебували під наглядом лікаря-педіатра, ніяких хронічних захворювань у них не виявлено. Всі діти пройшли повне клінічне обстеження, зокрема огляд лікаря, аналізи крові та сечі, біохімічне дослідження крові.

6. Для визначення показників морфофункціонального стану міокарда проводили ехокардіографічне (ЕхоКГ) дослідження хворих на дифтерію дітей. ЕхоКГ-дослідження виконували після переведення хворих до ревмокардіологічного відділення (на 2-3-й тиждень від початку захворювання) на апараті "Sonoline SL-1" за загальноприйнятою методикою. Використовували ехокардіографічні показники у здорових дітей залежно від віку з методичних рекомендацій „Ультразвукова діагностика хвороб серцево-судинної системи у дітей” (під редакцією член-кореспондента HAH, АМН, РАМН проф. Сидельнікова В.М., проф. Волосовця О.П., докт.мед.наук Кривопустова С.П., 1997).

7. Визначення адгезивної здатності тромбоцитів крові за методикою G.Hellem, E.W.Salzman у модифікації Смоляницького А.Д. із співавт. (1985).

8. Дослідження агрегаційної активності тромбоцитів фотометричним методом з графічною реєстрацією процесу за методикою G.V. Bom (1963).

9. Вимірювання морфометричних параметрів тромбоцитів та еритроцитів периферичної крові. Для морфометричного дослідження тромбоцитів та еритроцитів периферичної крові, взятої із пальця, використовували діагностичні можливості гематологічного аналізатора "Соbas Micros ОТ" фірми "Roche-ABX Hematologic", забезпеченого комп'ютеризованим пакетом програм для обробки даних. У результаті автоматичного аналізу з'являються нові величини, за допомогою яких можна оцінювати кількісні та якісні параметри тромбоцитів і еритроцитів крові.

10. Визначення агрегаційної активності еритроцитів периферичної крові, індукованої АДФ (за Люсовим В.А. та співавт., у модифікації Іванової Н.В., 1980).

11. Проводили розрахунки лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) (Альф-Каліф 2001).

Одержані дані нагромаджували в базі даних, розробленій системою управління базами даних Access. Для статистичного аналізу одержаних результатів використовували стандартні методики оцінки достовірності відмінностей в порівнюваних обстежуваних групах, базові статистичні показники, методи параметричного й непараметричного статистичного аналізу. Вірогідність оцінювали за допомогою дисперсійного аналізу, t-критерію Student, критерію Пірсона ч2, методом оцінки різниці між частотами появи ознаки в окремих серіях спостереження. Різниця між показниками вважалася достовірною при значенні p<0,05. Статистичну обробку проводили на ПЕОМ IBM/PC за допомогою програми електронних таблиць Microsoft Excel 2000 і пакета Statgraphics Plus 5.1.

Результати досліджень та їх обговорення. Пізня діагностика дифтерії спричиняє незворотні зміни в органах і тканинах, за яких специфічна терапія захворювання в більшості випадків буває неефективною (Крамарєв С.О., 1995; Harnisch J.P. 1993). У зв'язку з цим було проведено аналіз та виявлення закономірностей частоти і структури окремих чинників у формуванні дифтерії у різних груп дитячого населення, що дозволило виділити діагностичну значущість окремих симптомів в діагностиці захворювання. В роботі використано аналіз Вальда, оснований на порівнянні частот (імовірності) розподілу симптомів двох захворювань, визначення диференціально-діагностичної інформативності симптомів та обчислення діагностичних коефіцієнтів (Гублер Е.В., 1978, 1990).

Для реалізації мети дослідження проаналізовано дві якісно різнорідні групи дітей: з дифтерією та бактеріальною ангіною. Дослідну та контрольну групи формували диференційовано для кожної ознаки залежно від розподілу даної ознаки за підгрупами симптомів захворювання. Кількість контрольних відповідала кількості досліджуваних груп. Для кожної з досліджуваних ознак визначали рівень її інформативності. Для визначення діагностичних коефіцієнтів (ДК) використано методику послідовної неоднорідної процедури (Гублер Е.В., 1978, 1990).

