Хірургічне лікування постраждалих з поєднаною травмою грудей та кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ)

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.03. - хірургія

Хірургічне лікування постраждалих з поєднаною травмою грудей та кінцівок

Піщанський Роман Євгенович

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі хірургії імені К.Т. Овнатаняна Донецького Національного медичного університета імені М. Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, провідний науковий співробітник Донецького науково-дослідного інституту травматології та ортопедії МОЗ України Танцюра Володимир Петрович

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор кафедри торакальної хірургії і пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України Гетьман Вадим Григорович

доктор медичних наук, професор кафедри травматології та ортопедії Луганського державного медичного університету МОЗ України Гаврилов Іван Іванович

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

Анотація

лікування потерпілий травма кінцівка

Піщанський Р.Є. Хірургічне лікування постраждалих з поєднаною поєднаною травмою грудей та кінцівок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, МОЗ України, Київ, 2009.

Дисертація присвячена хірургічному лікуванню постраждалих з поєднаною травмою грудей та кінцівок. Вивчені гемодинамічні порушення при різноманітних пошкодженнях грудей та кінцівок, встановлені особливості діагностики домінуючого ушкодження. Проаналізована діагностична ефективність рентгенологічних, сонографічних, ендоскопічних методів діагностики.

Сформульовані принципи хірургічної допомоги постраждалим, вироблено показання до широкої торакотомії, обґрунтовано двоетапний підхід до лікування переломів кісток кінцівок. Запропоновано власні засоби лікування, хірургічні пристрої. Висвітлені особливості післяопераційного ведення хворих.

Ключові слова: поєднана травма грудей та кінцівок, гемодинамічні порушення, хірургічна тактика та лікування.

Аннотация

Песчанский Р.Е. Хирургическое лечение пострадавших с сочетанной травмой груди и конечностей. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, МЗ Украины, Киев 2008.

Диссертация посвящена хирургическому лечению пострадавших с сочетанной травмой груди и конечностей и основана на опыте наблюдения 156 пострадавших с данной патологией, находившихся на лечении в клинике хирургии им. К.Т. Овнатаняна Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького. Оперировано 132 пациента.

В работе изучены особенности нарушений гемодинамики при различных сочетанных повреждениях скелета грудной стенки, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

При анализе показателей гемодинамики у пациентов с сочетанной травмой груди и конечностей подтверждено преобладание гипокинетического типа кровообращения и более высокого удельного веса застойного типа гемодинамики с повышением нагрузки на левые отделы сердца.

При доминирующем повреждении органов грудной клетки снижаются показатели работы, мощности и энергии сердца, за счет которых снижается артериальное давление. Травма конечностей носит отягощяющий характер, а показатели гемодинамики при этом зависят от дефицита объема циркулирующей крови и его компонентов.

Описаны клинические признаки и дана оценка различным вариантам течения травматической болезни, установлены особенности диагностики доминирующего повреждения. Изложены принципы хирургической помощи пострадавшим с учетом гемодинамических нарушений.

Дана оценка различным методам диагностики внутриплевральных осложнений при сочетанной травме. В работе показано, что рентгенологические методы диагностики внутригрудных повреждений зачастую невозможны в ортостатическом положении пострадавшего. Подчеркнута необходимость сочетания рентгенологических методов с трансторакальной сонографией, а в особо клинически тяжелых случаях с компьютерной томографией. Это позволяет значительно увеличить диагностическую точность, установить вид гематоракса, проследить за динамикой изменений в процессе лечения.

Обоснованы требования к неотложной торакотомии для восстановления разрывов крупных бронхов, легкого, остановки массивного внутриплеврального кровотечения. Автором предложен способ передней медиастинотомии для осуществления доступа в контралатеральную плевральную полость при двусторонних повреждениях органов грудной полости, который позволил, в ряде случаев, избежать двусторонней торакотомии, сократить время оперативного вмешательства.

В работе обоснован двухэтапный подход к оперативному лечению переломов костей конечностей у пострадавших с субкомпенсированным и декомпенсированным состоянием гемодинамики. При травматических отрывах конечностей, массивных разрушениях мягких тканей с повреждением сосудисто-нервного пучка, ампутация конечности выполнялась как реанимационное мероприятие. Для выполнения ампутаций использовались предложенные автором устройство для выделения и отрезания нервов и устройство для обработки кости. Достигнуто снижение травматичности операции, сокращение времени вмешательства, снижение частоты развития фантомно-болевого синдрома.

В послеоперационном периоде у пациентов с сочетанной травмой груди и конечностей обоснована необходимость противошоковых мероприятий, обеспечение каркасности ребер и грудины, адекватной ранней декомпрессии плевральной полости и средостения, устранения бронхообтурационного синдрома, обеспечение динамического рентгенологического и сонографического контроля состояния внутригрудных органов, проведение противовоспалительной терапии для профилактики септических осложнений.

Ключевые слова: сочетанная травма груди и конечностей, гемодинамические нарушения, хирургическая тактика и лечение.

Annotation

Peschansky R.Y. The surgical treatment of the patients with a combined trauma of a chest and extremities. Manuscript.

Dissertation on the competition of scientific degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.03 is surgery. National medical academy of after diploma education the name of P.L. Shupika, Kiev 2009.

Dissertation is devoted to surgical treatment of the patients with a combined trauma of a chest and extremities. The infringement of hemodynamics at various damages of a chest and extremities were investigated. The features of diagnostics of predominant damage were fixed. The diagnostics efficiency x-ray, sonografies, endoscopies methods of diagnostics were analyzed.

The principles of the surgical help for the patients were formulated, the indications for a wide thoracotomy were designated, is proved. Advantage of two steps treatment of the fractures of extremities in patients with a combined trauma was proved. The own methods of treatment, surgical devices were offered. The features of postoperative care were described

Key words: a combined trauma of a chest and extremities, infringement of hemodynamics, surgical tactics and treatment.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Травма серед причин смерті займає провідне місце, випереджаючи за частотою серцево-судинні й онкологічні захворювання в осіб працездатного віку. [Картавенко В.І., Шабанов В.К. 2001; Хвисюк М.І. та співавт., 2001].

Незважаючи на те, що постраждалі з політравмою складають 8-10% від усіх, хто потребує стаціонарного лікування, саме на них припадає до 70% летальних випадків. При цьому смертність від нещасних випадків та травм постійно зростає в середньому на 1% щороку [Климовицький В.Г та співавт., 1998; Бадінов О.В. та співавт., 2003].

