Стан та корекція центральної і мозкової гемодинаміки у дітей з порушеннями ритму серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 612.13:616-053.3:616.12-008.318:616.12

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СТАН ТА КОРЕКЦІЯ ЦЕНТРАЛЬНОЇ І МОЗКОВОЇ ГЕМОДИНАМІКИ У ДІТЕЙ З ПОРУШЕННЯМИ РИТМУ СЕРЦЯ

Кулешов Олександр Вячеславович

Київ 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Майданник Віталій Григорович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №4.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Лукашук Віктор Дмитрович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №5;

доктор медичних наук, професор Бабко Софія Олександрівна, Державна установа «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології» АМН України.

Захист дисертації відбудеться 16.04. 2009 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.04 по захисту дисертацій Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01004, Київ, вул. Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01004, Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий 14.03.2009 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 доктор медичних наук, професор Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

гомеостаз мозковий серце

Актуальність теми. Захворювання серцево-судинної системи є актуальною медико-соціальною проблемою, оскільки посідають одне з провідних місць серед дитячих захворювань і мають цілий ряд невирішених питань. Останніми роками відмічається збільшення захворюваності на хвороби органів кровообігу у дітей - майже від 13,4 до 20‰ [Лук'янова О.М., Квашніна Л.В., 2004]. Прицьому в структурі серцево-судинної патології дитячого віку домінують незапальні захворювання міокарда, вроджені вади серця, порушення ритму серця та провідності [Волосовець О.П., Марценюк Ю.О., 2006]. Порушення ритму серця та провідності серед дитячого контингенту зустрічаються у 5,1%, а серед школярів частота їх виявлення збільшується до 10,7% [Школьникова М.А., 1999]. Серед дітей із соматичною патологією порушення ритму серця виявляють у 12,5%, з кардіологічною - у 30% [Майданник В.Г., Глєбова Л.П., Андрущенко І.В., 2002].

Серед проблем сучасної кардіології важливе місце посідають порушення серцевого ритму, зокрема пов'язані з передчасним збудженням шлуночків у зв'язку з наявністю функціонуючих додаткових провідних шляхів. Найбільше значення має синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта, при якому існують умови для виникнення загрозливих для життя аритмій, серцевої недостатності, тромбоемболії, зупинки серця, раптової смерті (Г.І.Сторожаков, 2001; Samson RA et al., 2008; Vignati G et al., 2008).

Порушення ритму серця у дітей зустрічаються у всіх вікових групах і їх причинами можуть бути різноманітні захворювання серцево-судинної системи та позасерцеві зміни як органічного, так і функціонального характеру. До екстракардіальних факторів належать порушення іннервації серця при ураженні центральної та вегетативної нервової системи, в результаті несприятливого перебігу вагітності, пологів або при спадково зумовленій неповноцінності вегетативної регуляції. Певну роль відіграють такі фактори, як вогнища хронічної інфекції. Але навіть при органічних ураженнях серця, які призводять до порушень його ритму, роль нервової системи залишається не менш важливою (В.Г.Майданник, 2002, Ogawa K, 2007).

За даними літератури відомо, що у дітей можуть розвиватись прояви недостатності кровопосточання мозку на фоні серцево-судинних захворювань. Судинні церебральні розлади дають підстави до вивчення можливих мозкових порушень на фоні патології серцево-судинної системи (в першу чергу порушень ритму серця). Крім того, цереброваскулярна патологія може бути однією з найважчих проявів і ускладнень захворювань серцево-судинної системи та причиною інвалідизації і смертності хворих (М.А.Ронкін, 1998; В.Г.Бурлай, 2001; В.Г.Майданник, 2002, Medow MS, Stewart JM, 2007).

Поряд з цим у хворих із захворюваннями головного мозку часто виявляють порушення ритму та провідності серця, що призводить до погіршення прогнозу основного захворювання. В дослідженнях А.А.Дзизинського (2001) показано взаємозв'язок порушень ритму та провідності серця із змінами біоелектричної активності головного мозку, однак механізми цих зв'язків недостатньо вивчені.

Останніми роками доведено, що саме серцева аритмія є наслідком раптової смерті хворих на епілепсію. Вважають, що це пов'язано з порушенням вегетативної нервової системи та різноманітними мембранними порушеннями в структурах серця та мозку (В.В.Шпрах, 2000).

Відомо, що розвиток серцево-судинної системи у підлітків відбувається диспропорційно та дискордантно, і в поєднанні з додатковими етіопатологічними факторами є загрозою формування церебральних дисциркуляцій. За даними Т.А Бородуліна (2005), одним з таких факторів є артеріальна гіпотензія, однак цей шлях формування церебросудинних розладів вивчено недостатньо.

Аналіз літератури показав, що питання аналізу порушень мозкового кровотоку на фоні серцево-судинних захворювань, а саме порушень ритму серця у дітей, недостатньо вивчено і залишається нині актуальним і потребує подальшої розробки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконане дослідження є фрагментом наукової роботи кафедри педіатрії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова за темою „Клініко-епідеміологічна характеристика і прогнозування захворювань у дітей різного віку” (N держреєстрації 0104V010186).

Мета роботи - удосконалити діагностику та підвищити ефективність лікування порушень ритму серця у дітей на основі вивчення особливостей вегетативного гомеостазу, церебральної гемодинаміки та ехоморфометричних показників серця.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості вегетативного гомеостазу у дітей з порушеннями ритму серця.

2. Визначити ехоморфометричні показники серця та стан центральної гемодинаміки у дітей з порушеннями ритму серця.

3. Оцінити стан церебральної гемодинаміки у дітей з порушеннями ритму серця.

4. Розробити алгоритм корекції порушень серцевого ритму та їх ускладнень у вигляді порушень мозкового кровообігу у дітей з порушеннями ритму серця.

Об'єкт дослідження: порушення ритму серця у дітей.

Предмет дослідження: вегетативний гомеостаз, ехоморфологія міокарда, центральна та церебральна гемодинаміка у дітей з порушеннями ритму серця.

Методи дослідження - клінічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Результати проведених клініко-інструментальних досліджень дозволили одержати ряд нових даних про вегетативний гомеостаз у дітей з екстрасистолічними, комбінованими порушеннями та міграцією водія ритму серця залежно від їх віку.

