Стан гуморальних регуляторних субстанцій у хворих на артеріальну гіпертензію в поєднанні з ревматичними та природженими вадами серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА

Стан гуморальних регуляторних субстанцій у хворих на артеріальну гіпертензію в поєднанні з ревматичними та природженими вадами серця

Бортняк Наталія Володимирівна

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

заслужений діяч науки та техніки, член-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор Бобров Володимр Олексійович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики, м. Київ

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ілляш Марія Григорівна, Національний науковий центр „ Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України, завідувач відділенням фармакотерапії і функціональної діагностики, м.Киів

доктор медичних наук, Коломієць Вікторія Володимирівна, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини № 2, м. Донецьк

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Найбільш частими вадами серця (ВС) вважають ревматичні та природжені вади серця. Вважається, що більшість з вад серця представлена ревматичними вадами, які на сучасному етапі становлять основну причину летальних випадків від серцево-судинних захворювань у вікових групах до 35 років у більшості країн світу та перевищують показники смертності таких „хвороб тисячоліття”, як ішемічна хвороба серця та артеріальні гіпертензії. Артеріальні гіпертензії (АГ) в свою чергу э частим клінічним синдромом вад серця.

Ось чому в літературі зустрічаються дані про наявність підвищення артеріального тиску при різних вадах серця. Підвищення артеріального тиску може бути наслідком як есенціальної артеріальної гіпертензії, що простежується в основній популяційній групі, так і обумовлюватись розвитком симптоматичних артеріальних гіпертензій (Бобров В.О., 2007).

З кожним роком зростає кількість медикаментів, які можуть впливати на тонус судин. Практичним лікарям важко співставляти механізм дії рекомендованих антигіпертензивних засобів з особливостями протікання хвороби, з патогенетичними змінами, які лежать в основі формування клінічних симптомокомплексів, з реальними можливостями усунення скарг пацієнтів та покращенням прогнозу їх життя. Лікування часто призначається без чіткої уяви про процеси, які ініціюють або пригнічують призначені препарати.

Приєднання артеріальної гіпертензії сприяє розвитку гіпертрофії лівого шлуночка серця, що посилює зміни при вадах серця. Питання про наявність різних форм гіпертензій при вадах серця за даними вітчизняної та закордонної літератури вивчено недостатньо.

Для підтримки гемодинамічного гомеостазу в організмі людини необхідна присутність численних механізмів, які включають пресорні та депресорні системи. В фізіологічних умовах вони добре збалансовані. Під впливом тривалої і систематичної дії багатьох екзогенних та ендогенних чинників ця гемодинамічна рівновага починає зрушуватись у бік превалювання пресорних механізмів, що обумовлює становлення та розвиток АГ.

Роль пресорних та депресорних систем в патогенезі АГ в теперішній час відома (Carretero O.A., 2000; Schiffirin E.L., 2000; Дзяк Г.В., 2002, 2004). Поряд з тим питання про зміни та взаємодію цих систем при вадах серця в поєднанні з АГ вивчені недостатньо (Ілляш М.Г., 1998; Чихладзе Н.М., 2000). Ось чому важливим залишається дослідження випадків поєднання ВС з різними формами АГ (есенціальної та симптоматичної) в залежності від стану пресорних гуморальних субстанцій (ренін-ангіотензин-альдостеронової системи) та депресорних

гуморальних чинників (калікреін-кінінової системи та активності моноаміноксидази (МАО)) для розуміння та обґрунтування вибору диференційованої терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась в межах наукової роботи кафедри кардіології та функціональної діагностики НМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України: "Стрес -індукована ішемія при констеляції ІХС, ессенціальної гіпертензії, цукрового діабету: механізми, критерії діагностики, стратифікація ризику, обґрунтування терапії". № держваної реєстрації 0105U006753 (2003 -2006 рр.). Автор є співвиконавцем зазначеної теми, виконував її фрагмент.

Мета дослідження. На підставі вивчення ролі пресорних та депресорних гуморальних субстанцій в механізмах формування та розвитку артеріальної гіпертензії у хворих з вадами серця оптимізувати діагностику та лікування різних форм артеріальних гіпертензій.

Завдання дослідження:

1. Дослідити стан пресорних гуморальних субстанцій у хворих на вади серця в поєднанні з артеріальною гіпертензією.

2. Визначити стан депресорних гуморальних субстанцій у хворих на вади серця в поєднанні з артеріальною гіпертензією.

3. Вивчити стан активності МАО у хворих на вади серця в поєднанні з артеріальною гіпертензією.

4. З'ясувати наявність кореляційних зв'язків між компонентами ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та калікреїн-кінінової системи, активністю МАО у хворих на вади серця в поєднанні з артеріальною гіпертензією.