В Україні останнім часом зафіксовано зростання кількості постраждалих з поєднаною травмою. Так, починаючи з 1995 року щороку рівень травми зростав на 6,8 - 10% [Гайко Г.В., Костюк А.Н., 2003]

Травма грудної клітки - один з найважчих видів ушкоджень і становить від 8-10% до 24,1 % усіх видів травм [Пастернак В.М. 1999; Десятерик В.І. та співавт., 2004]. При цьому летальність стабільно залишається в межах від 10 до 35%, а при супутніх ушкодженнях інших органів, що зустрічаються у 80% випадків, вона зростає з 43,5% до 50-60% [Бісенков Л.М. та співавт., 2002; Жестков К.А 2002; Рощін Г.Г. та співавт., 2005; Урсол Г.М. та співавт., 2006].

Частота поєднаних ушкоджень грудної клітки та опорно-рухового апарату варіює від 3,39% до 10,54%.[Жуков Ю.Б. 1999; Гаркаві А.В., Горшков С.З., 1999 ]. Останнім часом, через збільшення кількості потерпілих з такими травмами, актуальність питань їх лікування і профілактики ускладнень не знижується [Бойко В.В., 2003, Климовицький В.Г., 2003].

Таким чином, наразі склалася тенденція до значного зростання кількості поєднаних травм грудей і кінцівок. Зросла важкість травми грудної клітки, яка супроводжується ушкодженнями органів однієї або двох плевральних порожнин. Травма кінцівок має обтяжувальний характер, тому розмежування діагностичних, лікувальних, профілактичних і статистичних аспектів цих видів патології є зазвичай складним завданням. Саме тому, на наш погляд, виникає потреба в розробці єдиної концепції під час розгляду проблеми діагностики й лікування, що виникає при поєднаних ушкодженнях грудей і кінцівок.

Одним із важливих аспектів проблеми судинних розладів у патогенезі травматичної хвороби залишається питання щодо механізмів формування глибоких порушень гемодинаміки. Останнім часом була проведена патофізіологічна оцінка найбільш інформативних показників оцінки важкості поєднаної травми грудей [Гудумак В.С. та співавт., 1993; Бурлука В.В 1996.], однак не простежена динаміка їх змін залежно від варіантів течиї травматичної хвороби. Вивчення цих параметрів дозволить повніше розкрити патогенез розвитку ушкоджень у постраждалих із поєднаною травмою грудей та кінцівок. Існують різноманітні підходи до вибору методів діагностики [Марцинкевич В.К. та співавт., 1995, Єрюхін І.О., 1996; Багненко С.Ф., 2006.], послідовності, термінів та обсягів хірургічних втручань [Вагнер Є.А., 1998; Замятін П.Н., 2006, Зарнадзе Н.Р., 2007].

Залишаються не вирішеними питання тактики післяопераційної динамічної курації постраждалих із поєднаною травмою грудей та кінцівок, відсутній єдиний підхід до тактики лікування ушкоджень опорно-рухового апарату [Кашанський Ю.Б. та співавт., 1998; Шалімов О.О. та співав., 1998; Шейко В.Д. 1998.].

Таким чином, необхідними є подальші дослідження для розробки достатньо ефективних пристроїв та методів хірургічного лікування двобічних ушкоджень органів грудної клітки, множинних переломів ребер, ушкоджень кінцівок. Потребує уточнення оптимальна тактика лікування при поєднаній травмі грудей та кінцівок з обліком домінуючого ушкодження. Недостатньо обумовлені особливості гемодинамічних порушень при поєднаній травмі грудей та кінцівок, які дозволять створити алгоритм лікувально-діагностичних заходів. Патогенетичний підхід до лікування, з урахуванням домінуючого ушкодження, призведе до зниження ймовірності виникнення ускладнень, зменшення рівня летальності, дозволить скоротити терміни стаціонарного лікування постраждалих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Робота виконана згідно із планом науково-дослідної роботи кафедри хірургії ім. проф. К.Т. Овнатаняна Донецького національного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом теми "Бронхообтураційний синдром при важкій травмі грудей (патогенез, діагностика, лікування, прогноз)". Державний реєстраційний № 0100U000024. Шифр УН 00.04.14.

Мета дослідження. Поліпшення результатів лікування потерпілих із поєднаною травмою грудей і кінцівок шляхом оптимізації лікувально-діагностичної тактики та удосконалення методів лікування.

Завдання дослідження.

1. Виявити особливості порушень гемодинаміки в постраждалих із поєднаною травмою грудей та кінцівок у гострому періоді травматичної хвороби.

2. Визначити особливості діагностики внутрішньогрудних ушкоджень при травмі грудей та кінцівок.

3. Розробити оптимальну тактику хірургічного лікування на підставі діагностики домінуючого ушкодження.

4. Удосконалити існуючі й розробити нові способи та пристрої хірургічного лікування поєднаної травми грудей і кінцівок.

5. Оцінити результати лікування постраждалих із поєднаною травмою грудей та кінцівок.

Об'єкт дослідження. Постраждалі з поєднаною травмою грудей та кінцівок.

Предмет дослідження. Безпосередні результати лікування постраждалих з поєднаною травмою грудей та кінцівок залежно від використання розробленої діагностичної тактики, хірургічних втручань, інструментів, показники гемодинаміки, а також особливості її порушень.

Методи дослідження. Клінічні, лабораторні, сонографічні, електро-фізіологічні, ендоскопічні, рентгенологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведених досліджень вперше з позиції системного підходу вивчено стан гемодинаміки в потерпілих з поєднаною травмою грудей і кінцівок, на основі якої виявлені особливості перебігу травматичної хвороби. Виявлено особливості діагностики домінуючого ушкодження, з урахуванням яких розроблена оптимальна тактика хірургічного лікування потерпілих з поєднаною травмою грудей та кінцівок. Розроблено алгоритм лікувально-діагностичних заходів при поєднаній травмі грудей та кінцівок. Запропоновано спосіб передньої медіастинотомії для здійснення доступу в контрлатеральну плевральну порожнину при двобічних ушкодженнях грудей (Патент України № 56881), удосконалено хірургічний інструментарій, який застосовується при ампутаціях кінцівок, - пристрій для виділення і відрізання нервів та пристрій для обробки зрізу кістки; пристрій для репозиції кісткових уламків, що дозволяють зменшити травматичність операції, скоротити час оперативного втручання, знизити частоту розвитку фантомно-больового синдрому й каузалгії (А.с. 1560140 СРСР; А.с.1725857 СРСР; А.с. 1683721 СРСР).

