Сестринский процесс при стенокардии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Теоретические основы организации сестринского процесса при стенокардии

1.1 Сущность сестринского процесса

1.2 Эпидемиология и факторы риска ИБС

1.3 Понятие и классификация ИБС

1.4 Клиническая картина приступа стенокардии

1.5 Тактика медицинской сестры до прихода врача

2. Сестринский процесс при стенокардии

2.1 Проблемы пациента и действия медсестры

2.2 Принципы диагностики ИБС

2.3 Дополнительные методы исследования при ИБС

2.4 Практическая сестринская деятельность при стенокардии

Заключение

Литература



Введение

Стенокардия (грудная жаба) - приступы внезапной боли в груди вследствие острого недостатка кровоснабжения миокарда - клиническая форма ишемической болезни сердца.

Возникновение стенокардии связано с кратковременной преходящей ишемией миокарда. Стенокардия один из вариантов болевого течения ИБС. В понятие ИБС, кроме стенокардии, входят еще инфаркт миокарда и атеросклеротический кардиосклероз. Выделяют 2 фактора:

1) Потребность миокарда в кислороде;

2) Снабжение кислородом (или приток кислорода).

Между этими двумя факторами в норме существует динамическое равновесие. Потребность миокарда в кислороде зависит от:

а) ЧСС, напряжения стенки левого желудочка, т.е. от силы сердечных сокращений, контрактильности миокарда;

б) от уровня катехоламинов, особенно норадреналина.

Потребность миокарда в кислороде регулируется и обеспечивается коронарным кровоснабжением:

при снижении уровня кислорода в миокарде (снижение его концентрации или легкая гипоксия миокарда) от АМФ отщепляется фосфатная группа, в результате чего образуется аденозин. Аденозин является “местным” гормоном, он расширяет сосуды и увеличивает тем самым доставку кислорода к миокарду. Это основной путь.

В прекапиллярах расположены особые рецепторы, которые возбуждаются при снижении уровня кислорода в крови коронарных артерий. Эффект - расширение венечных артерий.

ИБС и стенокардия возникает тогда, когда коронарный кровоток (то есть коронарные артерии в узком смысле) не может восполнить потребность миокарда в кислороде. Недостаточная доставка кислорода, несоответствие потребности миокарда в кислороде и возможностей его доставки и лежат в основе стенокардии. Причина нарушения коронарного кровотока, снижения его возможностей, в большинстве случаев связана с органическим поражением венечных артерий: чаще всего (92%) атеросклероз; реже васкулиты: ревматические, сифилитические, при коллагенозах (узелковый периартериит); иногда функциональные нарушения гемодинамики: артериальные пороки сердца, стенокардия при тиреотоксикозе; в редких случаях стенокардия возможна при ГБ.

В нашей стране ежегодно около 1.200.000 человек умирают от заболеваний сосудов и сердца. Рост заболеваний органов кровообращения в последнее десятилетие в сочетании с тяжелым исходом, свидетельствует о большом социальном значении данной патологии в связи, с чем в Российской Федерации создана специализированная кардиологическая служба, которая позволяет обеспечить оказание высококвалифицированной помощи населению и приводит к снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и улучшению качества жизни данных пациентов.

По статистике в Европе ИБС и инсульт головного мозга определяют 90 % от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, что характеризует ИБС как одно из самых часто встречающихся заболеваний. Стенокардия является одной из самых распространенных форм ИБС.

Выбор этой темы обусловлен её актуальностью для практической деятельности медицинской сестры.

Предмет изучения: сестринский процесс при стенокардии.

Объект исследования: сестринский процесс.

Цель исследования: изучение сестринского процесса при стенокардии.

Для достижения поставленной цели исследования необходимо изучить задачи:

· Этиологию и предрасполагающие факторы стенокардии;

· Клиническую картину и особенности диагностики;

· Методы исследования и подготовку к ним;

· Принципы лечения и профилактику стенокардии;

· Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой;

· Особенности сестринского процесса при стенокардии.

Для достижения данной цели необходимо проанализировать:

· Два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов со стенокардией;

· Основные результаты обследования и лечения пациентов со стенокардией, необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.

Методы исследования: научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме; эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования: организационный, субъективный, объективный; биографический (анализ анемнестических сведений, изучение медицинской документации); психодиагностический (беседа).

Практическая значимость курсовой работы: Подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи.



1. Теоретические основы организации сестринского процесса при стенокардии

1.1 Сущность сестринского процесса

«Сестринский процесс - это термин, применяемый в системе характерных видов сестринского вмешательства в сфере здоровья отдельных людей, их семей и групп населения. Конкретно он подразумевает использование научных методов определения медико-санитарных потребностей пациента, семьи или общества и на этой основе отбор тех из них, которые могут быть наиболее эффективно удовлетворены посредством сестринского ухода. Сюда также входит планирование мер по удовлетворению должных потребностей, организация ухода и оценка результатов. Сестра в сотрудничестве с другими членами бригады медицинских работников, пользующимися уходом за людьми или их группами, определяет задачи, их первоочередность, вид необходимого ухода и мобилизует необходимые ресурсы. Затем она прямо или косвенно оказывает сестринскую помощь. После этого она проводит оценку полученных результатов. Информация, полученная при оценке результатов, должна лечь в основу необходимых изменений последующих вмешательств в аналогичных ситуациях сестринского ухода. Таким образом, сестринское дело превращается в динамичный процесс собственной адаптации и совершенствования». [6, с.112]

Преимуществами сестринского процесса являются:

• научность (систематичность, продуманность, спланированность сестринского ухода);

• индивидуальность сестринского ухода (учет клинической, личностной и социальной ситуации пациента);

• использование стандартов профессиональной деятельности;

• активное участие пациента и членов его семьи в планировании и обеспечении ухода;

• количественная и качественная оценка сестринского ухода за каждым пациентом;

