Об'єкт, методи та методологія досліджень. Віповідності з поставленою метою та задачами проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 150 пацієнток, яких було розподілено на три групи. Контрольну групу склали 50 акушерськи та соматично здорових первородящих, розроджених через природні пологові шляхи. До 1 групи було включено 50 пацієнток з хронічною патологією печінки та жовчного міхура, які отримували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи; до 2 групи - 100 жінок з хронічною патологією печінки, жовчного міхура та шлунково-кишкового тракту, які отримували запропоновані нами лікувально-профілактичні заходи.

Загальноприйняте лікування призначали спонтанно, при появі скарг у вагітних та включало дієту, призначення спазмолітичних засобів (но-шпа, платифілін), жовчогінні трави (шипшина, кукурудзяні стовпчики) та есенціале). Дозування і терміни використання лікарських засобів підбирали відповідно до рекомендацій (М.М. Шехтман и соавт., 2003).

Запропоновані нами лікувально-профілактичні заходи проводили в терміни: 20-22, 30-32 і 36-37 тижнів та включали препарати гепабене або хофітол, а також місцеве використання 0,01% мірамістину (свіча і мазь вагінально й ректально) або 2% крему далацин.

Дозування препаратів підбирали індивідуально під контролем клінічних, лабораторних і функціональних методів дослідження.

Ехографічні дослідження під час вагітності проводили апаратом “Toshiba” (Японія) за допомогою трансабдомінального сканування датчиком по 5,0 МГц та 3,5 МГц. Кардіотокографічні дослідження проводили на кардіомоніторі фірми “Biomedica” (Італія).

При вивченні гормональних взаємовідношень у системі мати-плацента-плід дослідження вмісту гормонів естріолу (Е3), прогестерону (ПГ), хоріонічного гонадотропіну (ХГ), плацентарного лактогену (ПЛ), кортизолу (Кр) і пролактину (Прл) проводили імуноферментним методом (А.Г. Резников и соавт., 2002).

Біохімічне дослідження плазми крові включало визначення основних показників ліпідного, вуглеводного і білкового обміну (креатинін, сечовина, тимолова і сулемова проби, загальний білірубін, кон'югований білірубін, холестерин, в-ліпопротеїди, тригліцериди, лужна фосфатаза, АЛТ, АСТ, ЛДГ), а також вивчення вмісту основних параметрів водно-сольового і мінерального обміну (калій, натрій, кальцій, хлориди, залізо і мідь) за загальноприйнятими методиками (В.В. Меньшиков и соавт., 2002). Крім того, визначали рівень середніх молекул (СМ) та лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) (Л.Г. Назаренко и соавт., 2004).

Мікробіологічні дослідження відокремлюваного зі статевих шляхів та кишечника проводили за загальноприйнятими методиками (І.П. Білько та співавт., 2002).

Морфологічне дослідження плаценти включало вивчення її маси, розмірів, візуальну оцінку інфарктів, крововиливів, ділянок обвапнення, стану пуповини і плодових оболонок (В.П. Сильченко и соавт., 2003).

Математичні методи дослідження було виконано згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера та співавт. (2004). Достовірність відміни пари середніх обчислювали за допомогою критеріїв Ст'юдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програми «Microsoft Excel 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Дані сучасної літератури (Б.М. Венківський та співавт., 2002; В.М. Запорожан та співавт., 2005) свідчать, що в даний час ПН є однією з провідних причин перинатальної смертності й захворюваності, а серед основних причин її збільшення є зростання соматичної патології, у тому числі захворювань печінки та жовчовивідних шляхів.

Відповідно до поставлених мети і завдань нами було проведено комплексне клініко-функціональне і лабораторне обстеження 100 пацієнток з хронічною патологією печінки та жовчовивідних шляхів, які одержували різні лікувально-профілактичні методики. Для порівняння було використано аналогічні показники у 50 соматично здорових первородящих з фізіологічним перебігом вагітності і пологів (контрольна група).

Результати проведених досліджень свідчать, що середній вік жінок контрольної групи складав 24,21,2 року, що достовірно не відрізнялось від аналогічного параметра в основних групах - 28,22,1 року (р>0,05).

