Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Івано-франківський національний медичний університет

УДК: 616.12 - 008.2:612.171.7

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Спеціальність 14.03.09 - Гістологія, цитологія, ембріологія

Структурна організація змін клапанного апарату

при набутих вадах серця

Федонюк Лариса Ярославівна

Івано-Франківськ - 2009

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Захарова Валентина Петрівна, Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М. М. Амосова АМН України, лабораторія патоморфології, головний науковий співробітник.

Офіційні опоненти: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Левицький Володимир Андрійович, Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України, кафедра анатомії людини, завідувач кафедри; доктор біологічних наук, професор Стеченко Людмила Олександрівна, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра гістології та ембріології, професор кафедри; доктор медичних наук, професор Твердохліб Ігор Володимирович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра гістології, завідувач кафедри.

Захист відбудеться “ 22 ” жовтня 2009 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.02 при Івано-Франківському національному медичному університеті МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківського національного медичного університету (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).

Автореферат розісланий “ 18 ” вересня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 20.601.02 кандидат медичних наук, доцент О. Г. Попадинець

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Набуті вади серця (НВС) належать до найбільш тяжких і поширених захворювань серцево-судинної системи (Bonow R. O., 2000; Кнышов Г. В., 2003; Дземешкевич С. Л., 2006), які призводять до інвалідності та смерті (Alpert J. S. et al., 2001; Іпатов А. В. та ін., 2005). Сучасні методи клінічної та інструментальної діагностики дозволяють достатньо чітко встановити механічні характеристики вади (стеноз або недостатність), визначити вираженість ураження клапанів, наявність та тяжкість гемодинамічних порушень (Демин А. А. и др., 2002; Boon N. A. et al., 2002). Однак, для визначення адекватних схем медикаментозного та хірургічного лікування хворих (Полуэктов Л. В., 2000; Руденко А. В., 2003), важливо також встановити морфоґенез вади: ревматична хвороба серця (РХС), інфекційний ендокардит (ІЕ), дистрофічні зміни, ішемічна хвороба серця, а при наявності системного запального процесу - його активність (Коваленко В. Н., 2001; Гуревич М. А., 2002). Порушення при цьому пов'язані з морфологічними змінами клапанів, а саме, зі структурною реорганізацією ендотелію (Bell D. V., 2000; Малая Л. Т. и др., 2002) та сполучнотканинних компонентів клапанного апарату серця (Митрофанова Л. Б., Ковальский Г. Б., 2007).

Дані проблеми не можуть бути вирішені лише клінічними методами, тому їх необхідно вивчати за допомогою морфологічних методик, які дозволять оцінити не лише особливості анатомічної та гістологічної будови клапанів серця при різних формах НВС, а також і характер, ступінь та закономірності морфологічних змін їх структурних компонентів. Це є досить важливо. Так, зокрема, волокнистий каркас клапана забезпечує його механічну міцність та еластичність, а відповідно, і виконання ним основних функцій (De Lange F. J. et al., 2004; Yacoub M. H., Cohn L. H., 2004).

У переважній більшості наукових досліджень відсутній комплексний підхід до вивчення особливостей структурної організації клапанів серця при набутій патології. Дослідження, як правило, виконувалися фрагментарно та без урахування даних електронної мікроскопії. У наукових роботах відсутні цілісні уявлення про закономірності формування морфологічних змін при різних нозологічних формах НВС.

Крім того, в деяких випадках природа виникнення НВС до теперішнього часу залишається нез'ясованою. Зокрема, існує досить велика група хворих літнього та старечого віку, НВС яких не можливо віднести ні до РХС, ні до ІЕ (Boudoulas H. et al., 1994; Duncan A. K. et al., 1996). Ураження у них мітрального та аортального клапанів зазвичай кваліфікують як прояв вікової кальцинуючої хвороби серця (Allison M.A. et al., 2006; Іванов В.П. та ін., 2008). У людей молодого та зрілого віку НВС незапального ґенезу клініцисти трактують як ідіопатичну ваду (Barlov J. B., 1992).

Однак, навіть при лікуванні хворих із НВС відомої етіології, іноді виникають питання, на які кардіологи не можуть дати переконливі відповіді. Так, залишається незрозумілим, чому вада клапана серця, яка набута внаслідок активного ревмопроцесу, після певного періоду ремісії захворювання починає проявляти ознаки наростання гемодинамічних порушень без проявів активізації ревматизму. Не з'ясовані також локальні зміни клапанів серця, які сприяють розвитку первинного ІЕ.

Отже, детальне вивчення структурної реорганізації клапанного апарату серця, зокрема стану ендотелію та сполучнотканинних структур клапанів, є актуальним для з'ясування суті морфологічних змін, що виникають при НВС запального та незапального ґенезу. Отримані при морфологічних дослідженнях дані відкривають можливості для удосконалення патогенетичної діагностики НВС різної етіології, а також схем лікування хворих із даними захворюваннями.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до планів наукових досліджень Національного інституту серцево-судинної хірургії (НІССХ) імені М.М. Амосова АМН України та є фрагментом науково-дослідних робіт: “Вдосконалити хірургічне лікування аневризм висхідної аорти з аортальною недостатністю на підставі оцінки клапанозберігаючих операцій та протезування аортального клапана” (№ державної реєстрації 0102U002402), “Удосконалення клапанозберігаючих операцій при інфекційному ендокардиті клапанів лівих відділів серця” (№ державної реєстрації 0104U002470). Здобувач є виконавцем фрагментів даних НДР.

Тема дисертації затверджена рішенням Вченої ради Буковинської державної медичної академії 26 лютого 2004 року (протокол № 6) та проблемною комісією МОЗ і АМН України “Морфологія людини” 9 квітня 2004 року (протокол № 59).

Мета і завдання дослідження. Встановити закономірності морфологічних змін і нозологічні особливості структурної перебудови клапанів серця при їх набутих вадах різного ґенезу.

Задачі дослідження:

1. Створити алгоритм морфологічної діагностики набутих вад клапанів серця за допомогою гістологічних методів дослідження.

2. Вивчити нозологічні особливості структури набутих вад серця незапального ґенезу.

3. Визначити особливості макро-, мікро- та субмікроскопічної організації клапанів серця при набутих вадах дистрофічного ґенезу.