• повышение компетентности, обеспечение независимости, творческой активности медицинской сестры, престижа профессии;

• универсальное использование в любой области сестринской деятельности;

• развитие сотрудничества врачей и медицинской сестры;

• экономичность в оказании качественных сестринских услуг. Традиционно в нашей стране медицинская сестра должна была служить для выполнения различных вспомогательных функций и, обладая техническими навыками, быть помощником врача, работая по его указаниям и под его контролем. [3, с.101]

В настоящее время реформы сестринского дела предусматривают большую самостоятельность медицинской сестры в сестринском процессе. По современным стандартам профессиональной деятельности в ее обязанности, кроме выполнения манипуляций, входит и объяснение пациенту своих действий в процессе выполнения назначений. Профессиональная деятельность медицинской сестры по манипуляционно-техническому обеспечению лечебного процесса и ухода за больным трактуется как сестринской процесс. Рядом авторов, по аналогии с сестринскими службами Америки и Европы, сестринский процесс рассматривается как: 1) структура, организующая сестринскую практику; 2) систематизированный метод определения ситуации, в которой находятся пациент и медицинская сестра, и возникающих в этой ситуации проблемах, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон; 3) научный метод профессионального решения сестринских проблем.

С учетом особенностей здравоохранения РФ сестринский процесс и врачебный необходимо рассматривать как два равнозначных элемента лечебно-диагностического процесса, дополняющие один другой.

На наш взгляд, данное определение наиболее приемлемо для Российского здравоохранения, т.к. медицинская сестра является одним из главных участников лечебно-диагностического процесса. [10, с.109]

Данное положение отчетливо понимают в странах Европы, где реформы сестринского дела были начаты давно и успешно продолжаются до сих пор. Там медицинская сестра является равноправным партнером врача в лечебном процессе. В ряде зарубежных государств средние медицинские работники даже выполняют манипуляции, ранее относившиеся исключительно к врачебным. Так, в Англии акушерка наблюдает за беременной, принимает роды на дому и первые 10 дней ухаживает за новорожденным. В Финляндии акушеркам разрешено производить аборт. Медицинские сестры во Франции самостоятельно переливают кровь и вводят лекарственные препараты в артерию.

В нашей стране внедрение новых форм сестринского процесса, где медицинская сестра осуществляет свою профессиональную деятельность автономно от врача, находит место только в некоторых лечебных учреждениях РФ. стенокардия кровоснабжение миокард

Всесторонний анализ состояния сестринского дела в России показывает его значительное отставание по сравнению с развитыми странами в темпах и уровне развития. Причины этого многообразны:

- традиционно сложившееся в нашей стране представление о медицинской сестре как помощнике врача, выполняющем только вспомогательные медицинские функции;

- низкий профессиональный и социальный статус медицинской сестры;

- низкий уровень подготовки и отсутствие перспектив профессионального роста;

- недооценка значимости научных принципов и подходов в организации и управлении сестринской деятельностью;

- пренебрежение зарубежным опытом.

Реформы здравоохранения невозможны без развития сестринского дела в целом. Важная роль в реформе здравоохранения, обеспечении доступности и качества предоставляемых населению услуг, усилении профилактической направленности, решении задач медико-социальной помощи отводится специалистам, имеющим среднее медицинское и высшее сестринское образование.

В отечественной литературе, посвященной вопросам стационарзамещающих технологий, хотя и имеются немногочисленные публикации, освещающие результаты апробации организационных форм работы медицинских сестер по аналогии с зарубежными, но они не отражают этапов и механизмов реализации сестринского процесса, а лишь констатируют имеющиеся факты; в них отсутствует научно-обоснованный анализ опыта наблюдения за пациентом и критерии эффективности сестринской деятельности.

В этой связи актуальными являются вопросы, связанные с разработкой организационных основ и научных обоснований ведения сестринского процесса при стенокардии.

1.2 Эпидемиология и факторы риска ИБС

ССЗ в России носят характер эпидемии. От них ежегодно умирают 1 млн человек, 5 млн человек страдают ИБС. В структуре смертности от болезней системы кровообращения на долю ИБС приходится 50%, на долю цереброваскулярной патологии - 37,7%. Гораздо меньший удельный вес приходится на заболевания периферических артерий, ревматизм и другие болезни органов кровообращения. Россия далеко опережает развитые страны мира по показателям смертности от ИБС как среди мужчин, так и среди женщин. Начиная с 60-х годов ХХ века смертность от ССЗ в России имеет тенденцию к непрерывному росту, в то время как в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС.

ИБС может проявиться остро возникновением инфаркта миокарда или даже внезапной сердечной смертью (ВСС), но нередко она сразу переходит в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения.

По данным ГНИЦ профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более 1/3 из них имеют стабильную стенокардию.

Существуют следующие факторы риска: [10, с.189]

Управляемые:

- курение;

- высокий уровень общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов;

- низкий уровень ХС ЛПВП;

- низкая физическая активность (гиподинамия);

- избыточная масса тела (ожирение);

- менопауза и постменопаузальный период;

- употребление алкоголя;

- психосоциальный стресс;

- питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров;

- артериальная гипертония;

- сахарный диабет;

- высокое содержание в крови ЛПа;

- гипергомоцистеинемия.

Неуправляемые:

- мужской пол;

- пожилой возраст;

- раннее развитие ИБС в семейном анамнезе.

Обращает внимание, что почти все перечисленные факторы риска практически одинаковы при атеросклерозе и АГ. Этот факт говорит о взаимосвязи этих заболеваний.

В настоящей лекции рассматериваются еще два фактора риска: высокое содержание в крови ЛПа и гипергомоцистеинемия.

ЛПа - показатель ранней диагностики риска атеросклероза, особенно при повышении содержания ЛПНП. Установлен и риск развития ИБС при повышении в крови уровня ЛПа. Имеются данные, что содержание в крови ЛПа генетически детерминировано.

