Ишемическая болезнь сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева»

Медицинский институт

Кафедра госпитальной терапии

История болезни

Выполнил: студент 503 «Б» гр. Вирясова М.А.

Проверила: к.м.н., доцент Просвиркина И.А.

Саранск 2015



I. Паспортные данные

Ф.И.О.:

Год рождения (возраст): 16.07.1951г. (63 года)

Пол: мужской

Место работы: пенсионер

Домашний адрес: РМ. г Саранск. ул. Миронова

Дата и время поступления: 16.02.2015г, 10:45

Кем направлен и как доставлен: терапевтом поликлиники №2

Диагноз при направлении: ИБС, стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III стадия, риск IV, кризовое течение

Предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК.

Клинический диагноз:

- основной: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз(2005). Атеросклероз аорты, коронарных сосудов.

- осложнения: Нарушение ритма по типу экстрасистолии . Хроническая сердечная недостаточность, IIА стадия, III ФК

- сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, III стадия, риск IV.

II. Жалобы

При поступлении: жалобы на боли в области сердца сдавливающего и сжимающего характера, покалывание в области сердца, сердцебиение, одышка смешанного характера при физической нагрузке и в положении лежа, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. Также больной предъявляет жалобы на выраженную слабость, головную боль, затруднение дыхания. Боли в сердце проходят после приема нитратов и отдыха.

Жалобы на момент курации: покалывание в области сердца, перебои в работе сердца, одышка смешанного характера, головокружение, головная боль, слабость.

III. Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Боли в области сердца сдавливающего и сжимающего характера, сердцебиение, покалывание в области сердца, одышка отмечаются в течение 12 лет. Больной связывает свое заболевание с неблагоприятными условиями работы (высокая температура в цеху, эмоциональное перенапряжение). В 2005 году больной перенес инфаркт миокарда, после которого беспокоят приступы стенокардии и одышка смешанного характера, возникающая при незначительной физической нагрузке, ходьбе и в положении лежа. У больного повышалось давление до 240\120 мм рт. ст., адаптирован к давлению 160\90 мм рт. ст. Больному проводилось стационарное лечение 2 раза в год, с 2010 по 2015 стационарное лечение проводится 1 раз в год. После лечения наблюдалось улучшение состояния. Больной стоит на диспансерном учете в поликлинике №2. Последнее стационарное лечение было в марте 2014 года в МРКБ. Амбулаторно больной принимает лекарства: изокет, метопролол, лизиноприл, индапамид, тромбо АСС, аторвастатин. Препараты всегда принимал, следовал рекомендациям. Ухудшение состояния произошло 16.02.15 года. Больной был направлен терапевтом поликлиники №2 в кардиологическое отделение МРКБ.

IV. Анамнез жизни (Anamnesis Vitae)

Родился в г. Саранске. Сведениями о беременности матери, течении родов, характере вскармливания не располагает. Условия жизни были удовлетворительные. Развивался в соответствии с возрастом. В психическом и физическом развитии не отставал от сверстников. В школу пошел с 7 лет, закончил 9 классов. Образование среднее-специальное.

Трудовой анамнез: работать начал с 17 лет. Условия труда были тяжелыми. До выхода на пенсию работал литейщиком. Проработал 20 лет. Служил в армии с 1970-1972г.

Семейное положение: женат, имеет двух детей.

Жилищные условия: живет в отдельной двухкомнатной квартире вдвоем с женой. Отношения в семье хорошие. Питание регулярное, 4 раза в день. Физкультурой и спортом не занимается.

Наследственность: по сердечно-сосудистым заболеваниям отягощена(у матери ИБС, стенокардия; гипертоническая болезнь).

Перенесенные и другие заболевания, имеющиеся у больного: ОРЗ, ОРВИ. У больного была профессиональная травма-раздробление нижней конечности.

Привычные интоксикации: курит с 14 лет по 0,5-1 пачке сигарет в день. Периодов отказа от курения не было. Употребление алкоголя, наркотических средств больной отрицает.

Аллергологический анамнез: отмечается аллергия на мед, прополис в виде крапивницы.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатит, венерические заболевания в анамнезе больной отрицает. С инфекционными больными в последнее время не контактировал. Из города за последние 2 месяца не выезжал. Дисфункции кишечника не наблюдалось.

Страховой анамнез: пенсионер, группу инвалидности не имеет.

Трансфузионный анамнез: кровь и кровезаменители не переливались.