Об'єкт дослідження: вади серця у поєднанні з різними формами артеріальної гіпертензії.

Предмет дослідження: стан пресорних (активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи) та депресорних (активність калікреїн-кінінової системи та моноаміноксидази) регуляторних субстанцій при вадах серця в поєднанні з різними формами артеріальної гіпертензії.

Методи дослідження: загальноклінічні, клініко-лабораторні та інструментальні методи дослідження визначення глюкози крові, тесту на толерантність до глюкози, рівня сечової кислоти, ліпідного спектру, електролітів, креатиніну крові, дослідження сечового осадку та функціональних ниркових тестів. Визначення активності реніну, ангіотензину ІІ та концентрації альдостерону проводили радіоімунологічними методами, активність калікреїну та калікреїногену - спектрофотометричним методом Т.С. Пасхіної та А.В. Кримської (1974), вміст МАО визначали за методом Mc. Eiven в модифікації Д.М. Аронова та З.М. Кисельової (1971). Проводилась 12-канальна електрокардіографія, комплексне ехокардіографічне обстеження з визначенням лінійних, об'ємних показників та локальної скорочуваності лівого шлуночка, систолічної та діастолічної функції, рентгенографія органів грудної клітки, за показанням - екскреторна урографія, радіонуклеїдні методи дослідження.

Наукова новизна результатів. Встановлено, що АГ при вадах серця є неоднорідною з точки зору нейрогуморальних механізмів розвитку. Виявлені частота, поширеність та структура різних форм АГ при ревматичних та природжених вадах серця. Показано, що дозоване фізичне навантаження є найбільшим демонстративним тестом, при якому найбільшою мірою проявилась еволюція компенсаторних нейрогуморальних механізмів по мірі стабілізації артеріальної гіпертензії. На підставі комплексного клініко-інструментального дослідження встановлено взаємозв'язок між станом пресорних та депресорних гуморальних субстанцій при вадах серця в поєднанні з АГ.

Максимальна активність пресорних вазоактивних субстанцій проявлялась при вадах серця в поєднанні з симптоматичними АГ, на початку розвитку АГ. Зниження ступеня відповіді спостерігалось при ЕГ ІІ ступеня. Наявність супутніх проявів серцевої недостатності було додатковим незалежним фактором збільшення рівня пресорних гуморальних субстанцій. При активному ревматичному процесі в порівнянні з неактивним на фоні хронічної ревматичної хвороби серця в поєднанні з АГ виявлене збільшення активності РААС.

Для депресорних систем характерно було пригнічення відповіді на дозоване фізичне навантаження, що вказувало на раннє виснаження цих систем при становленні та розвитку АГ. Були виявлені кореляційні зв'язки між компонентами пресорної гуморальної системи (реніном, ангіотензином, альдостероном) та депресорної системи (калікреїн, калікреіноген, БАЕЕ-естеразна активність, активність МАО). Взаємодія пресорних та депресорних гуморальних чинників і взаємозв'язок з різними формами АГ зміщувались у бік активізації на користь пресорного контура та пригнічення депресорної системи.

Практичне значення отриманих результатів. За результатами дослідження АГ при ВС зустрічалась в 58,4%. При ревматичних ВС - в 69,1% випадків виявлений підвищений АТ, при ПВС - в 25,8%. З'ясовано нейрогуморальні характеристики різних форм та ступеню гіпертензії в залежності від наявності гемодинамічних порушень (зниження скоротливості міокарда, збільшення розмірів лівого передсердя, наявності фібриляції передсердь), виду вади серця, активності ревматичного процесу. Продемонстровано, що у хворих з ВС в поєднанні з АГ відбуваються зміни у стані пресорних та депресорних гуморальних субстанцій на перевагу перших. Обґрунтовано необхідність дослідження стану пресорних та депресорних нейрогуморальних субстанцій у хворих з ВС, що страждають на різні форми АГ для призначення та контролю терапії.

Практична цінність роботи полягає у створенні алгоритму діагностики та покращенні диференційного підходу до терапії випадків підвищення артеріального тиску при різноманітних ВС.

Результати роботи можуть бути використаними практичними лікарями та науковцями для оптимізації лікування хворих з ВС в поєднанні з АГ.