Уперше проведено дослідження та порівняльний аналіз виявлених супутніх порушень ритму серця у дітей з екстрасистолічною та комбінованою аритмією за результатами реєстрації стандартної і добової ЕКГ. Вивчено вплив вегетативної нервової системи (ВНС) на серцевий ритм з аналізом добової варіабельності ритму серця (ВРС) у дітей з екстрасистолічною, комбінованою аритмією та міграцією водія ритму серця. При аналізі загальної варіабельності ритму серця виявлено тенденцію до її зниження, що свідчить про звуження міжадаптивних коливань та посилення активності центрального контуру в регуляції ритму серця. Це є прогностично несприятливим фактором розвитку ускладнень або більш обтяженого перебігу захворювання за рахунок напруження регуляторних систем організму, які забезпечують вегетативний гомеостаз організму в цілому.

Вивчено ехоморфологію, контрактильну та релаксаційну функцію міокарда, а також тип центральної гемодинаміки у дітей з екстрасистолічними, комбінованими порушеннями та міграцією водія ритму серця. Встановлено, що для екстрасистолічної аритмії характерні нормативні показники контрактильної та релаксаційної функції міокарда, зниження волемічних гемодинамічних показників, тоді як при синдромах передзбудження шлуночків (WPW, CУІP-Q) ехоморфометричні показники були в межах норми, а для міграції водія ритму серця характерні гіперкінетичний і нормоволемічний типи центральної гемодинаміки.

Під час дослідження стану церебральної гемодинаміки у дітей з серцевою аритмією встановлено переважне домінування гіпотонічного типу реограм при екстрасистолічних та комбінованих порушеннях ритму серця та змішаного типу - при міграції водія ритму серця за даними реоенцефалографії. Згідно з результатами ультразвукової допплерографії судин головного мозку встановлено зниження кровотоку по хребтових артеріях без порушення їх еластико-тонічних властивостей у дітей з екстрасистолічною аритмією.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дали можливість удосконалити діагностику порушень ритму серця у дітей 6-17 років на підставі розроблених критеріїв.

Комплекс обстеження дітей з порушеннями ритму серця повинен включати ХМ ЕКГ, ЕхоКГ та транскраніальну допплерографію судин головного мозку з метою виявлення функціональних порушень серцевої діяльності, мозкового кровотоку, вегетативного гомеостазу та регуляції серцевого ритму для прогнозування перебігу захворювання і проведення своєчасної їх корекції.

Запропоновано використання комплексної схеми лікування дітей з екстрасистолічною аритмією, яка, крім стандартної терапії вегетативних дисфункцій, повинна включати метаболічний препарат кардонат та судинопротектор вінпоцетин у вікових дозуваннях у поєднанні з фізіотерапевтичними процедурами (електрофорез брому за Щербаком комірцевої ділянки) для запобігання виникненню розладів центральної та церебральної гемодинаміки.

Виявлення під час ЕхоКГ характерного графіка кінетики міжшлуночкової перегородки у М-режимі є підставою для призначення добового моніторування ЕКГ для діагностики синдрому WPW.

Упровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджено в роботу лікувально-профілактичних установ України (дитяча клінічна лікарня №3 та Центр вегетативних дисфункцій при дитячій клінічній лікарні №6 Києва, обласна дитяча клінічна лікарня та Центр матері та дитини Вінниці, Тернопільська обласна комунальна дитяча клінічна лікарня). Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі дитячих хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова та на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено узагальнення спеціальної літератури, розроблено методологію дослідження. Самостійно проведено клінічні спостереження, інструментальне дослідження хворих, створено комп'ютерну базу даних та проведено статистичну обробку і математичний аналіз результатів. Особисто узагальнено одержані результати, сформульовано висновки та розроблено практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на науково-практичній конференції “Медико-соціальні проблеми дитячого віку” (Тернопіль, квітень 2007 р.), науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (Євпаторія, квітень 2007 р.), ХІІІ університетській науково-практичній конференції молодих учених та фахівців (оригінальні дослідження в педіатрії, оригінальні дослідження в галузі фармакології та фармакотерапії) (Вінниця, травень 2007 р.), ІХ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії” (Київ, листопад 2007 р.).

Публікації. З теми дисертації опубліковано 17 наукових праць, з них 4 статті в журналі “Педіатрія, акушерство та гінекологія” та 13 тез доповідей в збірниках наукових праць.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 5 рисунками та 72 таблицями. Список літератури містить 179 вітчизняних та 48 джерел іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням перебувало 126 дітей віком 6-17 років, які знаходились на стаціонарному лікуванні у Вінницькій обласній дитячій клінічній лікарні та Військово-медичному центрі Військово-Повітряних Сил України. Дітей розподілено на групи згідно з характером порушень ритму серця з урахуванням віку та статі. Першу групу становили 86 дітей з суправентрикулярними, шлуночковими та політопними екстрасистолами функціонального характеру на фоні діагностованої вегетативної дисфункції (ВД), яких було розподілено на дві підгрупи з урахуванням віку: 33 дитини віком 6-11 років (18 хлопчиків і 15 дівчат) та 53 - віком 12-17 років (18 хлопчиків та 35 дівчат). Другу групу становили 30 дітей з комбінованою аритмією, в тому числі 23 дитини із синдромом WPW та 7 дітей із СУІР-Q. Серед них 10 дітей віком 6-11 років (7 хлопчиків та 3 дівчини) та 20 дітей віком 12-17 років (10 хлопчиків та 10 дівчат). Третю групу становили 10 дітей віком 11-16 років (2 хлопчика та 8 дівчат) з міграцією водія ритму серця. Групу контролю становили 22 дитини, які проходили обстеження на базі Київського міського центру вегетативних дисфункцій.

Стан ВНС у дітей з порушеннями ритму серця оцінювали за комплексом методів. Вегетативну реактивність визначали за допомогою КІГ на трьохканальному кардіографі “Bioset - 8000” в ІІ стандартному відведенні, використовуючи спеціальний обчислювальний комплекс на базі ЕОМ ІВМ РС/АТ 468 за спеціальною програмою із застосуванням загальноприйнятих критеріїв оцінки (Р.М.Баєвський та співавт., 1984). Вегетативну реактивність і забезпеченість оцінювали за даними КІГ і кліноортостатичної проби (КОП).

Функціональний стан серцево-судинної системи оцінювали за допомогою електрокардіографічного дослідження (ЕКГ), ехокардіографії (ЕхоКГ), холтеровського моніторування ЕКГ (ХМ ЕКГ). При цьому використовували холтеровську систему моніторування ЕКГ “Cardiospy” (Угорщина, 2005). Аналіз отриманих даних проводили за комп'ютерною програмою “Cardiospy” з кількісною та якісною оцінкою порушень ритму серця та варіабельності ритму серця (ВРС). При часовому аналізі ВРС використовували показники статистико-математичного або часового аналізу, що дозволило оцінити його профіль за одну добу і за періодами сну та неспання.

Морфофункціональний стан серця і центральну гемодинаміку вивчали за допомогою ехокардіографії на ультразвуковому апараті “Combison” (модель “320-5”, Австрія).