V. Объективное исследование больного (Status Praesens)

1. Общее исследование

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Внешний вид соответствует возрасту по паспортным данным. Выражение лица безразличное. Телосложение правильное. Рост средний. Конституция гиперстеническая. Походка осторожная, осанка прямая. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, сухие, чистые. Наличие сыпи, расчесов, рубцов не наблюдается. Имеется небольшое шелушение в области подбородка и рта. Эластичность кожи в норме, тургор в норме. Состояние ногтей нормальное. Оволосение по мужскому типу.

Состояние питания: подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, величина кожной складки на уровне VII-VIII ребра слева между среднеключичной и переднеподмышечной линией около 2 см. Отеков не наблюдается. Слизистая оболочка глотки и зева чистая, миндалины не выступают за пределы дужек.

2. Сердечно-сосудистая система

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный со средней частотой 92 уд/мин, удовлетворительного наполнения, умеренно напряженный. Пульс высокий, скорый. Дефицит пульса отсутствует. Сосудистая стенка плотная. Артериальное давление: правая рука 140/90 мм рт. ст., левая рука 150/90. Давление на нижних конечностях 152/95 мм рт. ст. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в V межреберье, разлитой, высокий, усилен, резистентный.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца

Правая граница - IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая граница -V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя граница-III ребро около левой окологрудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца - 14 см.

Границы абсолютной тупости сердца

Правая граница IV межреберье по левому краю грудины.

Левая граница - V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Верхняя граница - IV ребро по левой окологрудинной линии.

Ширина сосудистого пучка (второе межреберье) - 8 см.

Аускультация сердца: ритм сердца правильный, тоны сердца приглушены, выслушивается акцент 2 тона над аортой.

3. Система органов дыхания

Дыхание ритмичное, умеренной глубины, частота дыхательных движений - 20 в минуту.

Дыхание через нос свободное, не затруднено, изменений формы носа нет. Деформации гортани, отклонения ее от срединной линии не наблюдается.

Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Форма грудной клетки нормостеническая, не деформирована. Над- и подключичные ямки развиты умеренно, расположение симметрично. Лопатки плотно прилежат к поверхности грудной клетки, расположены симметрично. Тип дыхания брюшной.

Обе половины грудной клетки принимают активное участие в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют.

Грудная клетка безболезненная, ригидность умеренная\\\ эластичность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, равномерное.

Сравнительная перкуссия:

Перкуторный звук над легочными полями ясный легочный.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких

	справа	слева
спереди	3,5 см	3,5 см
сзади	уровень остистого отростка VII шейного позвонка



Ширина полей Кренига

справа	слева
7 см	7 см

Нижняя граница легких (по опознавательным линиям)

	справа	слева
парастернальная	V межреберье	-
срединно-ключичная	VI ребро	-
передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
паравертебральная	XI ребро	XI ребро

Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии составляет 6,5 см.

Аускультация: в легких дыхание везикулярное, жесткое, хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

4. Система органов пищеварения

Слизистая оболочка полости рта чистая, бледно-розового цвета; имеются зубные протезы; десна не кровоточат. Язык бледно-розового цвета, влажный, чистый; изменения зева не наблюдаются; миндалины не увеличены, без налета. Запаха изо рта нет.

Живот овальной формы, симметричный. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

При перкуссии определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный.

При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско:

* сигмовидная кишка пальпируется на протяжении 20 см в виде эластического тяжа диаметром 1,5 см, безболезненного, не урчащего, смещаемого в пределах 2-3 см;

* слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного, несколько расходящегося книзу цилиндра с закругленным дном, диаметром 2-3 см, слегка болезненного и урчащего, подвижного в пределах 2-3 см;

* нисходящая ободочная кишка пальпируется в виде вертикально расположенного тяжа умеренной плотности, толщиной 2 см, безболезненного, смещаемого на 2 см, не урчащего;

* восходящая ободочная кишка пальпируется в виде вертикально расположенного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, смещаемого на 2 см;

* поперечная ободочная кишка - в виде дугообразного и поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, но не урчащего и безболезненного;

* нижняя граница желудка располагается на 2 см выше пупка и определяется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, безболезненного;

* привратник имеет косое направление снизу слева вверх и вправо, пальпируется в виде тяжа, то сокращенного, то расслабленного; при перекатывании его под пальцами слышно слабое урчание.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Аускультация: по всей поверхности живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника.

5. Печень и желчные пути

Осмотр: асимметрии и деформации в области правого подреберья нет. Пульсация печени и симптом Курвуазье не обнаружены.

Перкуссия

Размеры печени по М.Г. Курлову
по срединно-ключичной линии справа	11 см
по срединной линии	10 см
по левому краю реберной дуги	8 см

Пальпация: по правой срединно-ключичной линии печень располагается у края реберной дуги и не выступает за ее пределы; край печени закруглен, поверхность ровная, безболезненная.