Впровадження в практику результатів дослідження. Результати роботи впроваджені в практичну діяльність відділення ревматології Хмельницької обласної лікарні, відділень кардіології Хмельницького обласного кардіологічного диспансеру, відділень ревматології, кардіології та терапевтичних відділень № 1 та № 2 Хмельницької міської лікарні, а також в навчальний процес кафедри кардіології та функціональної діагностики НМАПО ім. П.Л. Шупика, про що свідчать відповідні акти впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею здобувача. Дисертантом самостійно проведено: патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з обраної теми, визначення завдання, підбір та клінічне обстеження хворих із використанням загально клінічних та інструментальних методів дослідження, здійснена статистична обробка та аналіз отриманих даних, оформлена дисертаційна робота, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Автором самостійно підготовлені наукові дані до публікації, написані й остаточно оформлені всі розділи дисертаційної роботи та автореферату.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи були представлені та опубліковані на Українській науково-практичній конференції „Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні” (м. Київ, 2004), пленумі правління асоціації кардіологів України „Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування” (м. Киів, 2005), VІІ Міжнародному слав'янському конгресі по електростимуляції та клінічній електрофізіології серця „Кардіостим” (м. Санкт-Петербург, 2006), на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології” (м. Вінниця, 2007).

Основні результати та висновки дисертаційної роботи були заслухані та обговорені на міжкафедральному засіданні кафедр кардіології і функціональної діагностики та сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (протокол № 6 від 12.05.2008) та на засіданні апробаційної вченої ради Національного медичного університету імені О.О.Богомольця „Загальні питання внутрішніх хвороб” (протокол № 110 від 27.05.2008 р.).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 10 робіт, з них 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 - у збірках наукових праць, 5 - у тезах наукових конференцій та пленумів. За матеріалами дисертації вийшла монографія В.О.Боброва "Артериальная гипертензия при клапанной болезни сердца", куди увійшла одна глава без співавторства по темі наукової роботи.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 171 сторінках. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, аналізу результатів власних досліджень у вигляді 4 розділів, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 26 таблицями та 16 рисунками. Список літературних джерел містить 254 праць, з них 138 - кирилицею і 116 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Проведено комплексне обстеження 125 хворих віком від 19 до 65 (середній вік - 44,5±2,3) років, які лікувались на базі ревматологічного відділення Хмельницької міської лікарні з жовтня 2003 року по січень 2006 року. АГ виявлена у 58,4% хворих на ВС (73 пацієнти). Група контролю складала 41,6% хворих (52 пацієнти) з нормальним АТ на фоні ВС віком від 19 до 55 років (середній вік - 32,1±1,5). В зв'язку із специфічними гемодинамічними змінами до дослідження не були включені хворі з недостатністю аортального клапана та з повною атріовентрикулярною блокадою.

Діагноз та ступінь АГ встановлювався у відповідності з рекомендаціями Європейського товариства по вивченню гіпертензії (ESH) та Європейського кардіологічного товариства (ESC) (2003, 2007). Відповідно до цього проводився розподіл хворих з ЕГ та з вторинними, симптоматичними АГ. Згідно з класифікацією АГ за рівнем АТ був виділений І ступінь АГ (систолічний АТ 140- 159 мм. рт. ст., діастолічний - 90-99 мм. рт. ст.) та ІІ ступеня АГ (160-179 мм. рт. ст. та 100-109 мм. рт. ст.). В середньому тривалість АГ в більшості випадків не перевищувала 10 років (91 хворий - 73 %). З ЕГ було виявлено 30 хворих (24 % від всіх обстежених і 41% від хворих з АГ): з ЕГ І ступеня - 6 пацієнтів (20% від всієї кількості з ЕГ), ЕГ ІІ ступеня - 24 (53,3%). Більшість обстежених хворих з ВС мали вік більше 40 років - 101 (80,8%).

При виділенні симптоматичних АГ на фоні ВС були використані критерії діагностики, які розробили Шарапов У.Б. (1977) та Бобров В.О. (2007).

З ЕГ було виявлено 30 хворих (24 % від всіх обстежених і 41% від хворих з АГ): з ЕГ І ступеня - 6 пацієнтів (20% від всієї кількості з ЕГ), ЕГ ІІ ступеня - 24 (53,3%).

Рис. 1 Співвідношення кількості пацієнтів з вадами серця в поєднанні з різними формами гіпертензій

Із симптоматичними АГ зареєстровано 43 випадки (34,4% від всіх хворих та 58,9% від всіх АГ): з нирковою АГ - 14 хворих (19,2%), із „застійною” - 9(12,3%), з ендокринною - 5 (6,8%), з центрогенно-нервовою - 10 (13,6%), з бронхогенно-легеневою АГ - 5 пацієнтів (6,9%) (рис.1).

У разі симптоматичної центрогенно-нервової АГ звертали увагу на наявність перенесених органічних уражень центральної нервової системи. У хворих з центрогенно-нервовою АГ в анамнезі були вказівки на перенесену в дитинстві ревматичну хорею (3 хворих), менінго-енцефаліти та випадки порушеннь мозкового кровообігу (5 хворих), епілептичних припадків (1 випадок), травм головного мозку (1 випадок), наявність дисциркуляторної енцефалопатії (11 хворих).