Стан мозкової гемодинаміки оцінювали за даними реоенцефалографії (РеоЕГ), яку виконували на апаратному комплексі „Кардіо+”. Застосовували стандартні фронтомастоїдальні відведення при реєстрації РеоЕГ. Проводили допплерографію екстра- та інтракраніальних судин і вен головного мозку на апараті „Kranzbuhler logitop 5” (Німеччина) з частотою датчиків 8 та 2 Mhz.

Обробку одержаних результатів здійснювали з використанням методів варіаційної статистики. Оцінку достовірності різниці проводили за параметричним t-критерієм Стьюдента. Статистичні розрахунки виконували за спеціальною програмою “Microsoft Excel версія 2003” в автоматичному режимі на комп'ютері типу ІВМ РС/АТ.

Результати дослідження та їх обговорення. При госпіталізації до стаціонару у всіх дітей з порушеннями ритму серця відмічалась поліморфність клінічних симптомів, що охоплювали декілька систем. Так, найчастішими були скарги цереброастенічного характеру. Головний біль відмічено у 104 (82,5%) дітей, запаморочення - у 67 (69%). Скарги кардіального характеру у вигляді болю в ділянці серця пред'являли також більшість дітей (84,1%). На розлади шлунка скаржились 24 (19%) хворих.

Виявлено психоемоційні особливості дітей з порушеннями ритму серця у вигляді загальної слабості, втомлюваності та дратівливості, які спостерігалися у 59 (46,8%) хворих з екстрасистолічною та комбінованою аритмією.

Із супутніх захворювань домінувало порушення постави, що виявлено переважно у дітей з екстрасистолічною аритмією (80,2%).

При вивченні вегетативного гомеостазу у дітей з екстрасистолічною аритмією, за даними КІГ, встановлено вихідну амфотонію (39,5%), симпатикотонію (31,4%) та парасимпатикотонію (29,1%). Для дітей з комбінованою аритмією характерна гіперсимпатикотонія (46,6%), парасимпатикотонія (23,3%) та амфотонія (20%). Аналіз вегетативного гомеостазу у дітей з міграцією водія ритму серця показав, що рівень функціонування ВНС характеризувався амфотонією у 80% дітей та парасимпатикотонією - у 20%.

Під час ХМ ЕКГ встановлено, що для половини дітей (50%) з екстрасистолічними порушеннями ритму серця характерний нормальний циркадний профіль ЧСС, який вказує на стійкість структури добового серцевого ритму. Спостерігались також і його зміни у вигляді зниження та підвищення. Так, збільшення показників циркадного профілю, що вказує на підвищену чутливість ритму серця до симпатичних впливів, частіше спостерігалося у дітей старшого віку - 12-17 років (37,7%). Ригідність циркадного профілю виявлено у 21,2% дітей 6-11 років, що свідчить про зниження вагосимпатичної регуляції серцевого ритму.

Для дітей з комбінованою аритмією також характерні зміни циркадного профілю ЧСС. Так, його підвищення домінувало у дітей 6-11 років (60%) порівняно з дітьми старшого віку (50%), тоді як його ригідність реєструвалась у половини (50%) дітей 12-17 та у 10% дітей 6-11 років.

У половини (50%) дітей з міграцією водія ритму спостерігався нормальний циркадний профіль ЧСС, що вказує на високий потенціал адаптаційно-пристосувальних можливостей організму. Підвищення циркадного профілю ЧСС відмічено у 30%, ригідність - у 20% дітей.

Зміни параметрів часового аналізу ВРС серця у обстежених дітей 6-11 років з екстрасистолічною аритмією характеризувались напруженням обох відділів ВНС з домінуванням симпатичного тонусу у вигляді зменшення SDANN-і (р<0,05) у всіх дітей даної групи та SDNN тільки у дівчат. Збільшення rMSSD (р<0,05) вказує на підвищення парасимпатичного відділу ВНС. Даний стан показників ВРС свідчить про дисфункцію ВНС з превалюванням симпатичних впливів на серцевий ритм, що, в свою чергу, може бути провокуючим фактором виникнення нових ектопічних вогнищ.

У групі дітей 6-11 років з комбінованою аритмією, переважно хлопчиків, оцінку достовірності результатів дослідження проводили з нормативами для хлопчиків. Так, відмічено достовірне (р<0,05) зниження SDNN-і, rMSSD, що вказує на посилення симпатичного впливу на серцеву діяльність та послаблення парасимпатичного (табл. 1).

Таблиця 1. Показники добової варіабельності ритму серця у дітей 6-11 років з порушеннями ритму серця (M±m)

Показник, мс	Екстрасистолічна аритмія (n=33)	Комбінована аритмія (n=10)	Нормативні дані
	Хлопчики	Дівчата	Хлопчики	Хлопчики	Дівчата
NN SDNN SDNN-і SDANN-і rMSSD pNN50, %	655,5±19,8* 159,2±13,6 104,6±14,1 113,8±9,8* 125,5±26,3* 34,6±5,9	607,0±17,1 120,5±7,7* 77,4±6,8 100,0±6,2* 99,1±11,2* 30,8±4,2	712,9±48,8 167,5±15,8 62,3±9,6* 146,1±14,1 50,8±6* 27,2±5,1	748,6±31,5 183,4±19,2 91,5±8,2 157,8±17,7 72,6±9,3 33,4±8,5	672,4±44,6 163,5±18,9 81,2±9,4 133,1±12,3 63,9±9,2 24,4±8,6

* Достовірна різниця відносно групи контролю (р<0,05).

У дітей 12-17 років з екстрасистолічними порушеннями ритму серця також виявлено зміни параметрів часового домену ВРС. Так, відмічалося зниження (р<0,05) середніх значень показників SDANN-i у всіх дітей та SDNN і SDNN-i тільки у дівчат порівняно з нормативними даними - домінування симпатичного тонусу ВНС, тоді як збільшення rMSSD, що вказує на підвищення тонусу парасимпатичного відділу, - тільки у хлопчиків. Тобто, спостерігалось напруження обох відділів ВНС з переважним домінуванням симпатичного, як і у дітей 6-11 років (табл. 2).

