Анестезіологічне забезпечення екстрених оперативних втручань у новонароджених з проявами перинатального гіпоксичноішемічного ураження центральної нервової системи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Анестезіологічне забезпечення екстрених оперативних втручань у новонароджених з проявами перинатального гіпоксичноішемічного ураження центральної нервової системи

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

1. Вивчити частоту і вплив ГІУ ЦНС на показники гомеостазу у новонароджених дітей з вродженими вадами розвитку.

2. Розробити об`єктивну оцінку ступеню ОАР для новонароджених з хірургічною патологією у залежності від ступеню тяжкості ураження ЦНС.

3. Визначити доцільність нейровегетативного захисту при індукції у новонароджених з різними ступенями тяжкості ураження ЦНС.

4. Обґрунтувати можливість використання внутрішньовенного комбінованого наркозу з ШВЛ на основі фентанілу та кетаміну у новонароджених з ГІУ ЦНС.

5. Оцінити значення продовженої ШВЛ у післяопераційному періоді для лікування гострої дихальної недостатності у новонароджених з екстреною хірургічною патологією та ГІУ ЦНС.

6. Розробити ефективний комплекс інтенсивної терапії на всіх етапах лікування для зниження ступеню тяжкості прояв ГІУ ЦНС у новонароджених, яким проводились оперативні втручання з приводу вродженої хірургічної патології.

Об`єкт дослідження: клінічний статус новонароджених дітей з екстреною хірургічною патологією з проявами ГІУ ЦНС і без нього; перебіг анестезії у новонароджених з екстреною хірургічною патологією (премедикація, індукція, основний наркоз, збудження); показники гемодинаміки, кислотно-лужного стану (КЛС), газообміну, тканинного дихання, електролітного балансу крові, стану білкового і вуглеводного обміну, динаміка цих показників у новонароджених до анестезії, під час наркозу, та після анестезії, клінічний статус практично здорових новонароджених.

Предмет дослідження: новонароджені (220 дітей) з екстреною хірургічною патологією з проявами ГІУ ЦНС; новонароджені (40 дітей) з екстреною хірургічною патологією без ГІУ ЦНС.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, електрофізіологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено частоту ГІУ ЦНС у новонароджених з вродженою хірургічною патологією. Розроблено метод визначення ступеню ОАР у новонароджених з хірургічною патологією та ГІУ ЦНС. Обгрунтовано недоцільність нейровегетативного захисту для анестезії у новонароджених з ГІУ ЦНС, яким проводились оперативні втручання з приводу екстреної хірургічної патології. Обґрунтовано можливість використання комбінованого внутрішньовенного кетамін-фентанілового наркозу з ШВЛ у новонароджених з екстреною хірургічною патологією і ГІУ ЦНС. Розроблено комплекс інтенсивної терапії для лікування ГІУ ЦНС у новонароджених з екстреною хірургічною патологією на всіх етапах лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлено спрямованість впливу ГІУ ЦНС на гомеостатичні показники у новонароджених з вродженою хірургічною патологією. Розроблено метод оцінки ступеню ОАР у новонароджених з ГІУ ЦНС у залежності від ступеню його тяжкості, який дозволяє визначити характер та тривалість передопераційної підготовки з метою запобігання та зменшення частоти виникнення ускладнень в інтраопераційному та післяопераційному періодах. Розроблено комплекс інтенсивної терапії на всіх етапах лікування, який дозволив ефективно знизити ступінь тяжкості прояв ГІУ ЦНС у перед - та післяопераційному періодах у новонароджених з вродженою хірургічною патологією та знизити летальність з 50% до 21% хворих, кількість післяопераційних ускладнень з 50% до 20%. Запропоновані методи лікування новонароджених з вадами розвитку включено до програми учбового процесу на курсах підвищення кваліфікації лікарів - анестезіологів ДонДМУ. Метод анестезії та комплекс інтенсивної терапії у новонароджених з екстреною хірургічною патологією і ГІУ ЦНС впроваджені у відділенні інтенсивної терапії та реанімації новонароджених Обласної дитячої клінічної лікарні м. Донецька, у відділенні реанімації новонароджених Республіканської дитячої клінічної лікарні м. Сімферополя, у хірургічних відділеннях Луганської обласної дитячої клінічної лікарні, у хірургічних відділеннях Міської дитячої клінічної лікарні м. Чернівців.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів обстеження, лікування 94% хворих, у тому числі безпосередньо анестезію 50% оперативних втручань. Разом з науковим керівником сформульовані мета і завдання дослідження, обговорені висновки, практичні рекомендації. Автор особисто проаналізував вітчизняну та іноземну літературу за проблемою, планував етапи проведення досліджень, узагальнив зібраний матеріал та зробив висновки. Проведено статистичну обробку одержаних результатів, їх інтерпретацію, розроблено практичні рекомендації. У сумісних надрукованих роботах автору належить близько 60% ідей та розробок.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлено на науково-практичній конференції «Перспективи розвитку торакальної і абдомінальної хірургії», присвяченій 100-річчю з дня народження Овнатаняна К.Т. (Донецьк, 2002), міжнародному симпозіумі «Гемостаз - проблеми та перспективи» (Київ, 2002), IV Національному конгресі анестезіологів України (Донецьк, 2004), засіданнях Донецької асоціації анестезіологів (Донецьк, 2005), клінічних конференціях кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО ДонДМУ ім. М. Горького (Донецьк, 2005). Дисертацію апробовано у формі попереднього захисту на розширеному засіданні кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО, кафедри загальної хірургії з курсом анестезіології та інтенсивної терапії та кафедри дитячої хірургії з курсом дитячої анестезіології та неонатології ДонДМУ (січень 2006) та фаховому семінарі спеціалізованої вченої ради Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (березень 2006).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 7 статей у 3 журналах і 4 збірках, 5 публікацій надруковано у виданнях, які затверджені ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 104 сторінках і складається з вступу, 7 розділів (огляд літератури, матеріал і методи дослідження, 4 розділи власних досліджень, аналіз і обговорення результатів дослідження), висновків. Список використаних джерел містить 212 найменувань, з яких 123 джерела українських та російських авторів, 90 джерел іноземної літератури. Робота містить 24 таблиці і 2 рисунки.