Ендокринна симптоматична АГ асоціювалась з цукровим діабетом (3 хворих), ураженням щитовидної залози (1 випадок), менопаузою (1 пацієнтка).

Про „застійну” АГ свідчив факт її виникнення після розвитку серцевої недостатності. Характерним було те, що АТ нормалізовувався після усунення симптомів недостатності кровообігу. Показники підвищеного АТ при цій формі були не високими та носили більш лабільний характер.

Діагностика ниркової симптоматичної гіпертензії проводилась із врахуванням наявності захворювань нирок (гломерулонефрит, пієлонефрит, інфаркти нирок, епізоди підвищення АТ під час вагітності).

Бронхогенно-легенева АГ виявлялась у випадках наявності тривалого бронхо-обструктивного синдрому та підвищення АТ в малому колі кровообігу у хворих з ВС.

В процесі дослідження всім хворим було проведене комплексне клініко-інструментальне обстеження за визначеним протоколом: загальноклінічне обстеження, електрокардіографію у 12-ти відведеннях; ехокардіографію в М-, В-режимах та допплерографію; визначення рівня пресорних гуморальних субстанцій (реніну, ангіотензину, альдостерону); визначення рівня депресорних гуморальних субстанцій (калікреїн, калікреіноген, загальна БАЕЕ-естеразна активність, активність МАО).

Стан пресорних та депресорних гуморальних субстанцій оцінювали вранці в стані спокою натще, а потім повторно після дозованого фізичного навантаження (хода протягом години).

Загальноклінічне обстеження включало визначення критеріїв до включення хворих у дослідження, верифікацію діагнозу АГ та ВС. В першу чергу це включало вимірювання АТ.

Дослідження ехокардіографії (Ехо-КГ) проводили в М-, В-режимах та допплерографію на апараті “Aloka SSD-650”. Визначались такі показники Ехо-КГ дослідження: 1) передньо-задній розмір лівого передсердя (ЛП) в мм; 2) кінцево-систолічний ромір лівого шлуночка (ЛШ); 3) кінцево-діастолічний розмір ЛШ; 4) товщину задньої стінки ЛШ в діастолу в мм; 5) товщину міжшлуночкової перетинки в діастолу в мм; 6) кінцево-діастолічний (КДО) та кінцево-систолічний об'єми (КСО) за допомогою модифікованого алгоритму Симпсона, а також розраховували фракцію викиду (ФВ) в %, допплерівське дослідження в імпульсному та постійному режимах для визначення кровотоку через клапани серця.

Наявність гемодинамічних порушень у хворих на ВС визначалась за даними ФВ ЛШ (> 50%), при збільшенні лівого передсердя (>4 см), при порушеннях ритму у вигляді фібриляції передсердь (ФП).

Рівень реніну, ангіотензину та альдостерону в сироватці крові визначався радіоімунним методом з використанням ферментних реактивів фірми „Immunotech”. Для визначення нормативних показників було обстежено 20 здорових осіб (14 жінок (70%) та 6 чоловіків (30%) середнього віку 43,6±1,5 років. Група обстежених не відрізнялась достовірно від досліджуваних ні за віком, ні за розподілом за статтю (всі р>0,05).

Нормальний рівень реніну в стані спокою становив 0,6±0,04 нг/мл/час, після дозованого фізичного навантаження - 1,5±0,07 нг/мл/час; рівень ангіотензину в стані спокою - 0,19±0,01 нг/мл/час, після навантаження - 0,32±0,02 нг/мл/час; альдостерону до навантаження - 50,2±2,4 п/моль/л, після навантаження - 145,7±7,5 п/моль/л.

Контрольні значення рівню калікреїну до навантаження становили 11,9±0,5 М/мл, після навантаження - 23,2±1,2 М/мл; рівню калікреіногену в стані спокою -369,7±17,2 М/мл, після навантаження - 554,2±26,7 М/мл.

Нормальні значення БАЕЕ-естеразної активності в стані спокою становили 352,4±16,3 М/мл, після навантаження - 540,7±16,3 М/мл.

Норма активності МАО в стані спокою - 13,6 ±0,6 у.о та 25,4±1,2 у.о після дозованого фізичного навантаження.

Статистична обробка результатів здійснена за допомогою методів варіаційної статистики з використанням програм MicroSoft Exel 2003 та StatSoft “Statistica” v. 5.5 (USA). Отримані результати були представлені у вигляді середньої величини ± математична похибка середньої (M ± m) та у вигляді відсотків (%), які відображали частоту ознаки у виборці.