Пальпация проекции желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Кера, Мюси-Георгиевского, Василенко отрицательны.

6. Селезенка

Левое подреберье не деформировано. Селезенка не пальпируется.

При перкуссии определяются:

Продольный размер - 7 см

Поперечный размер - 5 см

7. Мочевыделительная система

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Пальпация в области проекции мочевого пузыря безболезненна.

8. Кроветворная система

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, паховые, подколенные) при пальпации безболезненные, подвижные. Размеры до 10 мм. Поколачивание по плоским костям - безболезненное.

9. Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации болезненности не наблюдается. При глотании смещается. Глазные симптомы Греффе, Мебиуса отрицательные.

10. Нервная система

В позе Ромберга устойчив. Ригидности затылочных мышц и симптома Кернига не выявлено. Черепно-мозговые нервы в норме. Глубокие рефлексы в руках (с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, лучезапястный рефлекс) в норме, симметричные, S=D. Глубокие рефлексы в ногах (коленный, ахиловый) присутствуют. Брюшные рефлексы присутствуют. Патологических рефлексов не выявлено. Болевая, тактильная, температурная чувствительность кожи сохранена.

11. Опорно-двигательный аппарат

При осмотре позвоночника, конечностей деформаций не выявлено. Тонус мышц немного снижен. Периферические суставы не изменены, при пальпации безболезненны. Окраска кожных покровов над суставами бледно-розового цвета. Активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объёме.

VI. Предварительный диагноз

ишемический болезнь сердце

- основной: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов.

- осложнения: Нарушение ритма по типу экстрасистолии . Хроническая сердечная недостаточность, IIА стадия, III ФК

- сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, III стадия, риск IV.

Учитывая наличие жалоб на боли в области сердца сдавливающего и сжимающего характера, покалывание в области сердца, сердцебиение, одышку смешанного характера при физической нагрузке и в положении лежа, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. Также имеются жалобы на выраженную слабость, головную боль, затруднение дыхания.

Учитывая наличие у курируемого больного жалоб и связывание их с другими заболеваниями, необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как:

1. Инфаркт миокарда

VII. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Сахар крови

4.Биохимический анализ крови: АлТ, АсТ,, ЛДГ, КФК,ЛПНП, ЛПВП, общий холестерин, триглецириды, билирубин, креатинин, мочевина, СРБ, электролиты (Na, K, Cl)

5. Анализ крови на RW и ВИЧ

6. Анализ кала на яйца глистов и простейших

7. ЭКГ в покое

8. Рентгенография органов грудной клетки

9. Консультация окулиста

10. Ультразвуковая допплерография

Для подтверждения диагноза ИБС, стенокардии напряжения III ФК.:

1.ЭхоКГ сердца

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ

3. ЭКГ с нагрузкой

4. Коронароангиография

VIII. Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования

1. Общий анализ крови (17.02.15)

Эритроциты - 4.62Ч10¹² /л

Гемоглобин - 149 г/л

Тромбоциты -- 285Ч10⁹/л

Гематокрит -- 45%

Лейкоциты - 6.3Ч10⁹/л

Средний объем эритроцита-97 фл.

Среднее объемное содержание гемоглобина в эритроците-32 пг

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците-33 г/дл

Сегментоядерные нейтрофилы- 52%

Палочкоядерные нейтрофилы-2%

Лимфоциты - 34 %

Базофилы-1%

Эозинофилы - 3

Моноциты - 8

СОЭ - 50 мм/час

Заключение: повышенная СОЭ, остальные показатели в норме.

2. Общий анализ мочи (17.02.15)

Удельный вес - 1020

Белок - следы

Реакция- кислая

Эпителий плоский - 1-3 в п/з

Лейкоциты - 2-3 в п/з

Цилиндры гиалиновые-0-1 в п/з

Слизь +

Заключение: показатели без патологии.

3.Сахар крови (17.02.15)

Глюкоза-5,66 ммоль/л

4.Биохимический анализ крови(17.02.15)

Креатинин- 98 мкмоль/л

Мочевина- 7,1 ммоль/л

Холестерин- 4,16 ммоль/л

Триглицериды- 1, 27 ммоль/л

ЛПНП- 3,31 ммоль/л

ЛПВП- 1,18 ммоль/л

Общие липиды-5,8 ммоль/л

K⁺ - 4,4 ммоль/л

Na⁺ -147 ммоль/л

Cl ⁺ - 102 ммоль/л

АСТ -16 Е/Л

АЛТ- 29 Е/Л

Скорость клубочковой фильтрации-79 мл/сут.