Основний зміст

наркоз вентиляція новонароджений легеня

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 260 новонароджених дітей з екстреною хірургічною патологією, які знаходились на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії та реанімації новонароджених Донецької дитячої обласної клінічної лікарні за період з 1997-2004 рр. Основну групу склали 220 новонароджених (84,6%) з хірургічною патологією і ГІУ ЦНС, групу порівняння - 40 новонароджених (15,4%) з хірургічною патологією без ГІУ ЦНС. Було обстежено також 30 здорових новонароджених. Загальні відомості про обстежених хворих надаються у табл. 1.

Таблиця 1. Загальна характеристика хворих

Загальний стан більшості дітей під час надходження до клініки був тяжким та дуже тяжким, що було зумовлено характером хірургічної патології та сполученням симптомів та синдромів: недоношеністю та незрілістю (30% хворих), множинними вадами розвитку (20%), визначенням у 25% хворих респіраторного дистрес-синдрому (РДС), у 30% - пневмонії, у 45% - гіповолемії, у 30% новонароджених геморагічним синдромом, сепсисом (10%), нирковою дисфункцією у 60% хворих. Розподіл хворих за характером хірургічної патології у групах надається у табл. 2.

Таблиця 2. Характер хірургічної патології

В основу визначення характеру і тяжкості ГІУ ЦНС у новонароджених під час надходження до стаціонару були покладені клінічні ознаки перинатального ураження ЦНС, запропоновані Є.І. Капрановою (2000), яка виділяє три ступеню його тяжкості: легкий, середній, тяжкий. Переважали діти з тяжким ступенем ураження ЦНС (180 новонароджених - 81,9%), з середнім ступенем тяжкості було 30 новонароджених (13,6%), з легким - 10 (4,5%).

За нашими даними у 220 дітей з ознаками ГІУ ЦНС у 132 були діагностовані пневмопатії (РДС 1 типу, аспіраційний синдром, вроджений ателектаз), у 56 - інфекційні захворювання плоду та новонародженого (пневмонії, цитомегаловірусні інфекції, токсоплазмоз, лістеріоз, сепсис), у 21 - вродженні вади розвитку, у 11 - травма у пологах. У новонароджених з атрезією кишківника у восьми випадках були множинні вади розвитку: в одному випадку атрезія 12-типалої кишки у сполученні з атрезією ануса і прямої кишки та лейкомаляцією; у двох випадках - атрезія 12-типалої кишки, вроджена вада серця (ВВС), подвоєння порожньої кишки; у трьох новонароджених - атрезія 12-типалої кишки, мегауретер, гідронефроз та гіпоплазія кишківника; у двох хворих - атрезія 12-типалої кишки, гіпоплазія кишківника, мікроцефалія, пологова травма на фоні внутрішньоутробної інфекції. Атрезія стравоходу поєднувалася у чотирьох випадках з ВВС, у двох випадках з внутрішньою гідроцефалією та субарахноїдальним крововиливом. У двох спостереженнях діафрагмальна грижа поєднувалась з ВВС, у трьох випадках з гіаліново-мембранозною пневмопатією та крововиливом у мозок, у двох випадках з меконіальною аспірацією та спільною брижею кишківника. Гастроентерошизіс поєднувався з гіпоплазією кишківника, спільною брижею кишки на фоні внутрішньоутробної інфекції (5 хворих), ТОRCH - інфекції (3 хворих). Із 260 хворих 250 було виконано оперативне втручання. Десять хворих померли у передопераційному періоді (інкурабельні пацієнти). Середня тривалість оперативних втручань склала 50,5±15 хвилин. Оперативні втручання виконувались в умовах багатокомпонентної внутрішньовенної комбінованої анестезії з ШВЛ (м`язові релаксанти - норкурон, дітілін). Основними компонентами анестезії були наркотичні анальгетики (фентаніл), гіпнотики (натрія оксибутірат, реланіум) і кетамін. Летальних виходів під час анестезії не було.

Комплекс досліджень хворих та здорових новонароджених складав загально клінічні методи дослідження.

Для оцінки ступеню волемічних порушень вивчили рівень дефіциту об`єму циркулюючої крові (ОЦК). Емпіричним шляхом встановлено, що у новонародженого у перші три дні життя 1 об.% гематокриту відповідає 1,6 мл крові на кг маси тіла (з 4-5-ї доби - 1,5 мл крові/кг маси тіла) (Алексеенко И., 1996).

Гемодинамічні порушення перед та після операції вивчали на підставі показників центральної гемодинаміки за допомогою ехокардіографії (ехокардіографи «Sonos - 1000», фірми «Hewlett-Packard», США; EnVisor C, фірми PHILIPS, 3-8 МГц).

Фізіологічні показники (частоту серцевих скорочень - ЧСС, артеріальний тиск - АТ, сатурацію периферійної крові киснем - SрO₂, ШВЛ/частоту дихання - виміряли неонатальним реанімаційно-хірургічним монітором ЮМ - 300 (Україна).