4. Встановити морфологічні прояви набутих вад серця на фоні субклінічних форм вродженої патології.

5. Дослідити мікроскопічні та субмікроскопічні зміни клапанів серця при гострому та хронічному ревмокардиті.

6. З'ясувати особливості змін структурних компонентів клапанів при первинному та вторинному інфекційному ендокардиті.

7. Вивчити світлооптичну та електронномікроскопічну будову ендотелію клапанів серця при набутих вадах серця запального та незапального ґенезу.

8. З'ясувати значення гемодинамічного впливу на структури клапанів серця у розвитку різних форм набутих вад серця.

Об'єкт дослідження: клапани людей, які прооперовані з приводу набутих вад серця.

Предмет дослідження: особливості будови клапанів серця та закономірності їх морфологічних змін при набутих вадах серця різної етіології: внаслідок аутоімунного пошкодження при ревмокардиті; запального процесу, викликаного інфекційним агентом; вікових дегенеративних змін клапанів і змін, пов'язаних із їх гемодинамічною травмою.

Методи дослідження: макроскопічний, світлооптичний, електронно-мікроскопічний, гістохімічний, імуногістохімічний та статистичний, які дозволили встановити морфологічні зміни макро-, мікро- та субмікроскопічної будови клапанів серця при набутих вадах запального та незапального ґенезів і забезпечили вірогідність отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше за допомогою адекватних морфологічних методів дослідження комплексно вивчено макро-, мікро- та субмікроскопічні зміни структурних компонентів клапанів при НВС різної етіології, що дало змогу одержати нові науково обгрунтовані дані, які суттєво доповнюють сучасні уявлення про особливості та закономірності морфологічних змін клапанного апарату серця при НВС запального та незапального ґенезів.

Вперше з'ясовані морфологічні прояви НВС на фоні субклінічних форм вродженої патології та описані структурні зміни півмісяцевих заслінок клапана аорти, стулок і сухожилкових струн мітрального клапана при даній формі НВС. Вперше за допомогою комплексу методів дослідження - світлооптичного, електронномікроскопічного та імуногістохімічного - в стулках клапанів серця з малими формами дисплазії виявлено субендотеліально розташовані пласти гладких м'язових клітин, що трактується як компенсаторний механізм, пов'язаний із необхідністю забезпечити механічну міцність і функціональну компетентність клапанів. Доведено, що вроджена аномалія клапанів серця сприяє розвитку ускладнень дегенеративного та інфекційного характерів.

Отримані нові дані про морфологічні зміни щільних поверхневих і спонгіозного шарів стулок клапанів при набутих вадах серця дистрофічного ґенезу, які доводять роль ліпідної інфільтрації у розвитку дегенеративних змін клапанів.

Гістологічне дослідження клапанів серця з НВС незапального ґенезу дозволило вперше виявити факт трансформації пухкої волокнистої сполучної тканини спонгіозного шару клапанів у жирову клітковину.

З'ясовано, що при хронічній РХС у структурах клапанів серця існують численні кровоносні судини, які сформувались під час гострої РХС та обгрунтовано їх роль в загостренні ревмовальвуліту.

За допомогою морфологічного дослідження проведено детальне вивчення ендотелію клапанів серця при всіх варіантах НВС. Відмічено, що при відсутності запального процесу пошкодження ендотеліального шару виникає в результаті мінімальних вроджених змін структур клапанів, а також при зміні макроархітектоніки клапана внаслідок попередніх патологічних процесів і проявляється змінами ендотеліоцитів як на світлооптичному, так і на субмікроскопічному рівнях.

У результаті проведених досліджень вперше розроблено алгоритм морфологічної діагностики клапанних вад та створено систематизовані схеми морфоґенезу НВС. Уточнено класичні відомості щодо загальних і специфічних ланок патоґенезу НВС різного походження.

Сукупність об'єктивно обгрунтованих фактів розкриває особливості та закономірності структурної організації клапанного апарату серця при набутих вадах запальної та незапальної природи. Це дало можливість виявити, що порушення ендотеліального шару та жирова дегенерація сполучної тканини є головними ланками у розвитку патології клапанів.

Практичне значення одержаних результатів. Виконане дослідження поглиблює та доповнює відомості про структурну реорганізацію компонентів клапанного апарату при набутих вадах серця запального та незапального ґенезів. Вивчення особливостей та закономірностей морфологічних змін структур клапанів серця при набутих вадах дозволило з нових позицій висвітлити морфоґенез вад, які раніше вважались ідіопатичними.

Отримані дані дали можливість пояснити причину наростання клінічних ознак ревматичних вад клапанів при відсутності загострення ревмопроцесу.

Відомості щодо особливостей змін клапанних структур при різних нозологічних формах, які призводять до НВС, можуть бути використані при вдосконаленні схем патоґенетичного медикаментозного лікування хворих із набутими вадами серця, а також і в якості теоретичної основи для розробки нових видів клапанозберігаючих операцій.

Впровадження у лікарську практику НІССХ імені М.М. Амосова результатів морфологічних досліджень резекційних клапанів згідно запропонованих нами алгоритмів дозволило підняти нозологічну верифікацію набутих вад серця з 33,9% до 98,7%.

Під час виконання дисертації ми розробили і апробували методи морфологічного дослідження та пристосування для їх оптимізації (деклараційний патент на корисну модель № 12557 “Пристрій для отримання цифрових зображень гістологічних мікропрепаратів”, патенти на корисну модель: № 27991 “Спосіб уточнення морфоґенезу ревматичної хвороби серця”, № 27992 “Спосіб дослідження особливостей мітрального клапана серця при хворобі Барлоу”, № 28084 “Спосіб діагностики клапанних вад серця”), які можуть широко використовуватись у практиці наукових морфологічних лабораторій.