Постановка основного соматичного діагнозу здійснювалась спеціалістами-гастроентерологами на підставі проведених клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження. Виходячи з отриманих даних в основних групах переважали хронічний гепатит після перенесених гострих захворювань різної етіології (1 група - 60,0% та 2 - 62,0%) та некалькульозний хронічний холецистит (1 група - 40,0% та 2 - 38,0%). При вивченні тривалості захворювання відмічено явне переважання в обох групах тривалого перебігу основної соматичної патології більше 3 років (74,0%).

При оцінці клінічного перебігу хронічних захворювань печінки та жовчовивідних шляхів провідне значення має клінічна симптоматика (М.М. Шехтман и соавт., 2001; З.Ш. Гилязутдинова, 2004). Згідно з отриманими нами результатами основними скаргами обстежених жінок основних груп до вагітності були: диспептичні розлади (нудота, блювота, порушення апетиту, стільця і метеоризм) - 76,0%; астеноневротичні розлади (загальна слабість, стомленість, поганий сон, дратівливість, біль в правому підребер'ї) - 62,0%; холестаз (помірна жовтяниця внаслідок порушення виділення жовчі) - 32,0% та малі печінкові знаки (еритема долонь, телеангіоектазії) - 14,0%.

При вивченні основних лабораторних показників до вагітності відмічено збільшення швидкості осідання еритроцитів (62,0%), тромбоцитопенію (20,0%), лейкопенію (18,0%) підвищення активності амінотрансфераз (18,0%). При ультразвуковому обстеженні печінки і шлунково-кишкового тракту відмічено спленомегалію (38%) і гепатомегалію (22%). Достовірних розбіжностей між 1 і 2 групами не встановлено.

Отже, як показали результати клінічної характеристики обстежених пацієнток, контрольну та основну групи було підібрано з урахуванням мети та завдань виконуваної наукової роботи, а при підборі 1 та 2 основних груп було дотримано принципу рандомізації, необхідного для правильного трактування отриманих результатів.

Вагітність і пологи у жінок з хронічною патологією печінки та жовчовивідних шляхів є предметом наукових досліджень останніх 10 років (С.Д. Подимова, 2000; В.К. Чайка та співавт., 2004). Як свідчать одержані дані, в І половині вагітності в жінок із патологією печінки та жовчовивідних шляхів істотно збільшена частота основних ускладнень: анемії (контрольна група - 6,0% і 1 - 30,0%), раннього токсикозу (контрольна - 8,0% і 1 - 14,0%), загрози переривання вагітності (контрольна - 4,0% і 1 - 12,0%) та погіршення соматичної патології (тільки в 1 групі - 12,0%). При більш детальному аналізі останнього параметра необхідно зазначити, що в 4 (66,7%) із 6 випадків мало місце загострення хронічного гепатиту і лише в 2 (33,3%) спостереженнях - загострення хронічного некалькульозного холециститу.

Порівняно з цим, після 20 тижнів вагітності розбіжності між групами носили більш виражений характер і полягали у високому рівні гестаційної анемії (контрольна група - 28,0% і 1 - 58,0%); ПН (контрольна - 44,0% і 1 - 12,0%) і прееклампсії (контрольна - 4,0% і 1 - 32,0%). Крім того, у жінок із патологією печінки та жовчовивідних шляхів частіше зустрічалися БВ (контрольна група - 22,0% і 1 - 6,0%); респіраторна вірусна інфекція (контрольна - 4,0% і 1 - 12,0%) і погіршення соматичної патології (тільки в 1 групі - 12,0%). Також, як і в першій половині вагітності, істотний рівень останнього показника був зумовлений, в основному, печінковою патологією.

Високий рівень акушерських і перинатальних ускладнень в жінок із патологією печінки та жовчовивідних шляхів, безумовно, істотно впливає і на частоту різноманітної патології при розродженні (В.И. Кулаков и соавт., 2004; В.М. Беседін та співавт., 2005). Серед зазначених показників найчастіше зустрічався передчасний розрив плодових оболонок (контрольна група - 32,0% і 1 - 10,0%), гострий дистрес плода (контрольна - 4,0% і 1 - 18,0%), кровотечі в послідовому і ранньому післяпологовому періодах (контрольна - 4,0% і 1 - 14,0%), а також різноманітні аномалії пологової діяльності (контрольна - 4,0% і 1 - 12,0% відповідно).