Для порівняння середніх величин клінічних та контрольних груп застосовували методи параметричної статистики - критерій t Стьюдента та непараметричної - за Манном-Уітні. Визначення корелятивних зв'язків між окремими параметрами здійснювалось за допомогою критерію Пірсона.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Стан реніну у хворих з вадами серця в поєднанні з артеріальними гіпертензіями. Аналіз результатів дослідження стану реніну показав, що в групі пацієнтів з ВС та нормальним АТ рівень реніну до та після дозованого фізичного навантаження достовірно не відрізнявся від фізіологічних норм (0,6±0,04 нг/мл/час у спокої; 1,5±0,07 нг/мл/час - після навантаження).

У хворих з ВС в поєднанні з ЕГ II ст. відмічено підвищення рівня реніну в стані спокою (0,87 ± 0,05 нг/мл/час) в 1,4 рази (р < 0,05) від фізіологічної норми. Після дозованого фізичного навантаження рівень реніну недостовірно знижувався (1,28 ± 0,08 нг/мл/час).

В групі хворих із „застійною” симптоматичною АГ при ВС відмічено недостовірне підвищення рівня реніну в стані спокою (0,82±0,06 нг/мл/час), після навантаження цей показник достовірно підвищувався (1,74 ± 0,09 нг/мл/час) в 1,5 рази (р < 0,05) проти норми.

Суттєва різниця була виявлена в групах хворих з ВС та нирковою і ценрогенно-нервовою АГ. У пацієнтів з нирковою АГ спостерігалось підвищення реніну в стані спокою (1,89 ± 0,09 нг/мл/час) у 3 рази (р < 0,05) від норми, і майже у 2 рази (р < 0,05) після навантаження (3,65 ± 0,18 нг/мл/час). Показники реніну до та після навантаження у хворих з центрогенно-нервовою АГ зазнали ще більш значних змін і становили величину, що достовірно перевищувала фізіологічну норму у 4 рази (2,76 ± 0,14 і 5,34 ± 0,32 нг/мл/час) (рис.2).

Таким чином, при приєднанні АГ у хворих з ВС спостерігалось зростання активності реніну. Найбільш значні відхилення від контролю відбувались у хворих з нирковоб та центрогенно-нервовою АГ.

При зниженій ФВ ЛШ в поєднанні з різними формами АГ відзначалось достовірне збільшення рівня реніну в стані спокою у 1,9 рази (р < 0,05) (1,33 ± 0,08 нг/мл/час) та після навантаження достовірно у 1,7 рази відносно контролю (2,29 ± 0,16 нг/мл/час). При зниженій ФВ ЛШ при ВС в поєднанні з різними формами АГ відбувалось менш значне підвищення реніну як до, так і після навантаження (1,33 ± 0,08 та 2,29 ± 0,16 нг/мл/час (р < 0,05)) в порівнянні з хворими з відсутністю порушень ФВ ЛШ (1,35 ± 0,06 та 1,51 ± 0,07 нг/мл/час (р < 0,05)).

При ЕГ в стані спокою при зниженій ФВ ЛШ він достовірно підвищувався лише в 1,3 рази відносно фізіологічних значень (0,96 ± 0,05 нг/мл/час), після навантаження він знижувався ( 1,37 ± 0,07 нг/мл/час) проти даних при нормі ФВ ЛШ (1,22 ± 0,05 нг/мл/час (р < 0,05)), проте це не носило ознак достовірності.

Найбільш виразні зміни в рівні реніну відносно фізіологічних значень до та після дозованого фізичного навантаження (1,44 ± 0,06 та 2,57 ± 0,12 нг/мл/час (р < 0,05)) були встановлені при симптоматичних АГ у хворих з ВС при наявності зниженої ФВ ЛШ.

При нормальному АТ і при збільшених розмірах лівого передсердя (ЛП) у хворих з ВС рівень реніну достовірно збільшувався після навантаження (0,74 ± 0,03 нг/мл/час і 1,57 ± 0,08 нг/мл/час) відповідно. Він не змінювався в порівнянні з нормальними розмірами ЛП у хворих з нормотензією (0,69 ± 0,03 нг/мл/час і 1,34 ± 0,06 нг/мл/час (р < 0,05)). Встановлено достовірне збільшення активності реніну у пацієнтів з ВС при приєднанні АГ та наявності гемодинамічнмх порушень.

У випадках приєднання АГ на фоні ВС рівень реніну достовірно зростав після навантаження проти стану спокою (до - 1,27 ± 0,05 нг/мл/час, після - 2,29 ± 0,09 нг/мл/час). Цей показник також був достовірно підвищеним відповідно в 1,8 та 1,7 рази в порівнянні із нормальними розмірами ЛП без АГ (0,69 ± 0,03 нг/мл/час і 1,34 ± 0,06 нг/мл/час), та у 1,7 і 1,5 рази (0,74 ± 0,03 нг/мл/час і 1,57 ± 0,08 нг/мл/час) при збільшенні ЛП та нормальних значеннях АТ. Отже, рівень реніну при збільшеному ЛП при наявності АГ як до, так і після навантаження достовірно зростав в більшій мірі.