Матеріали дисертації впроваджені в навчальний процес і використовуються в науково-дослідних роботах на кафедрах гістології, цитології та ембріології Луганського, Запорізького державних медичних університетів, Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, Кримського державного медичного університету імені С.І. Георгієвського, Харківського, Івано-Франківського національних медичних університетів, Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, Дніпропетровської державної медичної академії; на кафедрах анатомії людини Буковинського державного медичного університету, Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова та Дніпропетровської державної медичної академії; на кафедрі анатомії людини та гістології медичного факультету Ужгородського національного університету; на кафедрах патологічної анатомії та судової медицини; медичної біології, генетики та гістології; загальної хірургії; хірургії та урології Буковинського державного медичного університету; на кафедрах хірургії, травматології та ортопедії факультету післядипломної освіти; загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією, травматологією і ортопедією Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського; на кафедрі ендоскопії, хірургії і топографічної анатомії Харківської медичної академії післядипломної освіти, а також впроваджені в науково-дослідну роботу центральної науково-дослідної лабораторії Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського та науково-дослідного центру Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована наукова література та сформульована ідея, визначена мета роботи. Розробку завдань дослідження здійснено разом із науковим консультантом.

На підставі договору про наукову співпрацю з НІССХ імені М.М. Амосова від 14 лютого 2004 року забір матеріалу для морфологічних досліджень проведено власноручно.

Дисертант самостійно розробила основні теоретичні та практичні положення роботи, виконала світлооптичні, електронномікроскопічні, імуногістохімічні дослідження та здійснила аналіз і узагальнення отриманих результатів. Здобувачем особисто написано та проілюстровано всі розділи дисертації.

Основні положення, висновки та практичні рекомендації дисертації сформульовані автором разом із науковим консультантом. У наукових роботах, надрукованих у співавторстві, реалізовані наукові ідеї здобувача. Автору належить фактичний матеріал, отриманий ним при проведенні досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на Всеукраїнських та міжнародних науково-практичних конференціях: “Гістологія на сучасному етапі розвитку науки” (Тернопіль, 2004), “Карповські читання” (Дніпропетровськ, 2004), “Міжнародні Пироговські читання” (Вінниця, 2006), “Морфологічний стан тканин і органів у нормі та при моделюванні патологічних процесів” (Тернопіль, 2006), “Сучасні проблеми морфології”, присвяченій 70-річчю з дня народження Заслуженого діяча науки і техніки України, д.мед.н., професора Скрипнікова М.С. (Полтава, 2006), “Актуальні питання вікової анатомії та ембріотопографії” (Чернівці, 2006), “Патологоанатомічна діагностика хвороб людини: здобутки, проблеми, перспективи”, присвяченій 100-річчю з дня народження професора Н. М. Шинкермана (Чернівці, 2007), “Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов”, присвяченій 45-річчю міста Астрахань (Астрахань, 2007); на 86, 87 та 88 підсумкових конференціях професорсько-викладацького персоналу Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2006, 2007, 2008), а також на VI міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Вінниця, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 43 наукові праці, які повністю відображають зміст проведеного дослідження, в тому числі 27 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (із них 9 - одноосібних), 12 - у вітчизняних і зарубіжних збірниках статей, у матеріалах наукових конгресів і конференцій; отримано 4 патенти на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 351 сторінці машинописного тексту‚ із них 265 сторінок - основного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріал і методи досліджень”, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій‚ переліку використаних джерел (423 джерела, з них - 241 надруковані кирилицею, 182 - латиною) та додатків. Робота ілюстрована 145 рисунками (1 діаграма, 10 схем, 134 фотографії) і 30 таблицями.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Робота базувалася на вивченні та аналізі структурних змін 5568 клапанів серця, які були видалені при операції їх протезування в НІССХ імені М.М. Амосова з 1.01.2001 по 31.12.2007 року. Робота проводилась у два етапи: на першому - формувався перелік всіх макро- і мікроскопічних змін структур клапанів серця, які характерні для НВС запального та незапального ґенезів, а на другому - формувались групи морфологічних ознак, що є типовими лише для РХС, ІЕ та НВС незапальної природи.

На першому етапі дослідження проведено клініко-морфологічний аналіз операційного матеріалу, що склало 2682 клапана серця. У них було визначено 131 ознаку морфологічних змін структур клапанів серця при НВС різної етіології та об'єднано в алгоритм 1 “Морфологічні прояви набутих вад серця різного ґенезу”. У процесі формування алгоритму 1 макроскопічно оцінювалися товщина, щільність, різні види деформації стулок мітрального клапана (МК), тристулкового клапана (ТК) і півмісяцевих заслінок (ПЗ) клапана аорти (КА), загальний ступінь їх фіброзу, а також фіброз комісур і ліній змикання стулок; звертали увагу на присутність або відсутність кальцинатів, бородавок, ерозій, виразок, абсцесів, перфорацій, вегетацій, гематом, а також реєстрували наявність ліпідних плям і гіперемії у різних структурах клапанів. У МК додатково оцінювали довжину сухожилкових струн (СС), їх напрямок, кількість, наявність розривів, присутність або відсутність ознак їх дисплазії.

Мікроскопію гістологічних препаратів клапанів серця проводили, послідовно оцінюючи морфологічні зміни поверхні стулок і ПЗ. Акцентували увагу на присутність або відсутність ендотеліального шару, а також на стан ендотеліоцитів, визначаючи ознаки їх дистрофії, десквамації та проліферації. При описі щільних поверхневих і спонгіозного шарів стулок МК і ТК, а також ПЗ КА, визначали їх товщину, присутність або відсутність гематом, кристалів холестерину, морфологічних ознак набряку, а також стан колагенових і еластичних волокон (їх фрагментація, розволокнення, жирова трансформація, фіброз і кальциноз різного ступеня). Клітинні реакції оцінювали за наявністю макрофагів, нейтрофілів, гістіоцитів, лімфоцитів, ліпофагів, фібробластів. Звертали увагу на стан клітинних інфільтратів, а також реєстрували наявність ядерного детриту, ревмогранульом, кристалів холестерину та проліферуючих гладких м'язових клітин. Окремо реєстрували мікроабсцеси та визначали збудників ІЕ. Оцінювали також морфологічні особливості кровоносних судин.

Наступним етапом дослідження було виділення із загального переліку морфологічних змін наборів ознак, які характерні для кожної нозологічної форми НВС. 839 спостережень, в яких дані клінічних обстежень хворих і морфологічного аналізу клапанів дозволили з високим ступенем достовірності обраних показників визначити природу НВС, лягли в основу формування груп морфологічних ознак, характерних для РХС, ІЕ та НВС незапального ґенезу. На основі сукупності макро- та мікроскопічних ознак створено алгоритм 2 “Морфологічна діагностика морфоґенезу набутих вад клапанів серця”.