Нині широко вивчаються перинатальні результати розродження жінок з екстрагенітальною патологією (И.И. Евсюкова, 2002; .І. Медвідь, 2004). Наші дані свідчать, що більшість новонароджених контрольної групи (94,0%) народилися в задовільному стані, при тому, що в І групі цей параметр був значно нижчим (68,0%). Ці розбіжності були зумовлені високим рівнем асфіксії різноманітного ступеня тяжкості: легкого (контрольна група - 4,0% і 1 - 16,0%), середнього (контрольна - 2,0% і 1 - 10,0%) і тяжкого (тільки в 1 групі 6,0%). Аналогічну закономірність було відмічено і при оцінці клінічного перебігу неонатального періоду: порівняно з контрольною групою мали місце постгіпоксична енцефалопатія (контрольна група - 2,0% і 1 - 18,0%), гіпербілірубінемія (тільки в 1 групі 10,0%), постнатальна інфекція (тільки в 1 групі - 10,0%) і геморагічний синдром (тільки в 1 групі 4,0%). Сумарні перинатальні втрати складали в 1 групі 40,0‰ (2 дітей - по одному випадку дистрес-синдрому глибоконедоношеного новонародженого і постнатального менінгоенцефаліту), а в контрольній групі - були відсутні.

Отже, як показали результати проведених клінічних досліджень, жінки з патологією печінки та жовчовивідних шляхів складають групу високого ризику щодо розвитку акушерських і перинатальних ускладнень. При цьому, у зв'язку з високим рівнем ПН особливий інтерес становлять дані про функціональний стан ФПК.

Відповідно до поставлених мети і завдань у даному розділі наведено клінічні й функціональні особливості перебігу гестаційного періоду і пологів у жінок із патологією печінки та жовчовивідних шляхів.

Діагноз ПН встановлювали на підставі вивчення клінічних (динаміка зростання матки і плода), ехографічних (основні розміри плода, стан плаценти і кількість навколоплодових вод), кардіотокографічних (динаміка основних показників) та ендокринологічних (вміст основних статевих і плацентарних гормонів) показників (О.П. Танько, 2000; О.В. Ісламова, 2004).

Особливий інтерес становлять дані про терміни розвитку порушень у системі мати-плацента-плід у пацієнток із досліджуваною соматичною захворюваністю. Відповідно до отриманих результатів, найчастіше ПН розвивалася в 20-28 тиж. (46,5%) і 29-33 тиж. (27,9%) порівняно з терміном після 34 тиж. (16,3%) і до 20 тиж. (9,3%) відповідно. Серед основних проявів порушень у системі мати-плацента-плід слід вказати на явне переважання ЗВУР плода за асиметричним варіантом (88,4%) порівняно із симетричним (11,6%), а також багатоводдя (41,9%) проти маловоддя (23,3%). Отримані результати становлять безсумнівний інтерес щодо проведення основних діагностичних і лікувально-профілактичних заходів у жінок із патологією печінки та жовчовивідних шляхів.

При оцінці функціонального стану ФПК нами було використано загальноприйнятий методологічний підхід, що полягав у динамічному вивченні ехографічних, кардіотокографічних і ендокринологічних показників (Ю.С. Паращук та співавт., 2002; В.Е. Радзинский, 2005).