Рівень калію та натрію визначали методом полум`яної фотометрії за допомогою апарату Lyte Tek Flame Photometer. Рівень креатиніну визначали за Поппером, рівень сечовини - діацетілмонооксимним методом. Дослідження електролітного складу крові доповнювали вивченням рівню загального кальцію і магнію (метод полум`яної фотометрії). Показники КЛС визначали у венозній крові новонародженого на аналізаторі газів крові Medica Easy blood Gas REF 6101. Зміст у крові молочної кислоти (лактату) визначали за реакцією з параоксідіфенілом, а піровиноградної кислоти (пірувату) - модифікованим методом Умбрайта. Визначали також активність лактатдегідрогенази (ЛДГ) кінетичним методом з набором PLIVA - Lachema (Чехія). Для характеристики процесів тканинного дихання вивчали активність каталази крові за допомогою методу М.А. Королюк і спів., 1988. Про стан системи згортання крові судили на підставі часу згортання (метод Лі-Уайта), тривалості кровотечі (метод Дуке), протромбінового індексу (метод Туголукова). Підрахунок кількості тромбоцитів проводили методом фазово-контрастної мікроскопії за М.І. Тарасовою (1979), визначення кількості фібриногену кінетичним методом за Clauss (1957), активований парціальний тромбопластиновий час (АПТЧ) за Cаen та спів. (1968), протромбіновий час (ПТЧ) за Qnick (1935), тромбіновий тест за Biggs, Macfarlane (1962), також проводили етаноловий тест - визначення розчинних фібрин-мономірних комплексів, ортофенантроліновий тест (ОФТ) - метод В.А. Єликомова. Крім перелічених показників вивчали зміст глюкози у сироватці крові (глюкозооксидазний метод), загального білірубіну та його фракцій за методом Йєндрашика, рівень загального білку біуретовим методом та його фракцій за Карпіком. Для оцінки ступеню адекватності анестезії перед, під час та після операції визначали рівень кортизолу у плазмі радіоімунологічним методом з використанням набору Immunotech, лічильник Cobra. Нейросонографічне дослідження виконували на апараті «Sonos - 100CF», фірми «Hewlett-Packard», США, а також апаратах системи EnVisor C «РHILIPS». При необхідності виконували комп`ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію та електроенцефалографію. ШВЛ у перед- і післяопераційному періодах проводили на дихальних апаратах SLE 5000, SLE 2000, Millennium SECHRIST, NEWPORT E100m NMI, Baby Log 8000 Plus. Протягом оперативного втручання ШВЛ проводили наркозно-дихальним апаратом Stephan Artek. Статистична обробка одержаних результатів проводилась з використанням основних статистичних методів, які складаються з обчислення середньої, Т-критерія, кореляційного аналізу. Для розробки ступеню ОАР використовували багатофакторний дискримінантний аналіз. Математичні розрахунки та статистичну обробку даних проведено за допомогою додатка Calc із вільно розповсюдженого програмного пакету OpenOffice. org 2.0 (http: // www. openoffice. org/) та вільно розповсюдженого статистичного додатка OpenStat4 (http: // www. statpages. org/miller/openstat/).

Результати дослідження та їхнє обговорення. Усі пацієнти з легким ступенем тяжкості ГІУ ЦНС страждали пілоростенозом, а у групі порівняння (без ГІУ ЦНС) із 40 хворих лише у двох як основне захворювання констатована аноректальна атрезія, у одного - атрезія 12-типалої кишки, у інших (37) - вроджений пілоростеноз. Із усієї патології пілоростеноз є найбільш сприятливим у прогностичному плані як і для життя, так і безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування. У новонароджених з пілоростенозом вірогідно менше констатувалося ГІУ ЦНС (р<0,05), або ураження ЦНС проявлялося у легкій формі. Тому при надходженні пацієнтів до відділення з множинними вадами розвитку, а саме з некротизуючим ентероколітом, діафрагмальною грижею, гастрошизісом, атрезією стравоходу та інш., можливо з достатньою вірогідністю (р<0,05) припускати наявність тяжкої форми ГІУ ЦНС.

Одержані нами результати досліджень у передопераційному періоді показали, що показники гомеостазу пацієнтів з ГІУ ЦНС легкого ступеню тяжкості вірогідно не відрізнялись від показників гомеостазу групи порівняння та групи здорових новонароджених. У хворих з ГІУ ЦНС середнього ступеню тяжкості у порівнянні з пацієнтами легкого ступеню ГІУ ЦНС визначались гіповолемія (р<0,05), у порівнянні з групою без ГІУ ЦНС (р<0,01); підвищення рівню креатиніну та сечовини (р<0,05); метаболічний ацидоз (р<0,05) та лактатемія (р<0,01); підвищення рівню ЛДГ (р<0,05). Зміни показників гемодинамики були статистично не вірогідними.

У новонароджених з хірургічною патологією і ГІУ ЦНС тяжкого ступеню у порівнянні з пацієнтами з ГІУ ЦНС середнього ступеню спостерігалися гіповолемія у 65% хворих (р<0,05), порушення центральної гемодинаміки зі зниженням серцевого викиду, хвилинного та ударного об'ємів серця, скорочувальної здібності міокарду, збільшенню загального периферійного судинного опору у 37,2% новонароджених (р<0,001), дихальна недостатність у 38% хворих (у 23% - персистуюча легенева гіпертензія) (р<0,05), розвиток декомпенсованого метаболічного ацидозу у 41% пацієнтів (р<0,05), порушення функції нирок у 68% хворих (олігоурія - 40% (р<0,05), азотемія - 11% (р<0,05), збільшення креатиніну крові - 17% (р<0,05)), гіперкоагуляція з виникненням синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) у 11,4% хворих (р<0,001), тромбоцитопенія у 70% пацієнтів (р<0,05).