У подальшому алгоритм 2 використовувався при вивченні основного матеріалу - 2886 клапанів серця для морфологічного визначення нозологічної форми вади у кожному випадку. При цьому, в кожному спостереженні проводився поглиблений та детальний аналіз вказаних в алгоритмі 2 макро- та мікроскопічних ознак із використанням широкого спектру методів досліджень, що в подальшому дозволило сформувати уяву про особливості морфоґенезу НВС різної етіології.

Серед усіх 2886 проведених досліджень, КА було 1627, МК - 1231, ТК - 28. До групи РХС було віднесено 1217 клапанів, до групи ІЕ - 595 клапанів, 1074 клапана склали групу НВС незапального ґенезу.

Весь матеріал, що видалявся при протезуванні клапанів серця, негайно фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну. У більшості випадків клапани були видалені повністю, що дозволяло зберегти їх макроархітектоніку. Макроскопічний аналіз фіксованих клапанів серця складав опис консистенції, кольору, характеру поверхні клапана, наявних дефектів на стулках МК і ТК, а також на ПЗ КА, виявлених будь-яких нашарувань на них; оцінювали стан архітектоніки соскоподібних м'язів (СМ) і СС.

Підготовку матеріалу для мікроскопічних досліджень здійснювали залежно від вимог конкретної методики. Із найбільш та найменш пошкоджених ділянок клапанів серця вирізали шматочки, які включали в себе всі частини стулок або ПЗ від правого або лівого волокнистого кільця (ВК) до краю, елементи комісур, а також, у випадку необхідності, уражені СС. Якщо отримані зразки містили грубі кальцинати, які механічно не видалялися, тканину декальцинували в 2% розчині соляної кислоти. З частини матеріалу виготовляли заморожені зрізи, які забарвлювали гематоксилином і еозином із оглядовою метою, а також суданом III-IV для виявлення жировмісних структур.

Іншу частину матеріалу з аналогічних ділянок клапанів зневоднювали у батареї спиртів висхідної концентрації та проводили парафінову заливку при температурі 64⁰С. На санному мікротомі робили гістологічні зрізи, після чого депарафіновані препарати фарбували гематоксилином і еозином. Стан колагенових і м'язових волокон оцінювали за допомогою забарвлення зрізів пікрофуксином за ван Гізоном. Еластичні волокна селективно виявляли фукселіном за Вейгертом. За допомогою методики MSB (Marcius-Scarlеt-Blue) у модифікації Зербіно-Лукасевич виявляли фібрин різного ступеня зрілості та формені елементи крові. Світлову мікроскопію гістологічних зрізів і фотодокументування матеріалу проводили за допомогою установки для аналізу відеозображення СХ-41 фірми «OLYMPUS» (Японія).

Для визначення компонентів міжклітинного матриксу застосовували гістохімічні методики. Кислі глікозаміноглікани (ГАГ) виявляли реакціями із колоїдним залізом (Хейла) і толуїдиновим синім (за ефектом метахромазії при рН=2,5). Для визначення локалізації сульфатованих ГАГ використовували альціановий синій при рН=1,0.

Для постановки імуногістохімічних (ІГХ) реакцій використано непрямий двокроковий ІГХ метод, який включав моноклональні антитіла (МкАТ) Smooth muscle actin (клон 1А4), DAKO і CD34 (клон QB End 10¹), DAKO та систему візуалізації En Vision+ за стандартною методикою згідно паспорта комерційних реактивів. ІГХ методики виконані відповідно до практичних рекомендацій фірм-виробників, що додавалися до МкАТ.

Для проведення електронномікроскопічного дослідження матеріал фіксували у 2,5% розчині глютаральдегіду з активною реакцією середовища рН 7,3-7,4, приготовленому на фосфатному буфері. Фіксований матеріал переносили у фосфатний буферний розчин і промивали. Постфіксацію здійснювали за допомогою 1% розчину чотириокису осмію за Міллонігом, після чого проводили дегідратацію в спиртах і ацетоні та заливали в суміш епоксидних смол. Ультратонкі зрізи контрастували 1% водним розчином уранілацетату і цитратом свинцю згідно методу Рейнольдса та вивчали в електронному мікроскопі ЕМ-125 К.

Для розробки алгоритмів морфологічних змін клапанів серця при НВС різної етіології макро- та мікроскопічні ознаки статистично оброблялись за допомогою ч² критерію Пірсона.

Морфологічні ознаки порівнювали за частотою виявлення в кожній із нозологічних груп у відсотках до абсолютного числа спостережень даної групи.

Результати дослідження та їх обговорення.

Створений алгоритм “Морфологічні прояви набутих вад серця різного ґенезу”, який включав 131 морфологічну ознаку, дозволив виявити повний перелік змін всіх структур клапанів серця, що зустрічались при НВС запального та незапального ґенезів.

Найбільш інформативні морфологічні ознаки змін фізичних параметрів МК, ТК і КА при НВС, які сформувались внаслідок РХС, ІЕ, вікових дегенеративних змін та на фоні малих форм вродженої патології клапанів, приведені в таблиці 1.

Таблиця 1 Частота макроскопічного виявлення морфологічних змін структур клапанів при різних формах набутих вад серця

Примітки: СТ - стулки; ПЗ - півмісяцеві заслінки; СС - сухожилкові струни; ВК - волокнисте кільце; А-РМ - активний ревматизм, НА-РМ - неактивний ревматизм, ІЕ-I - первинний інфекційний ендокардит, ІЕ-II - вторинний інфекційний ендокардит, ДП - дисплазія структур клапанів, ДГЗ - дегенеративні зміни клапанів.

При хронічній РХС у 100% структури клапанів серця були потовщені та ущільнені за рахунок фіброзу та кальцинозу, що поширювались по лінії змикання стулок, ПЗ і в ділянці комісур. При НВС на фоні малих форм вродженої патології клапанів у 90,2% стулки або ПЗ також були потовщені, але не за рахунок фіброзу, а за рахунок набряку (85,6%) та кальцинозу (68,6%). При вадах дегенеративного ґенезу стулки і ПЗ потовщувались локально та лише за рахунок кальцинозу (88,5%).