Статистичну обробку цифрових даних, одержаних у ході обстеження хворих, здійснювали на ІBM з використанням стандартних і модифікаційних програм. За досягнення суми (+70) і більше не менше ніж за 5-ма ознаками діагноз дифтерії не викликає сумніву. За суми балів 0-60 діагноз дифтерії сумнівний і потребує додаткових лабораторних методів обстеження, а за суми ДК від -60 до -120 достовірність діагнозу дуже низька.

Розроблена нами оцінка діагностичних коефіцієнтів у хворих на дифтерію дала змогу виявити найбільш достовірні критерії в діагностиці дифтерії у дітей. До високоінформативних ознак відносяться ознаки з величиною J(xj )>10. Чотирьох таких ознак достатньо, щоб досягти порогу ±70, що забезпечує не більше 5% помилок. Це епідеміологічні ознаки (щепленість, строк від останнього щеплення до початку захворювання); клінічні симптоми (нальоти, характер нальотів, випинання нальотів над поверхнею слизової оболонки мигдаликів, колір нальотів, наявність гребінців, зняття нальоту, набряк навколо реґіонарних лімфатичних вузлів, ціаноз слизової оболонки м'якого піднебіння, кровоточивість слизової оболонки мигдаликів); вираженість симптомів токсикозу. До менш інформативних ознак, коефіцієнт інформативності яких складав <0,5-1,0, віднесено: збільшення реґіонарних лімфатичних вузлів, млявість, мармуровість, блідість шкіри, синдром збудження.

Традиційні методи діагностики захворювання, засновані на виділенні збудника на спеціальних середовищах, його ідентифікація, вивчення біохімічних властивостей, встановлення факту токсиноутворення, займають тривалий час і не завжди дають бажані результати (Демиховская Е.В., 2000). Тому актуальною залишається проблема удосконалення існуючих та розробка нових методів ефективної діагностики. Це стало одним із стимулів вивчення антигенної структури збудника дифтерії.

Нами було проведено вивчення структурних біополімерів у 26 штамів роду Corynebacterium, виділених від дітей, хворих на дифтерію, та носіїв, а також одержаних з колекції культур Інституту стандартів та контролю біологічних препаратів ім. Л.А.Тарасевича і відділу фізіології промислових мікроорганізмів Інституту мікробіології та вірусології ім.Д.К.Заболотного НАН України, серед яких були токсигенні, не токсигенні штами, дифтероїди та сапрофітні коринебактерії.

З метою порівняння індивідуальних структурних компонентів клітинної стінки досліджуваних бактерій при проведенні електрофорезу у поліакриламідному гелі встановлено подібність між всіма вивченими штамами за наявністю компонентів з молекулярною масою 60 та 70 кД, що за даними літератури є білками теплового шоку. Проте визначено, що токсигенні штами мають специфічний білок з молекулярною масою 17 кД, що може бути додатковим критерієм ідентифікації.

Нами проведено виявлення дифтерійного токсину та антитоксину в сироватці крові дітей, хворих на дифтерію, бактеріоносіїв C.dіphtherіae та бактеріальні ангіни, за допомогою імуноферментного аналізу (ELISA), встановлено значення їх у діагностиці дифтерії, її диференційній діагностиці, прогнозуванні розвитку міокардиту, визначенні залежності між рівнем токсину та тяжкістю міокардиту. Токсин визначали в перший день надходження до стаціонару та до введення антитоксичної протидифтерійної сироватки (ПДС).

Обстежено 100 дітей віком від 4 місяців до 14 років. Діагноз дифтерії було встановлено у 29 хворих, серед них легка форма дифтерії мигдаликів - 11, середньо-тяжка - 9 та тяжка - 9 дітей. Носійство токсигенного штаму C.dіphtherіae діагностовано у 53 та 18 дітей надійшли до стаціонару з діагнозом лакунарна ангіна.

Дослідження проводили: визначення токсину - при надходженні хворих у стаціонар (до введення ПДС), або визначення бактеріоносійства (1-3-й день), антитоксин визначали в динаміці захворювання - 1-ше дослідження на 1-7-й; 2-ге - на 8-15-й; 3-тє - на 16-21-й та 4-те - на 22-й день та пізніше.