Із загальної кількості показників, які дозволили оцінити стан новонароджених перед анестезією, були виділені найбільш інформативні, та які мали вирішальне значення в оцінці ризику операції та наркозу, а також у прогнозі результатів оперативного лікування. Ступінь відхилення кожного показника від норми оцінювали від 0 до 3 балів. Різний ступінь ураження кожної системи об'єктивізували за даними інструментально-лабораторних досліджень, які погоджуються з дослідженнями (М.Я. Студеникин, Н. Халлман, 1984; В.А. Доскин и др., 1997; Г.И. Белебезьев и др., 1998, 1999; Т.В. Красовская, 2001). За найбільш значущими стандартизованими коефіцієнтами у дискримінантному прогнозі груп хворих з різним ступенем ОАР були визначені такі групи факторів:

1. Пов'язані з преморбідним фоном (ступінь ураження ЦНС).

2. Пов'язані зі станом метаболізму.

3. Пов'язані зі станом гемодинаміки та функції нирок.

4. Пов'язані з характером та тривалістю оперативного втручання.

Кожному фактору відповідало визначене число балів, які підсумовували. У залежності від величини суми балів ризик оцінювали як 1, 2, 3, 4 (інкурабельні). Оцінка ступеню ризику операції та наркозу проводилась за розробленою нами картою ризику. У залежності від ступеню ризику обиралася програма передопераційної підготовки:

Ризик 1 (10-19 балів) - склали 40 новонароджених без ГІУ ЦНС і 10 новонароджених з ГІУ ЦНС легкого ступеню тяжкості; при сприятливому преморбідному фоні є порушення адаптації гемодинаміки, метаболізму, ЦНС. Підчас підготовки з'ясуються причини цього і усуються. Інфузійна, антибактеріальна, симптоматична терапія. Тривалість підготовки 3-5 годин.

Ризик 2 (20-26 балів) - склали 10 новонароджених з ГІУ ЦНС середнього ступеню тяжкості. Порушення адаптації за рахунок преморбідного фону, а саме ГІУ ЦНС, у комплексі з нестабільною гемодинамікою та метаболізмом. Показана за можливістю більш тривала підготовка (12-24 години) та симптоматичне лікування.

Антигіпоксична терапія: б-токоферол 10-20 мг/кг/добу внутрішньом'язово, мілдронат 100 мг два рази на добу внутрішньовенно, ліпоєва кислота 0,5% розчин 0,5 мл внутрішньом'язово два рази на добу, ліпін в інгаляціях 25-30 мг/кг на одну інгаляцію три рази на добу.

Ризик 3 (27-35 балів) - склали 156 хворих (20 - ГІУ ЦНС середнього ступеню тяжкості та 136 - ГІУ ЦНС тяжкого ступеню). Серйозні порушення адаптації за рахунок показників преморбідного фону, декомпенсації гемодинаміки і метаболізму. Необхідна патогенетична передопераційна підготовка протягом від 24 годин до 2-3 діб: ШВЛ, антигіпоксанти (мілдронат, ліпоєва кислота, ліпін), інгибітори протеолізу, корекція ОЦК, профілактика синдрому ДВЗ, інотропна терапія, протисудомна терапія, знеболювання.

Ризик 4 (більше 35 балів) - 44 хворих з ГІУ ЦНС тяжкого ступеню (інкурабельні) - сполучені вади життєво важливих органів та дуже тяжке ураження ЦНС (пологова травма). Підготовка складається з засиндромної терапії.

Готовність новонародженого до оперативного втручання визначали за такими значеннями показників гомеостазу: T тіла > 36⁰С, ЧСС 120-160 хв., АТ сист. > 50 мм рт. ст., рНарт - > 7,3, РаО₂ > 55 мм рт. ст., глюкоза крові > 2 ммоль/л, загальний білок > 40 г./л, діурез > 0,5 мл/кг/год, фібриноген більше 2-х г/л, дефіцит ОЦК не більше 30%, калій плазми не менше 3 ммоль/л, що погоджується з думкою інших авторів (Шабалов Н.П., 1995; Красовская Т.В. и др., 2001; Снисарь В.И. и др., 2005).

У клініці дитячої хірургії у новонароджених з хірургічною патологією використовується розроблено нами багатокомпонентне внутрішньовенне знеболювання з ШВЛ на основі кетаміну та фентанілу. Схема загальної анестезії надається у табл. 3.

Таблиця 3. Схема загальної анестезії

При індукції ми не використовували нейровегетативний захист (препарати діазепінового ряду, натрія оксибутірат). До такого рішення ми прийшли після проведення порівняльної оцінки перебігу анестезії та післяопераційного періоду у новонароджених з пілоростенозом з ГІУ ЦНС та без ГІУ ЦНС. Виключення склали 51 новонароджений, у клініці захворювання яких переважав гіпертензійно-гідроцефальний та судомний синдроми. Таким дітям індукцію проводили сполученням препаратів діазепінового ряду (0,2-0,3 мг/кг) або натрія оксибутірата (75-100 мг/кг) з фентанілом і кетаміном.

Було встановлено, що нейровегетативний захист вірогідно сприяє пролонгації перебування дітей на ШВЛ і, як слідство, розвитку у післяопераційному періоді бронхолегеневих ускладнень, особливо пневмонії (р<0,05). Так у 40 новонароджених з ГІУ ЦНС і без ГІУ ЦНС, яким проводили анестезію з нейровегетативним захистом тривалість ШВЛ у післяопераційному періоді складала 32,2±10,1 години і була вірогідно більшою, ніж у 40 новонароджених з ГІУ ЦНС та без нього, яким проводили анестезію без нейровегетативного захисту - 6,3±3,4 години (р<0,05). Пневмонія у післяопераційному періоді виникла у 12 пацієнтів (30±7,2%) групи з нейровегетативним захистом, і тільки у 5 (12,5±5,2%) хворих групи без нейровегетативного захисту (р<0,05).