Определение ЛПа применяется для ранней диагностики риска развития атеросклероза у лиц с отягощенным семейным анамнезом развития сердечно-сосудистой патологии, а также для решения вопроса о назначении лекарственных средств, уменьшающих содержание липидов. В норме содержится ЛПа в крови до 30 мг/дл. Оно увеличивается при патологии коронарных артерий, стенозе мозговых артерий, нелеченом диабете, тяжелом гипотиреоидизме.

Гипергомоцистеинемия относится к сравнительно «новым» и окончательно не доказанным факторам риска атеросклероза и ИБС. Но показана высокая корреляция между уровнем гомоцистеина в крови и риском развития атеросклероза, ИБС и ИБМ.

Гомоцистеин - производное незаменимой аминокислоты метионина, поступающей в организм с пищей. Нормальный метаболизм гомоцистеина возможен только с учетом ферментов, кофакторами которых являются витамины В6, В12 и фолиевая кислота. Дефицит этих витаминов приводит к повышению содержания гомоцистеина.

Как правило, влияние на риск развития ИБС неуправляемых факторов опосредуется другими факторами, обычно сочетающимися с ними, - АГ, атерогенной дислипидемией, избыточной массой тела и др., что обязательно учитывается при проведении первичной и вторичной профилактики ИБС.

Сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития ИБС в значительно большей степени, чем наличие одного фактора.

В последние годы уделяется пристальное внимание изучению таких факторов риска развития ИБС и ее осложнений, как воспаление, нарушения системы гемостаза (СРБ, повышение уровня фибриногена и др.), функции сосудистого эндотелия, учащенная ЧСС, состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда - заболевания щитовидной железы, анемия, хронические инфекции. У женщин развитию коронарной недостаточности может способствовать прием контрацептивных гормональных препаратов и др.

1.3 Понятие и классификация ИБС

ИБС имеет различные клинические проявления.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) - первичная остановка сердца.

Стенокардия: [13, с.178]

-стенокардия напряжения

-впервые возникшая стенокардия напряжения;

-стабильная стенокардия;

-прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная), в том числе стенокардия покоя;

- спонтанная стенокардия (синонимы: вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала).

Инфаркт миокарда.

Постинфарктный кардиосклероз.

Недостаточность кровообращения.

Нарушения сердечного ритма.

Немая (безболевая, бессимптомная) форма ИБС.

Внезапная сердечная (коронарная) смерть

ВСС, согласно классификации ВОЗ, является одной из форм ИБС. Имеется в виду неожиданная смерть от сердечных причин, произошедшая в течение 1 ч от появления симптомов у пациента с известным заболеванием сердца или без него.

Распространенность ВСС колеблется от 0,36 до 1,28 случая на 1000 населения в год и в значительной степени связана с заболеваемостью ИБС. Более чем у 85% больных (в том числе и у значительного числа пациентов с бессимптомным течением), погибших от ВСС, на вскрытии обнаруживают сужение просвета коронарных артерий атеросклеротической бляшкой свыше 75% и многососудистые поражения коронарного русла.

Более чем в 85% случаев непосредственный механизм прекращения кровообращения при ВСС - фибрилляция желудочков, в остальных 15% случаев - электромеханическая диссоциация и асистолия.

При осмотре обнаруживаются расширение зрачков, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов, остановка дыхания. Пульс на сонной и бедренной артериях и тоны сердца отсутствуют. Кожные покровы холодные, бледно-серого цвета.

На ЭКГ обычно регистрируется фибрилляция желудочков или асистолия.

Стенокардия (от лат. stenocardia - сжатие сердца, angina pectoris - грудная жаба) является одной из основных форм ИБС и характеризуется приступообразно возникающей болью за грудиной или в области сердца.

Возникновение болевых (ангинозных) приступов определяется сложившимися взаимоотношениями двух основных факторов: анатомического и функционального. Доказано, что в подавляющем большинстве случаев при типичной стенокардии речь идет об атеросклерозе коронарных артерий, приводящем к сужению их просвета и развитию коронарной недостаточности. Приступ стенокардии возникает в результате несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и способностью питающих ее сосудов доставить необходимое его количество. В результате возникает ишемия, выражающаяся болью.

Болевой синдром является сигналом о неблагополучии, «криком» сердца о помощи. По мере прогрессирования атеросклероза коронарных артерий приступы грудной жабы становятся чаще.

Стенокардия напряжения является наиболее распространенной формой стенокардии, она бывает: впервые возникшая, стабильная и прогрессирующая.

Стенокардия напряжения, впервые возникшая

К впервые возникшей стенокардии относится стенокардия, продолжающаяся до 1 мес с момента появления. Клиническая симптоматика впервые возникшей стенокардии напряжения аналогична описанной ниже симптоматике стабильной стенокардии, но, в отличие от нее, она очень многообразна по своему течению и прогнозу.

Впервые возникшая стенокардия напряжения может перейти в стабильную, принять прогрессирующее течение и даже привести к развитию инфаркта миокарда. В ряде случаев может наблюдаться регресс клинической симптоматики. Учитывая такую вариабельность течения впервые возникшей стенокардии напряжения, предложено относить ее к нестабильной стенокардии до того момента, когда наступает ее стабилизация. Стабильная стенокардия напряжения

Стабильная стенокардия напряжения - это стенокардия, существующая более 1 мес и характеризующаяся стереотипными (похожими друг на друга) приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.

Стабильную форму стенокардии напряжения в настоящее время подразделяют на 4 ФК.

- К I ФК стабильной стенокардии относят случаи, когда приступы возникают только при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно. Такую стенокардию называют латентной.

- II ФК стенокардии характеризуется приступами, возникающими при быстрой ходьбе, подъеме в гору или по лестнице выше 1-го этажа или ходьбе в обычном темпе на большое расстояние; появляется некоторое ограничение обычной физической активности. Это легкая степень стенокардии.