Таблиця 2. Показники добової варіабельності ритму серця у дітей 12-17 років з екстрасистолічними порушеннями ритму серця (M±m)

Показник, мс	Екстрасистолічна аритмія (n=53)	Нормативні Дані
	Хлопчики	Дівчата	Хлопчики	Дівчата
NN SDNN-і SDNN SDANN-і rMSSD pNN50, %	839,7±21,8 112,9±11,7 193,7±13,0 143,3±6,2* 110,7±23,5* 36,5±5,2	728,6±20,9 72,1±4,8* 136,3±6,0* 127,3±7,4* 55,4±5,1 21,1±2,5*	823,5±54,5 105,9±9,3 227,3±56,6 193,5±26,6 82,5±12,3 42,7±6,8	740,2±52,1 94,6±7,2 183,6±21,4 167,9±11,6 77,1±7,8 39,9±6,8

* Достовірна різниця відносно групи контролю (р<0,05).

У дітей з комбінованою аритмією та міграцією водія ритму серця також мало місце напруження обох відділів ВНС з домінуванням симпатичного та послабленням парасимпатичного, що проявлялося у варіабельності змін середніх значень показників ВРС (табл. 3).

Таблиця 3. Показники добової варіабельності ритму серця у дітей 12-17 років з комбінованими порушеннями та міграцією водія ритму серця (M±m)

Показник, мс	Комбінована аритмія (n=20)	Міграція водія ритму серця (n=10)	Нормативні дані
	Хлопчики	Дівчата	Дівчата	Хлопчики	Дівчата
NN SDNN SDNN-i SDANN-i rMSSD pNN50, %	649,2±29,7* 142±10,5 75,7±4,7* 123,9±8,1* 64,9±9,9 22,2±3,6*	687±33,9 154±10,3 81,9±4,9 129±14,2* 70,9±6,7 27,3±3,8	678,9±26,1 134±10,5* 65,7±5,9* 116±11,2* 57,7±9,1 17,0±3,3*	823,5±54,5 227,3±56,6 105,9±9,3 193,5±26,6 82,5±12,3 42,7±6,8	740,2±52,1 183,6±21,4 94,6±7,2 167,9±11,6 77,1±7,8 39,9±6,8

* Достовірна різниця відносно групи контролю (р<0,05).

Виявлені супутні монотопні порушення ритму у дітей з екстрасистолами проявлялись у синусовій аритмії (61,6%) та міграції водія ритму серця (6,9%) за рахунок порушення вегетативного балансу. Для синдромів перезбудження шлуночків характерні як монотопні, так і гетеротопні порушення ритму серця, серед яких домінували синусова аритмія (43,3%) та синусова тахікардія (33,3%). Екстрасистолія та міграція водія ритму серця виявлені відповідно у 23,3 та 13,3% дітей. Синусова аритмія є ознакою підвищенної активності вагусного впливу, тоді як синусова тахікардія - симпатичного, що також свідчить про напруження обох відділів ВНС.

Аналіз результатів ЕхоКГ у дітей з екстрасистолічними порушеннями ритму серця показав наявність малих серцевих аномалій у вигляді АПХ (53%) і ПМК (34%). Релаксаційна та контрактильна функції міокарда у дітей з суправентрикулярними, вентрикулярними та політопними екстрасистолами не порушені.

Аналіз показників центральної гемодинаміки показав достовірне зниження ударного об'єму (УО) та ударного індексу (УІ) з тенденцією до зниження решти волемічних показників, а саме хвилинного об'єму (ХО) та серцевого індексу (СІ) у всіх дітей даної групи. Це дає можливість оцінити гемодинаміку як еукінетичну та гіповолемічну (табл. 4).

Вивчення ехоморфометричних показників серця у дітей із синдромом WPW також показало наявність у них АПХ (8,7%). При цьому контрактильна функція міокарда не порушена, на що вказували нормативність показників фракції викиду (EF) та скорочення лівого шлуночка (FS). Аналіз релаксаційної функції міокарда лівого шлуночка свідчив про діагностично значуще зниження показників швидкості відкриття (DE) (р0,05) та достовірне зниження швидкості раннього діастолічного прикриття (EF) передньої стулки мітрального клапана, що характерно для даного синдрому. Показники центральної гемодинаміки істотно не відрізнялись від групи контролю, що дозволило оцінити її як нормоволемічну та еукінетичну.

При аналізі результатів ЕхоКГ у дітей із СУІP-Q, як і при синдромі WPW, відхилень відносно показників групи здорових дітей не встановлено. У 71% дітей виявлено АПХ, у 42,8% - ПМК. Релаксаційна функція міокарда та її скорочувальна здатність не порушені. Звертає на увагу той факт, що змін показників центральної гемодинаміки не спостерігалось і це дозволяє оцінити її як еукінетичну та нормоволемічну.

Для дітей з міграцією водія ритму серця характерний невеликий відсоток АПХ (10%). Релаксаційна та контрактильна функції міокарда не порушені. Показники центральної гемодинаміки, а саме УО, УІ, СІ в межах норми, проте відмічалося збільшення (р<0,05) фракції викиду порівняно з групою контролю. Фракція скорочення лівого шлуночка мала тенденцію до збільшення, що є проявом підвищеного симпатичного впливу на ритм серця. Отже, для дітей даної групи характерні нормоволемічний та гіперкінетичний типи центральної гемодинаміки.

Таблиця 4. Показники центральної гемодинаміки у дітей з порушеннями ритму серця

Показник	Екстрасистолічна аритмія	Міграція водія ритму	Комбінована аритмія	Група контролю
	суправентрикулярна (n=53)	вентрикулярна (n=23)	політопна (n=10)	(n=10)	WPW (n=23)	СУІР-Q (n=7)	(n=22)
EF,% FS, % DE, мм/с EF, мм/с УО, мл УІ, мл/м2 ХО, л/хв СІ,л/хв/м2	67,8±1,7 38,60±0,91 290,3±6,8 133,4±8,4 53,7±2,2* 38,8±1,6* 4,37±0,21 3,30±0,81	72,5±1,4 40,2±1,1 287,1±9,8 119±17 57,3±3,9* 42,1±3,15 4,9±1,1 3,27±0,3	71,0±5,6 36,21±2,10 284,0±14,5 119,3±7,3 47,3±3,9* 35,7±2,2* 3,59±0,35* 2,74±0,26	73,1±1,4* 40,5±1,69 276±20 160,7±16,7 66,30±2,73 45,90±3,33 5,60±0,47 4,00±0,46	69,2±1,7 38,90±1,53 254,5±15,7* 103,1±5,17* 60,6±2,9 39,9±1,8 4,95±0,28 3,4±0,22	71,5±2,3 42,00±0,72 278±18 118±18 63,4±6,5 48,9±2,6 4,76±0,36 3,69±0,17	68,90±1,03 37,0±1,8 313,6±9,7 122,40±5,02 64,95±4,4 44,2±2,46 5,07±0,45 3,41±0,27

* Достовірна різниця відносно групи контролю (р<0,05).