Рис. 2. Стан реніну у хворих з вадами серця в поєднанні з різними формами гіпертензії до та після дозованого фізичного навантаження

Виявлено, що при ВС з ФП при нормальному тиску рівень реніну до та після навантаження достовірно був нижче (0,76 ± 0,03 нг/мл/час і 1,29 ± 0,06 нг/мл/час), ніж за наявної АГ. У всіх хворих з ВС в поєднанні з АГ при наявності ФП рівень реніну до та після навантаження значно відрізнявся (1,45 ± 0,07 нг/мл/час і 2,64 ± 0,12 нг/мл/час (р < 0,05)) від значень в контрольних групах (0,67 ± 0,03 нг/мл/час і 1,50 ± 0,07 нг/мл/час (р < 0,05)). Він зростав у порівнянні з контрольними значеннями в стані спокою - у 2,2 та у 1,8 рази після навантаження. Таким чином, у хворих з ВС при наявності ФП в поєднанні з АГ виявлено збільшення активності реніну. Було виявлено достовірне підвищення рівня реніну при мітральних ВС у стані спокою та при комбінованих мітрально-аортальних ВС ( до - 1,48 ± 0,07 нг/мл/час, (р < 0,05), після -2,62 ± 0,12 нг/мл/час (р < 0,05)) в поєднанні з АГ. Отже, приєднання АГ до вад серця посилює навантаження на серце, що, вірогідно збільшує рівень реніну у даної категорії хворих.

При неактивній хронічній ревматичній хворобі серця в поєднанні з АГ стан реніну достовірно підвищувався у відповідь на пробу з навантаженням (1,22 ± 0,06 нг/мл/час і 2,08 ± 0,09 нг/мл/час), він був вище в порівнянні з даними хворих з нормальним АТ (0,6 ± 0,04 нг/мл/час і 1,50 ± 0,07 нг/мл/час). При ЕГ рівень цього показника був вищим до та після навантаження (0,91 ± 0,05 нг/мл/час і 1,34 ± 0,06 нг/мл/час (р < 0,05)). по відношенню до значень з нормальним АТ. При симптоматичних АГ в групі з підвищеними значеннями реніну після дозованого навантаження виділялись пацієнти з нирковою АГ: була відмічена різниця з контрольними даними в 2,3 рази (3,15 ± 0,14 нг/мл/час (р < 0,05)) (рис.3).

При активному ревматичному процесі на фоні АГ відбувалось достовірне збільшення активності реніну (до навантаження - 1,59 ± 0,06 нг/мл/час і після навантаження - 2,97 ± 0,14 нг/мл/час) в порівнянні з неактивною ревматичною хворобою серця (1,22 ± 0,06 нг/мл/час і 2,08 ± 0,09 нг/мл/час). Збільшення цього показника відзначено при ЕГ (до навантаження - 0,76 ± 0,03 нг/мл/час і після навантаження -1,46 ± 0,05 нг/мл/час (р < 0,05)) проти даних при нормальному АТ при ВС (0,77 ± 0,04 нг/мл/час і 1,50 ± 0,07 нг/мл/час (р < 0,05)). Особливих істотних змін зазнавав рівень реніну при симптоматичних АГ до та після навантаження (1,89 ± 0,09 нг/мл/час і 3,65 ± 0,18 нг/мл/час (р < 0,05)) по відношенню до значень при ВС з нормотензією (0,77 ± 0,04 нг/мл/час і 1,50 ± 0,07 нг/мл/час (р < 0,05)). Необхідно відзначити найбільш високі достовірні значення реніну при симптоматичній центрогенно-нервовій АГ, де спостерігались зміни як в стані спокою у 3,5 рази (р < 0,05) (2,76 ± 0,14 нг/мл/час), так і після навантаження у 3,6 рази (р < 0,05) (5,34 ± 0,27 нг/мл/час) відносно значень при нормальному АТ.

Таким чином, при наявності активного ревматичного процесу в поєднанні з АГ порівняно з неактивним процесом на фоні хронічної ревматичної хвороби серця відмічалась більша активність реніну.