При ІЕ найхарактернішими морфологічними ознаками були: ерозії (100%), виразки (100%), вегетації (100%), які супроводжувались набряком (100%) і гіперемією (82,6%-86,2%) структур клапанів. Слід зауважити, що при вторинному ІЕ у 17,0% відмічався фіброз і у 53,2% - кальциноз країв стулок або ПЗ лише у випадках, коли ІЕ розвивався на фоні постревматичних змін. При первинному ІЕ у 44,2% відмічався кальциноз вегетацій. ІЕ був єдиним варіантом НВС, при якому утворювались макроабсцеси: 24,4% при первинному ІЕ та 30,8% при вторинному ІЕ.

Ерозії та виразки також відмічались у найбільш потовщених і деформованих ділянках клапанів серця при активному (88,8%) та неактивному (91,1%) хронічному ревмовальвуліті.

При макроскопічному дослідженні клапанів серця звертали на себе увагу плями жовто-оранжевого кольору, які просвічувались під шаром ендотелію. Такі плями виявлялись при всіх варіантах НВС, окрім первинного ІЕ. Зокрема, при неактивному хронічному ревмовальвуліті - у 92,6%, при НВС дегенеративного ґенезу - у 83,8%, при НВС на фоні малих форм вродженої патології клапанів - у 75,2%, при вторинному ІЕ - у 72,8% та при активному хронічному ревмовальвуліті - у 59,8%. Для з'ясування складу, будови та природи плям проводилось їх мікроскопічне дослідження.

При дослідженні МК окремо оцінювали СС. Встановлено, що лише при первинному ІЕ у 100% СС мали незмінену довжину. При хронічній РХС у 100% СС були потовщені за рахунок фіброзу, в 61,4%-63,0% - вкорочені та спаяні між собою. При вторинному ІЕ зміна довжини СС зумовлена ураженням клапанів первинним патологічним процесом.

Для ІЕ характерною морфологічною ознакою були розриви СС, що виникали внаслідок лізису їх тканинних структур, і які виявлялись у 42,1% при первинному ІЕ та у 37,5% - при вторинному ІЕ.

Слід зауважити, що при НВС на фоні малих форм вродженої патології в одному й тому самому клапані можна було виявити як видовжені (81,0%), так і вкорочені СС (27,0%). У 100% клапанів даної групи відмічались різноманітні морфологічні ознаки дисплазії. Зокрема, спостерігались СС у вигляді трабекул, що розташовувались у поперечному напрямку по площині стулки, не будучи з'єднаними з СМ; СС, які прямували від СМ до ВК МК, з'єднуючись боковими поверхнями зі стулками; СС, які атипово прикріплювалися до стоншеного краю стулки, утворюючи своєрідну сітчасту структуру.

В інших випадках, нормально сформовані СС групувались біля одного краю стулки, залишаючи вільною іншу частину стулки. Зустрічалися також дисплазії СС, які супроводжувалися вторинними змінами стулок МК.

МК даної групи віднесені до категорії НВС, оскільки описана вище вроджена патологія спочатку не давала клінічної картини вади серця. З часом мінімальні зміни в структурах МК призводили до раннього розвитку дегенеративних змін сполучнотканинних структур. До цієї ж категорії НВС віднесені двостулковий та монокомісуральний клапан аорти. При цьому, одна із ПЗ була різко збільшена за площею, в центрі її зазвичай виявлявся поперечний гребінь, на місці якого повинна була локалізуватись злука.

Дані щодо мікроскопічних змін поверхні клапанів серця при НВС запального та незапального ґенезу, які приведені в таблиці 2, свідчать про те, що у 100% поверхня клапана не була інтактною: на ній виявлялися великі ділянки без ендотеліального шару, а також ділянки, в яких ендотеліоцити втрачали контакт із базальною мембраною.

При гістологічному дослідженні ендотеліального шару відмічався різний характер його ушкодження залежно від форми набутої вади.

Ознаки десквамації ендотелію відзначались у 100% при НВС дегенеративного ґенезу, у 97,4% - при НВС на фоні вродженої патології, у 92,2% - при неактивному ревматизмі та у 88,8% - при активному ревматизмі; ознаки дистрофії ендотелію визначались у 62,3%, 69,9%, 27,5% та 78,5% відповідно.

Таке співвідношення вказаних ознак свідчить про те, що десквамація ендотеліоцитів відбувається не лише в результаті дистрофії, але й під впливом іншого фактора.

Таблиця 2 Частота мікроскопічного виявлення морфологічних змін поверхні клапанів при різних формах набутих вад серця

Примітки: ЗФ - згустки фібрину; А-РМ - активний ревматизм, НА-РМ - неактивний ревматизм, ІЕ-I - первинний інфекційний ендокардит, ІЕ-II - вторинний інфекційний ендокардит, ДП - дисплазія структур клапанів, ДГЗ - дегенеративні зміни клапанів.

Слід зауважити, що при первинному та вторинному ІЕ дистрофія та десквамація ендотелію виявлялись у 100% і були виражені в найбільшій мірі. На світлооптичному рівні це проявлялось набряком, лізисом і злущенням ендотеліоцитів, а на субмікроскопічному - стоншенням периферійних ділянок ендотеліальних клітин, частковим або повним руйнуванням їх плазмолеми, появою в цитоплазмі вакуолей з мієліноподібними структурами, деформацією ядра з потовщенням нуклеолеми, а також руйнуванням або ущільненням і гомогенізацією базальної мембрани, з якою ендотеліоцити втрачали контакт.

У більшості спостережень усіх форм НВС десквамація ендотелію супроводжувалась утворенням поверхневих ерозій (83,1%-100%), а також відкладанням у цих ділянках фібрину різного ступеня зрілості (41,2%-100%). Слід зазначити, що у 100% ерозії та фібрин відмічалися лише при активних запальних процесах клапанів серця.

Великі згустки фібрину разом із некротизованими тканинами клапанів серця, колоніями мікроорганізмів і ядерним детритом лейкоцитів формували великі, об'ємні, поліморфні структури - вегетації. У 100% вегетації візуалізувались лише при ІЕ.