Практичне значення. На підставі аналізу результатів дослідження оптимізовано діагностично-лікувальні заходи надання допомоги постраждалим з поєднаною травмою грудей та кінцівок.

Використання результатів роботи в лікувально-практичній діяльності дозволяє істотно поліпшити діагностику домінуючого ушкодження з урахуванням гемодинамічних порушень. Використання запропонованого алгоритму дозволило зменшити ймовірність розвитку ускладнень, що у свою чергу призвело до зниження летальності, скорочення термінів стаціонарного лікування хворих. Розробка та впровадження в клінічну практику способу передньої медіастинотомії, удосконалення хірургічного інструментарію дозволили зменшити травматичність операції, скоротити час оперативного втручання, знизити частоту розвитку фантомно-больового синдрому й каузалгії, скоротити строки післяопераційного лікування, загальну тривалість перебування хворих у стаціонарі.

Положення, викладені в дисертації, включені до навчальної програми студентів і лікарів-інтернів на кафедрі хірургії імені К.Т. Овнатаняна Донецького Національного медичного університету ім. М. Горького, на кафедрі загальної хірургії Української медичної стоматологічної академії, а результати досліджень впроваджено в практику Донецького обласного територіального клінічного об'єднання, обласної клінічної травматологічної лікарні м. Донецька, центральної міської клінічної лікарні № 1 м. Донецька, міської багатопрофільної лікарні №3 м. Луганська, міської клінічної багатопрофільної лікарні № 9 м. Луганська.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Концепція дослідження та організація його проведення належать здобувачеві. Автором разом із науковим керівником сформульовані мета та завдання дослідження. Самостійно здійснено інформаційний пошук та аналіз літературних джерел. Здобувач проводив відбір інформативних показників з історій захворювання пацієнтів з поєднаною травмою грудей та кінцівок, аналітичну та статистичну обробку даних. Автором також розроблено алгоритм надання хірургічної допомоги постраждалим з поєднаною травмою грудей та кінцівок. З використанням цього алгоритму здобувачем проводилося клінічне обстеження за допомогою інструментальних та лабораторних методів обстеження до та після операції. Автор коригував лікування, відповідно до динаміки зміни показників системної гемодинаміки. Ним же узагальнені результати досліджень, сформульовані висновки дисертації. Разом із науковим керівником та співавторами здійснені наукові публікації, захищені авторські свідоцтва СРСР та деклараційний патент України, опублікований 1 інформаційний лист. У наукових працях, опублікованих здобувачем у співавторстві, його частка визначальна й полягає в збиранні клінічного матеріалу, аналізі отриманих даних. Автор брав участь в оперативних втручаннях у 50% пацієнтів, самостійно оперував близько 29% пацієнтів.

Апробація результатів дослідження.

Основні положення роботи оприлюднено на науково-практичних конференціях і з'їздах:

ХIII з'їзд ортопедів-травматологів України (Донецьк, 2001);

Науково-практична конференція «Перспективы развития торакальной и абдоминальной хирургии» (Донецьк, 2002);

Міжнародна науково-практична конференція «Малоінвазивна хірургія - перспективи та нові напрямки» (Тернопіль, 2003);

Всеукраїнська науково-практична конференція «Теоретические и клинические аспекты травматической болезни» (Маріуполь, 2003);

Міжнародна науково-практична конференція «Политравма» (Донецьк, 2003);

Міжнародна науково-практична конференція «Актуальные вопросы торакальной и абдоминальной хирургии» (Алушта, 2004);

Міжнародна науково-практична конференція “Ультразвукова діагностика в медицині невідкладних станів” (Судак, 2007);

II Всеукраїнська науково-практична конференція «Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров'я» (Луганськ, 2008)

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 18 наукових праць, де були відображені основні положення дисертації. З них 9 статей у журналах (1 стаття написана автором самостійно), 2 у збірниках зареєстрованих ВАК України, 2 тез, 1 інформаційний лист. Отримано 3 авторські свідоцтва СРСР і 1 деклараційний патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, п'яти розділів власних досліджень, висновків і списку літератури, який містить 158 джерел, з яких 120 надруковані кирилицею та 38 латиницею. Робота надрукована на 138 сторінках і містить 21 таблицю та 29 малюнків.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. З метою вирішення завдань пропонованого дослідження було проведено обстеження, лікування й проаналізовані історії хвороби 156 потерпілих з поєднаною травмою грудей і кінцівок у гострому періоді травматичної хвороби, що перебували на лікуванні в клініці хірургії Донецького Національного медичного університету імені М.Горького й Донецькому науково-дослідному інституті травматології і ортопедії. Вік хворих був у межах від 19 до 76 років. Чоловіків було 112 (71,8%), жінок - 44 (28,2%). Більшість пацієнтів - 92 (58,9%) - віком від 25 до 55 років, тобто працездатного віку. Середній вік - 38,6 ± 1,7 років.

Транспортні травми мали місце в 67 (42,8%) потерпілих, виробничі - у 49 (31,3%), побутові в 40 (25,9%).

Травма грудей із переломом 1-2 ребер зафіксована у 46 пацієнтів. Множинні однобічні переломи ребер виявлені у 34 (25,6%), множинні двобічні - у 31 (19,9%) хворих, 14 хворих (8,9%) доставлені в клініку із флотуючими переломами ребер і груднини. Наявність пневмотораксу зафіксовано в 41 (26,3%), гемопневмотораксу в 75 (48,1%) пацієнтів.

У структурі ушкоджень опорно-рухового апарату переважали порушення цілісності довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок. Загальна кількість переломів - 132 (84,6%), переломи стегна - 24 (18,2%), переломи гомілки - 30 (22,7%), переломи передпліччя - 59 (44,7%), переломи плеча - 19 (14,4%), травматичні ампутації, або травми з ушкодженням судинно-нервового пучка - 12, забиті місця з великими гематомами - 12 (7,7%). Відкритих переломів - 27 (20,5%), закритих - 105 (79,5%).

Усі потерпілі були розподілені на дві групи. Першу групу А - 48 (30,8%) потерпілих - становили хворі, в лікуванні яких була застосована вдосконалена лікувально-діагностична тактика, що ґрунтується на діагностиці гемодинамічних порушень та використанні розробленого алгоритму й нових засобів оперативних втручань. Другу групу Б - 108 (69,2%) - становили пацієнти, які лікувалися за відомими методиками. Крім цього, групи постраждалих були розподілені на 3 підгрупи залежно від ступеня дефіциту ОЦК. Першу підгрупу становили хворі з дефіцитом ОЦК до 20%, другу - від 20 до 40%, і третю групу - найважчі хворі, дефіцит ОЦК яких перевищував 40%. У стані шоку знаходилося 89 (57,1%) постраждалих.