Стан ангіотензину у хворих з вадами серця в поєднанні з артеріальними гіпертензіями. Було встановлено, що рівень ангіотензину підвищувався відносно фізіологічних норм після фізичного навантаження. При приєднанні АГ у хворих з ВС рівень ангіотензину достовірно збільшувався до та після навантаження (0,26 ± 0,01 нг/мл/час та 0,42 ± 0,02 нг/мл/час) проти ВС з нормальним АТ (0,22 ± 0,01 нг/мл/час та 0,34 ± 0,02 нг/мл/час). Це набувало найбільшого вираження при симптоматичній центрогенно-нервовій АГ (0,65 ± 0,03 нг/мл/час (р < 0,05)), що перевищувало контрольну величину майже у 2 рази (рис. 4).

Підвищення активності ангіотензину при збереженій ФВ ЛШ при АГ у хворих з ВС до та після навантаження (0,27 ± 0,02 та 0,44 ± 0,03 нг/мл/час (р < 0,05)) було виявлено відносно до значень при нормальних показниках АТ та збереженій ФВ ЛШ (0,23 ± 0,01 та 0,36 ± 0,02 нг/мл/час (р < 0,05)). По мірі збільшення порушень скоротливості ЛШ достовірно зменшилось зростання рівня ангіотензину при АГ (0,23 ± 0,01 та 0,37 ± 0,02 нг/мл/час).

Рівень ангіотензину достовірно був підвищеним тільки у пацієнтів із збільшеними розмірами ЛП в поєднанні з АГ до та після навантаження в 1,4 рази (р < 0,05) (0,25 ± 0,01 нг/мл/час і 0,41 ± 0,02 нг/мл/час) відносно контроля (0,23 ± 0,01 нг/мл/час і 0,36 ± 0,02 нг/мл/час).

Лише при комбінованих мітрально-аортальних ВС рівень ангіотензину після навантаження був достовірно більшим (до 0,43 ± 0,03 нг/мл/час) по відношенню до групи із нормальним АТ (0,34 ± 0,02 нг/мл/час), що пояснюється достовірно збільшеним його рівнем при однаковому відносному зростанні в 1,6 рази. При інших ВС в рівнях ангіотензину змін не виявлено.

При приєднанні АГ до хронічної ревматичної хвороби серця відбувалось збільшення активності ангіотензину. Після дозованого фізичного навантаження виявлено підвищення ангіотензину при неактивному процесі у випадках з АГ взагалі (0,47 ± 0,01 нг/мл/час (р < 0,05)) та при симптоматичних АГ (в основному нирковій) зокрема (0,46 ± 0,02 нг/мл/час (р < 0,05)) порівняно з контролем (рис.5).

При активній хронічній ревматичній хворобі серця ангіотензин зростав після навантаження при центрогенно-нервовій АГ (0,65 ± 0,03 нг/мл/час (р < 0,05)). При ЕГ після дозованого фізичного навантаження росту значень ангіотензину не відмічено. Особливо суттєвих змін в залежності від активного або неактивного ревматичного процесу не відмічено.

Отже, результати проведеного дослідження цілком узгоджуються з даними літератури, встановили, що збільшення рівня ангіотензину відбувалось при всіх формах АГ, особливо при центрогенно-нервовій АГ. У разі порушення гемодинаміки, клінічних ознак серцевої недостатності найбільших разючих змін зазнавали рівні ангіотензину особливо у хворих із збільшеним ЛП.

Стан альдостерону у хворих з вадами серця в поєднанні з артеріальними гіпертензіями. Серед хворих з ВС в поєднанні з АГ відмічено достовірне збільшення у 1,4 рази рівня альдостерону лише до навантаження при ЕГ ІІ ступеня (84,2 ± 4,2 пмоль/л). Після навантаження цей показник не відрізнявся від контрольних значень (рис. 6).

При збереженій ФВ ЛШ після навантаження рівень альдостерону був нормальним, тоді як в стані спокою його значення були достовірно підвищеними на фоні ЕГ (79,6 ± 4,1 пмоль/л та 129,0 ± 5,8 пмоль/л). При зниженні ФВ ЛШ в поєднанні з АГ значення альдостерону до навантаження були достовірно підвищеними при ЕГ (до - 91,5 ± 3,7 пмоль/л та після - 106,9± 6,4 пмоль/л (р < 0,05)). Рівень альдостерону у хворих на ВС при АГ при наявності збільшеного ЛП не мав достовірних відмінностей від контролю.

Рівень альдостерону у хворих з ВС та АГ при наявності збільшеного ЛП не мав достовірних відмінностей від контроля.

Встановлений достовірно низький рівень альдостерону до навантаження при ФП з нормальним АТ (50,4 ± 2,7 пмоль/л), і, навпаки, - підвищення його значень при АГ з ФП (77,6 ± 3,8 пмоль/л (р < 0,05) проти 66,9 ± 3,3 пмоль/л) відносно контрольних значень.