У межах цієї роботи нами проведено оцінку адекватності внутрішньовенного комбінованого знеболювання з ШВЛ на основі кетаміну і фентанілу у новонароджених з хірургічною патологією і ГІУ ЦНС середнього та тяжкого ступенів тяжкості та без ГІУ ЦНС. За характером порушень гомеостазу при хірургічній патології на фоні ГІУ ЦНС пацієнти були розподілені на 3 підгрупи (Табл. 4).

Таблиця 4. Розподіл хворих за характером хірургічної патології та ступенем тяжкості ГІУ ЦНС

Ступінь травматичності і крововтрати у всіх випадках був приблизно однаковий. Об'єм інфузійної терапії, яка проводилася підчас оперативного втручання, складав для хворих з атрезією стравоходу 10 мл/кг/год, при патології кишківника та діафрагмальній грижі - 15-30 мл/кг/год і більше. Швидкість інфузії у першу годину складала 20-25 мл/кг, далі 8-10 мл/кг. Основними інфузійними розчинами були фізіологічний розчин NaCl 0.9%, еритроцитарна маса, свіжозаморожена плазма. Моніторинг: ЧСС, АТ, шкірна термометрія, SрO₂). Адекватність анестезії оцінювали за погодинним діурезом, змінами центральної гемодинаміки, за визначенням рівня глюкози крові, рівня кортизолу у плазмі крові перед, підчас, протягом перших 12 годин після операції. Перед операцією новонароджені 1-ї та 2-ї підгруп мали нормодинамічний тип кровообігу (СІ=3,6±0,31 л/хв/м²). Пацієнти з діафрагмальною грижею і гастрошизісом мали гіподинамічний тип кровообігу (СІ=2,9±0,27 л/хв/м²). Низький серцевий викид був обумовлений низьким кінцеводіастолічним об'ємом при нормальній фракції вигнання. Середні значення рівня глюкози перед операцією вірогідно не відрізнялись у групах від нормальних значень (3,83±0,51 ммоль/л). Рівень кортизолу перед операцією у 1-й підгрупі (453,4±89,9 ммоль/л), у 2-й підгрупі (654±102,5 ммоль/л), у 3-й підгрупі (934,3±254,2 ммоль/л) та у групі порівняння (331,9±20,4) у порівнянні з нормальними значеннями (221,7±18,42 ммоль/л), пов'язані з тяжким стресом, викликаним основною хірургічною патологією та соматичною патологією (ГІУ ЦНС тяжкого ступеню) (р<0,05). Після завершення індукції АТ стабілізувався у 1-й підгрупі на рівні 70-65/ 45-40 мм рт. ст., у 2-й - на рівні 65-60/40-35 мм рт. ст., у 3-й - 60-55/40-35 мм рт. ст., у групі порівняння - 70-65/45-40 мм рт. ст. Підчас оперативного втручання показники гемодинаміки були стабільними у всіх групах і вірогідно не відрізнялись від вихідних. Якщо кардіотропну терапію використовували у передопераційному періоді, її продовжували і підчас операції. Максимальне значення систолічного АТ складало 80,5±10,1 мм рт. ст., мінімальне - 61,1±4,2 мм рт. ст. Максимальне значення діастолічного АТ протягом операції складало 54±8,3 мм рт. ст., мінімальне - 34,4±3,7 мм рт. ст. Не відмічено достовірних різниць середнього АТ між показниками трьох підгруп з групою порівняння. Протягом операції ні у жодного новонародженого не відмічено зниження АТ нижче нормативних значень для даного віку та маси тіла. Коливання ЧСС інтраопераційно були не вірогідними і складали не більше 5% від рівня, який був наприкінці індукції у 1-й підгрупі і групі порівняння, і не більше 8% від індукційного у 3-й підгрупі хворих. Інтраопераційний діурез у всіх групах складав 1-3 мл/кг/год. Середні значення глюкози у крові протягом операції достовірно не відрізнялись по групах і знаходились у межах нормальних значень (4,69±1,89 ммоль/л). Одразу після операції рівень глікемії практично не перевищував викладених вище значень, однак у перші 12 годин після операції середні значення глюкози у крові перевищували нормальні значення у 3-й підгрупі хворих (7,02±1,6 ммоль/л), у 1-й та 2-й підгрупах (6,4±1,9 ммоль/л), що було пов'язано з тяжким періопераційним стресом. У новонароджених групи порівняння цей показник склав 5,49±1,2 ммоль/л, але ці зміни статистично не вірогідні. Інтраопераційні показники рівня кортизолу вірогідно нижче вихідних по групах і склали у 1-й підгрупі -197,3±70,3 нмоль/л (р<0,05), у 2-й - 379,6±101,5 нмоль/л (р<0,05), у 3-й - 515,3±167,5 нмоль/л (р<0,05), у групі порівняння - 192±24,4 нмоль/л (р<0,001), що свідчить про адекватну анальгезію та седацію. Виявлено достовірне зниження середніх значень кортизолу після операції у порівнянні з показниками перед операцією: 1 - а підгрупа - 151,1±192,1 нмоль/л (р<0,01), 2 - а підгрупа - 220,8±41,6 нмоль/л (р<0,001), 3-я підгрупа - 515,3±67,5 нмоль/л (р<0,05), група порівняння - 147±93,6 нмоль/л (р<0,05). Ці показники свідчать про ліквідацію у більшості дітей протягом перших 12 годин після операції тяжкого стресу, пов'язаного з хірургічним захворюванням або операцією, і достатньою післяопераційною анальгезією. Усіх хворих після операції переводили у палату реанімації та інтенсивної терапії, де проводили продовжену ШВЛ і допоміжну ШВЛ, ураховуючи їх вихідний стан. Летальних виходів підчас анестезії не було. Наші дослідження показали, що не дивлячись на різний рівень стресової реакції, усі хворі не залежно від ступеню ГІУ ЦНС при даному засобі знеболювання мали приблизно однаковий характер реакції на хірургічне втручання. Цей метод може використовуватися у новонароджених з вродженою хірургічною патологією на фоні ГІУ ЦНС, не залежно від ступеню його тяжкості.