Торакотомія в проміжку від 1 години до 3 доби з моменту надходження виконана 34 (21,8%) потерпілим. Причини ушкодження були різні: у 15 випадках ушкодження виникли внаслідок прониклих колото-різаних поранень, у 19 випадках були результатом закритої травми при ДТП, здавленні й падіннях із висоти. У всіх потерпілих зафіксований травматичний шок різного ступеня важкості.

Однобічні втручання виконані в 24 пацієнтів: 7 у групі А та 17 у групі Б. У 10 випадках знадобилася двобічна торакотомія, що була виконана 6 пацієнтам групи Б. В інших 4 випадках використано розроблений нами спосіб трансторакальної передньої медіастинотомії при двобічних ушкодженнях органів грудної клітки.

Множинні флотуючі переломи ребер і груднини зафіксовані в 14 потерпілих. У 6 пацієнтів використана запропонована нами методика, а у 8 випадках - корекція порушень біомеханіки дихання проводилася іншими відомими методами.

При ушкодженнях кінцівок, що супроводжувалися травматичним відривом або осколковим пошкодженням магістральних судин, виконані ампутації на різних рівнях довгих трубчастих кістках стегна й гомілки у 12 пацієнтів. При виконанні ампутацій для обробки судинно-нервового пучка та зрізу кістки ми використовували розроблені нами спеціальні пристрої в 7 постраждалих. Наявність або відсутність варіантів і різних поєднань болю в куксі, фантомних болів і відчуттів вивчені шляхом анкетування в 10 хворих. Для фіксації апофізарних уламків застосовано пристрій для репозиції та фіксації в 4 потерпілих.

Для об'єктивізації важкості клінічного стану, проявів поєднаної травми грудей і кінцівок ми провели комплексне дослідження гемодинаміки в системі макроциркуляції в 48 постраждалих з поєднаною травмою грудей та кінцівок.

Окрім цього, для порівняння, ми вивчили показники гемодинаміки в 66 пацієнтів двох контрольних груп: з ушкодженням опорно-рухового апарату - 35 пацієнтів та з ізольованою травмою грудей - 31 пацієнт.

Серед показників гемодинаміки, що відображають стан макроциркуляції, ми вивчали: ударний об'єм серця (УОС), хвилинний об'єм серця (ХОС), належний хвилинний об'єм серця (НХОС), час повного кругообігу крові (ЧПКК), середній час кровотоку (СЧК), внутрішньоторакальна маса крові (ВТМК), загальний периферичний опір кровотоку (ЗПОК), належний периферичний опір кровотоку (НПОК), центральний венозний тиск (ЦВТ), середня потужність, питома енергія і робочий індекс лівого шлуночка серця (відповідно - СПЛШС, ПЕЛШС, РІЛШС), об'єм циркулюючої крові (ОЦК), плазматичний об'єм (ПО), глобулярний об'єм (ГО), середньодинамічний артеріальний тиск (АТ сер. дтн.), частота серцевих скорочень (ЧСС). Параметри вивчалися в динаміці на момент надходження та на 3, 5, 7 добу після травми.

Для визначення ударного об'єму серця ми використовували реографічний метод визначення за допомогою реографа РГ-4-01, з'єднаного з писальним механізмом електрокардіографа типу «ЭЛКАР».

Контроль легеневого газообміну проводився методом пульсоксиметрії, що виконувалася за допомогою мініатюрного аналога полярографічного електрода Кларка й пульсоксиметра ЮМ 300 - Ютас (Україна).

З метою діагностики травматичних ушкоджень органів грудної клітки та опорно-рухового апарату, їхньої локалізації та поширеності було застосовано рентгендослідження, яке проводилося за допомогою рентгенодіагностичного комплексу з дистанційним керуванням і електронно-оптичним перетворювачем AXIOM, Iconos r 100, фірми Siemens (Німеччина). У клінічно складних випадках використовувалася спіральна комп'ютерна томографія (томограф “Somatom Emotion Duo” фірми Siemens, Німеччина).

Трахеобронхоскопічне дослідження проводилося за допомогою фібробронхоскопів Olympus BF type 20 (Японія). Застосовувалася оптична торакоскопія за допомогою торакоскопа фірми MLW 435-1321, Берлінської фабрики медичної апаратури. Серцева діяльність контролювалася електрокардіографічно на портативному одноканальному електрокардіографі Heart Mirror 1 KO, фірми Innomed medical (Угорщина).

Ультразвукова діагностика виконувалася апаратом SSD Aloka-630 (Японія).

Аналіз інформації здійснювався на персональному комп'ютері типу IBM PC/AT із використанням пакета прикладних програм. Отримані дані були оброблені з використанням загальноприйнятих статистичних методів із застосуванням ліцензійного пакету програм Microsoft Excel 2002.

Таким чином, дослідження проведене на основі даних обстеження, лікування і аналізу історій хвороби 156 потерпілих з поєднаною травмою грудей та кінцівок. За вдосконаленими методиками лікувалися 48 (30,8%) пацієнтів.

Результати роботи та їх обговорення. Постраждалих з поєднаною травмою грудей і кінцівок групи А ми розподілили на три підгрупи залежно від ступеня дефіциту ОЦК. Першу підгрупу - 24 особи - становили хворі з дефіцитом ОЦК до 20%, другу - 17 потерпілих із дефіцитом ОЦК від 20 до 40%, і третю підгрупу - найважчі хворі, 7 осіб, дефіцит ОЦК яких перевищував 40%.

Аналізуючи показники гемодинаміки в групах постраждалих з поєднаною травмою грудей та кінцівок, ізольованою травмою грудей та ізольованою травмою кінцівок ми виявили їх більшу вираженість в основній групі. Так, спостерігаючи зміни ОЦК, ми відзначили, що при вираженості його понад 40%, дефіцит ПО складав -56,88 ±1,3% (р<0,01). Дефіцит ГО крові складав -49,74± 3,1% (р<0,01). При цьому слід зазначити, що в основній і контрольній групах з ушкодженнями ОРА гіповолемія відзначалася головним чином за рахунок плазматичного об'єму крові та мала поєднаний характер із показниками глобулярного об'єму.