- Стенокардию III ФК относят к средней степени тяжести. Она появляется при обычной ходьбе, подъеме на 1-й этаж, могут появляться приступы болей в покое. Обычная физическая нагрузка заметно ограничена.

- IV ФК стенокардии - это тяжелая стенокардия. Приступы возникают при любой физической активности, а также в покое.

Таким образом, определение функционального класса больного со стабильной стенокардией является важнейшим показателем тяжести заболевания и помогает прогнозировать его течение, а также дает возможность выбрать оптимальное лечение.

1.4 Клиническая картина приступа стенокардии

- Боль (сжимающая, давящая, жгучая, ноющая) или ощущение тяжести за грудиной, в области сердца, иррадиирующая в левое плечо, лопатку, руку и даже запястье и пальцы.

- Появляется чувство страха смерти.

- Возникновение болей, как правило, связано с физической нагрузкой или эмоциональными переживаниями.

- Приступы стенокардии появляются при повышении АД, во время сна, при выходе на мороз, после обильного приема пищи, алкоголя и курения.

- Боли, как правило, проходят через 1-5 мин после прекращения нагрузки и приема нитроглицерина. [17, с.178]

Клиническая картина приступа стенокардии была впервые описана английским врачом У. Геберденом в 1768 г. В настоящее время используются критерии стенокардии, разработанные Американской ассоциацией кардиологов, определяемые во время опроса больных. Согласно этим критериям, типичную стенокардию напряжения характеризует наличие трех признаков:

- боль (или чувство дискомфорта) за грудиной;

- связь этой боли с физической или эмоциональной нагрузкой;

- исчезновение боли после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина.

Наличие только двух из трех перечисленных признаков указывает на атипичную (возможную) стенокардию, а присутствие лишь одного признака не дает оснований установить диагноз стенокардии.

Главным признаком стенокардии является внезапно возникающая боль, которая за несколько секунд достигает определенной, не изменяющейся в течение всего приступа интенсивности. Наиболее часто боль локализуется за грудиной или в области сердца, значительно реже - в надчревной области. По своему характеру боль, как правило, бывает сжимающей, реже - тянущей, давящей или ощущается больным в виде жжения. Типичной считается иррадиация боли в левую руку (ульнарную часть левой руки), область левой лопатки и плеча. В ряде случаев боль ощущается в области шеи и нижней челюсти, редко - в правом плече, правой лопатке и даже в поясничной области. Некоторые больные отмечают в области иррадиации боли чувство онемения или похолодания.

Зона иррадиации боли в определенной мере зависит от тяжести приступа стенокардии: чем он тяжелее, тем область иррадиации обширнее, хотя такая закономерность наблюдается не всегда.

Иногда во время приступа стенокардии выраженного болевого синдрома не возникает, а появляется неопределенное чувство стеснения, неловкости, тяжести за грудиной. Эти ощущения порой не поддаются четкому словесному определению, и больной вместо словесной их характеристики прикладывает руку к области грудины.

В ряде случаев больных беспокоит боль только под левой лопаткой, в плече, нижней челюсти или в надчревной области.

В некоторых случаях боль при стенокардии может локализоваться не за грудиной, а только или преимущественно в атипичной зоне, например, только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки.

Следует правильно оценивать атипично локализованную боль. Если она возникает на высоте нагрузки, проходит в покое, после приема нитроглицерина, необходимо предполагать стенокардию и для подтверждения диагноза проводить соответствующее инструментальное исследование.

У отдельных больных стенокардия может проявляться приступом удушья, обусловленным возникающим в результате коронарной недостаточности снижением сократительной функции сердца и развитием застоя крови в малом круге кровообращения.

У многих больных отмечается связь приступов стенокардии с неблагоприятным влиянием холода, встречного ветра, обильного приема пищи. Тяжелые ангинозные приступы могут быть спровоцированы курением, особенно на фоне напряженной умственной работы.

По данным статистических исследований, курящие люди заболевают стенокардией в 10-12 раз чаще, чем некурящие.

Важным обстоятельством, имеющим диагностическое значение, является связь приступов с физическим или психоэмоциональным напряжением.

Так как физическая нагрузка вызывает и усиливает боль, больной во время приступа старается не двигаться.

Факторами, провоцирующими приступ стенокардии, могут быть также половой акт и тахикардия любого генеза (лихорадка, тиреотоксикоз и др.).

Как правило, болевой синдром продолжается от нескольких секунд до 1 - 5 мин, крайне редко - до 10 мин и исчезает так же внезапно, как и возникает.

При стабильной стенокардии напряжения боли отличаются стереотипностью: возникают в ответ на определенные нагрузки, одинаковы по интенсивности, продолжительности и зонам иррадиации.

Течение стенокардии у многих больных волнообразное: периоды редкого появления болей чередуются с их учащением и усилением интенсивности приступа.

Изменение характера болевого синдрома может свидетельствовать о прогрессировании, утяжелении заболевания, его переходе в нестабильную форму. Приступы при этом возникают при меньших, чем ранее, нагрузках, становятся более частыми и тяжелыми, увеличиваются интенсивность боли и ее длительность, становится более обширной зона иррадиации болей. Помимо боли, приступ стенокардии может сопровождаться общей слабостью, разбитостью, ощущением тоски или чувством страха смерти. Кожные покровы чаще бледные, иногда выявляются их покраснение и умеренная потливость. Нередко возникает сердцебиение, учащается пульс, умеренно повышается АД. По окончании приступа остается чувство разбитости, иногда выделяется повышенное количество светлой мочи.

Нестабильная стенокардия - повод предположить возможность развития инфаркта миокарда. Такие больные подлежат госпитализации.

Исключительное значение в распознавании приступа стенокардии издавна придается оценке действия нитроглицерина, после приема которого боль обычно исчезает через 1-3 мин, и его действие сохраняется не менее 15-25 мин.