Згідно з одержаними нами результатами, найвираженіші плацентографічні зміни в 1 групі мали місце безпосередньо напередодні розродження: гіперехогенні включення в структурі плаценти (46,0%), гіпо- (24,0%) і гіпертрофія плаценти (20,0%), а також контрастування базальної пластини (20,0%). Дуже несприятливим прогностичним моментом є наявність набряку плаценти в 10,0% випадків. Динаміка проведених фетометричних досліджень свідчить, що в пацієнток з патологією печінки та жовчовивідних шляхів напередодні розродження було відмічено достовірне зниження всіх розмірів голівки: біпарієтального розміру (до 84,12,1 мм; р<0,05), лобово-потиличного (до 107,1 1,4 мм; р<0,05), периметру (до 264,92,6 мм; р<0,05) та площі голівки (5885,137,3 мм; р<0,05). Показники основних розмірів живота й грудної клітки плода не мали достовірних розбіжностей між групами у всі досліджувані терміни. При вивченні довжини основних трубчастих кісток плода достовірні розбіжності мали місце лише в 1 групі напередодні розродження і полягали в зменшенні довжини стегнової (до 68,11,1 мм; р<0,05) і плечової кісток (до 64,2 1,3 мм; р<0,05) при незмінених розмірах ліктьової та променевої, а також великих і малих гомілкової кісток. Аналізуючи отримані фетометричні дані, слід вказати на розвиток асиметричного варіанту ЗВУР плода (зменшення всіх розмірів голівки плода, стегнової і плечової кісток) напередодні розродження жінок із патологією печінки та жовчовивідних шляхів. Це, безумовно, підтверджує наявність у них ПН.

Останнім часом широко використовується кардіотокографічне обстеження для діагностики порушень в системі мати-плацента-плід (Г.С. Манасова, 2001; Л.И. Ильенко, 2004). У пацієнток з патологією печінки та жовчовивідних шляхів тільки напередодні розродження (38-39 тиж.) спостерігалося достовірне збільшення АМО (до 14,70,6 уд/хв.; р<0,05), кількості акцелерацій (до 11,71,0; р<0,05), їхньої амплітуди (до 28,81,2; р<0,05) і тривалості (до 28,81,2; р<0,05). Крім того, підтвердженням високого рівня гострого дистресу плода при розродженні є поява в цій підгрупі пізніх децелерацій (до 0,500,05; р<0,01) з істотною глибиною (до 6,00,6; р<0,01) і тривалістю (до 4,00,4; р<0,01).

Особливий інтерес становлять дані про зміну ендокри-нологічного статусу. Динаміка наведених результатів свідчить, що в 29-30 тиж. в 1 групі відмічено достовірне зниження вмісту Е3 (до 18,11,6 нмоль/л; р<0,05) і ХГ (до 181,411,2 нмоль/л; р<0,05). Ці зміни збігаються із середнім терміном розвитку ПН в 1 групі (в середньому 29,4 тижня). Надалі, напередодні розродження, ендокринологічні порушення носили більш виражений характер і полягали в достовірному зниженні рівня Е3 (до 45,72,1 нмоль/л; р<0,05), ПГ (до 557,815,1 нмоль/л; р<0,05), ХГ (до 312,327,3 нмоль/л; р<0,05), ПЛ (до 232,817,2 нмоль/л; р<0,05) і Прл (до 4124,5319,7 мкг/л; р<0,05) на фоні одночасного збільшення вмісту Кр (до 942,522,4 нмоль/л; р<0,05). Одержані результати підтверджують думку багатьох дослідників (Г.М. Савельева, 2001; В.Н. Серов, 2003) про істотну роль ендокринологічних порушень в генезі ПН.

Отже, зіставляючи отримані дані з безпосередніми результатами розродження жінок 1 групи, можна пояснити явне переважання гіпоксичних уражень у новонароджених на фоні високого рівня гострого дистресу плода й аномалій пологової діяльності. Наявність виражених ендокринологічних порушень при розвитку ПН на фоні патології печінки та жовчовивідних шляхів слід, на наш погляд, враховувати при розробці комплексу лікувально-профілактичних заходів у жінок цієї групи.

Як показали результати проведених морфологічних досліджень у плацентах жінок 1 групи виявлено крововиливи під хоріальну і базальну пластинки, у міжворсинчатий простір, ретроплацентарні гематоми, крововиливи в хоріальну та амніальну оболонки, тромбоз і стази в судинах середніх ворсин, великі крововиливи в міжворсинчастий простір. Дистрофічні процеси в плацентах проявлялися повністю фібриноїдом, вогнищевим відкладенням вапна, великими інфарктами в БП, вогнищевою інфільтрацією лімфоцитами, стазами в судинах стовбурових ворсин, звуженням міжворсинчастого простору, фібриноїдним перетворенням строми кінцевих ворсин, розширенням судин середніх і стовбурових ворсин із стазами, наявністю інфарктів, ділянками некрозу ХП. Некроз та некробіоз відмічалися в більшості плацент, базальна мембрана трофобласта була переривчастою, місцями розривалася або зникала в результаті різкого набряку строми. На плодовій поверхні плаценти мали місце множинні ділянки потовщення оболонки у вигляді бляшок діаметром від 0,3 до 3 см, жовтувато-білуватого кольору, щільної консистенції, які поширювалися в товщу тканин на глибину 1,5-2 см.