Найбільш виражені значення дефіциту ОЦК і його компонентів зафіксовані при: важких ушкодженнях грудей, що супроводжуються кровотечею в плевральні порожнини, зовнішніх кровотечах, при переломах діафізу стегна, плеча, гомілки, передпліччя, розтрощенням м'яких тканин, кровотечі з ушкоджених судин. При цьому відзначалася виражена гіповолемія, гіпоглобінемія. Звертає на себе увагу той факт, що дефіцит ОЦК обумовлений не тільки дефіцитом плазматичного об'єму крові, але й дефіцитом глобулярного об'єму крові. У цьому випадку плазмовтрата має більш виражений характер.

Дані ЧПКК свідчать про те, що вповільнення кровотоку зростає в міру збільшення дефіциту ОЦК. Крім цього, на швидкість кровотоку впливає важкість ушкодження органів грудної клітки, особливо при ударі серця.

Рівень середньодинамічного артеріального тиску знижувався як у міру збільшення дефіциту ОЦК, так і зі збільшенням обсягу й важкості механічних ушкоджень грудей і кінцівок.

У наших спостереженнях, незважаючи на зниження показників ХОС, цифри середньодинамічного артеріального тиску утримувалися на критичному рівні, завдяки високому ЗПОК, що свідчить про відносне гемодинамічне благополуччя.

Однак, зниження нижче нормальних величин у трьох підгрупах постраждалих показників ОЦК, ПО, ГО, ХОС вказують на необхідність проведення негайної гемодинамічної корекції. Такі показники, як час повного кругообігу крові, час кровотоку, робочий індекс, середня потужність, питома енергія лівого шлуночка серця, загальний периферичний опір підтверджують це.

При множинних ушкодженнях опорно-рухового апарату, провідним фактором порушення гемодинаміки є дефіцит ОЦК. При цьому найбільше значення має масивність травматичного ушкодження й кровотеча, а при ізольованій травмі грудей - обсяг ушкодження органів грудної клітки та їхнє стиснення (пневмоторакс, гемоторакс), що впливали на величини показників роботи потужності й енергії серця, за рахунок яких підтримувався кров'яний тиск.

Частота серцевих скорочень при множинній травмі ОРА відрізняється від такої при поєднаній травмі своєю меншою вираженістю. Однак, у міру збільшення дефіциту ОЦК, тахікардія помітно зростала.

Таке компенсаторне підвищення ЧСС ми пояснюємо гіповолемією. Було встановлено, що при важких ушкодженнях опорно-рухового апарату з відносно неважкими ушкодженнями грудної клітки АТ сер. дин. досить значною мірою корелює з величиною плазматичного об'єму. Коефіцієнт кореляції при цьому дорівнює 0,06. При подібних важких ушкодженнях опорно-рухового апарату, поєднаних із важким ушкодженням грудей, величина АТ сер. дин. пов'язана з величиною ХОС (коефіцієнт кореляції = 0,65), тобто зі станом функціональної здатності серця.

Розглядаючи залежність ударного об'єму серця (УОС) від важкості ушкодження грудей ми відзначили, що дефіцит УОС зростав зі збільшенням обсягу крововтрати. Однак, найбільш виражені зміни показників були зафіксовані в групі з поєднаною травмою.

Вивчаючи показники ЧСС при поєднаній травмі залежно від ступеня дефіциту ОЦК, необхідно зазначити, що вона була підвищена на 53±3,61% (р<0,01) при дефіциті ОЦК понад 40%. У контрольних групах також присутня тахікардія й ці показники мало відрізнялися один від одного. Однак слід зазначити, що в постраждалих із травмою грудей тахікардія була обумовлена не тільки крововтратою, але й важкістю ушкодження внутрішніх органів. При збільшенні важкості внутрішньогрудних ушкоджень ми спостерігали подальше збільшення частоти серцевих скорочень.

Дані свідчать про те, що показники ХОС перебувають у прямій залежності від важкості ушкодження опорно-рухового апарату. Внутрішньогрудні ушкодження мають обтяжувальний характер.

Так, у групі з відносно неважкими ушкодженнями ОРА (дефіцит ОЦК до 20%) найвищі цифри ХОС були зафіксовані в постраждалих із легкою травмою грудей. ХОС при цьому був підвищений на 35,71±3,4% (р<0,01). При збільшенні дефіциту ОЦК (у групі з дефіцитом ОЦК понад 40%) ХОС був знижений на 49,84±3,46% (р<0,01).

З огляду на той факт, що ХОС регулюється потребою тканин у кисні, а глобулярний об'єм крові є його носієм, можна зробити висновок про те, що величина ХОС залежить від дефіциту глобулярного об'єму. При ізольованій травмі грудей показники ХОС знижуються в міру збільшення важкості внутрішньогрудних ушкоджень.

У групах, однорідних за дефіцитом ОЦК до 20%, при відносно неважкому поєднаному ушкодженні грудей і кінцівок, показники ЗПО були знижені на 18,85±3,1% (р<0,02). Однак, зі збільшенням дефіциту ОЦК показники ЗПО різко зростали, досягаючи +68,34±2,33% (р<0,01). Ця тенденція вказувала на те, що відбувалася централізація кровообігу.

Така тенденція була зафіксована також при вивченні цифр ВТВК від _9,48±1,24 (р<0,01) при дефіциті ОЦК до 20% і мала високу вираженість +121,74±12,3 (р<0,01) при дефіциті ОЦК більше 40%. Ми це пояснюємо тим, що централізація кровообігу характеризується перерозподілом крові в грудну клітку для підтримки функціональної здатності органів. Аналогічна тенденція відзначалася й у показниках ВТВК контрольних груп, що підтверджує наш висновок.

РІЛШС при відносно неважких ушкодженнях грудей і кінцівок підвищується як в основній, так і в контрольних групах. Однак зі збільшенням дефіциту ОЦК відзначається тенденція зниження показників не тільки РІЛШС, але й ПЕЛШС, а також СПЛШС. При цьому слід сказати, що тісного кореляційного зв'язку між ступенем важкості травми грудей і показників продуктивності серця ми не виявили. Проте він чітко простежувався зі збільшенням об'єму крововтрати. Кореляційний зв'язок між гемодинамічними показниками в підгрупах, що відрізняються за важкістю, вказує на те, що при легких ушкодженнях ОРА, поєднаних із відносно неважкими ушкодженнями грудей, при корекції гемодинаміки досить відшкодувати об'єм циркулюючої плазми. При аналогічних за важкістю ушкодженнях ОРА, поєднаних із важкими ушкодженнями грудей, необхідне проведення повного комплексу гемодинамічної корекції із застосуванням інфузійно-трансфузійної техніки, серцевих засобів, термінових хірургічних втручань на грудній клітці.