Серед 11 хворих, яким при надходженні до стаціонару встановлено діагноз - дифтерія мигдаликів легка форма, токсин виявлено у 5 (45,5%) дітей. Середній рівень токсину у хворих на легку форму дифтерії становив 0,377±0,076 мкг/мл (рис.1).

При середньотяжких формах дифтерії дифтерійний токсин виявили в сироватці крові 8 (88,9%) дітей. У них середній рівень токсину був 0,587±0,132мкг/мл (рис.1).

Дифтерійний токсин виявили в сироватці крові 7 (77,8%) дітей, у яких дифтерія мала тяжкий перебіг. У них середній рівень токсину знаходився на рівні 0,613±0,142мкг/мл.

Таким чином, дифтерійний токсин виявлено у 20 (68,9%) хворих на дифтерію. Концентрація токсину в сироватці крові останніх коливалася від 0,002мкг/мл до 4,089мкг/мл. Наявна різниця у рівнях дифтерійного токсину в хворих на дифтерію, а також його відсутність у деяких хворих пов'язано з тим, що даним методом визначається тільки вільний токсин. Значна кількість токсину в організмі хворих на дифтерію знаходиться у вигляді комплексу з антитілами, які завдяки С3Ь-компонента комплементу зв'язуються з рецепторами і фіксуються на поверхні різних клітин крові й тканин (Moslad P., Bohmer L., 1981). Тому ми вважаємо, що діагностичне значення має не стільки концентрація дифтерійного токсину в сироватці крові, скільки сам факт його виявлення.

Дифтерійний токсин також виявлено у сироватці крові 5 (8,5%) дітей, яким при надходженні до стаціонару встановили діагноз носійства токсигенного штаму коринебактерії дифтерії та у 2 (11,1%) дітей з попереднім діагнозом лакунарна ангіна. Під час їх обстеження одержано наростання титрів специфічних антитіл і в подальшому встановлено діагноз легкої форми дифтерії.

Дифтерійний токсин відіграє вирішальну роль у формуванні токсичного міокардиту при дифтерії (Пяткин К.Д., 1984).

У роботі було проаналізовано результати виявлення токсину та його рівень у 18 хворих з дифтерійним міокардитом. У хворих на дифтерію, ускладнену легкою формою міокардиту, токсин виявлено у 45,5%, за ускладнення середньотяжким міокардитом - у 81,5% дітей. Виявлена пряма залежність між рівнем дифтерійного токсину у сироватці крові та тяжкістю міокардиту. Так, середня концентрація токсину у хворих з міокардитом середньої тяжкості склала 0,734±0,09 мкг/мл, у хворих з легкою формою міокардиту - 0,326±0,12 мкг/мл, тобто відрізнялася приблизно у 2 рази (р<0,001).

Таким чином, токсин виявлено у 11 (61,1%) хворих на дифтерію, ускладнену міокардитом. Значний відсоток не виявлення токсину пов'язаний з його здатністю швидко проникати в „клітини мішені”, внаслідок чого знижується концентрація вільного токсину в крові.

Визначення антитоксину в сироватці крові проводилося за допомогою моноклональних антитіл, методом імуноферментного аналізу, що давало можливість відрізнити антитіла дитини від антитіл коня, одержаних у результаті терапії ПДС. Це дало змогу простежити динаміку рівня антитоксичних протидифтерійних антитіл у хворих залежно від строку захворювання незважаючи на терапію ПДС.

При порівнянні титрів протидифтерійних антитоксичних антитіл (табл.1) у хворих на дифтерію та носіїв токсигенного штаму C.diphtheriae було встановлено, що у перші дні захворювання на дифтерію переважали низькі титри антитоксину (титри 1:300-1:900 становили 74%, 1:2700-1:8100 - 26%). На другому тижні захворювання відмічено зростання кількості хворих з титрами антитоксину 1:2700 до 56,5%, а на четвертому переважали високі титри антитоксину - 1:8100 і більше (60,8%). Таке наростання титрів специфічних антитіл підтверджує діагноз дифтерії.