На пошкодженій поверхні клапанів, уражених ІЕ, закономірно виявлялись нейтрофіли (100%). Крім того, у невеликій кількості їх знаходили при активному ревматизмі, однак, частота виявлення цих клітин в даній групі спостережень становила лише 22,4% випадків. Значну кількість гістіоцитів, лімфоцитів і макрофагів визначали на поверхні клапанів серця у більшості спостережень, які пов'язані з активним запальним процесом (від 52,3% до 100%) і рідше - при неактивному ревмовальвуліті та НВС незапального ґенезу. клапан апарат вада серце

Забарвлення заморожених зрізів клапанів серця суданом III-IV дозволило чітко визначити, що в 66,9% НВС дегенеративного ґенезу в зонах пошкодженої поверхні стулок або ПЗ клапанів серця локалізуються ліпофаги. Зустрічались вони і при інших формах НВС. Зокрема, при активному ревматизмі вони виявлялись у 19,6%, при неактивному - у 25,3%; при первинному ІЕ ліпофаги диференціювались у 20,9%, що в два рази менше, ніж при вторинному ІЕ, де їх налічувалось до 45,7%; при різних формах дисплазії клапанів дані клітини спостерігались лише у 7,8% пацієнтів.

Поруч із морфологічними проявами пошкодження поверхні відзначались ознаки активного поверхневого фіброґенезу у вигляді проліферації фібробластів і формування тонких колагенових волокон. Причому, при ІЕ це явище спостерігалось рідше (9,3% - при первинному ІЕ та 23,4% - при вторинному ІЕ), ніж при інших формах НВС (100% - активний ревматизм і НВС на фоні дегенеративних змін, 97,8% - неактивний ревматизм, 65,4% - НВС на фоні малих форм дисплазії клапанів серця). Це можна пояснити швидким руйнуванням структур клапанів внаслідок дії інфекційного агента та лізосомальних ферментів зруйнованих нейтрофілів.

На поверхнях клапанів із НВС незапального ґенезу зустрічались ділянки, на яких візуалізувались ендотеліоцити, що розташовувались у декілька шарів. Ці ділянки найчастіше локалізувались в місцях з'єднання СС і стулок МК, а також по краях ПЗ двостулкового та монокомісурального КА. Проліферація ендотеліоцитів відзначалась у 33,1% при НВС на фоні вродженої патології та у 22,9% - при НВС дегенеративного ґенезу.

Пошкодження поверхні клапанів серця при НВС запального та незапального ґенезу часто супроводжувалось значними змінами щільних поверхневих шарів стулок і ПЗ клапанів серця, що проявлялось фібриноїдним некрозом (ФН), холестериновим некрозом (ХН), а також у вигляді змін, які пов'язані з ферментативним лізисом тканинних структур клапанів (табл. 3).

Таблиця 3 Частота мікроскопічного виявлення морфологічних змін у поверхневих щільних шарах стулок і півмісяцевих заслінок клапанів при різних формах набутих вад серця

Примітки: А-РМ - активний ревматизм, НА-РМ - неактивний ревматизм, ІЕ-I - первинний інфекційний ендокардит, ІЕ-II - вторинний інфекційний ендокардит, ДП - дисплазія структур клапанів, ДГЗ - дегенеративні зміни клапанів.

Ознаки ФН виявлялись у 100% лише при активному ревмовальвуліті. Сполучна тканина у цій ділянці змінювала свої тинкторіальні властивості: вона характеризувалась різкою еозинофілією та реакцією метахромазії при забарвленні толуїдиновим синім. Електронномікроскопічно в ділянках ФН спостерігалось набухання, гомогенізація колагенових волокон та злиття їх у невеликі фокуси, часто - фрагментація пучків некротизованого колагену, при цьому, останній ставав однорідним і електроннощільним. Однак, у більш світлих ділянках, у пучках колагенових волокон, на відміну від фібрину, завжди диференціювався лінійний малюнок їх структурних компонентів.

Морфологічні ознаки, які характерні для ФН, зустрічалися іноді також і при ІЕ, причому, при вторинному ІЕ значно частіше, ніж при первинному ІЕ: 15,9% проти 4,6%. При НВС незапального ґенезу класичних проявів ФН не спостерігалося в жодному випадку. Але в цих клапанах відмічались зони гомогенізації колагену, які на відміну від еозинофільного ФН зазвичай мали слабо базофільне забарвлення.

Некроз щільних шарів стулок і ПЗ клапанів серця, який зумовлений літичною дією лізосомальних ферментів нейтрофілів, а також продуктами життєдіяльності мікроорганізмів, виявлявся у 100% при ІЕ, тоді як при інших формах НВС - був відсутнім.

ХН щільних шарів стулок і ПЗ клапанів, що давав позитивне забарвлення суданом III-IV та супроводжувався наявністю ліпофагів і кристалів холестерину, реєструвався у 100% при НВС дегенеративного ґенезу, у 90,3% - при неактивному ревматизмі, у 59,8% - при активному ревматизмі, 59,5% - при дисплазії клапанів і у 51,1% - при вторинному ІЕ.

Груба рубцева деформація щільних поверхневих шарів стулок і ПЗ по лінії їх змикання, в ділянці злук, а також СС МК виявлялась у всіх випадках активної та неактивної хронічної РХС (100%). У 56,4% вторинний ІЕ розвивався на фоні рубцево змінених структур клапанів. При первинному ІЕ і НВС незапального ґенезу рубцевих змін у клапанах серця зазвичай не виявляли.

Існує три морфологічні ознаки (розволокнення щільних поверхневих шарів, фрагментація колагенових волокон, проліферація гладких міоцитів), які в значній мірі та часто (83,0%, 66,0% та 85,6% відповідно) реєструвалися лише при НВС на фоні малих форм вродженої патології клапанів, а також при вторинному ІЕ, що розвинувся на тлі дисплазії структур клапана (9,6%, 8,5%).