Дані ЧПКК і ЦВТ основної й контрольної груп свідчать про те, що уповільнення кровообігу настає в міру збільшення дефіциту ОЦК. При цьому відзначається тенденція до збільшення показників ЦВТ.

Наведені дані з вивчення гемодинаміки дозволяють зробити висновок про те, що величина АТ залежить від ступеня дефіциту ОЦК і його компонентів. При наявності множинних ушкоджень ОРА найбільше значення мають масивність травматичного ушкодження й крововтрата. При переважному ушкодженні грудної клітки - травма (удар, стиснення, струс) внутрішніх органів (серце, легені), що впливають на величину показників роботи, потужності та енергії серця, за рахунок яких підтримується рівень кров'яного тиску.

Аналіз показників підтверджує переважання гіпокінетичного типу кровообігу й вищу питому вагу застійного типу гемодинаміки в групі пацієнтів з поєднаною травмою грудей з ознаками підвищення навантаження на ліві відділи серця, що є менш сприятливою гемодинамічною ознакою.

На підставі встановлених нами патогенетичних механізмів перебігу травматичної хвороби при поєднаній травмі грудей та кінцівок, ураховуючи домінуюче ушкодження, запропоновано такий алгоритм лікувально-діагностичних заходів:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 Алгоритм лікувально-діагностичних заходів при поєднаній травмі грудей та кінцівок

Основним методом діагностики внутрішньогрудних ускладнень була рентгенографія грудної клітки, що виявляє ушкодження кісткового каркаса грудної клітки, наявність пневмо- і гематораксу, зсув середостіння і його емфізему, інші ушкодження.

Рентгенографію грудної клітки робили всім потерпілим з поєднаною травмою грудей і кінцівок. Знімки виконувалися оглядовими, із захопленням обох половин грудної клітки. У випадку неможливості зробити рентгенографію у вертикальному положенні, рентгендослідження виконували на трахоскопі. У потерпілих у важкому стані це дослідження проводили на каталці або на операційному столі.

З огляду на неможливість у більшості випадків поєднаної травми грудей та кінцівок виконання рентгенологічного дослідження в ортостатичній позиції потерпілих, ми використали для діагностики внутрішньогрудних ускладнень трансторакальне ультразвукове дослідження плевральних порожнин. Виконання трансторакальної сонографії давало можливість визначити наявність рідини при її невеликому об'ємі (до 50 мл). Діагностична цінність методу значно зростала при використанні його в динаміці. Основним протипоказанням до використання цього методу були агональний стан пацієнта й прогресуючі ознаки дихальної й серцево-судинної недостатності, що вимагають реанімаційних заходів. Відсутність променевого навантаження дозволяла неодноразово виконувати трансторакальну сонографію для визначення оптимального доступу при пункції, оцінки ефективності локальної фібринолітичної терапії, проведеної в цієї групи пацієнтів.

У випадках малого об'єму рідини у плевральній порожнині, методом вибору було сонографічне дослідження, за допомогою якого у 8 пацієнтів із травмою грудей у групі А і 17 пацієнтів групи Б виявили 150-200 мл крові, перелом хрящових відрізків ребер - 12 випадків, а при діагностиці зсілого гемотораксу у 3 постраждалих ультразвуковий метод діагностики був основним. Усього ультразвукове дослідження виконане 69 (44,2%) постраждалим.

Комп'ютерно-томографічному дослідженню, на відміну від сонографії, не перешкоджає наявність підшкірної емфіземи, пневматизації кишечника, пов'язки. Однак це дослідження складне, а часом неможливе у зв'язку з необхідністю транспортування постраждалого, проведення штучної вентиляції легень, безперервної інфузійної терапії у зв'язку з нестабільністю гемодинаміки. Тому застосування екстреної комп'ютерної томографії було обмежене та використовувалося у клінічно важких випадках.

Для своєчасної діагностики внутрішньогрудних ускладнень ми використовували торакоскопію, що полегшувала діагностику, дозволяла виконати лікувальні маніпуляції. Показаннями до проведення торакоскопії були середній та малий гемоторакс або гемопневмоторакс, поранення грудної клітки в зонах небезпечних для ушкодження серця, поранення в торакоабдомінальній зоні, підозра на поранення діафрагми, напружений пневмоторакс. Виконання торакоскопії ми вважаємо недоцільним у пацієнтів із нестабільною гемодинамікою, що пов'язано з високим ризиком виявлення пошкоджень, які не можуть бути усунуті при торакоскопії й потребують переходу до традиційної торакотомії. Якщо інтенсивна передопераційна підготовка не призводила до стабілізації стану хворого, то вважали торакоскопію протипоказаною та виконували торакотомію.

Для оцінки цілісності конкретних органів, наявності в них сторонніх предметів, крові або її згустків, санації трахеобронхіального дерева виконували бронхоскопію. Зі 156 потерпілих з поєднаною травмою грудей і кінцівок бронхоскопія виконана 43 (32%) пацієнтам. Обов'язковою умовою для проведення бронхоскопії вважаємо ефективну попередню або паралельну декомпресію легені. Фібробронхоскопію виконували в першу або другу добу госпіталізації.

Бронхообтураційний синдром був у 14 (8,9%) постраждалих, у 3 пацієнтів групи А та 11 пацієнтів групи Б. Основними факторами розвитку бронхообтураційного синдрому були: мокрота та слиз у 8 (57,2%) постраждалих, кров і її згустки - у 4 (28,6%), сторонні тіла - в 1 (7,1%) та поєднання кількох указаних причин виявлено в 1 (7,1%) пацієнта. У 12 хворих із бронхообтураційним синдромом виконували щоденні санаційні бронхоскопії. Для санації трахеобронхіального дерева 2 постраждалим групи Б виконана мікротрахеостомія за Кюном.

З огляду на важкість, широкість ушкоджень, в групах потерпілих із субкомпенсованим і декомпенсованим станом гемодинаміки для стабілізації кісткового каркаса, ми використали тільки екстраплевральні методи фіксації в комбінації з ШВЛ, на фоні проведення корегувальної медикаментозної терапії. У 14 пацієнтів відзначені множинні фрагментарні переломи ребер і грудини, що супроводжуються вираженою флотацією. У 6 випадках нами була застосована вдосконалена методика фіксації переломів ребер і грудини в першу добу в 1 пацієнта, на 2-3 добу - у 5 пацієнтів.

