Лакунарная ангина средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНЗДРАВА РОССИИ

Кафедра инфекционных болезней с курсами ИДПО

История болезни

Лакунарная ангина, средней степени тяжести

Уфа 2015

1. Паспортная часть

ФИО:

Возраст:

Домашний адрес:

Диагноз при поступлении: Острый тонзиллит неуточненный

Дни курации: 13.10.2015г.-16.10.2015г.

Диагноз клинический: Лакунарная ангина средней степени тяжести

Жалобы

Небольшая болезненность в горле при глотании твердой пищи, слабость, повышение температуры 37,8 ⁰С, заложенность носа.

Анамнез заболевания:

Заболевание началось 6 октября, остро с появления боли в горле при глотании с утра, слабость, повышение температуры до 37,8 ⁰С. С 7.10. - 11.10-t до 38С-39С, слабость, боль в горле, заложен нос. Принимал нурофен, клацид. 11 октября вызвали бригаду скорой помощи и был доставлен в Инфекционную больницу №4.

2. Анамнез жизни

Рос и развивался нормально, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставал, нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту.

Перенесенные инфекции: ветряная оспа, ОРВИ.

Аллергический анамнез: на цефтриаксон

Операций и гематрансфузий не было.

Эпидемиологический анамнез

Проживает в благоустроенной квартире, влажная уборка и проветривание проводятся регулярно. В семье 3 человека. Все члены семьи здоровы. Контактов с инфекционными и другими больными не отмечает. За пределы города не выезжал. Привит по календарю.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Положение пассивное. Сознание ясное.

Лицо:

Выражение лица спокойное, склеры обычного цвета.

Нервная система:

Болевая, температурная, тактильная чувствительности, мышечно- суставное чувство сохранены. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.

Глотательные и корнеальные рефлексы сохранены. Прямая и соодружественная реакция зрачков на свет адекватная, аккомодация и конвергенция сохранены.

Локомоторная реакция сохранена, поведение при осмотре адекватное, эмоционально устойчивое. Речь, гнозис без нарушений, анализаторы не нарушены. Менингиальные симптомы отрицательны. Пальценосовая и коленопяточная пробы выполняются. Проба Ромберга - устойчивое положение.

Кожа и подкожно- жировая клетчатка:

Кожа бледно- розового цвета, умеренной влажности, эластичная, тургор сохранен. Высыпаний на коже нет.

Чувствительность кожи сохранена. Дермографизм быстрый не стойкий красный, время появления 10 сек. Исчезновение через 2 мин.

Волосы на голове густые, ногти не слоятся. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая.

Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Отеков нет. Тургор мягких тканей сохранен. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, диаметром 1 см, эластичные, подвижные, болезненные, пальпируются переднее-шейные лимфоузлы диаметром от 1-1,5 см. плотноватой консистенции, подвижные, болезненны. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.

Костно-мышечная система: Костно- мышечная система развита пропорционально. Форма грудной клетки нормостеническая, осанка правильная, голова овальной формы. Деформаций и аномалий верхних и нижних конечностей не наблюдается.

Суставы безболезненные, нормальной конфигурации, температура и цвет кожи над суставами не изменены. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Движения в суставах - в физиологическом объеме.

Органы дыхания:

Носовое дыхание затруднено, ЧДД 20 в мин., вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Грудная клетка нормостеническая, симметричная участвует в акте дыхания, тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичния, голосовое дрожание равномерно на симметричных участках 9 парных точек.

При сравнительной перкуссии ясный легочной звук в 9 парных точках.

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушки левого и правого легкого 2,5 см, Кернига 4 см.

Таблица 1. Нижние границы легких:

Таблица 2. Подвижность нижнего края легких

Симптом Кораньи, Аркавина, «чаши» Философова - отрицательны.

При аускультации дыхание везикулярное, патологические дыхательные шумы отсутствуют.

Сердечно- сосудистая система:

При осмотре кожные покровы бледно- розового цвета, сердечный горб отсутствует, верхушечный и сердечные толчки и пульсации в области крупных сосудов и вен визуально не наблюдается.

При пальпации верхушечный толчок, разлитой 2,0 см, высокий усиленный в 5 м/р на 1,5 см внутри от левой среднеключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыкания» не выявлен. Пульс синхронный на обеих руках, регулярный, равномерный, ЧСС 88 уд в мин.

лакунарный ангина бактериологический антибиотик

Таблица 3. Перкуссия

При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. На верхушке выслушивается систолический шум. ЧСС 82уд в мин.

Органы пищеварения.

Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Слизистая миндалин, стенки глотки, небных дужек гиперемированы. Миндалины увеличены II степени, налетов отеков миндалин нет. Язык влажный, обложен белым налетом на спинке и у корня, сосочки сглажены.

При осмотре живот обычной округлой формы, видимая перистальтика отсутствует. Участвует в акте дыхания.

При пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена, грыжевые отверстия не пальпируются, симптом Щеткина - Блюмберга, Думбадзе, Воскресенского отрицательны.

Стул 1 раз в день, оформленный, плотной консистенции акт дефекации безболезненный.

Органы мочевыделения:

Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное 4- 5 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый. Недержания мочи нет.

Эндокринная система. Половая система.

Физическое развитие соответствует возрасту. Волосы на голове мягкие. Подкожно- жировой слой развит удовлетворительно, равномерно. Половые органы сформированы по мужскому типу.

Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на боль при глотании, и на основании объективных данных: гиперемия зева, гипертрофия миндалин 2 степени, увеличение подчелюстных и передне-шейных лимфатических узлов, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена лимфоидная ткань ротоглотки. Учитывая анамнез заболевания: острое начало, повышение температуры до 38 ⁰С, наличие симптомов интоксикации - можно сделать выводы, что процесс воспалительный, инфекционный.

Выявлены синдромы: гипертермический синдром (повышение температуры до 38 ⁰С), синдром интоксикации (слабость, головная боль), болевой синдром (боль в горле при глотании).

Учитывая наличие этих синдромов, а также воспалительный процесс на миндалинах, увеличение регионарных лимфоузлов, можно поставить диагноз ангина. Из данных анамнеза: при поступлении в стационар - в лакунах миндалин был желтовато-белый налет, что характерно для лакунарной ангины. Учитывая, что заболевание длится менее 2 недель, можно предположить, что процесс острый. Учитывая из анамнеза, что температура повышалась до 38⁰ С, выраженные головные боли, тошноту, обильные гнойные наложения на миндалинах - можно поставить среднетяжелую форму.

Предварительный диагноз: «Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма»

План обследования:

1. Общий клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Бактериологическое исследование мазков из зева на микрофлору (?-гемолитический стрептококк) и исследование чувствительности к антибиотикам.

4. мазки из зева и носа на дифтерию.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови (11.10.15):

Hb 114г/л.

Лейкоциты 20.1 *10⁹/л

СОЭ 41мм/ч

Эозинофилы 1

Палочкоядерные -

Сегментоядерные 62

Лимфоциты 27

Моноциты 10

Заключение: лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ увел.

Общий анализ мочи (11.10.15):

Цвет: светло-желтый.

Прозрачность: прозрачная.

Уд. Вес: 1016.

Белок: отрицательно.

Сахар: отрицательно.

Реакция: кислая.

Заключение: без патологий

Кал на яйца глистов (11.10.15):

Отрицательно.

Мазки из зева и носа на дифтерью (17.12.08): не выделены

Лечение

Режим палатный

Диета №1

Rp: Sol. Cefotaximi 400

DS. 2р в день в/м

Rp: Sol. Analgini 50%-0,3

DS. 2р в день в/м

Rp: Sol.Dimedroli 1%-0,3

DS. 2р в день в/м

Rp: Dragee Diazolini 0,025

D.S по 1 драже 2 р в день

Полоскание горла фурациллином 4-5р в сутки

3. Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на боль при глотании, повышение температуры тела до 38.5 °С, слабость, головную боль, выявления гиперемии зева и миндалин, желто-белого налета в лакунах, при осмотре ротоглотки, наличия гипертрофии миндалин II степени, наличии признаков воспалительного процесса в общем анализе крови - нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение влево, ускорение СОЭ, можно выставить диагноз: Острая лакунарная ангина, среднетяжелая форма.

Дневник:

13.10.15г Температура тела 36.7°С, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 87 в минуту.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на незначительную боль при глотании, сухой пищи. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, чистые. В зеве умеренная гиперемия слизистой миндалин, миндалины очищены от гнойных наложений и включений, гипертрофия миндалин II степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемое из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5+0.5,+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см, гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме.

14.10.15г. Температура тела 36.6°С, ЧДД 19 в минуту, ЧСС 81 в минуту.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. В зеве слизистая миндалин не гиперемирована, наложений нет, гипертрофия миндалин 2 степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5+0.5+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см, гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, переднешейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме.

15.10.15г. Температура тела 36.6°С, ЧДД 18 в минуту, ЧСС 81 в минуту.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. В зеве слизистая миндалин не гиперемирована, наложений нет, гипертрофия миндалин 2 степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5+0.5+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см, гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, переднешейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме.

16.10.15г. Температура тела 36.6°С, ЧДД 19 в минуту, ЧСС 81 в минуту.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. В зеве слизистая миндалин не гиперемирована, наложений нет, гипертрофия миндалин 2 степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В сердце тоны ясные, звучные, шумов нет. Живот мягкий безболезненный, печень +0.5+0.5+0.5. Подчелюстные лимфоузлы до 1см, гладкие, эластичные, подвижные, безболезненные, передне-шейные (2) диаметр 1 см, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные. Стул и диурез в норме.

4. Эпикриз

Больной Степанов А.А. поступил 11.10.15г с жалобами на боль в горле, усиливающуюся при глотании; головную боль, повышение температуры тела (максимальная температура тела 38,6); на общую слабость и снижение аппетита. Диагноз при поступлении: лакунарная ангина, средней степени тяжести. После проведенных исследований: общий анализ крови (ускорение СОЭ до 41 мм/ч), общий анализ мочи (без патологических отклонений) и отрицательный результат исследования мазков на BL предварительный диагноз подтвержден. Назначено лечение: -антибактериальная терапия -симптоматическая терапия (оральная) -местное лечение: полоскание гипертоническим раствором и растворами антисептиков.

Список литературы

1) Е.П. Шувалова. -Москва, 1982 год «Инфекционные болезни»

2) Н.Д. Ющук; Ю.Я. Венгеров. -Москва, 1999 год «Лекции по инфекционным болезням» 1 том

3) Н.Д. Ющук; Ю.Я. Венгеров. -Москва, 1999 год «Лекции по инфекционным болезням» 2 том

4) Г.В. Трубников. - Барнаул, 2001 год «Методические основы познания терапии»

5) Е.П. Шувалова; Е.С. Белозеров; Т.В. Беляева; Е.И. Змушко. Ростов-на-Дону, 2001 год, «Инфекционные болезни».

Размещено на Allbest.ru