Заключение: патологии не выявлено.

5. Анализ крови на RW (17.02.15)

Антитела к Tr. Pallidum экспресс методом не обнаружены

6. Анализ кала на яйца глистов (18.02.15)

Яйца гельминтов и простейшие не обнаружены

7. ЭКГ в покое (16.02.15)

Ритм синусовый, ЧСС-100 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

8. Консультация окулиста (17.02.15)

OD = 0,5 OS = 0,2. На глазном дне диск зрительного нерва бледный, вены расширены.

Заключение: ангиопатия сетчатки.

9. ЭхоКГ сердца(19.02.15)

Аорта: 30мм (N-23-37 мм)

Восходящий отдел: 36 мм стенки уплотнены (N-21-34 мм)

Створки: уплотнены

Раскрытие аортального клапана:15 мм градиент 5 мм рт. ст.

Регургитация: I ст.

Левое предсердие: 35х40 мм (N- до 40х48 мм)

Правое предсердие: 33х39 мм (N-до 38х46 мм)

Правый желудочек: 28 мм (N-20-30 мм)

Левый желудочек: КДР 59 мм (N-37-56 мм), КДО 170 мл (N-50-147 мл)

КСР 39 мм (N-23-37 мм), КСО 80 мл (N-26-69 мл)

ФВ 60 % (N-55-70%), УО 90 мл (N-60-80 мл)

Передняя стенка ПЖ: 5 мм (N-3-5 мм)

Задняя стенка ЛЖ диастола: 13 мм (N-8-11 мм)

Межжелудочковая перегородка диастола: 14 мм (N-6-11 мм)

Межпредсердная перегородка: норма

Легочная артерия: 24 мм

Створки: не изменены

Регургитация: I ст. градиент 3 мм рт. ст.

Митральный клапан:

Створки: не изменены

Регургитация: 0 ст. ТМДП- Е/А-1,0

Трикуспидальный клапан:

Створки: не изменены

Регургитация: I ст. СДЛА 3 мм рт. ст. (N<30 мм рт. ст.)

Перикард: сепарация листков перикарда не выявлена

Заключение:

Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка.

Незначительная дилатация левого желудочка.

Уплотнение аорты.

Уплотнение створок аортального клапана с незначительной регургитацией.

IX. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз:

- основной: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК.

- осложнения: Нарушение ритма по типу экстрасистолии . Хроническая сердечная недостаточность, IIА стадия, III ФК

- сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь, III стадия, риск IV. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов. Хронический бронхит.

Диагноз ИБС. Стенокардия напряжения III ФК выставлен на основании:

жалоб на боли в области сердца сдавливающего и сжимающего характера, покалывание в области сердца, сердцебиение.

Анамнеза заболевания: боли в области сердца, сердцебиение, покалывание в области сердца, одышка отмечаются в течение 12 лет. Больной связывает свое заболевание с неблагоприятными условиями работы (высокая температура в цеху, эмоциональное перенапряжение). В 2005 году больной перенес инфаркт миокарда, после которого беспокоят приступы стенокардии и одышка смешанного характера, возникающая при незначительной физической нагрузке, ходьбе и в положении лежа. Амбулаторно больной принимает изокет, метопролол, лизиноприл, индапамид, тромбо АСС, аторвастатин. Ухудшение состояния произошло 16.02.15 года. Больной был направлен терапевтом поликлиники №2 в кардиологическое отделение МРКБ.

Анамнеза жизни: больной каких-либо диет не придерживается. Курит с 14 лет по 0,5-1 пачке сигарет в день. Периодов отказа от курения не было. Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям отягощена(у матери ИБС, стенокардия; гипертоническая болезнь).

Данных объективного обследования: кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, сухие, чистые. ЧСС 92 уд/мин. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, разлитой, высокий, усилен, резистентный. При аускультации сердца: ритм сердца правильный, тоны сердца приглушены, выслушивается акцент 2 тона над аортой.

Границы относительной тупости сердца

Правая граница - IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая граница -V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя граница-III ребро около левой окологрудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца - 14 см.

Границы абсолютной тупости сердца

Правая граница IV межреберье по левому краю грудины.

Левая граница - V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Верхняя граница - IV ребро по левой окологрудинной линии.

Ширина сосудистого пучка (второе межреберье) - 8 см.

Данных дополнительных методов исследования:

ЭКГ в покое (16.02.15)

Ритм синусовый, ЧСС-100 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

Консультация окулиста (17.02.15)

OD = 0,5 OS = 0,2. На глазном дне диск зрительного нерва бледный, вены расширены.

Заключение: ангиопатия сетчатки.