а - комбінована аритмія; б - екстрасистолічна аритмія; в - міграція водія ритму серця

Рис. 1. Розподіл типів реограм за півкулями у дітей з порушеннями ритму серця: 1 - нормотонічний тип; 2 - гіпертонічний тип; 3 - гіпотонічний тип; 4 - гіпотонічний з венозною гіпертензією; 5 - гіпертонічний з венозною гіпотензією

Церебральна гемодинаміка за даними РеоЕГ у дітей з екстрасистолічними порушеннями ритму серця характеризувалася домінуванням гіпотонічного типу реограм (46,5% - з лівої сторони та 50% - з правої), як і у дітей з комбінованою аритмією (63,3% - з лівої та 50% - з правої сторони). Для дітей з міграцією водія ритму серця - змішаний тип у вигляді гіпотонічного з венозною гіпертензією переважно з лівої сторони (60%) порівняно з правою (30%) (рисунок 1).

За результатами УЗДГ екстра- та інтракраніальних судин головного мозку встановлено виражене порушення кровотоку по a.vertebralis із зниженням її систолічної швидкості у дітей з суправентрикулярними - (15,60±1,35) см/с з правої сторони і (17,8±1,6) см/c - з лівої проти групи контролю - (31,9±3,1) см/с та (34,1±3,5) см/c відповідно (р<0,05), шлуночковими - відповідно (17,9±2,6) см/с і (15,1±2,0) см/c ( р<0,05) та політопними - відповідно (16,20±3,03) см/с і (13,6±4,7) см/c (р<0,05) екстрасистолами. Зазначені гемодинамічні порушення відбуваються за рахунок змін в шийному відділі хребта у вигляді порушення постави з високою специфічністю (Se - 93,2%) та чутливістю (Sp - 94,4%). Дані зміни призвели до механічного подразнення симпатичного нерва Франка, що гілками охоплює хребтову артерію; це викликало рефлекторний спазм судини із зниженням її систолічної швидкості та підвищення симпатичного тонусу ВНС. Спостерігалися кореляційні зв'язки між зменшенням систолічної швидкості кровотоку по хребтовій артерії із зниженням основних показників часового домену ХМ ЕКГ, які характеризують стан симпатичного відділу ВНС. Так, середні значення Vs корелюють із SDNN-і (r=0,34) у дітей із суправентрикулярними екстрасистолами, SDNN - з шлуночковими (r=0,44) та SDNN-i - з політопними (r=0,39). Вегетативна дисфункція, в свою чергу, може призводити до появи нових ектопічних вогнищ, які спричинюють посилення вегетативних порушень. Церебральний кровоток у дітей з комбінованими порушеннями та міграцією водія ритму серця за результатами УЗДГ в цілому не порушений. Відмічено незначні зміни еластико-тонічних властивостей судин, що розцінювалося як авторегуляторна відповідь на порушення вегетативного гомеостазу.

Проведене лікування 20 дітей з функціональною екстрасистолічною аритмією (віком 12-16 років) показало ефективність поєднання стандартної терапії вегетативних порушень з метаболічною терапією (кардонат), судинопротектором (вінпоцетин) та фізіотерапією у вигляді електрофорезу брому в ділянці хребтових артерій. Повторний огляд проводили через 3 міс.

Таблиця 5. Показники варіабельності ритму серця у дітей з екстрасистолічною аритмією до та після лікування

Показник, мс	До лікування (n=20)	Після лікування (n=20)	Нормативні дані
SDNN SDANN-i SDNN-i rMSSD pNN50, %	151,0±10,7* 130,5±9,9* 84,65±7,00 81,8±9,4 30,2±3,8	200,0±3,4** 194,0±5,6** 99,5±4,0 68,3±3,4 37,65±1,52	205,3±39,0 180,3±19,1 100,20±8,25 79,80±10,05 41,3±6,8

Достовірна різниця вихідних даних відносно групи контролю (р0,05).

** Достовірна різниця відносно вихідних даних (р0,05).

Так, нами відмічено значне зниження (р<0,001) кількості екстрасистол за добу після лікування - (1087,0±37,6) од. - суправентрикулярні та (964,0±43,1) од. - вентрикулярні порівняно з вихідними даними до лікування - (5623,0±89,6) од. - суправентрикулярні та (3987,0±68,7) од. - вентрикулярні екстрасистоли.

Таблиця 6. Показники ехоморфометричного дослідження та центральної гемодинаміки у дітей з екстрасистолічною аритмією після лікування порівняно з вихідними даними та здоровими дітьми

Показник	До лікування (n=20)	Після лікування (n=20)	Група контролю (n=22)
УО, мл УІ, мл/м2 ХО, л/хв. СІ, л/хв/м2 EF, % FS, %	51,4±3,0* 40,58±2,70* 4,17±0,30* 3,56±0,36 69,9±1,6 38,65±1,30	59,45±2,70 44,7±1,9 5,01±0,50 3,63±0,20 68,19±1,20 39,61±1,20	64,95±4,40 44,20±2,46 5,07±0,45 3,41±0,27 67,95±3,50 37,04±1,87

Достовірна різниця вихідних даних відносно групи контролю (р0,05).

Таблиця 7. Гемодинамічні показники систолічної швидкості кровотоку (Vs) у дітей з екстрасистолічною аритмією за даними ультразвукової допплерографії до та після лікування

Артерія	Систолічна швидкість кровотоку по парним судинам, см/с
	Права сторона	Ліва сторона
	До лікування (n=20)	Після лікування (n=20)	До лікування (n=20)	Після лікування (n=20)
Загальна сонна артерія	88,40±8,94	97,30±7,97	79,40±5,47	90,7±6,4
Внутрішня сонна артерія	99,50±3,96	99,57±3,90	90,00±5,32	90,0±5,3
Сифони внутрішньої сонної артерії	104,3±6,5	88,64±3,80	105,8±3,1	98,10±4,32
Над блокова артерія	56,6±4,2	59,73±3,70	55,60±3,76	57,00±3,52
Хребтова (Vertebralis) артерія	14,30±1,54*	27,35±1,53	15,60±1,78*	23,60±1,35
Систолічна швидкість кровотоку по непарним судинам, см/с
Основна (Basillaris) артерія	До лікування (n=20)	Після лікування (n=20)
	49,08±3,37	50,00±3,37

Достовірна різниця відносно групи вихідних даних (р0,05).