Розроблена нами методика фіксації грудини й ребер з використанням стабілізаційної панельної конструкції, що створена співробітниками клініки (Я.Г.Колкін зі співавт., 1995) дозволяла проводити зіставлення й фіксацію кісткових уламків, зберігати мобільність хворого. Її встановлення не пов'язане з додатковою операційною травмою грудини та ребер, що може призвести до розвитку післяопераційних ускладнень. У 8 постраждалих відновлення каркасності грудної клітки здійснювали такими засобами: металоостеосинтез застосовували в 3 випадках, періостальне витягнення - у 3 випадках, панельна фіксація в раніше відомих модифікаціях - у 2 випадках. У постраждалих групи А зафіксовано 1 (16,7%) ускладнення - двобічна абсцедуюча пневмонія. У групі Б зафіксовані такі ускладнення: неадекватне відновлення кісткового каркаса грудної клітки, що потребувало додаткових оперативних втручань - у 1 постраждалого, пролежні - 1 , гіпостатична пневмонія - 1. Усього 3 (37,5%).

До виконання торакотомії в шоковому періоді, на нашу думку, слід ставитися вкрай стримано. Додаткова операційна травма лише ускладнює перебіг захворювання, тому виконання торакотомії є доцільним винятково за життєвими показниками (ушкодження елементів кореня легені, розрив діафрагми, поранення серця тощо).

Двобічні пошкодження органів грудної клітки, що вимагали оперативного втручання, були у 10 пацієнтів. У 6 (60%) хворих виконана двобічна торакотомія, у 4 (40%) спостереженнях використано розроблений нами й захищений патентом України спосіб трансторакальної передньої медіастинотомії.

У постраждалих групи А ускладнень та летальних наслідків не зафіксовано. Серед пацієнтів із двобічною торакотомією зафіксовано 2 ускладнення: 1 нагноєння торакотомної рани, 1 зсілий гемоторакс, який потребував повторного оперативного втручання.

Серед постраждалих групи А у 1 підгрупі, при наявності компенсованого стану гемодинаміки й при наявності ушкоджень сегментів кінцівок, вдавалися до первинного остеосинтезу стрижневими й спицестрижневими апаратами.

У 2 підгрупі, при субкомпенсованому стані гемодинаміки, після проведення оперативного втручання на органах грудної клітки, відновлення функції зовнішнього дихання й біомеханіки дихання, проведення корегувальної інфузійно-трансфузійної терапії, відновлення гемодинамічних показників також виконували стабілізацію кісткових уламків шляхом остеосинтезу в першу добу після травми.

В осіб, що постраждали найбільше, зі станом декомпенсації гемодинаміки, виконували оперативні втручання на органах грудної клітки тільки за життєвими показниками при наявності ушкодження великих судин, серця, бронхів, великих флотуючих переломів ребер, грудини. Оперативна допомога щодо ушкоджень сегментів кінцівок відкладалася до стабілізації гемодинамічних показників. У цих умовах вирішення проблеми запобігання несприятливим наслідкам лікування переломів кісток у хворих з поєднаною травмою грудей та кінцівок диктувало необхідність двоетапного підходу.

Перший етап включав обов'язкову фіксацію фрагментів у перші години після травми малотравматичним засобом. Це створювало, навіть при рухливому збудженні, надійну іммобілізацію фрагментів. Надалі, після стабілізації вітальних показників хворого, вдавалися до остаточної фіксації уламків.

Цей метод застосований у 17(54,8%) пацієнтів із різними переломами довгих трубчастих кісток верхніх і нижніх кінцівок. Після використання гіпсової іммобілізаційної пов'язки, при відсутності репозиції кісткових уламків і стабілізації показників гемодинаміки, на фоні проведеної корегувальної терапії виконували остеосинтез 9 хворим. В інших постраждалих на етапі іммобілізації гіпсовою пов'язкою досягалося задовільне стояння кісткових уламків, хоча при діафізарних переломах у хворих у важкому стані абсолютна репозиція не була самоціллю.

У випадку значних руйнувань тканин кінцівок, з ушкодженням судинно-нервового пучка, травматичних відривів кінцівок, оперативне втручання розглядали як реанімаційну допомогу. При значних руйнуваннях тканин кінцівок з ушкодженням судинно-нервового пучка 12 пацієнтам виконані ампутації нижніх кінцівок на рівні стегна.

З метою запобігання ускладнення, профілактики фантомно-больового синдрому при виконанні ампутацій у 7 (58,3%) пацієнтів були використані розроблені й захищені Авторськими свідоцтвами СРСР пристрій для виділення й відрізання нервів і пристрій для обробки кістки. Розроблені нами пристрої зменшили травматичність операції, скоротили час оперативного втручання, знизили частоту розвитку фантомно-больового синдрому, каузалгії, що забезпечило сприятливі умови для переходу до етапу первинного протезування та фізіо-функціонального лікування кінцівок.

У групі А зафіксовано 1 ускладнення - фантомні відчуття, у групі Б - у 2 постраждалих розвинувся фантомно-больовий синдром.

Усього в групі А зафіксовано 5 (10,4%) ускладнень, у групі Б - 22 (20,3%), летальність у групі А - 3 (6,3%), у групі Б - 15 (13,91%), при цьому в групі А середня тривалість перебування хворого на ліжку склала 22,4 ліжко-дні, що на 4,2 ліжко-дні менше, ніж у групі Б.

Таким чином, отримані в контрольній групі показники частоти розвитку ускладнень, летальності, тривалості стаціонарного лікування постраждалих дозволяють визначити доцільним застосування розроблених нами методів і впровадження в клінічну практику алгоритму курації постраждалих з поєднаною травмою грудей та кінцівок.

Висновки

У дисертаційній роботі проведено вивчення гемодинамічних порушень при поєднаній травмі грудей та кінцівок, розроблено комплекс невідкладної діагностики, доведена ефективність впроваджених методів хірургічного лікування, удосконаленого інструментарію при лікуванні постраждалих з поєднаною травмою грудей та кінцівок.

У постраждалих з поєднаною травмою грудей та кінцівок відбуваються більш виражені порушення гемодинаміки, ніж при ізольованій травмі грудей або множинній травмі кінцівок. При домінуючому ушкодженні грудної клітки страждають показники роботи (- 47,7±0,3%), потужності (- 25,1 ± 0,2%) та енергії серця (- 27,2 ±0,2%), за рахунок яких знижується рівень кров'яного тиску. Травма кінцівок має обтяжувальний характер, а показники гемодинаміки при цьому залежать, головно, від дефіциту ОЦК та його компонентів.