ЭхоКГ сердца(19.02.15)

Заключение:

Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка.

Незначительная дилатация левого желудочка.

Уплотнение аорты.

Уплотнение створок аортального клапана с незначительной регургитацией.

X. Дифференциальный диагноз

Так как у больного наблюдаются жалобы на боли в области сердца сдавливающего и сжимающего характера, покалывание в области сердца, сердцебиение, одышка, головокружение, повышение артериального давления, необходимо дифференцировать данное заболевание с феохромоцитомой.

Для феохромоцитомы характерны следующие жалобы, сходные со стенокардитическими: жалобы на боли в области сердца, боли за грудиной и в животе, сердцебиение, одышка, повышение артериального давления, головокружение, головная боль, ухудшение зрения; при кризе: напряженность, страх, бледность, потливость. Приступ провоцируют физическое напряжение, изменение положения тела, стрессовые ситуации, обильный прием пищи, алкоголя.

Отличия стенокардии от феохромоцитомы: при феохромоцитоме наблюдаются следующие клинические симптомы: похудание, беспорядочная смена высокого и низкого артериального давления, повышение температуры тела, тошнота, рвота, полиурия. При стенокардии все эти клинические симптомы отсутствуют.

При лабораторно-инструментальном исследовании отдифференцировать стенокардию от феохромоцитомы помогают: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, фармакологические пробы, ЭКГ, УЗИ и МРТ надпочечников.

При стенокардии в общем анализе крови изменений не наблюдается, в биохимическом может быть повышение ЛПНП, общего холестерина, снижение ЛПВП. При проведении ЭКГ наблюдается депрессия сегмента ST.

При феохромоцитоме в общем анализе крови наблюдается микроцитоз, эритроцитоз, лимфоцитоз. При общем анализе мочи наблюдается увеличение катехоламинов, метанефринов, также наблюдается глюкозурия. При проведении фармакологической пробы с фентоламином наблюдается снижение давления на 40/25 мм рт. ст. от исходного. При УЗИ и МРТ выявляются новообразования в области надпочечников.

У больного имеются жалобы на боли в области сердца сдавливающего и сжимающего характера, покалывание в области сердца, сердцебиение, одышка смешанного характера, головокружение,повышение артериального давления. Боли в сердце проходят после приема нитратов и отдыха.

В общем анализе крови и общем анализе мочи патологии не выявлено.

При ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС-100 в минуту. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Всё это говорит в пользу стенокардии.

Таким образом, можно сделать вывод, что выставленный окончательный диагноз наиболее соответствует клинической картине заболевания у данного больного.

XI. Лечение

Режим: Палатный

Стол: ОВД

Диета с физиологическим содержанием белков, жиров, углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой. Допускается употребление мяса курицы, индюка без кожи, молодой телятины, постной говядины. Рекомендуется любая рыба (пресная, морская). Можно употреблять молочные продукты с низким содержанием жира. Ограничиваются: азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль. Исключаются: острые приправы, копчености. Блюда приготовляются в отварном виде или на пару. Свободная жидкость 1-1,5 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

Отказ от курения.

I. Медикаментозная терапия:

1)Патогенетическая:

Группа: b-адреноблокатор

- Фармакологическое действие - антиангинальное, гипотензивное, антиаритмическое. Урежает ЧСС в покое и при физической нагрузке. Уменьшает сердечный выброс, САД и ДАД. Антигипертензивное действие. Уменьшает потребность миокарда в кислороде.

Rp. Tab. Metoprololi 0,05

D.S. По 1 таб 2 раза в день.

#

- Фармакологическое действие: неконкурентная блокада вольтажзависимых канальциевых каналов L-типа в кардиомиоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки. Снижается потребность миокарда в кислороде и улучшается его кровоснабжение; происходит периферическая вазодилатация и снижается постнагрузка, наблюдается дилатация коронарных артерий, увеличивается сердечный выброс.

Rp. Tab. Amlodipini 0,005

D.S. По 1 таб 1 раз в день.

#

Группа: Антиагреганты Производные салициловой кислоты.

- Действующее вещество: ацетилсалициловая кислота - приводит к угнетению образования ЦОГ-1, уменьшению образованию тромбоксана А2 и увеличивает образование простациклина., в результате чего возникают вазодилатация и дезагрегация тромбоцитов.

Rp.: Tab. Acidi Acetilsalycilici 0,005

D.S. По 125 мг вечером.

#

Группа: Ингибиторы АПФ

Фармакологическое действие: приводит к расширению периферических сосудов, снижению АД, уменьшению пред- и постнагрузки на миокард и сердечной недостаточности, улучшению кровообращения в малом круге и функции дыхания, снижает синтез эндотелина.