При вивченні показників ВРС було відмічено тенденцію до врівноваження між обома відділами ВНС (табл. 5). Зменшення активних ектопічних порушень та стабілізація вегетативного балансу розривають порочне коло виникнення аритмії, що в подальшому і проявляється у нормалізації показників центральної гемодинаміки (УО, УІ, ХО) з формуванням нормоволемічного типу (табл. 6). Крім того, стабілізація відділів ВНС сприяє нормалізації систолічної швидкості кровотоку за даними та УЗДГ, особливо по a.vertebralis (табл. 7). Таким чином, проведене лікування дітей з функціональною екстрасистолічною аритмією показало ефективність поєднання стандартної терапії вегетативних порушень з метаболічною (кардонат), вінпоцетином у вікових дозуваннях та фізіотерапією у вигляді електрофорезу брому за Щербаком в ділянці хребтових артерій. Так, нами відмічено значне зниження кількості екстрасистол за добу після лікування порівняно з вихідними даними. Аналіз показників ВРС ритму серця показав тенденцію до врівноваження між обома відділами ВНС. Зменшення активних ектопічних порушень та стабілізація вегетативного балансу розривають порочне коло виникнення аритмії, що в подальшому і проявляється в показниках центральної гемодинаміки з формуванням нормоволемічного типу. Крім того, стабілізація відділів ВНС сприяє нормалізації показників церебрального кровотоку за даними РеоЕГ та УЗДГ. Відмічено нормалізацію кровотоку по хребтових артеріях, що також підтверджує виникнення екстрасистол саме за рахунок подразнення гілок симпатичного нерва Франка.

ВИСНОВКИ

У роботі проведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання - удосконалення діагностики та ефективності лікування порушень ритму серця у дітей на основі вивчення особливостей їх вегетативного гомеостазу, ехоморфометричних показників серця, центральної і церебральної гемодинаміки.

1. Визначено особливості вегетативного гомеостазу при порушеннях ритму серця. Зокрема, екстрасистолічна аритмія характеризується вихідною амфотонією (39,5%), симпатикотонією (31,4%) та парасимпатикотонією (29,1%), гіперсимпатикотонічним типом вегетативної реактивності (60,4%). При комбінованій дизритмії для вегетативного гомеостазу характерна вихідна симпатикотонія (46,7%), нормальна (43,4%) та гіперсимпатикотонічна вегетативна реактивність (40%). Для міграції водія ритму серця властиве вихідне напруження обох відділів ВНС у 80% дітей та нормальна вегетативна реактивність - у 50%.

2. У дітей з порушеннями ритму серця спостерігається зниження загальної ВРС. Розподіл показників ВРС свідчить про напруження обох відділів ВНС з превалюванням посилення симпатичного тонусу у дітей з екстрасистолічною, комбінованою аритмією та міграцією водія ритму серця незалежно від віку. Під час добового моніторування ЕКГ виявлено, що в циркадній структурі порушень ритму серця превалюють змішані циркадні типи, що свідчить про напруження обох відділів ВНС протягом доби.

3. Для дітей з екстрасистолічною аритмією, незалежно від її виду, характерні еукінетичний та гіповолемічний типи центральної гемодинаміки, тоді як при комбінованих порушеннях ритму серця частіше спостерігаються еукінетичний та нормоволемічний типи; у дітей з міграцією водія ритму серця - гіперкінетичний та нормоволемічний типи центральної гемодинаміки.

4. Зміни авторегуляції мозкового кровотоку за результами реоенцефалографії проявляються у гіпотонічному типі, характерному для дітей з екстрасистолічною (46,5% - з лівої сторони та 50% - з правої відповідно) та комбінованою аритмією (63,3% - з лівої сторони та 50% - з правої відповідно), тоді як для дітей з міграцією водія ритму серця - гіпотонічний з венозною гіпертензією (60% - з лівої сторони та 30% - з правої відповідно).

5. Результати ультразвукової допплерографії у дітей з екстрасистолічною аритмією вказують на виражене зниження систолічної швидкості кровотоку по a.vertebralis з обох сторін - (15,6±1,35) см/с з правої та (17,8±1,6) см/c - з лівої у дітей з суправентрикулярними екстрасистолами; (17,9±2,6) см/с і (15,1±2,0) см/с - з вентрикулярними та (16,2±3,03) см/с і (13,6±4,7) см/с - з політопними екстрасистолами відповідно. У дітей з комбінованими аритміями та міграцією водія ритму серця спостерігається варіабельність еластико-тонічних властивостей судин з адекватним перерозподілом кровотоку по всіх відділах головного мозку..

6. Медикаментозна корекція функціональних екстрасистолічних порушень ритму серця, що включає кардіометаболічний препарат кардонат, судинопротектор вінпоцетин та терапію вегетативних дисфункцій, сприяє зменшенню їх кількості за добу порівняно з вихідними даними як для суправентикулярних - (5623,0±89,6) од. та (1087,0±37,6) од. (р<0,001), так і вентрикулярних - (3987,0±68,7) та (964,0±43,1) од. (р<0,001) відповідно.

7. Поєднання терапії вегетативних дисфункцій з фізіотерапевтичними процедурами на сегментарні вегетативні центри (електрофорез брому за Щербаком на комірцеву ділянку) сприяло підвищенню показників варіабельності ритму серця (SDNN, SDNN-i, SDANN) з відповідною нормалізацією вегетативного гомеостазу та геодинаміки, що проявлялось у збільшенні ударного об'єму, ударного індексу та систолічної швидкості кровотоку по a.vertebralis - (26,35±.1,53) см/с - з правої та (23,6±1,35) см/с - з лівої сторони відповідно (р<0,05) порівняно з вихідними даними - (14,30±1,54) см/с та (15,60±1,78) см/с.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При порушеннях ритму серця, особливо у дітей з екстрасистолічною та комбінованою аритмією рекомендовано використовувати добове моніторування ЕКГ, як інформативний метод для виявлення синдромів WPW та скороченого інтервалу P-Q.

2. Дітям з порушеннями ритму серця рекомендовано комплексне клініко-функціональне дослідження з проведенням добового моніторування ЕКГ, ехокардіо- та допплерографії судин головного мозку з метою виявлення порушень серцевої діяльності, вегетативного гомеостазу організму, вегетативної регуляції серцевого ритму, центральної та церебральної гемодинаміки.

3. Дітям з екстрасистолічною аритмією необхідно проводити комплексну медикаментозну корекцію з використанням препаратів кардонат та вінпоцетин у вікових дозуваннях тривалістю до 3 міс. і фізіотерапевтичні процедури (електрофорез брому за Щербаком комірцевої ділянки 15-20 днів) для запобігання виникненню гемодинамічних ускладень як центрального, так і церебрального характеру.

4. Діти з порушенням постави є групою ризику виникнення порушень вегетативного гомеостазу з подальшим ризиком розвитку екстрасистолічних порушень ритму серця, що потребує проведення своєчасної корекції.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ З ТЕМИ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кулешов О.В. Основи етіології та принципи діагностики порушень ритму серця у дітей. Сучасні погляди // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2007. - №2. - С.28-34.