дифтерія міокардит токсигенний

Таблиця 1. Розподіл сироваток обстежених дітей за титрами антитоксину, виявленого методом ІФА-ELISA

У носіїв на першому тижні встановлення діагнозу носійства переважали високі титри антитоксину 1:2700-1:8100 (62,3%). Статистично достовірної різниці в титрах антитоксину залежно від строку встановлення носійства не виявлено (табл.1).

Низкі титри антитіл проти дифтерійного токсину виявлено у здорових дітей (70,0%) та хворих на ангіни (63,3%).

Всі обстежені діти, хворі на дифтерію, бактеріоносії C.diphtheriae, хворі на бактеріальні ангіни та здорові, були щеплені АКДП вакциною у відповідності до календаря профілактичних щеплень.

Таким чином, у хворих на дифтерію та носіїв токсигенних дифтерійних бактерій повною мірою проявляються імуногенні властивості дифтерійного токсину, що призводить до потужної гуморальної відповіді проти токсину. Але у вільній формі токсин виявлено лише у хворих на дифтерію, що зумовлено наявністю високих титрів антитіл проти дифтерійного токсину у бактеріоносіїв на відміну від хворих на дифтерію. Відомо, що у носіїв кількість збудника в місці колонізації менша, ніж у хворих на дифтерію, тому і токсину, можливо, синтезується менше (Малашева О.К., 1978).

Аналіз функціональної спроможності першої лінії захисту при дифтерії та бактеріоносійстві проведено за динамікою показників локального імунітету, насамперед, вмістом у слині секреторного імуноглобуліну А (SIgA). Обстежено 151 дитину віком від 2 до 14 років з дифтерійною інфекцією. Серед них у 54 дітей діагностовано захворювання на дифтерію, у 97 - носійство токсигенного штаму коринебактерій дифтерії. Всі хворі переносили дифтерію мигдаликів, 38 із них - у легкій формі (острівцеву або катаральну), 16 - у середньотяжкій (плівчасту або поширену). Носіїв токсигенних коринебактерій дифтерії розділили на 2 групи: 1-а - 80 дітей з короткочасним (до 2 тижнів) та транзиторним (збудник виділявся лише в одному аналізі при бактеріологічному дослідженні) носійством; 2-а - 17 дітей з тривалим носійством (більше 2 тижнів). Для одержання нормальних показників SIgA нами проведено обстеження 50 практично здорових дітей дошкільного та молодшого шкільного віку.

Дослідження проводили в перші три дні захворювання та визначення бактеріоносійства, на 4-7-й день хвороби, на другому і третьому тижні захворювання.

У хворих на дифтерію в перші дні захворювання відмічено підвищений рівень SIgA (0,44±0,04 мг/мл) у ротоглотковому секреті порівняно з нормою в 1,2 раза (р<0,05). На час другого дослідження вміст SIgA (0,32±0,04 мг/мл) знизився і не відрізнявся від нормальних показників (р>0,5). При третьому та четвертому обстеженні рівень SIgA (0,26±0,02 і 0,24±0,04 мг/мл відповідно) знизився ще більше - в 1,4, 1,5 раза і був достовірно нижчим за норму (р<0,01).

У короткочасних носіїв токсигенних коринебактерій дифтерії відмічено тенденцію до збільшення SIgA в слині при перших та поступове зменшення показників при подальших дослідженнях (0,41±0,05, 0,40±0,03, 0,38±0,04, 0,35±0,03 мг/мл відповідно). Але при проведенні статистичної обробки результатів достовірної різниці між цими показниками, а також порівняно з нормою не виявлено (р>0,5).

В групі дітей з довготривалим бактеріоносійством при першому обстеженні та протягом двох тижнів відмічався підвищений вміст SIgA (0,46±0,04, 0,45±0,03, 0,45±0,04 мг/мл) у слині в 1,3 рази (р<0,05). Це збігалося з періодом знаходження токсигенних коринебактерій дифтерії в мазках із зіва та носа. При обстеженні на третьому тижні, коли переважна більшість дітей цієї групи звільнилася від бактеріоносійства, рівень SIgA (0,36±0,02 мг/мл) у слині знизився до нормальних показників (р<0,01).