Rp.: Tab. Perindoprili 0,004

D.S. По 1\2 таблетке 2 раза в день

#

2) Симптоматическая терапия:

Группа: Нитраты и нитратоподобные.

- Действующее вещество: Нитросорбид - снижает тонус периферических венозных сосудов, уменьшает венозный приток крови к сердцу, давление в сосудах малого круга, одышку, удушье, цианоз.

Rp.: Aer. “Isoket” 15 ml

D.S. По 2 дозы, под язык, при болях за грудиной.

#

С метаболической целью:

Rp.: Sol. Kalii chloridi 3%-30 ml

Sol. Magnesii Sulfatis 25%-10 ml

Sol. Natrii chloridi 0,9%-250 ml

D.S. в\в капельно 1 раз\в день

#

XII. Дневники наблюдения

23. 02. 15г.

Состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное. Жалобы на боли в области сердца, перебои в работе сердца и сердцебиение, общую слабость, головокружение, головную боль. Положение больного активное. Питание нормальное. Кожные покровы обычной окраски, высыпаний не наблюдается. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 19 в минуту. Ритм сердца правильный, ЧСС 78 в минуту. Тоны сердца приглушены. АД 160\90 мм рт. ст. Край печени у края реберной дуги. Периферических отеков нет. Живот при пальпации мягкий безболезненный.

24.02.15 г.

Состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное. Жалобы на боли в области сердца и сердцебиение, общую слабость, головокружение, головную боль. Также больной жаловался на бессонницу. Положение больного активное. Питание нормальное. Кожные покровы обычной окраски, высыпаний не наблюдается. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 21 в минуту. Ритм сердца правильный, ЧСС 66 в минуту. Тоны сердца приглушены. АД 160\90 мм рт. ст.

Край печени у края реберной дуги. Периферических отеков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

25.02.15 г.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на покалывание и сердцебиения в области сердца, общую слабость, головокружение. Положение больного активное. Питание нормальное. Кожные покровы обычной окраски, высыпаний не наблюдается. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 19 в минуту. Ритм сердца правильный, ЧСС 68 в минуту. Тоны сердца приглушены. АД 130\80 мм рт. ст. Край печени у края реберной дуги. Периферических отеков нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

XIII. Этиопатогенез

Основной причиной развития ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий. Значительно реже приступы стенокардии возникают при неизмененных коронарных артериях. К числу факторов, способствующих развитию болезни, следует отнести функциональную перегрузку сердца, гистотоксический эффект катехоламинов, изменения в свертывающей и антисвертывающей системах крови, недостаточное развитие коллатерального кровообращения.

В основе развития хронической ИБС лежит коронарная недостаточность -- результат нарушения равновесия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки с кровью. При недостаточном доступе кислорода к миокарду возникает его ишемия. Патогенез ишемии различен при измененных и неизмененных коронарных артериях.

В качестве основного механизма возникновения коронарной недостаточности при морфологически неизмененных сосудах выступает спазм артерий. К спазму приводят нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов, в настоящее время изученных недостаточно. Развитию коронарной недостаточности способствует нервное и(или) физическое напряжение, обусловливающее повышение активности симпатико-адреналовой системы. Вследствие усиленной продукции катехоламинов надпочечниками и постганглионарными окончаниями симпатических нервов в миокарде накапливается избыток этих биологически активных веществ. Усиление работы сердца в свою очередь повышает потребность миокарда в кислороде. Наблюдающаяся под влиянием усиления активности симпатико-адреналовой системы активизация свертывающей системы крови, а также угнетение ее фибринолитической активности и изменение функции тромбоцитов усугубляют коронарную недостаточность и ишемию миокарда.

При атеросклерозе коронарных артерий несоответствие потребностей миокарда в кислороде возможностям коронарного кровообращения ярко проявляется при физической нагрузке (усиление работы сердца, повышение активности симпатико-адреналовой системы). Выраженность коронарной недостаточности усугубляется недостаточностью коллатеральных сосудов, а также внесосудистыми влияниями на коронарные артерии. К таким влияниям относятся сжимающий эффект миокарда на мелкие коронарные артерии в фазу систолы, а также повышение внутримиокардиального давления в связи с развивающейся во время приступа стенокардии недостаточностью сократительного миокарда и увеличения конечного диастолического объема и давления в левом желудочке.

Остро возникшая коронарная недостаточность, проявляющаяся приступом стенокардии, может включить компенсаторные механизмы, предупреждающие развитие ишемии миокарда. Такими механизмами являются раскрытие существующих и образование новых межкоронарных анастомозов, повышение экстракции миокардом кислорода из артериальной крови. При истощении этого «коронарного резерва» ишемия миокарда во время приступа стенокардии становится более выраженной.