Рентгенологічні методи діагностики внутрішньогрудних ушкоджень частіше неможливі в ортостатичному положенні постраждалого, тому вимагали у 69 (44,2%) випадків виконання трансторакальної сонографії плевральних порожнин, що дозволяла встановити вид гемотораксу та простежити за динамікою змін у процесі лікування. Поєднання рентгенологічного дослідження, трансторакальної сонографії з комп'ютерною томографією підвищує діагностичну точність з 96,1% до 99,2 %.

Розроблена оптимальна хірургічна тактика на підставі визначених гемодинамічних порушень включала обмеження до торакотомії, яку виконували винятково за життєвими показниками (ушкодження елементів кореня легені, поранення серця, масивна внутрішньоплевральна кровотеча). Субкомпенсований і декомпенсований стани гемодинаміки стали підставою для двоетапного лікування переломів кісток кінцівок у 17 (26,2%) постраждалих. Остеосинтез був виконаний тільки після стабілізації гемодинаміки в 9 (52,9%) потерпілих, що дозволило уникнути ускладнень та летальності.

Розроблений спосіб трансмедіастинальної торакотомії при двобічних ушкодженнях органів грудної клітки дозволяє уникнути двобічної торакотомії в 40 % випадках, скоротити час втручання на 16 ± 6 хвилин, уникнути ускладнень та летальності. Застосування вдосконаленої екстраплевральної методики фіксації флотуючих переломів ребер і грудини у 6 (42,8 %) пацієнтів дозволило усунути «парадоксальну» рухливість ділянки грудної стінки, знизити кількість ускладнень із 37,5% до 16,7%. Запропоновані пристрій для виділення та відсікання нервів, пристрій для обробки кістки при ампутації кінцівок дозволили в 7 (58,3%) постраждалих отримати позитивні функціональні результати, знизити частоту фантомних болів, каузалгій з 40% до 17%.

Застосування оптимальної лікувальної тактики з використанням удосконаленої діагностики та нових способів і пристроїв для хірургічного лікування потерпілих дозволило зменшити кількість ускладнень на 9,9%, знизити рівень летальності в гострому періоді травматичної хвороби на 7,6%, скоротити перебування потерпілих у стаціонарі на 4,2 дні.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Торакоскопия при сочетанной травме груди и живота / А.Г. Гринцов, В.М. Кравець, Д.М. Длугоканский, Р.Е. Песчанский // Экспериментальная и клиническая медицина. - 1999. - № 3. - С. 103-104. Автором здійснено реферування джерел наукової інформації, добір та обробка клінічного матеріалу.

2. Шляхи зниження травматичності операцій при двобічних захворюваннях і ушкодженнях легень / О.Г. Грінцов, А.Г. Висоцький, Р.Є. Піщанський та ін. // Шпитальна хірургія. - 2003. - № 2. - С. 90-92. Автором здійснено реферування джерел наукової інформації, добір та обробка клінічного матеріалу.

3. Танцюра В.П. Особенности диагностики и тактики хирургического лечения при политравме / В.П. Танцюра, Р.Е. Песчанский, А.А. Шафоростов // Травма. - 2003. - Т. 4, № 6. - С. 611-613. Автором здійснено реферування джерел наукової інформації, добір та обробка клінічного матеріалу, написано основну частину статті.

4. Роль гемодинамических нарушений в выборе тактики хирургического лечения пострадавших с сочетанной травмой груди и конечностей / А.Г. Гринцов, В.П. Танцюра, Р.Е. Песчанский, А.Г. Высоцкий // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. - Т. 5, № 2. - С. 230-232. Дисертанту належить ідея дослідження, клінічні спостереження, обробка статістичного матеріалу.

5. Песчанский Р.Е. Комплекс хирургического лечения пострадавших с сочетанной травмой груди и конечностей / Р.Е. Песчанский // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. - Т. 5, № 3. - С. 469-472. Автором здійснено реферування джерел наукової інформації, добір та обробка клінічного матеріалу, паписання статті.

6. Новое в хирургическом лечении повреждений груди при политравме / Р.Е. Песчанский, В.П. Танцюра, А.Г. Высоцкий и др. // Травма. - 2004. - Т. 5, № 2. - С. 202-204. Автором здійснено реферування джерел наукової інформації, добір та обробка клінічного матеріалу, написано основну частину статті.

7. Використання пікамілону при політравмі / В.П. Танцюра, Б.Ф. Хоменко, А.А. Руденко, А.О. Шафоростов, Р.Є. Піщанський, І.Б. Римар // Травма. - 2004. - Т. 5, № 1. - С. 92-94. Автор приймав участь у накопиченні клінічного матеріалу, провів статистичну обробку та інтерпритацію отриманих результатів.

8. Танцюра В.П. Лечение пострадавших с торакотравмой и повреждением конечностей / В.П. Танцюра, Р.Е. Песчанский // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2007. - Т. 7, Вип. 1-2. - С. 330-333. Автором здійснено реферування джерел наукової інформації, добір та обробка клінічного матеріалу, написано основну частину статті.

9. Танцюра В. П. Лікувальна тактика при поєднаній травмі грудної клітки та кінцівок в залежності від порушень гемодинаміки / В.П. Танцюра, Р.Є. Піщанський // Український медичний альманах. - 2008. - Т. 11, № 1. - С. 210-212. Автором здійснено реферування джерел наукової інформації, добір та обробка клінічного матеріалу, написано основну частину статті, підготовлено стендову доповідь.

10. А. с. 1560140 СCСР МПК А 61 В 17/16. Устройство для обработки кости / В.Г. Михальский, В.И. Ороховский, А.Б. Миненко, А.В. Чуберкис, Р.Е. Песчанский. - № 4395756, заявл. 23.01.1988; опубл. 30.04.1990, Бюл. № 16.

11. А. с. 1683721 СCСР МПК А 61 В 17/58. Устройство для репозиции костных отломков / В.И. Ороховский, А.Б. Миненко, В.Г. Михальский, Р.Е. Песчанский . - № 4648593; заявл. 07.02.1989; опубл. 15.10.1991, Бюл. № 38.

12. А. с. 1725857 СССР МПК А 61 В 17/32. Устройство для выделения и отрезания нервов / А.Б. Миненко, В.И. Ороховский, Л.М. Смирнова, А.Б. Зарицкий, В.Г. Михальский, Р.Е. Песчанский. - № 4770050; Заявл. 09.11.1989; опубл. 15.04.1992, Бюл. № 14.