Факт проліферації гладких міоцитів нами виявлено вперше за допомогою ІГХ методу з використанням МкАТ до актину гладких міоцитів і при забарвленні препаратів пікрофуксином за ван Гізоном. Встановлено, що дані клітини локалізувались субендотеліально, вони формували міцні пласти, що розташовувались у 2-10 рядів паралельно поверхні стулок або ПЗ, поширюючись від ВК до краю клапана. Електронномікроскопічно виявлено, що пласти гладких міоцитів знаходились переважно в місцях десквамації ендотелію. Спостерігались гладкі міоцити високої електронної щільності з ознаками підвищеної синтетичної активності, в цитоплазмі яких розташовувались канальці ендоплазматичної сітки з чисельними рибосомами, великі мітохондрії, значна кількість полісом; в ядрах цих клітин переважав гетерохроматин. Цитоплазма інших гладких міоцитів містила поодинокі органели, вакуолі з дрібнодисперсним матеріалом і мембранні структури, що формували мієліноподібні утворення.

Слід відзначити, що в жодному випадку при відсутності ознак вродженої патології клапанів серця пластів гладких міоцитів у їх структурах не виявлялось.

Кальциноз структур клапанів серця був однією з морфологічних ознак, яка найчастіше виявлялась (76,3% випадків). Причому, в обох групах ревмовальвуліту кальциноз поверхневих щільних шарів зустрічався у 100% всіх стулок і ПЗ клапанів. При НВС незапального ґенезу кальциноз спостерігався в 64,0% при дисплазії клапанів та в 67,7% при НВС дегенеративного ґенезу. У хворих із ІЕ кальциноз у товщі фіброзно змінених структур клапанів виявлявся лише при вторинному ІЕ. Крім того, особливістю інфекційного вальвуліту була наявність кальцію у вегетаціях. Саме ця локалізація кальцинозу зумовила 32,6% спостережень даної ознаки у пацієнтів із первинним ІЕ. У пацієнтів із вторинним ІЕ кальциноз траплявся у 53,2%.

Оцінюючи клітинний склад щільних поверхневих шарів стулок і ПЗ клапанів серця, у першу чергу звертали увагу на гранульоми Ашофа-Талалаєва. Класичні їх форми реєструвалися лише в групі активного ревматизму (85,1%). Макрофаги, які були дифузно розсіяні в зонах ураження щільних поверхневих шарів, спостерігались у 100% при активному ревматизмі та лише у 3,7% - при неактивному ревматизмі. При ІЕ, окрім макрофагів, які локалізувалися на поверхні вегетацій та пошкоджених стулок або ПЗ, ці клітинні форми входили до складу інфільтратів щільних поверхневих шарів: у 16,3% - при первинному ІЕ та 26,6% - при вторинному ІЕ.

Слід звернути увагу на те, що при ІЕ постійним компонентом клітинних реакцій у пошкоджених поверхневих щільних шарах були нейтрофіли та ядерний лейкоцитарний детрит, що реєструвались у 100%.

Досить рідко (4,7%) нейтрофільні гранулоцити виявлялися в стулках і ПЗ клапанів серця при активному ревматизмі. Клапани з неактивним ревматизмом, дисплазією та дегенерацією їх структурних компонентів нейтрофілів зазвичай не містили.

Гістіоцити в різній кількості та з різною частотою спостерігалися у всіх групах: при активному ревматизмі у 100%, при неактивному ревматизмі - 27,1%, при первинному та вторинному ІЕ - 100%, при дисплазії клапанів серця - 13,1% та при НВС дегенеративного ґенезу - 19,2%. Разом з тим, частота реєстрації лімфоцитів майже у всіх групах відповідала кількості гістіоцитів, і лише при неактивній формі РХС лімфоцити зустрічались частіше, ніж гістіоцити: 76,9% проти 27,1%, причому локалізувались вони в основному в зонах хронічних виразок.

У більшості клапанів (83,7%) у щільних поверхневих шарах стулок і ПЗ виявлялись фібробласти, причому при активному ревматизмі вони реєструвались у 100%, при неактивному ревматизмі - в 95,9%. При ІЕ ознаки фіброґенезу щільних поверхневих шарів стулок і ПЗ клапанів серця виявлялися рідше (51,2% - при первинному ІЕ та 60,2% - при вторинному ІЕ). У групі НВС незапального ґенезу ця морфологічна ознака реєструвалася у 80-85% випадків.

При забарвленні препаратів суданом III-IV виявили, що у 64,7% у щільних поверхневих шарах були присутні ліпофаги. Найчастіше вони виявлялися при НВС незапального ґенезу: в групі з дисплазією клапанів - у 91,5%, у групі дегенеративних захворювань - у 96,9%. Достатньо часто такі клітини візуалізувались при неактивному ревматизмі, що склало 78,8%. Активний ревмовальвуліт супроводжувався накопиченням ліпофагів у 47,7%. Для ІЕ ліпофаги не були визначною ознакою: вони були відсутні при первинному ІЕ, та лише у 14,9% їх визначали при вторинному ІЕ. При всіх формах НВС ліпофаги локалізувались навколо зон ХН, де окрім самих клітин виявлялись вільні краплі жиру.

При оцінці спонгіозного шару стулок і ПЗ клапанів серця при НВС запального та незапального ґенезу в першу чергу звертали увагу на його товщину (табл. 4). При вадах ревматичної природи цей шар ніколи не був розширеним і майже зовсім не диференціювався по причині вираженого фіброзу стулок або ПЗ. При дисплазії клапанів серця дифузне або вогнищеве розширення спонгіозного шару виявлялось у 100% та завжди супроводжувалось його набряком (100%). При первинному ІЕ в стулках і ПЗ клапанів серця, а саме в ділянках, які не були зруйновані в результаті лізису та масивної клітинної інфільтрації, також виявлялись розширення та набряк спонгіозного шару в 86,0%.

Таблиця 4 Частота мікроскопічного виявлення морфологічних змін у спонгіозному шарі стулок і півмісяцевих заслінок клапанів при різних формах набутих вад серця

Примітки: А-РМ - активний ревматизм, НА-РМ - неактивний ревматизм, ІЕ-I - первинний інфекційний ендокардит, ІЕ-II - вторинний інфекційний ендокардит, ДП - дисплазія структур клапанів, ДГЗ - дегенеративні зміни клапанів.