Кроме приступа стенокардии, ишемия миокарда проявляется различными эктопическими аритмиями, а также постепенным развитием атеросклеротического кардиосклероза. При кардиосклерозе замещение мышечных волокон соединительной тканью постепенно приводит к снижению сократительной функции миокарда и развитию сердечной недостаточности.

XV.Эпикриз

Больной, 63 лет, поступил 16.02.15, по направлению терапевта в кардиологическое отделение МРКБ. Больной предъявлял жалобы на боли в области сердца сдавливающего и сжимающего характера, покалывание в области сердца, сердцебиение, одышка смешанного характера при физической нагрузке и в положении лежа, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. Также больной предъявлял жалобы на выраженную слабость, головную боль, затруднение дыхания. Боли в сердце проходили после приема нитратов и отдыха.

Из анамнеза заболевания известно, что боли в области сердца сдавливающего и сжимающего характера, сердцебиение, покалывание в области сердца, одышка отмечаются в течение 12 лет. В 2005 году больной перенес инфаркт миокарда, после которого беспокоят приступы стенокардии и одышка смешанного характера, возникающая при незначительной физической нагрузке, ходьбе и в положении лежа. У больного повышалось давление до 240\120 мм рт. ст., адаптирован к давлению 160\90 мм рт. ст. Последнее стационарное лечение было в марте 2014 года в МРКБ. Амбулаторно больной принимает лекарства: изокет, метопролол, лизиноприл, индапамид, тромбо АСС, аторвастатин. Препараты всегда принимал, следовал рекомендациям. Ухудшение состояния произошло 16.02.15 года. Больной был направлен терапевтом поликлиники №2 в кардиологическое отделение МРКБ.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, сухие, чистые. Эластичность кожи в норме, тургор в норме. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Слизистая оболочка глотки и зева чистая, миндалины не выступают за пределы дужек.

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный со средней частотой 92 уд/мин, удовлетворительного наполнения, умеренно напряженный. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в V межреберье, разлитой, высокий, усилен, резистентный. Ритм сердца правильный, тоны сердца приглушены, выслушивается акцент 2 тона над аортой.

Дыхание ритмичное, умеренной глубины, частота дыхательных движений - 20 в минуту. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания, не деформирована. Обе половины грудной клетки принимают активное участие в акте дыхания Тип дыхания брюшной. Грудная клетка безболезненная, ригидность умеренная, эластичность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, равномерное. В легких выслушивается везикулярное дыхание.

Слизистая оболочка полости рта чистая, бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, без налета. Язык бледно-розового цвета, влажный, чистый. Живот овальной формы, симметричный. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень располагается у края реберной дуги и не выступает за ее пределы; край печени закруглен, поверхность ровная, безболезненная.

Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Лимфатические узлы безболезненные, подвижные.

Щитовидная железа не увеличена. При глотании смещается.

В позе Ромберга устойчив. Глубокие рефлексы в руках в норме, симметричные. Глубокие рефлексы в ногах присутствуют. Болевая, тактильная, температурная чувствительность кожи сохранена.

Тонус мышц немного снижен. Периферические суставы не изменены, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объёме.

Отеков не наблюдается. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный. Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго тона на аорте. Ритм сердца правильный , ЧСС 92 уд/мин. Артериальное давление 160\90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

За время нахождения больного на лечении в МРКБ проводились лабораторно-инструментальные методы исследования:

1. Общий анализ крови (17.02.15)

Эритроциты - 4.62Ч10¹² /л

Гемоглобин - 149 г/л

Тромбоциты -- 285Ч10⁹/л

Гематокрит -- 45%

Лейкоциты - 6.3Ч10⁹/л

Средний объем эритроцита-97 фл.

Среднее объемное содержание гемоглобина в эритроците-32 пг

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците-33 г/дл

Сегментоядерные нейтрофилы- 52%

Палочкоядерные нейтрофилы-2%

Лимфоциты - 34 %

Базофилы-1%

Эозинофилы - 3

Моноциты - 8

СОЭ - 50 мм/час

2. Общий анализ мочи (17.02.15)

Удельный вес - 1020

Белок - следы

Реакция- кислая

Эпителий плоский - 1-3 в п/з

Лейкоциты - 2-3 в п/з

Цилиндры гиалиновые-0-1 в п/з

Слизь +

3. Сахар крови (17.02.15)

Глюкоза-5,66 ммоль/л

4. Биохимический анализ крови(17.02.15)

Креатинин- 98 мкмоль/л

Мочевина- 7,1 ммоль/л

Холестерин- 4,16 ммоль/л

Триглицериды- 1, 27 ммоль/л

ЛПНП- 3,31 ммоль/л

ЛПВП- 1,18 ммоль/л

Общие липиды-5,8 ммоль/л

K⁺ - 4,4 ммоль/л

Na⁺ -147 ммоль/л

Cl ⁺ - 102 ммоль/л

АСТ -16 Е/Л

АЛТ- 29 Е/Л

Скорость клубочковой фильтрации-79 мл/сут.