Комплекс інтенсивної терапії післяопераційного періоду складав:

1. Охоронний режим (термонейтральне середовище, інкубатор з контролем температури)

2. Знеболювання (фентаніл - 3-5 мкг/кг/год, промедол - 0,5-1 мг/кг)

3. Респіраторна терапія (ШВЛ у режимах SIMV, PTV, CMV, IPPV; при атрезії стравоходу, гастрошизисі, діафрагмальній грижі - високочастотна (ВЧ) ШВЛ (HFO+CMV))

4. Стабілізація гемодинаміки (допамін - 4-7 мкг/кг/хв, добутамін - 5-10 мкг/кг/хв, адреналін - 0,05-1 мкг/кг/хв), корекція метаболічних порушень (АТФ, рибоксин, вітаміни групи В)

5. Антигіпоксичний комплекс (мілдронат - 100 мг/кг в/в 2 рази на добу 10 днів, ліпін в інгаляціях - 25-30 мг/кг 3 рази на добу 5-10 днів, церебрум композитум, коензім композитум - 0,5 мл в/м 1 раз на добу через день курсом 10 ін'єкцій).

6. Інфузійна терапія та парентеральне годування (10% розчин глюкози, розчини електролітів, інфезол, аміносол)

7. Корекція гемостазу і мікроциркуляції (трентал - 5-10 мг/кг, контрикал - 1500-2000 ОД/кг/доб, СЗП - 10-15 мл/кг, еритроцитарна маса - 8-10 мл/кг, вікасол, діцинон)

8. Протисудомна терапія (сибазон - 0,1-0,3 мг/кг, натрію оксибутірат - 75-100 мг/кг, фенобарбітал - 10-20 мг/кг, діфенін - 20 мг/кг/доб, фенітоін - 15-20 мг/кг)

9. Антибактеріальна терапія (цефалоспорини 2-3 покоління - 100 мг/кг, аміноглікозиди - 10-12 мг/кг, метронідазол - 15 мг/кг, карбопенеми - 40-60 мг/кг, діфлюкан - 8-10 мг/кг)

Цей комплекс є продовженням антигіпоксичної терапії, яку починали у передопераційному періоді у складі передопераційної підготовки. Для оцінки ефективності інтенсивної терапії пацієнти з ГІУ ЦНС середнього та тяжкого ступенів тяжкості були розподілені на дві підгрупи. Незалежно від режимів вентиляції усі хворі першої підгрупи (180 новонароджених) одержали антигіпоксичний комплекс препаратів, у 30 пацієнтів другої підгрупи цей комплекс не використовувався. Ефективність даного комплексу препаратів у складі комплексного лікування прооперованих пацієнтів оцінювали за змінами показників центральної гемодинаміки та КЛС крові, активності ферментів тканинного дихання та метаболітів вуглеводного обміну, за термінами поліпшення неврологічного статусу, у тому числі за тривалістю проведення протисудомної терапії, та також за термінами переводу хворих на допоміжні режими ШВЛ та самостійне дихання.

Для новонароджених з атрезією кишківника і пілоростенозом ШВЛ проводили у традиційних режимах, тривалість якої у середньому коливалась від 48,2±24,1 годин післяопераційного періоду. Новонароджені з цією патологією, які одержали антигіпоксичний комплекс препаратів (92) - 1-а підгрупа, були екстубовані у перші 12±1 годин після операції, явища пневмонії відмічені лише у 21 пацієнта (20±4,2%), судомний синдром купувався протягом 15,5±1,5 днів.

У той же час з 15 пацієнтів 2-ї підгрупи з подібною патологією у 10 хворих (66,7±12,2%) (р<0,001) були відмічені явища аспіраційної бронхопневмонії, неврологічна симптоматика мала вірогідно сповільнену у порівнянні з 1-ю підгрупою динаміку патологічних симптомів, а необхідність проведення протисудомної терапії у хворих з гіпертензійно-гідроцефальним та судомним синдромами тривала 32±2 днів (р<0,05).

У хворих з атрезією стравоходу, діафрагмальною грижею, гастрошизісом ми використовували високочастотну ШВЛ (CMV+HFO), у післяопераційному періоді. Показаннями до проведення ВЧ ШВЛ були МАР > 8-12 см вод. ст., PIP > 20-25 см вод. ст., PEEP ? 4-5 cм вод. ст., Тin ? 0,45 с, FiO₂ > 0.8, ЧД ? 60 за хвилину. При атрезії стравоходу надавали та підтримували метаболічний алкалоз у межах рН 7,45-7,55. У новонароджених з цією патологією (10 хворих) 1-ї підгрупи, к 4±1 добі при зменшенні клінічної картини пневмонії, гнійного трахеобронхіту, регресії неврологічних прояв на фоні інтенсивної терапії з використанням антибіотиків широкого спектру дії явища легеневої гіпертензії зменшувались. У 2-й підгрупі з цією патологією (2 пацієнта) клінічні проявлення зберігались вірогідно довше - 8±1 діб (р<0,01).