2. Кулешов О.В. Клінічне значення холтерівського моніторування ЕКГ в інтерпретації екстрасистолічних порушень ритму серця у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2007. - №3. - С.14-19.

3. Майданник В.Г., Кулешов О.В. Стан вегетативного гомеостазу у дітей з порушеннями ритму серця // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2008. - №3. - С.18-22. (Участь у плануванні досліджень, збір, аналіз та узагальнення даних, висновки, написання статті).

4. Майданник В.Г., Кулешов О.В. Морфофунціональна характеристика серця та центральна гемодинаміка у дітей з порушеннями ритму серця // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2009. - №1. - С.5-8. (Участь у плануванні досліджень, збір, аналіз та узагальнення даних, висновки, написання статті).

5. Майданник В.Г., Кулешов О.В. Стан вегетативного гомеостазу та церебральної гемодинаміки у дітей з порушеннями ритму серця // Сучасні проблеми клінічної педіатрії: Матеріали IV конгресу педіатрів України. - Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2007. - №4. - С.72-73. (Участь у плануванні досліджень, збір, аналіз та узагальнення даних).

6. Попов В.П., Кулешов О.В., Віннічук Л.Л., Марчук О.І. Стан вегетативного гомеостазу та центральної гемодинаміки у дітей з порушеннями ритму серця // Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи: Матеріали укр..наук.-практ. конф. з нагоди 115-річчя заснування кафедри педіатрії Харківського державного медичного університету. - Харків, 2007. - С.154 (Участь у плануванні клінічних досліджень, збір, аналіз, написання тез).

7. Кулешов О.В., Попов В.П., Сторожук І.В. Віннічук Л.Л., Марчук О.І., Гумінська Г.С., Шаламай М.О. Клінічне значення екстрасистолічної аритмії у дітей // Медико-соціальні проблеми дитячого віку: Матеріали наук.-практ. конф.-Тернопіль, 2007. - С.72. (Участь в обстеженні дітей, контроль за дослідженими показниками, систематизація та аналіз результатів, написання тез).

8. Кулешов О.В., Янковська Л.В. Особливості діагностики порушень мозкової гемодинаміки у дітей з вегетативними дисфункціями // Молодь та перспективи сучасної медичної науки: Матеріали IV Міжнар. наук. конф. студентів та молодих учених. - Вінниця, 2007. - С.70. (Участь в обстеженні дітей, контроль за дослідженими показниками, аналіз і статистична обробка, написання тез).

9. Янковська Л..В., Кулешов О.В., Коваль І.І. Клінічне значення холтерівського моніторування ЕКГ в діагностиці порушень ритму серця у дітей // Молодь та медицина майбутнього: Матеріали V Міжнар. наук. конф. студентів та молодих учених.-Вінниця, 2007. - С.82. (Участь в обстеженні дітей, контроль за дослідженими показниками у динаміці, систематизація та аналіз результатів, написання тез).

10. Кулешов О.В. Стан вегетативного гомеостазу у дітей з порушеннями ритму серця // Актуальні питання дитячої кардіоревматології: Матеріали VI Всеукр. наук.-практ. конф. - Євпаторія. - Таврический медико-биологический вестник. - 2007. - Т.10, №10. - С.136.

11. Кулешов О.В. Метаболічна корекція функціональних екстрасистолічних порушень ритму серця у дітей // XII університетська (ХХХХІІІ вузівська) наук.-практ. конф. молодих учених та фахівців: Матеріали наук.-практ. конф. - Вінниця, 2007. - С.35.

12. Кулешов О.В. Особливості екстрасистолічної аритмії серця у дітей // XIII університетська (ХХХХІІІ вузівська) наук.-практ. конф. молодих вчених та фахівців: Матеріали наук.-практ. конф. - Вінниця, 2007. - С.35.

13. Кулешов О.В. Особливості медикаментозної корекції екстрасистолічних порушень ритму серця у дітей // Актуальні питання фармакології, присвяченої 70-річчю кафедри фармакології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова: Тези доп. наук.-практ. конф. - Вінниця. - Вістник Вінницького національного медичного університету. - 2007. - №11. - С.782.

14. Кулешов О.В., Попов В.П., Гумінська Г.С., Сторожук І.В., Віннічук Л.Л., ,Марчук О.І. Клінічне значення холтерівського моніторування ЕКГ в оцінці контролю лікування функціональних екстрасистолічних дизритмій серця метаболічною терапією // Актуальні питання медицини: Зб. наук. праць до 90-річного ювілею лікарні. - Вінниця, 2007. - С.334-338. (Участь у плануванні клінічних досліджень, аналіз і статистична обробка, написання тез).

15. Кулешов О.В. Стан центральної гемодинаміки у дітей з екстрасистолічними порушеннями ритму серця // Молодь та медицина майбутнього: Матеріали V міжнародної наукової конференції студентів та молодих вчених. - Вінниця, 2008. - С.184.

16. Кулешов О.В. Церебральна гемодинаміка у дітей з екстрасистолічними порушеннями ритму серця // XIV університетська (ХХХХІІV вузівська) наук.-практ. конф. молодих вчених та фахівців: Матеріали наук.-практ. конф. - Вінниця, 2008. - С.69.

17. Кулешов О.В. Стан центральної гемодинаміки у дітей з екстрасистолічними порушеннями ритму серця // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації: Матеріали 70-ї міжнар. наук.-практ. конф. молодих учених. - Донецьк, 2008. - С.173.

АНОТАЦІЯ

Кулешов О.В. Стан та корекція центральної і мозкової гемодинаміки у дітей з порушеннями ритму серця. - рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10. - педіатрія. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України. Київ, 2009.

Дисертація присвячена дослідженню вегетативного гомеостазу, центральної та мозкової гемодинаміки у дітей з порушеннями ритму серця, а також розробці способу їх корекції. В роботі вивчено вегетативний гомеостаз, структурно-функціональний стан міокарда та кровоток по екстра- та інтракраніальних судинах головного мозку у дітей з різними видами порушень серцевого ритму. Виявлено порушення вегетативного гомеостазу з домінуванням симпатичного тонусу ВНС у дітей всіх груп, зниження показників центральної гемодинаміки при всіх видах екстрасистолічної аритмії (супра- і вентрикулярних та політопних), що проявлялось у гіповолемічному типі з непорушеними контрактильними властивостями міокарда незалежно від віку. Також відмічено виражене зниження систолічної та діастолічної швидкості кровотоку по a. vertebralis з обох сторін у дітей з екстрасистолічними порушеннями ритму серця.