Более тяжелой формой грудной жабы является стенокардия покоя. Присоединение к стенокардии напряжения болей, возникающих в покое, чаще ночью во время сна, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о прогрессировании стенозирования коронарных артерий и ухудшении кровоснабжения сердечной мышцы. Эта форма стенокардии чаще встречается в пожилом возрасте, у лиц, страдающих также ГБ. Болевые приступы, возникающие в покое, более тягостны и продолжаются дольше. Снятие боли требует более интенсивной терапии, ибо прием нитроглицерина не всегда ее полностью купирует. Стенокардия покоя является крайним вариантом прогрессирующей, нестабильной стенокардии.

Несмотря на разнообразные «маски» стенокардического приступа, почти все его проявления отличаются приступообразностью. Спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала)

У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного спазма, механизм которого в настоящее время неизвестен. Нередко болевой синдром интенсивный и продолжительный, возникает в покое. Отмечена относительно низкая эффективность нитроглицерина. Показана экстренняя госпитализация. Прогноз серьезный, высока вероятность развития инфаркта миокарда и ВСС.

Немая (безболевая, бессимптомная) форма ИБС

Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов вплоть до развития ББИМ. По данным Фремингемского исследования, до 25% инфарктов миокарда впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев они полностью бессимптомны. Выраженный атеросклероз коронарных артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается только на вскрытии у лиц, умерших внезапно.

С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими факторами риска ССЗ. При множественных факторах риска рекомендуется СМ ЭКГ, а при обнаружении ББИМ - углубленное обследование вплоть до коронарной ангиографии (КАГ). В отдельных случаях показаны проба с физической нагрузкой, а также стресс-ЭхоКГ.

ИБС нередко проявляется только нарушениями сердечного ритма без болевого синдрома. В этих случаях следует предположить в первую очередь ББИМ, незамедлительно снять ЭКГ и госпитализировать больного в специализированное кардиологическое отделение. Неотложная помощь при стенокардии.

При возникновении у пациента болей в области сердца следует немедленно вызвать врача, до прихода которого медицинская сестра должна оказать первую доврачебную помощь.

1.5 Тактика медицинской сестры до прихода врача

Тактика медицинской сестры до прихода врача:

- успокоить больного, измерить АД, сосчитать и оценить характер пульса;

- помочь принять положение полусидя или уложить больного, обеспечив ему полный физический и психический покой;

- дать больному нитроглицерин (1 таблетку - 5 мг или 1 каплю 1% спиртового его раствора на кусочке сахара, или таблетку валидола под язык);

- поставить горчичники на область сердца и на грудину, при затянувшемся приступе показаны пиявки на область сердца;

- внутрь принять корвалол (или валокордин) 30-35 капель;

- до прихода врача внимательно наблюдать за состоянием больного.

Медицинская сестра должна знать механизм действия нитроглицерина, который до сих пор является препаратом выбора при приступах грудной жабы. Чем раньше больной с приступом стенокардии примет нитроглицерин, тем легче купируется боль. Поэтому не следует медлить с его применением или отказываться от назначения препарата в связи с возможным возникновением головной боли, головокружения, шума и чувства распирания в голове. Следует убедить пациента принять препарат и параллельно можно дать внутрь анальгетическое средство от головной боли. В связи со значительным периферическим сосудорасширяющим действием нитроглицерина в ряде случаев возможно развитие обморока и очень редко - коллапса, особенно если больной резко встал, принял вертикальное положение. Действие нитроглицерина наступает быстро, через 1-3 мин. При отсутствии эффекта через 5 мин после однократного приема препарата его следует назначить повторно в той же дозе.

При болях, не снимаемых двукратным назначением нитроглицерина, дальнейший прием бесполезен и небезопасен. В этих случаях надо думать о развитии предынфарктного состояния или инфаркта миокарда, что требует назначения более сильных лекарственных средств, назначаемых врачом.

Эмоциональное напряжение, явившееся причиной приступа и сопровождавшее его, может быть устранено применением седативных средств.

Медицинская сестра в критических для больного ситуациях должна проявлять выдержку, работать быстро, уверенно, без излишней поспешности и суетливости. Необходимо помнить, что больные, особенно с заболеваниями органов кровообращения, мнительны, поэтому общение с пациентом должно быть очень деликатным, осторожным, тактичным, как это должно быть у настоящей профессиональной сестры милосердия.

От того, насколько грамотно медицинская сестра умеет распознавать характер болей в области сердца, зависит эффект лечения, а иногда и жизнь больного.



2. Сестринский процесс при стенокардии

2.1 Проблемы пациента и действия медсестры

Настоящие:

- жалобы на боли в области сердца (за грудиной) сжимающие, возникают при физической нагрузке и после волнений, а иногда и в покое. Боли купируются приемом нитроглицерина (через 2-4 мин), но после приступа беспокоит головная боль;

- боли в области сердца иногда сопровождаются кратковременными перебоями в области сердца;

- одышка при физической нагрузке. Физиологические:

- трудности с актом дефекации. Психологические:

- больной очень переживает из-за неожиданности своей болезни, которая нарушила его жизненные планы, а также снизила качество жизни.

Приоритетные:

- одышка при физической нагрузке.

Потенциальные:

- боли в области сердца, возникающие и в покое, свидетельствуют о прогрессировании болезни, может развиться инфаркт миокарда.

Отсутствие знаний:

- о причинах заболевания;

- о прогнозе болезни;

- о необходимости принимать назначенное лечение;

- о факторах риска;

- о правильном питании;

- о самоуходе.

Действия медсестры

Проведение общего ухода за больным:

- смена нательного и постельного белья, кормление пациента соответственно назначенной диете, проветривание палаты (следить, чтобы не было сквозняков);

- выполнение всех назначений врача;

- подготовка больного к диагностическим исследованиям.

Обучение пациента и его родственников правильному приему нитроглицерина во время приступа болей.