Крім того, у плаценті виявлялися ознаки відносної незрілості за типом дисоційованого розвитку котиледонів, які характеризувалися дискоординацією розгалуження середніх та дрібних ворсинок, нерівномірним розподілом їх у міжворсинчастому просторі, затримкою диференціювання судинного русла з центральним розташуванням кровоносних судин, але вогнищевим характером у межах окремих котиледонів. Патологічна незрілість та порушення кровообігу призводили до достовірного зменшення обсягу функціональних структур плаценти.

Отже, основним патогенетичним наслідком структурно-функціональних порушень у жінок з ПН 1 групи є порушення дозрівання ворсинчастого хоріона та дистрофічні зміни плацентарного барєру, а також гіпоксія і повязані з нею порушення кровообігу та дозрівання ворсинчастого хоріона, тяжкі дистрофічні зміни, на що також указують деякі автори (А.П. Милованов, 2003).

Отже, наявність патології печінки та жовчовивідних шляхів є істотним чинником ризику розвитку акушерської та перинатальної патології, що диктує необхідність проведення додаткових досліджень з вивчення основних біохімічних змін, а також стану мікробіоценозу статевих шляхів і кишечника.

Результати проведених біохімічних досліджень збігаються з результатами багатьох досліджень (Н.И. Петрищев и соавт., 2001; Г.Б. Безношенко и соавт., 2002; Н.В. Харченко, 2004) щодо змін стану білкового, вуглеводного, жирового обміну, а також щодо зовнішньосекреторної, детоксикуючої і ферментативної функцій печінки у обстежених жінок, які розвиваються, очевидно, ще до вагітності. Крім того, в основній 1 групі впродовж всієї вагітності мало місце достовірне зниження вмісту заліза (до 15,11,1 мкмоль/л; р<0,05) і міді (до 14,11,0 мкмоль/л; р<0,05).

З сучасних позицій піхвовий біоценоз розглядається як самостійна екологічна система, від повноцінного функціонування компонентів якої багато в чому залежить успішний результат вагітності для породілей і новонароджених (В.К. Чайка, 2001; и соавт., 2004). Аналізуючи результати мікробіологічного скринінга вагітних контрольної та основної груп встановлено, що певна частина жінок не мала дисбіотичних порушень, а в решти - виявлено зміни в складі мікрофлори піхви і кишечника водночас. В зв'язку з цим, виникла необхідність оцінки мікробіоценозу піхви і кишечника окремо після триместрів вагітності.

При оцінці отриманих результатів, починаючи з ІІ триместра й до розродження, відмічено в жінок із патологією печінки та жовчовивідних шляхів зниження числа лактобацил, біфідобактерій, молочнокислих стрептококів за рахунок збільшення рівня й абсолютної кількості ешерихій, клебсієл, ентеробактерів, грибів роду Candida, епідермального і золотистого стафілокока, уреаплазм і хламідій.

У даний час мікрофлору травного тракту прийнято розглядати не тільки як критерій фізіологічного стану шлунково-кишкового тракту, але й як один з інтегральних показників стану здоров'я організму в цілому (Е.Ф. Кира, 2003). Встановлено, що гастроінтестинальна мікробіальна система, поряд із забезпеченням резистентності організму, за певних обставин може виступати в якості резервуару інфекції, в зв'язку з чим оцінка стану кишкового мікробіоценозу у вагітних жінок уявляється не тільки бажаною, але й необхідною.