Виявлено, що поєднання стандартної терапії вегетативних дисфункцій з кардіометаболічним препаратом (кардонат) та судинопротектором (вінпоцетин), а також з місцевою фізіотерапією (електрофорез брому за Щербаком на комірцеву ділянку) сприяє зменшенню екстрасистол за добу та нормалізації вегетативного гомеостазу з відновленням кровотоку по a. vertebralis

Ключові слова: порушення ритму серця, центральна та мозкова гемодинаміка, діти.

АННОТАЦИЯ

Кулешов А.В. Состояние и коррекция центральной и мозговой гемодинамики у детей с нарушениями ритма сердца. - рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ Украины. - Винница, 2008.

Диссертация посвящена исследованию вегетативного гомеостаза, центральной и церебральной гемодинамики у детей с различными видами нарушений ритма сердца, а также методам их коррекции. Исследование показало, что у детей с нарушениями ритма сердца отмечается дисбаланс вегетативной регуляции сердечной деятельности. У детей с экстрасистолами выявлено доминирование симпатического отдела вегетативной нервной системы в виде уменьшения показателей вариабельности ритма сердца SDNN, SDАNN, которые определялись при суточном мониторировании ЭКГ относительно контрольной группы (151,0±10,7) мс и (205,3±39,0) мс (р<0,05) и (130,5±9,9) мс и (180,3±19,1) мс (р<0,05) соответственно. Схожие результаты отмечены в группе детей с комбинированной аритмией и миграцией водителя ритма сердца.

Изучение структурно-функционального состояния сердца показало, что у детей с экстрасистолами отмечается уменьшение показателей центральной гемодинамики в виде снижения ударного и сердечного объемов и соответствующих индексов при неизмененных показателях сократительной способности миокарда (фракции выброса и укорочения левого желудочка), что свидетельствует об эукинетическом и гиповолемическом типах центральной гемодинамики. В группе детей с комбинированной аритмией изменений структурно-функционального состояния сердца не выявлено, тогда как у детей с миграцией водителя ритма сердца отмечено увеличение фракции выброса, что свидетельствует о гиперкинетическом типе центральной гемодинамики.

Диагностическое значение изменений показателей кровотока выявлено только у детей в группе с экстрасистолами по a. vertebralis с обеих сторон. Со стороны других сосудов в остальных группах отмечается незначительные изменения тонуса сосудов, что можно считать проявлением вегетативной дисфункции.

Осмотр 20 детей с экстрасистолами через 3 мес. после проведенного лечения препаратами кардонат и винпоцентин в сочетании со стандартной терапией вегетативных дисфунций и электрофорезом брома по Щербаку воротниковой зоны показало уменьшение количества экстрасистол в сутки по сравнению с исходными данными - (5623,0±89,6) ед. и (1087,0±37,6) ед. (р<0,001) - для суправентрикулярных (3987,0±68,7) ед. и (964,0±43,1) ед. (р<0,001) - для желудочковых соответственно. Кроме того, отмечалась нормализация вегетативного гомеостаза в виде повышения показателей вариабельности ритма сердца по сравнению с исходными данными: SDNN - (151,5±10,7) мс и (200±3,4) мс (р<0,05), SDANN - (130,5±9,9) мс и (194,0±5,6) мс (р<0,05). Выявлено также увеличение показателей центральной гемодинамики: ударный объем - (51,4±3,0) мл и (59,45±2,70) мл (р<0,05); ударный индекс - (40,58±2,70) мл/мІ и (44,7±1,9) мл/мІ (р<0,05), минутный объем - (4,17±0,30) л/мин и (5,01±0,50) л/мин (р<0,05). Установлено также и увеличение систолической скорости кровотока по a.vertebralis: с правой стороны - (14,30±1,54) см/с и (27,35±1,53) см/с (р<0,05), с левой - (15,60±1,78) см/с и (23,60±1,35) см/с (р<0,05).

Ключевые слова: нарушения ритма сердца, центральная и мозговая гемодинамика, дети.

ANNOTATION

Kuleshov A.V. The central and cerebral hemodynamics condition and correction in children with the heart rhythm infringements. - Manuscript

The dissertation for Candidate's degree in medical sciences at speciality 14.01.10 - pediatrics. - National Medical University named after O.O. Bogomolets, Ministry of Health of Ukraine. - Kyiv, 2009

The dissertation is devoted to the research of vegetative system, central and cerebral hemodynamics in children with heart rhythm infringements and the method of their correction development. The study explored the condition of the vegetative system parts, structure-functional myocardial condition, extra- and intracranial vessels blood flow in children with different types of the heart rhythm infringements. The vegetative system disbalance with sympathicotonia is observed in children of all groups. A decreasing of central hemodinamic parameters were estimated in children with all types of extrasystolic arrhythmias (sypra-, ventricular and polytopic) with normative retractive myocardial function. The central hemodynamic is hypovolemic in the group of children with extrasystolic arrhythmias. The decreasing of systolic and diastolic blood flow speed in a.vertebralis is also noted in children with extrasystolias.

It is estimated that the administration of standart vegetative system disorders therapy in combination with cardonat, vinpocetine and the local physiotherapy (electrophoresis with Bromum by Scherbak on the collar area) leads to decreasing of the daily extrasystolias amount, and the vegetative homeostasis and a. vertebralis blood flow normalization.

Key words: heart rhythm, Holter monitoring, hemodinamics, children

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АПХ-аномальне прикріплення хорди

ВНС-вегетативна нервова система

ВРС-варіабельність ритму серця

ЕКГ-електрокардіографія

ЕхоКГ-ехокардіографія

КОП-кліноортостатична проба

КІГ-кардіоінтервалографія

ПМК-пролапс мітрального клапана

РеоЕГ-реоенцефалографія

СУІP-Q-синдром скороченого інтервалу P-Q

УЗДГ-ультразвукова допплерографія

УО-ударний об'єм

УІ-ударний індекс

ХМ ЕКГ - холтерівське моніторування ЕКГ

ЧСС - частота серцевих скорочень

WPW - cиндром Вольфа-Паркінсона-Уайта

NN -середнє значення всіх R-R інтервалів за добу

SDNN - стандартне відхилення інтервалів R-R по відношенню до їх середнього значення

SDNN-i - середнє значення SDNN всіх 5-хвилинних інтервалів протягом доби

SDANN-i - стандартне відхилення середніх значень інтервалів R-R за 5-хвилинні періоди протягом доби

rMSSD - середньоквадратична відмінність між тривалістю сусідніх інтервалів R-R

pNN50 - відсоток послідовних пар інтервалів R-R, відмінність між якими перевищує 50 мс

Размещено на Allbest.ru