Виявлена динаміка SIgA в ротоглотковому секреті свідчить, що наявність коринебактерій дифтерії в носо- та ротоглотці дітей викликає подразнення ефекторної частини імунної системи слизових оболонок, внаслідок чого збільшується продукція SIgA. Елімінація збудника супроводжується зниженням рівня SIgA у ротоглотковому секреті. Короткочасне бактеріоносійство не викликає статистично значимої стимуляції вироблення SIgA, тривале ж супроводжується підвищенням SIgA у слині протягом всього періоду бактеріоносійства. Швидке зниження рівня SIgA у хворих на дифтерію в динаміці захворювання ми обґрунтовуємо низькою можливістю локальних механізмів захисту дітей цієї групи, що може бути зумовлено запальними змінами слизових оболонок вхідних воріт інфекції.

Визначення рівня імуноглобулінів A, G, M у хворих на дифтерію показало, що концентрація їх була дещо вищою порівняно з середніми величинами норми (p>0,05). Однак усі вивчені показники знаходилися в межах верхнього рівня норми (табл.2) та достовірно не відрізнялися від даних величин.

Концентрація імуноглобулінів у сироватці крові носіїв токсигенних коринебактерій не залежала від тривалості перебування збудника в носоглотці (табл.2). Так, у короткочасних носіїв (до 2-х тижнів) та у носіїв до 4-х тижнів не було виявлено достовірної різниці у складі імуноглобулінів G, A, M (p>0,5). Тоді як у літературі є дані про залежність цих показників від тривалості носійства (Малашева O.K., 1978).

В динаміці дифтерійної інфекції спостерігається підвищення вмісту IgA у сироватці крові на 4-7-й день у хворих на середньотяжку форму дифтерії, довготривалих носіїв, та незначне підвищення за тяжкої форми. Але при проведенні статистичної обробки результатів достовірної різниці між показниками при різних формах захворювання, бактеріоносійстві, а також порівняно з нормою та попередніми дослідженнями не виявлено (р>0,05). У динаміці хвороби (на 8-14-й день та 15-21-й день) ми не одержали вірогідної різниці (р>0,5) вмісту IgA у всіх дітей, які перебували під наглядом порівняно з попередніми дослідженнями, здоровими дітьми та залежно від тяжкості.

Таблиця 2. Кількісний вміст імуноглобуліну G, A, M у сироватках хворих на дифтерію та бактеріоносіїв

Під час визначення рівня імуноглобулінів M, G у сироватці крові при дифтерійній інфекції ми не одержали достовірних змін концентрації даних імуноглобулінів залежно від тяжкості захворювання, строку обстеження та порівняно із здоровими дітьми (p>00,5).

Таким чином, за даними наших спостережень ми не виявили змін системного гуморального імунітету (основних класів імуноглобулінів A, M, G сироватки крові), які можна пояснити як первинну імунну відповідь.

Нами проаналізована динаміка та проведений порівняльний аналіз показників, що характеризують стан антибактеріального імунітету у 69 дітей, хворих на дифтерію, та 40 бактеріоносіїв C.dіphtherіae. Аналогічні показники вивчали в контрольній групі здорових дітей.

Для визначення рівня антибактеріальних антитіл використовувалися моноклональні антитіла. Дослідження проводили в ELIS-тесті у перші три дні захворювання та визначення бактеріоносійства, на 4-7-й день хвороби, на другому, третьому і четвертому тижні захворювання. Вивчали сумарний рівень антибактеріальних специфічних Ig, а також IgG-антитіл та IgM-антитіл. У перші три дні захворювання у хворих легкою формою дифтерії рівень сумарного Ig та IgM (0,1940,019; 0,1820,014) статистично не відрізнявся від норми (0,232±0,021; 0,212±0,018; p>0,5), а рівень IgG (0,037±0,007) перевищував норму (0,020±0,003; p<0,05). У другій половині тижня спостерігалось підвищення рівня протимікробних антитіл приблизно в 2 рази порівняно з першими дослідженнями (Сум Ig 0,4220,021; IgM 0,3650,022; IgG 0,0800,005), всі показники статистично достовірно перевищували норму (p<0,01). На другому тижні відбувалося подальше збільшення рівня сумарних Ig (p<0,05) та IgM (p<0,01), тоді як титри IgG знизилися до показників здорових дітей. На третьому тижні рівень сумарного Ig та IgM досяг максимальних значень. На четвертому тижні спостерігався зворотній процес: зниження сумарного Ig та IgM. Але сумарний Ig та IgM (0,443±0,016) ще значно перевищували показники здорових дітей (p<0,01).