У новонароджених з діафрагмальною грижею на фоні кардіотропної та антигіпоксичної терапії у післяопераційному періоді відмічалося вирівнювання показників центральної гемодинаміки з нормалізацією їх к виходу 4±1 доби у 1-й підгрупі (15 хворих), а у 2-й підгрупі (5 пацієнтів) ці зміни зберігались вірогідно довше - 7±1 діб (р<0,05). Тривалість ШВЛ при сприятливому перебігу післяопераційного періоду у 1-й підгрупі хворих склала 192±24 години і до 312±25 годин у 2-й підгрупі (р<0,001). У хворих з гастрошизісом з 5±2 доби післяопераційного періоду починали допоміжну ШВЛ у 1-й підгрупі, у той же час як у 2-й підгрупі перехід на допоміжні режими починали з 10±1 доби (р<0,001). Використання ШВЛ при цій патології взагалі складало 264±48 години у 1-й підгрупі, а у 2-й підгрупі 528±90 годин (р<0,05). Тривалість інотропної терапії також вірогідно відрізнялася у підгрупах. Так у 1-й підгрупі вона склала 58±2 годин, у 2-й підгрупі - 70±2 годин (р<0,001).

Зміни показників системи гемостазу також були вірогідними у підгрупах. Так у післяопераційному періоді синдром ДВЗ клінічно реалізувався у вигляді геморагічного синдрому у 17 новонароджених (56,7±9%) 2-ї підгрупи і тільки у 8 (4,4±1,5%) 1-ї підгрупи (р<0,001).

При вивченні КЛС крові, активності ферментів тканинного дихання та показників вуглеводного обміну через 2 години після операції показники рН і газів крові вірогідно відрізнялись у групах: ацидотичні зміни були більш вірогідно виразними у 2-й підгрупі (рН=7,15±0,05, рСО₂=59,4±1,8 мм рт. ст., рО₂=28,4±1,8 мм рт. ст., у той час як у 1-й підгрупі (рН=7,39±0,05, рСО₂=36,8±0,9 мм рт. ст, рО₂=50±1,6 мм рт. ст. (р<0,001). Зміст лактату і пірувату у 1-й підгрупі наближався до норми к сьомій добі (1,4±0,22 ммоль/л; 0,2±0,1 ммоль/л), у другій підгрупі вірогідно залишався збільшеним (3,3±0,22 ммоль/л (р<0,001); 0,4±0,1 ммоль/л (р<0,05)). Активність каталази і ЛДГ к сьомій добі зростала і наближалася до нормальних показників (7,4±1,1 усл. од.; 8332±1234 нмоль/(с·л) у 1-й підгрупі, а у 2-й підгрупі була вірогідно зниженою (4,6±0,8 усл. од. (р<0,05); 2363±562 нмоль/(с·л) (р<0,001).

Таким чином, проведені дослідження впевнено демонструють необхідність проведення та високу ефективність у передопераційному та післяопераційному періодах комплексу інтенсивної терапії з акцентом на антигіпоксичні заходи у новонароджених з вродженою хірургічною патологією і ГІУ ЦНС (Табл. 5).

Таблиця 5. Показники ефективності антигіпоксичної терапії у новонароджених з хірургічною патологією та ГІУ ЦНС

Аналіз ефективності анестезії та інтенсивної терапії свідчив про вірогідне (р<0,01) зниження кількості післяопераційних ускладнень та летальності (21%) у період 2000-2004 рр. у порівнянні з періодом 1997-1999 рр. (50%).

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове рішення актуальної наукової проблеми, що виявляється в удосконаленні анестезіологічного забезпечення та інтенсивної терапії у новонароджених з хірургічною патологією і перинатальним ГІУ ЦНС. Доведено, що розробка методу оцінки ОАР в залежності від ступеню тяжкості ГІУ ЦНС, проведення адекватного анестезіологічного забезпечення та комплексу інтенсивної терапії з акцентом на антигіпоксичні заходи на всіх етапах лікування, дозволило суттєво поліпшити результати лікування новонароджених з вродженими вадами розвитку.

1. У новонароджених з вродженими вадами розвитку хірургічна патологія поєднується з ГІУ ЦНС легкого ступеню у 4,5±2,8% спостережень, середнього ступеню тяжкості у 13,6±6,2% спостережень, тяжкого ступеню - у 81,2±2,9% спостережень (р<0,05) з вірогідністю р<0,05.

2. У новонароджених з хірургічною патологією і ГІУ ЦНС тяжкого ступеню у порівнянні з новонародженими з хірургічною патологією без ГІУ ЦНС спостерігалися гіповолемія у 65% (р<0,05) хворих, порушення центральної гемодинаміки зі зниженням серцевого викиду, хвилинного та ударного об'ємів серця, скорочувальної здібності міокарду, збільшенню загального периферійного судинного опору у 37,2% новонароджених (р<0,001), дихальна недостатність у 38% хворих (у 23% - персистуюча легенева гіпертензія) (р<0,05), розвиток декомпенсованого метаболічного ацидозу у 41% пацієнтів (р<0,01), порушення функції нирок у 68% хворих (олігоурія - 40%, азотемія - 11%, збільшення креатиніну крові - 17% (р<0,05)), гіперкоагуляція з виникненням синдрому ДВЗ у 11,4% хворих (р<0,001), тромбоцитопенія у 70% пацієнтів (р<0,05).

3. Розроблений метод визначення ступеню ОАР дозволяє визначити характер та тривалість передопераційної підготовки в залежності від ступеню тяжкості ураження ЦНС, проведення якої запобігає та зменшує виникнення ускладнень в інтраопераційному та післяопераційному періодах на 20±2,9% (р<0,01).