Фрагментація колагенових волокон спонгіозного шару була характерною морфологічною ознакою лише для НВС на фоні малих форм вродженої патології та реєструвалась у 98,0% випадків. При інших формах НВС дана ознака не виявлялась.

У 47,7% випадків біля основи СС, які несуть основне функціональне навантаження, у спонгіозному шарі стулок МК і ПЗ КА серця при НВС на фоні малих форм вродженої патології відмічались ділянки своєрідної будови, які при забарвленні гематоксиліном і еозином нагадували жирову клітковину. При забарвленні суданом III-IV клітини, які формували дану тканину, набували яскраво-оранжевого кольору. Цитоплазма клітин містила одну велику краплю жиру, яка відтісняла ядро на периферію безпосередньо до клітинної оболонки. Це свідчило про трансформацію пухкої волокнистої сполучної тканини спонгіозного шару у жирову клітковину. Факт жирової трансформації нами виявлено вперше.

Фіброз спонгіозного шару стулок і ПЗ клапанів серця відмічався в 100% випадків лише при хронічній РХС - як активній, так і неактивній формах.

Кальциноз спонгіозного шару поширювався зі щільних поверхневих шарів і відмічався при всіх формах НВС. При активному ревмовальвуліті дана ознака реєструвалась у 81,3%, при неактивному ревматизмі - в 100%, при первинному ІЕ - у 44,2%, при вторинному ІЕ - у 53,2%, при НВС незапального ґенезу - у 16,3%-46,9%.

Клітинний склад спонгіозного шару стулок і ПЗ клапанів серця характеризувався значною різноманітністю. У всіх групах НВС виявлялись морфологічні ознаки проліферації фібробластів, але найчастіше та в найбільшій кількості фібробласти виявлялись у клапанах із НВС на фоні малих форм вродженої патології (90,2%). У цих клапанах фібробласти розташовувались не досить густо, хаотично, були витягнутої або полігональної форми, з двома-чотирма відростками.

Значна кількість нейтрофілів і гістіоцитів реєструвалася у 100% лише у клапанах, що уражені ІЕ. У 79,4% гістіоцити були присутніми в спонгіозному шарі клапанів із активним ревмовальвулітом.

Макрофаги інфільтрували спонгіозний шар стулок і ПЗ у 100% лише при активній формі ревматизму, значно рідше вони візуалізувались при ІЕ та при ураженні клапанів серця процесами дегенерації (7,0%-19,1%).

Лімфоцити в спонгіозному шарі були зареєстровані в більшості випадків активного запального процесу: в 100% ІЕ та 87,8% активного ревматизму. В групах спостережень при інших формах НВС ці клітини траплялися в меншій кількості та рідше: при неактивному ревматизмі - у 14,1%, при дисплазії клапанів - у 14,4%, при дегенеративних змінах - у 8,5%.

При забарвленні суданом III-IV було виявлено, що лише у групі НВС незапального ґенезу в спонгіозному шарі клапанів серця виявлялись ліпофаги (у групі з дисплазією клапанів - 52,9%, у групі дегенеративних захворювань - 76,1%) та ліпоцити (при дисплазії клапанів серця вони спостерігались у 51,4%, а при НВС дегенеративного походження - у 18,3%).

Різниця в частоті виявлення ліпоцитів і випадків жирової трансформації спонгіозного шару клапанів серця (див. табл. 4) пояснюється тим, що частина клітин ще не формує жирову клітковину, а розташовується невеликими групами та поодиноко серед структурних компонентів пухкої сполучної тканини.

При проведенні досліджень клапанів серця при НВС відмічалась присутність кровоносних судин. Оскільки в нормі кровоносні судини в клапанах практично відсутні, ця морфологічна ознака мала суттєве інформаційне значення. При НВС запального ґенезу кровоносні судини візуалізувались у 100%. Якщо процес був активним, то в ділянках запалення виявлялись молоді тонкостінні кровоносні судини. На відміну від цього, при неактивній формі хронічної РХС візуалізувались кровоносні судини з товстою стінкою та вузьким просвітом. На нашу думку кровоносні судини, які залишились у стулках клапанів після гострого запалення є додатковим шляхом надходження антистрептококових АТ до сполучнотканинних АГ клапанів серця при РХС і мікроорганізмів при вторинному ІЕ.

Таким чином, наведений вище кількісний аналіз частоти виявлення в клапанах серця різноманітних макро- та мікроскопічних змін, дозволив виділити морфологічні ознаки, які виявлялися з тією чи іншою часткою вірогідності при НВС різного ґенезу. Частина ознак притаманна виключно одній із нозологічних форм НВС і є абсолютним критерієм для ідентифікації вади даної категорії. Так, ФН, гранульоми Ашофа-Талалаєва, груба деформація клапанів за рахунок фіброзу та кальцинозу його структур, присутність кровоносних судин із фіброзованими стінками, є набором морфологічних ознак, що притаманний лише РХС. Щодо ІЕ, то набір морфологічних ознак, які характерні для даного захворювання, включає: лізис країв стулок або ПЗ, абсцеси, вегетації, лейкоцитарні інфільтрати з переважанням у їх складі нейтрофілів. Вказані морфологічні ознаки є специфічними для даних нозологічних форм, оскільки вони виявляються лише у випадках РХС та ІЕ. Для НВС дегенеративного ґенезу основними морфологічними ознаками, що присутні у 100% є пошкодження ендотелію та жирова дегенерація сполучнотканинних структур поверхневих щільних шарів стулок або ПЗ клапанів серця. НВС на фоні малих форм вродженої патології характеризуються наступним набором морфологічних ознак: зміна кількості ПЗ КА, порушення архітектоніки СС і стулок МК; пошкодження ендотелію; розволокнення та фрагментація пучків колагенових волокон щільних поверхневих шарів; розширення, набряк і жирова трансформація спонгіозного шару; формування пластів гладких м'язових клітин під ендотелієм. Перераховані морфологічні ознаки є специфічними, оскільки дають можливість ідентифікувати захворювання як НВС дегенеративного ґенезу або НВС на фоні малих форм вродженої патології. Але слід зауважити, що пошкодження ендотеліального шару та жирова дегенерація структур клапанів серця виявлялися також і при РХС, і при ІЕ, тому ці морфологічні ознаки можна вважати загальними для всіх форм НВС.