Обучение пациента и его родственников ведению дневника наблюдений

Проведение бесед:

- закрепить в сознании больного факт, что при приступе стенокардии может развиться инфаркт миокарда, при отсутствии бережного отношения к своему здоровью приступ может закончиться летально;

- убедить пациента в необходимости систематически принимать антиангинальные и гиполипидемические лекарства;

- о необходимости изменения диеты;

- о необходимости постоянного контроля за своим состоянием.

Беседа с родственниками в связи с необходимостью соблюдения диеты и контроля за своевременным приемом лекарств.

Мотивировать пациента к изменению образа жизни (уменьшению факторов риска).

Консультировать пациента/семью по вопросам профилактики.

Осложнения стенокардии:

- острый инфаркт миокарда;

- острые нарушения ритма и проводимости (вплоть до ВСС);

- острая сердечная недостаточность.

Показания к госпитализации:

- впервые возникшая стенокардия напряжения;

- прогрессирующая стенокардия напряжения;

- стенокардия, впервые возникшая в покое;

- спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.

Все больные с указанными выше видами стенокардии должны быть срочно госпитализированы в специализированные кардиологические отделения.

2.2 Принципы диагностики ИБС

Диагностика стенокардии во время болевого приступа

Диагноз стенокардии напряжения чаще базируется на следующих основных признаках:

- характер боли - сжимающая;

- локализация боли - как правило, за грудиной;

- иррадиация боли - в левый плечевой пояс, в нижнюю челюсть;

- условия возникновения - физическое напряжение, психоэмоциональное возбуждение, действие холода;

- приступ может сопровождаться тахикардией, умеренной гипертонией;

- температура нормальная;

- клинический анализ крови не изменен;

- боль проходит после приема нитроглицерина или в покое.

Первичная оценка состояния пациента

Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного, тщательного изучения его жалоб и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания - прогноза.

Хотя во многих случаях диагноз может быть поставлен на основании жалоб, следует учитывать, что пациент не всегда точно излагает свои ощущения. Поэтому в последнее время делаются попытки создать так называемый стандартизированный опросник для больных, страдающих стенокардией (конечно, применение его в полном объеме возможно в межприступный период).

При первичном осмотре до получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного. Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).

При атипичной стенокардии из трех основных характеристик (все признаки боли, связь с физической нагрузкой, облегчающие боль факторы) присутствуют две из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют.

Для правильного диагноза имеет значение habitus больного.

При осмотре больного во время приступа стенокардии выражение лица испуганное, расширенные зрачки, испарина на лбу, несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Больной беспокоен, не может лежать спокойно. Отмечаются учащение пульса и нередко повышение АД, возможны различные нарушения ритма сердца. У многих больных АГ могла иметь место и до появления стенокардии, и дополнительное повышение АД может только усилить клинические симптомы. При аускультации, как правило, отмечаются тахикардия (редко брадикардия), приглушенность тонов.

2.3 Дополнительные методы исследования при ИБС

Лабораторные исследования:

- клинический анализ крови;

- биохимическое исследование крови: определение содержания в крови общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов, гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ.

Инструментальная диагностика ишемии миокарда:

- регистрация ЭКГ в покое;

- регистрация ЭКГ во время приступа;

- нагрузочные ЭКГ-тесты (ВЭМ, тредмил-тест);

- ЭхоКГ и стресс-эхокардиография;

- холтеровское суточное ЭКГ-мониторирование (С МЭКГ);

- сцинтиграфия миокарда;

- МРТ;

- КАГ.

Дифференциальный диагноз с

Неврозом сердца

Остеохондрозом

Диафрагмальной грыжой

Высокой язвой желудка

Стенокардию необходимо также дифференцировать с сифилитическим аортитом.

Болевой синдром в грудной клетке возникает и при других заболеваниях, о которых следует помнить при атипичных вариантах ИБС.

Сердечно-сосудистые:

- расслаивающая аневризма аорты;

- перикардит;

- тромбоэмболия легочной артерии.

Легочные:

- плеврит;

- пневмоторакс;

- рак легкого.

Желудочно-кишечные:

- эзофагит;

- спазм пищевода;

- рефлюкс-эзофагит;

- кишечная колика.

- Психоневрологические:

- состояние беспокойства;

- состояние аффекта.

Связанные с грудной клеткой:

- фиброзит;

- травмы ребер и грудины;

- межреберная невралгия;

- опоясывающий лишай (до стадии высыпания).

Отдельно выделяется рефлекторная стенокардия, возникающая при патологии близлежащих органов: язвенной болезни, холециститах, почечной колике и др.

Прогноз течения ИБС

Качество и продолжительность жизни пациента со стенокардией зависит от:

- раннего выявления болезни;

- соблюдения режима приема назначенных лекарств;

- изменения образа жизни и устранения факторов риска. Иными словами, если внести определенные изменения в образ жизни и принимать рекомендованные препараты, можно продолжать полноценную жизнь. Главные условия для этого - понимание сути состояния и готовность пациента к взаимному сотрудничеству с медицинским персоналом.

Лечение и цели лечения:

- улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда или ВСС и соответственно увеличить продолжительность жизни;

- уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии с целью улучшения качества жизни.

Выбор метода лечения зависит от реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на хирургическом лечении - ТКА, АКШ. В процессе выбора учитывают мнение больного, а также соотношение цены и эффективности предлагаемого лечения.

К немедикаментозному лечению стенокардии относятся: изменение образа жизни и противодействие факторам риска ИБС.

Медикаментозное лечение стенокардии

1. Антиангинальная (антиишемическая) терапия

Данное лечение назначают больным с приступами стенокардии или при диагностике эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов.

К антиангинальным препаратам относятся:

- бета-блокаторы;

- антагонисты кальция;

- нитраты;

- нитратоподобные препараты;

- миокардиальные цитопротекторы.