5. Анализ кала на яйца глистов (18.02.15)

Яйца гельминтов и простейшие не обнаружены

6. ЭКГ в покое (16.02.15)

Ритм синусовый, ЧСС-100 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

7. Консультация окулиста (17.02.15)

OD = 0,5 OS = 0,2. На глазном дне диск зрительного нерва бледный, вены расширены.

Заключение: ангиопатия сетчатки.

8. ЭхоКГ сердца(19.02.15)

Заключение:

Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка.

Незначительная дилатация левого желудочка.

Уплотнение аорты.

Уплотнение створок аортального клапана с незначительной регургитацией.

На фоне проведенной терапии:

Rp. Tab. Metoprololi 0,05

D.S. По 1 таб 2 раза в день.

#

Rp. Tab. Amlodipini 0,005

D.S. По 1 таб 1 раз в день.

#

Rp.: Tab. Acidi Acetilsalycilici 0,005

D.S. По 125 мг вечером.

#

Rp.: Tab. Perindoprili 0,004

D.S. По 1\2 таблетке 2 раза в день

#

Rp.: Aer. “Isoket” 15 ml

D.S. По 2 дозы, под язык, при болях за грудиной.

#

Rp.: Sol. Kalii chloridi 3%-30 ml

Sol. Magnesii Sulfatis 25%-10 ml

Sol. Natrii chloridi 0,9%-250 ml

D.S. в\в капельно 1 раз\в день

#

При ухудшении самочувствия немедленно обращаться в лечебные учреждения с целью коррекции терапии.

Рекомендуется стационарное лечение 2 раза\в год в кардиологическом отделении.

Диета: исключить из рациона жирное мясо, сало, колбасу, сливочное масло, сладости, мучное. Ограничить количество потребляемой соли до 5 мг\сутки.

Разрешается: рыба, морепродукты, мясо птицы без кожи, овощи, фрукты, крупы, черный хлеб, маложирные молочные продукты.

Отказ от курения.

Ежедневная утренняя гимнастика в медленном темпе.

Пешеходные прогулки каждый день.

Амбулаторно:

Метопролол 0,05 мг внутрь 2 раза в день.

Периндоприл 0,002 мг внутрь 1 раз в день.

Тромбо АСС 0,05 мг внутрь 1 раз в день.

XIV. Прогноз заболевания

Для выздоровления -- неблагоприятный.

Для жизни -- благоприятный.

Для трудоспособности -- находится на пенсии.



Список используемой литературы

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 2001 г.

2. Кардиология: учеб. пособие / В.Н, Антипова, Л.Н. Гурьянова, Л.Н. Гончарова [и др.]. -- Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2006. - 268 с.

3. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник. -- 5-е изд., перераб. и доп. -- М.:ОАО «Издательство «Медицина», 2005. -- 592с.: ил. -- (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов).

4. Лекарственные препараты в России: Справочник Видаль. -- М.: АстраФармСервис, 2008. -- 1696 с.

5. Современная медицинская энциклопедия. Пер. с англ. / Американское издание под ред. Р. Беркоу, М. Бирса, Р. Боджина, Э. Флетчера. Русское издание под общей ред. Г.Б. Федосеева. -- СПб.: Норинт, 2008. -- XXVIII+1236 с.: ил.

6. Шевченко Н.М. Кардиология. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 544 с.: ил.

7. Прекина В.И. Диагностика и лечение нарушений липидного обмена в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: учеб. пособие / В.И. Прекина, А.В, Зорькина. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2005. - 76 с.

8. Лещанкина Н.Ю. Дифференциальная диагностика кардиологического синдрома: Учеб. пособие / Н.Ю. Лещанкина, Н.М. Балясова, А.А. Александровский. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2004. - 80 с.

9. Фазлова И.Х. Диагностика и лечение сердечной недостаточности: Учеб. пособие / И.Х. Фазлова, Н.Н. Гуранова, О.Г. Радайкина; Под ред.проф. Л.К. Федоткиной. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2002. - 44 с.

Размещено на Allbest.ru