У хворих середньотяжкою формою дифтерії під час першого дослідження відмічено незначне підвищення рівня сумарних Ig та IgM (0,2890,015; 0,2730,012; p<0,05), титр IgG знаходився у межах норми (0,0170,004; p>0,5). За другого обстеження спостерігалося зростання всіх показників приблизно в 2 раза порівняно з першим дослідженням (Сум Ig 0,4980,024; IgM 0,4550,019; IgG 0,0480,006). При третьому обстеженні титр сумарних Ig та IgM досягав максимуму, а рівень IgG знижувався до норми. Під час четвертого та п'ятого дослідженнь відбувалося поступове зниження показників сумарного Ig та IgM, але їх рівень ще перевищував показники здорових дітей в 2,0-2,5 раза.

У хворих тяжкою формою дифтерії в перші три дні захворювання відмічався низький рівень сумарного Ig 0,1450,015 і особливо IgM-антитіл 0,0950,010 (порівняно з нормою відповідно p<0,01 і p<0,001). Титр IgG-антитіл знаходився у межах норми (0,0260,08; p>0,5). В другій половині тижня відбувалося підвищення сумарного Ig (0,4470,023) приблизно в 3 рази, IgM (0,4200,025) - в 4 рази, IgG (0,0570,007) - у 2 рази. Протягом другого і третього тижнів титр сумарного Ig тримався на тому ж рівні (p>0,5), титр IgM знизився порівняно з другим обстеженням (p<0,05), а титр IgG ще збільшився (p<0,05). На четвертому тижні спостерігалося падіння рівня сумарного Ig, IgM-антитіл (p<0,01) та IgG-антитіл (p<0,05). Але титр сумарного Ig ще перевищував нормальний приблизно в 1,5 раза, IgM-антитіл - у 1,3 раза, IgG - у 3 рази.

Динаміка синтезу протимікробних антибактеріальних антитіл у носіїв інфекції подібна до такої у хворих легкими формами дифтерії. Так, обстеження в перші три дні від визначення бактеріоносійства засвідчило нормальний рівень у сироватці крові сумарного Ig (0,2360,014) та підвищений приблизно в 2 рази рівень IgG (0,0460,006). На відміну від хворих легкими формами у носіїв в цей період спостерігався дещо знижений рівень IgM-антитіл (0,1710,012) порівняно з нормою (p<0,05). Але статистично достовірної різниці з IgM хворих легкою формою не виявлено (p>0,5). У другій половині першого тижня спостерігалося підвищення рівня сумарного Ig (p<0,05), особливо класу IgM (p<0,01), і зниження до норми антитіл класу IgG. При цьому ступінь зростання сумарного Ig та IgM був нижчим, ніж у хворих легкими формами (p<0,01 та p<0,05). На другому і третьому тижні відбувалося подальше зростання сумарного Ig (0,4910,021) та IgM-антитіл (0,4350,019). Максимальних показників вони досягали на третьому тижні, їх рівень в цей період статистично не відрізнявся від рівня хворих легкими формами дифтерії (p>0,5). На відміну від хворих легкими формами хвороби у бактеріоносіїв на четвертому тижні не відмічалося суттєвого зниження сумарних Ig та IgM-антитіл і їх рівень був високим, перевищував рівні цих антитіл у групах хворих на дифтерію. Титр Ig G-антитіл був максимальним на другому тижні, потім поступово знижувався, але на четвертому тижні ще перевищував норму (p<0,05).