Рекомендуется именно в такой последовательности назначать эти классы лекарственных средств для лечения стабильной стенокардии, а также использовать их в различных комбинациях.

Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии: витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, аденозинтрифосфат (АТФ), кокарбоксилаза.

2. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией

Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний. Антитромбоцитарные препараты, правильнее их называть антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота - АСК, клопидогрел) являются обязательными средствами лечения стабильной стенокардии.

Всем больным после перенесенного инфаркта миокарда рекомендуется назначение ББ без внутренней симпатомиметической активности: метопролол, бисопролол, пропранолол, атенолол.

Гиполипидемические средства

Бета-адреноблокаторы (селективного действия)

- Метопролол (беталок ЗОК, корвитол, эгилок, эмзок) 50-200 мг 2 раза в сутки.

- Атенолол (атенолан, тенормин) 50-200 мг 1-2 раза в сутки.

- Бисопролол (бисогамма, конкор, конкор кор) 10 мг/сут.

- Бетаксолол (бетак) 10-20 мг/сут.

- Пиндолол (вискен) 2,5-7,5 мг 3 раза в сутки.

- Небиволол (небилет) 2,5-5 мг/сут.

- Карведилол (акридилол, дилатренд, кардивас) - 25-50 мг 2 раза в сутки.

Антагонисты кальция

1. Дигидропиридиновые

- Нифедипин

-умеренно пролонгированные (адалат СЛ, кордафлекс ретард, коринфар ретард) 30-100 мг/сут; значительно пролонгированные (осмо-адалат, кордипин ХЛ, нифекард ХЛ) 30-120 мг/сут.

- Амлодипин (норваск, кардилопин, нормодипин, калчек, амловас, веро-амлодипин) 5-10 мг/сут.

- Фелодипин 5-10 мг/сут.

- Исрадипин 2,5-10 мг 2 раза в сутки.

- Лацидипин 2-4 мг/сут.

2. Недигидропиридиновые

- Дилтиазем (дилтиазем-Тева, дилтиазем Ланнахер) 120-320 мг/ сут.

- Верапамил (изоптин, лекоптин, финоптин) - 120-480 мг/ сут.

Нитраты и нитратоподобные лекарственные средства

1. Препараты нитроглицерина

- Короткого действия (нитроминт, нитрокор, нитроспрей) 0,3- 1,5 мг под язык при стенокардии.

- Длительного действия (нитронг форте) 6,5-13 мг 2-4 раза в сутки.

2. Препараты изосорбида динитрата

- Длительного действия (кардикет 40, кардикет 60, кардикет 120, изо Мак ретард) 40-120 мг/сут.

- Умеренной длительности действия (изолонг, кардикет 20, изо Мак 20, нитросорбид) 20-80 мг/сут.

3. Препараты изосорбида мононитрата

- Умеренного действия (моносан, моночинкве) 40-120 мг/сут.

- Длительного действия (оликард ретард, моночинкве ретард, пектрол, эфокс лонг) 40-240 мг/сут.

4. Препараты молсидомина

- Короткого действия (корватон, сиднофарм) 4-12 мг/сут.

- Умеренной длительности действия (диласидом) 2-4 мг 2-3 раза в сутки.

- Длительного действия (диласидом ретард) 8 мг 1-2 раза в сутки.

Хирургическое лечение ИБС

Основным показанием для хирургического лечения ИБС является сохранение тяжелой стенокардии (ФК III-IV), несмотря на интенсивное медикаментозное лечение. Показания и характер хирургического лечения уточняются на основе результатов КАГ и зависят от степени, распространенности и особенностей поражения коронарных артерий.

Больным с частыми приступами стенокардии напряжения и недостаточностью медикаментозной терапии или лицам с несколькими факторами риска, включая указания на случаи внезапной смерти в семейном анамнезе, следует проводить ангиографическое исследование коронарных артерий. Если выявляется сужение основного левого ствола коронарной артерии, изменения в 3 коронарных артериях, показана реваскуляризация миокарда.

Реваскуляризация миокарда включает

- Различные виды ТКА (транскутанной ангиопластики) с установкой металлического каркаса - эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием бляшки специальным атеротомическим катетером.

- Операцию АКШ с целью создания анастомоза между аортой и коронарной артерией ниже места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда.

В настоящее время наметилась определенная тенденция к шунтированию максимально возможного числа коронарных артерий с помощью аутоартерий. С этой целью используют внутренние грудные артерии, лучевые артерии, правую желудочно-сальниковую и нижнюю надчревную артерии. Применяются и венозные трансплантанты.

Несмотря на вполне удовлетворительные результаты АКШ, у 20- 25% больных в течение 8-10 лет стенокардия возвращается. Такие пациенты рассматриваются как кандидаты для повторной операции. Чаще возврат стенокардии обусловлен прогрессированием коронарного атеросклероза и поражением аутовенозных шунтов, что ведет к стенозу и облитерации их просвета. Этому процессу особенно подвержены шунты у больных с наличием факторов риска: АГ, сахарного диабета, дислипидемии (ДЛД), курения, ожирения.

Диспансеризация больных с ИБС

Больные с ИБС, различными видами стенокардии подлежат диспансеризации в кардиологических центрах или кардиологических кабинетах поликлиники пожизненно.

2.4 Практическая сестринская деятельность при стенокардии

Алгоритм оказания доврачебной помощи при приступе стенокардии

Этап	Обоснование
1. Организовать вызов врача.	Своевременное оказание квалификационной помощи.
2. Успокаивая, помочь занять горизонтальное положение, при невозможности усадить.	Уменьшение чувства страха.
3. Расстегнуть стесняю одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить доступ свежего воздуха.	Облегчение экскурсии легких. Уменьшении гипоксии мозга.
4. Измерить АД. Обеспечить сублингвальный прием нитроглицерина 0,0005 или 0,4 мг нитроглицерина в ингаляции. При отсутствии эффекта повторить прием через 5 минут под контролем АД и ЧСС. Но не более 3 раз.	Для улучшения кровоснабжения миокарда.
5. Поставить горчичники на область сердца.	Усилить приток крови к сердцу
6. Дать разжевать 325 мг аспирина.	Снижения риска тромбообразования.
7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).	Для информирования врача о динамике состояния пациента.
8. Поддерживать успокаивающее общение с пациентом, оставаться с ним до прихода врача.	Психоэмоциональная разгрузка. Уменьшение чувства страха.