4. У пацієнтів з вродженою хірургічною патологією і ГІУ ЦНС, які потребують хірургічної корекції, недоцільно використовувати нейровегетативний захист при індукції, тому що він вірогідно пролонгує перебування новонароджених на ШВЛ у 2 рази (р<0,05), і як слідство, сприяє виникненню післяопераційних бронхолегеневих ускладнень, особливо пневмонії у 30±7,2% хворих (р<0,05).

5. Багатокомпонентне внутрішньовенне комбіноване знеболювання з ШВЛ на підставі фентанілу та кетаміну забезпечує ефективну анальгезію та достатній рівень нейровегетативної стабілізації (р<0,05) та може використовуватися для анестезії у новонароджених з екстреною хірургічною патологією не залежно від ступеню тяжкості ураження ЦНС і характеру хірургічної патології.

6. Використання продовженої ШВЛ (високочастотної та традиційної) є ефективним методом ліквідації гострої дихальної недостатності у ранньому післяопераційному періоді на фоні обов'язкового використання антигіпоксичного комплексу препаратів, які вірогідно нівелюють негативний вплив ШВЛ та сприяють зупиненню прогресування антиоксидантного стресу та енергодефіцитного стану організму (р<0,05).

7. Використання комплексу інтенсивної терапії на всіх етапах лікування новонароджених з хірургічною патологією і ГІУ ЦНС з акцентом на антигіпоксичну терапію дозволило зменшити час перебування новонароджених на ШВЛ з 435,2±90,0 годин до 202,5±31,3 годин (р<0,05), зменшити виникнення пневмонії та бронхолегеневої дисплазії у післяопераційному періоді з 50±9,1% до 20±2,9% (р<0,01), зменшити відсоток збереження неврологічних порушень у післяопераційному періоді з 50±9,1% до 20±2,9% (р<0,01) та тривалість протисудомної терапії на 10±2 діб (р<0,05), знизити летальність з 50±9,1% до 21±3,0% (р<0,01).

Практичні рекомендації

1. У новонароджених з хірургічною патологією і ГІУ ЦНС пропонуємо використовувати метод визначення ступеню ОАР для вибору програми передопераційної підготовки у залежності від ступеню тяжкості ураження ЦНС.

2. У новонароджених з хірургічною патологією і ГІУ ЦНС недоцільно використовувати нейровегетативний захист при індукції анестезії.

3. Багатокомпонентний комбінований внутрішньовенний фентаніл - кетаміновий наркоз з ШВЛ пропонуємо використовувати у новонароджених з екстреною хірургічною патологією, незалежно від ступеню тяжкості ГІУ ЦНС та характеру хірургічної патології.

4. Для поліпшення результатів лікування хворих з хірургічною патологією та ГІУ ЦНС доцільно використовувати комплекс інтенсивної терапії з акцентом на антигіпоксичну терапію (мілдронат, ліпін, коензім композитум, церебрум композитум) у складі передопераційної підготовки та післяопераційному періоді.

Список опублікованих робіт за темою дисертації

1. Черний В.И., Москаленко В.З., Иващенко О.В. К вопросу о целесообразности нейровегетативной защиты при общей анестезии у новорожденных с хирургической патологией // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2002. - №1. - С. 6-8. Дисертант провів анестезію у новонароджених з хірургічною патологією, пошук та аналіз літератури по даній темі, приймав участь у написанні статті.

2. Черний В.И., Иващенко О.В. Некоторые аспекты обезболивания у новорожденных детей с хирургической патологией (обзор литературы) // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2002. - №4 (21). - С. 43-52. Дисертант провів аналіз літератури, приймав участь у написанні статті.

3. Иващенко О.В., Иващенко Т.И. Профилактика и лечение ДВС-синдрома у детей с врожденной хирургической патологией, перенесших антенатальную гипоксию или тяжелую асфиксию в родах // Збірник наукових праць присвячений міжнародному симпозіуму «Гемостаз - проблеми та перспективи». - Київ: «Знання України», 2002. - Вип. 31. - С. 191-195. Дисертант приймав участь у лікуванні новонароджених з хірургічною патологією, проводив аналіз ефективності методів лікування, приймав участь у написанні статті.

4. Иващенко О.В., Иващенко Т.И. Анестезиолого-реанимационная тактика при гастрошизисе у новорожденных детей, перенесших антенатальную гипоксию или тяжелую асфиксию в родах // Питання експериментальної та клінічної медицини. // Зб. статей. - Донецьк: ДонДМУ, 2003. - Вип. 7, том 1. - С. 240-245. Дисертант провів інформаційний пошук, здійснював анестезію та інтенсивну терапію новонароджених з хірургічною патологією, приймав участь у написанні статті.

5. Черний В.И., Иващенко О.В., Иващенко Т.И. Определение степени операционно-анестезиологического риска у новорожденных с хирургической патологией // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2004. - №4. - С. 35-43. Дисертант був співавтором ідеї розробки методу визначення ступеню операційного ризику, приймав участь у написанні статті.

6. Иващенко О.В. Особенности предоперационной подготовки у новорожденных с экстренной хирургической патологией на фоне гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2004. - №2 (д). - С. 270-272. Дисертант приймав безпосередню участь у проведенні передопераційної підготовки, обстеженні новонароджених з вадами розвитку, у написанні статті.

7. Иващенко О.В. Значение клинической оценки степени гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы в исходах оперативных вмешательств у новорожденных с экстренной и неотложной хирургической патологией // Питання експериментальної та клінічної медицини. // Зб. статей. - Донецьк: ДонДМУ, 2004. - Вип. 8, Т. 1. - С. 231-236. Дисертант приймав участь у проведенні досліджень та аналізі результатів, у написанні статті.

Размещено на Allbest.ru