Як свідчать одержані дані, починаючи з І триместра вагітності та до розродження, відмічено достовірні розбіжності в кількісному складі мікроорганізмів кишечника між контрольною групою та 1 групою. Вони полягали в зниженні вмісту біфідобактерій (до 6,20,1; р<0,05) і лактобактерій (до 5,50,1; р<0,05) при одночасному збільшенні кількості ентерококів (до 6,10,4; р<0,01), клебсієл (до 5,40,4; р<0,05), протею (до 5,30,5; р<0,01), ентеробактерів (до 5,40,4; р<0,01) і грибів роду Candida (до 4,00,4; р<0,01), а також появи цитробактера (5,10,3; р<0,001), псевдомонад (6,10,5; р<0,001), епідермальних (5,00,2; р<0,001) і золотистих стафілококів (4,10,3; р<0,001).

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, ПН у жінок із патологією печінки та жовчовивідних шляхів є найчастішим ускладненням. Висока частота даної патології зумовлена початковими біохімічними змінами, а також порушенням мікробіоценозу кишечника, починаючи з ранніх термінів вагітності. Дуже важливо зазначити, що загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи є недостатньо ефективними, що свідчить про необхідність їхнього удосконалення.

Оцінюючи ефективність запропонованої лікувально-профілактичної методики, необхідно вказати на відсутність будь-яких алергічних реакцій та індивідуального несприйняття використовуваних препаратів. При аналізі клінічних особливостей І половини вагітності необхідно відмітити більш високий рівень анемії в жінок 1 групи (30,0% порівняно з 18,0%), а також погіршення соматичної захворюваності (12,0% проти 8,0%).

На відміну від цього, після 20 тижнів вагітності розбіжності між основними групами носили більш виражений характер. Використання запропонованої нами методики дозволило знизити частоту основних ускладнень: гестаційної анемії (з 58,0 до 30,0%), ПН (з 44,0 до 28,0%), прееклампсії (з 32,0 до 18,0%), БВ (з 22,0 до 10,0%), загрози передчасних пологів (з 14,0 до 6,0%) і погіршення основної соматичної захворюваності (з 12,0 до 6,0%). На наш погляд, ці розбіжності пов'язані з профілактичним використанням лікарських засобів, що позитивно впливають на основні ланки патогенезу акушерських і перинатальних ускладнень.

Наведені нами результати є підтвердженням зазначених розбіжностей клінічного перебігу гестаційного періоду та рівня ускладнень при розродженні. Особливо наочно ці розбіжності простежуються при оцінці таких ускладнень, як передчасний розрив плодових оболонок (1 група - 32,0% і 2 - 14,0%), гострий дистрес плода (відповідно 18,0 і - 8,0%), аномалії пологової діяльності (12,0 і 4,0%) і акушерські кровотечі (14,0 і - 6,0%). Крім того, до позитивних моментів можна віднести зниження рівня передчасних пологів (1 група - 8,0% і 2 - 4,0%) та абдомінального розродження (1 група - 20,0% і 2 - 10,0%).

При аналізі перинатальних наслідків розродження слід вказати на істотне зниження в 2 групі частоти асфіксії новонароджених легкої (з 16,0 до 8,0%), середньої (з 10,0 до 4,0%) і важкої форми (з 6,0 до 2,0%) при одночасному збільшенні рівня задовільного стану (з 68,0 до 86,0%). У ранньому неонатальному періоді відмічено зменшення частоти постгіпоксичної енцефалопатії (з 18,0 до 6,0%), постнатальної інфекції (з 10,0 до 2,0%), гіпербілірубінемії (з 10,0 до 2,0%) і геморагічного синдрому (з 4,0 до 2,0%). Підсумовуючи перинатальні втрати в обох основних групах, необхідно відмітити, що цей показник у 1 групі складав 40,0‰ (поодинокі випадки дистрес-синдрому на фоні глибокої недоношеності і постнатального сепсису), а в 2 - 20,0% відповідно (один випадок дистрес-синдрому на фоні глибокої недоношеності).

Підтвердженням клінічної ефективності запропонованої методики є результати додаткових функціональних і лабораторних методів дослідження.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, застосування розробленої методики лікувально-профілактичних заходів дозволяє усунути наявні порушення з боку мікробіоценозу статевих шляхів і кишечника; нормалізувати стан гомеостазу, а також функціональний стан печінки і ФПК. Загалом це дозволяє істотно знизити рівень акушерських і перинатальних ускладнень і безпосередні результати розродження жінок із патологією печінки та жовчовивідних шляхів.

ВИСНОВКИ