Наблюдение из практики 1

Пациент, 59 лет, находится на лечении в кардиологическом отделении с диагнозом: ИБС: постинфарктный кардиосклероз, стенокардия стабильная, 3 ф. кл., мерцательная аритмия.

Жалобы на приступы болей за грудиной дявящего характера, возникающие при физической нагрузке, слабость, отсутствие аппетита, перебои в работе сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, похудание. Ухудшение отмечают около 2 недель. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда. Получает нитросорбид.

Объективно: общее состояние тяжелое, заторможен. Кожные покровы бледные. ЧДД 24 в минуту. В легких влажные хрипы. Пульс 90 ударов в минуту, аритмичный, неравномерного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм. рт. ст. Сердце - тоны глухие, аритмичные. Живот мягкий, печень увеличена, болезненна. На ногах отеки.

Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, двигаться, быть чистым, спать, общаться, избегать опасности.

Проблемы настоящие: приступы болей за грудиной при физической нагрузке, слабость, перебои в работе сердца, одышка при незначительной физической нагрузке, отсутствие аппетита, похудание.

Проблемы потенциальные: риск развития повторного инфаркта миокарда.

Приоритетная проблема: приступы болей за грудиной при физической нагрузке.

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение приступов боли через неделю лечения.

Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие приступов боли за грудиной к концу госпитализации.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить лечебно-охранительный режим и лечебное питание с ограничением жидкости (до 1 литра в сутки) и соли (5 граммов).	Для эффектривного лечения.
2. Обеспечить смену постельного и нательного белья по мере загрязнения.	Для профилактики инфицирования кожи.
3. Расправлять складки на простынях и одежде ежедневно 2 раза в день.	Для предупреждения образования пролежней.
4. Обеспечить тщательную гигиену кожи и слизистых.	Для профилактики пролежней.
5. Обеспечить индивидуальными средствами ухода и отгородить ширмой.	Для создания комфортного состояния.
6. Обеспечить выполнение программы ЛФК.	Для эффективного лечения и предупреждения осложнений.
7. Провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания.	Для повышения защитных сил организма.
8. Обучить пациента и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях.	Для профилактики пролежней.
9. Своевременно и правильно выполнять назначения врача.	Для эффективного лечения.
10. Провести беседы: о вреде курения; о рациональном питании; о необходимости регулярного приема лекарственных средств.	Для предупреждения повторного инфаркта миокарда.

Оценка: пациент отмечает отсутствие приступов болей за грудной. Цель достигнута.

Наблюдение из практики 2

У пациента, 50 лет, страдающего ИБС, возник приступ стенокардии.

Жалобы, позволяющие установить неотложное состояние: боль сжимающего характера с иррациацией в левую руку, чувство стеснения в груди.

Цель: купировать приступ стенокардии.

Сестринские вмешательства.

План	Мотивация
1. Вызвать врача.	Для своевременного оказания квалифицированной помощи.
2. Усадить, успокоить пациента.	С целью снятия нервного напряжения для создания комфорта.
3. Расстегнуть стесняющую одежду.
4. Дать таблетку нитроглицерина под язык.	С целью уменьшения потребности миокарда в кислороде за счет периферической вазодилятации под контролем АД.
5. Дать таблетку аспирина.	С целью уменьшения агрегации тромбоцитов.
6. Обеспечить доступ свежего воздуха.	Для улучшения оксигенации.
7. Поставить горчичники на область сердца.	С отвлекающей целью.
8. Обеспечить контроль за состоянием пациента в динамике.	ЧДД, АД, пульс.

Оценка: выполняя назначения врача отмечается купирование приступа стенокардии. Цель достигнута.

Лечение больного с ИБС фактически должно быть направлено на достижение двух целей: во-первых, избавить больного от симптомов заболевания, в первую очередь от стенокардии, во-вторых, улучшить прогноз его заболевания, предотвратив возможность развития наиболее тяжелых осложнений - инфаркта миокарда и за счет этого продлить жизнь.



Заключение

У большинства больных течение стенокардии характеризуется относительной стабильностью. Под этим понимают некоторую давность возникновения признаков стенокардии, приступы которой за этот период мало изменялись по частоте и силе, наступают при повторении одних и тех же либо при возникновении аналогичных условий, отсутствуют вне этих условий и стихают в условиях покоя (стенокардия напряжения) либо после приема нитроглицерина.

Основой диагноза любой из форм и вариантов течения стенокардии является правильно построенный и тщательно проведенный расспрос больного. В неясных случаях проводят пробу с физической нагрузкой (велоэргометрическая проба) с целью выявления скрыто существующей коронарной недостаточности.

Осложнений собственно стенокардии не наблюдается, если она не становится выражением прогрессирования кардиосклероза и если она не оказывается первым проявлением развивающегося инфаркта миокарда. Поэтому приступ стенокардии, затянувшийся на 20 - 30 мин, а также нестабильная стенокардия требуют электрокардиографического обследования в ближайшие часы (сутки) и определения наличия реактивных сдвигов активности ряда ферментов в крови, температуры тела.

Общие принципы лечения: внушение больному необходимости избегать нагрузок, приводящих к приступу, пользоваться нитроглицерином принимать его "профилактически" в предвидении напряжения, чреватого приступом; устранение эмоционального напряжения, в том числе вызванного страхом, тревогой в связи с болезнью.