Виявлені вірогідні відмінності в концентрації альдостерону при мітральних ВС на фоні нормального АТ та в поєднанні з АГ, що проявлялись в низьких рівнях альдостерону до навантаження в контрольній підгрупі до та після навантаження (48,6 ± 2,3 пмоль/л та 119,6 ± 5,6 пмоль/л (р < 0,05)) і, навпаки, - в підвищених його показниках при наявності АГ (81,1 ± 4,2 пмоль/л та 124,7 ± 6,3 пмоль/л (р < 0,05)). Високий рівень альдостерону виявлений при мітрально-аортальних ВС в поєднанні з АГ (до навантаження - 80,9 ± 4,1 пмоль/л, після - 139,8 ± 6,5 пмоль/л, (р < 0,05)).

При хронічній ревматичній хворобі серця в поєднанні з АГ в основному виявлялись збільшені концентрації альдостерону до навантаження. Так, при неактивній ревматичній хворобі серця на фоні АГ спостерігалось підвищення альдостерону у стані спокою у 1,5 рази (р < 0,05) (81,2 ± 4,1 пмоль/л (р < 0,05) відносно даних пацієнтів з ВС і нормальним АТ (54,1 ± 2,6 пмоль/л (р < 0,05)). Після навантаження цей показник не змінювався

При активному ревматичному процесі в поєднанні з АГ також відмічалось деяке достовірне підвищення рівня альдостерону до навантаження (84,8 ± 4,1 пмоль/л) відносно пацієнтів з ПВС та нормальним АТ (82,8 ± 4,3 пмоль/л). У випадках із „застійною” АГ (55,8 ± 3,3 пмоль/л (р < 0,05)) значення якого були близькими до норми (рис. 11). Необхідно відмітити, що незалежно від активності ревматичного процесу відмінностей в рівнях альдостерону не було виявлено.

Таким чином, у хворих з ВС в поєднанні з АГ відмічене збільшення рівня альдостерону особливо при ЕГ, зниженій ФВ ЛШ, при мітрально-аортальних ВС, хронічній ревматичній хворобі серця є свідченням гіперактивації РААС.

При вивченні взаємозалежності даних РААС у хворих з ВС на фоні АГ виявлено, що вони проявлялись частіше за все, між рівнем реніну та ангіотензину (r = 0,46; р< 0,01 та r = 0,50; р< 0,01). Потрібно відмітити, що характер кореляції визначався в основному прямими зв'язками. Виключенням є тільки зазначений зворотній зв'язок між реніном до навантаження та ангіотензином після навантаження при ЕГ ІІ ступеня (r = - 0,43; р< 0,05).

При збереженій ФВ ЛШ виявлена пряма кореляція між рівнями реніну і ангіотензину до та після навантаження (r = 0,58; р< 0,01 та r = 0,50; р< 0,05), а при зниженні ФВ ЛШ - між рівнями реніну та альдостерону до та після навантаження (r = 0,56; р< 0,01 та r = 0,49; р< 0,05).

При нормальних розмірах ЛП та при їх збільшенні спостерігалась ідентична взаємозалежність, що виражалась у зв'язках в межах кожного з показників. При збільшенні ЛП на фоні АГ, кореляція між показниками реніну і рівнем ангіотензину до та після навантаження визначалась в менш значимій кількісно-якісній виразності по відношенню до значень при нормальних розмірах ЛП (до навантаження r = 0,58; р< 0,01 і r = 0,56; р< 0,01(норма ЛП); r = 0,32; р< 0,01 і r = 0,31; р< 0,01 (збільшення ЛП)); після навантаження (r = 0,59; р< 0,01 і r = 0,56; р< 0,01(норма ЛП)); r = 0,86; р< 0,05 і r = 0,91; р< 0,01 (збільшення ЛП)).

Корелятивні зв'язки у хворих РААС у хворих з ВС в поєднанні з АГ та з ФП мали деякі відмінності від випадків з нормальним синусовим ритмом. Так, виявлені прямі кореляційні зв'язки без ФП в межах реніну, ангіотензину та альдостерону (r = 0,54; р< 0,01 та r = 0,55; р< 0,01; r = 0,42; р< 0,01 та r = 0,52; р< 0,01). Вони зберігались при наявності ФП із меншою вірогідністю тільки в межах рівнів реніну та ангіотензину (r = 0,52; р< 0,05). На відміну від групи з нормальним синусовим ритмом, лише при ФП в поєднанні з АГ виявлена залежність між рівнями ангіотензину до та після навантаження і альдостерону після навантаження (r = 0,56; р< 0,01 та r = 0,50; р< 0,05).

Виявлено, що найбільша ступінь проявів і різноманітність корелятивних зв'язків при наявності АГ була відмічена у хворих з мітрально-аортальними ВС та з природженими вадами серця. При мітрально-аортальних ВС вони проявлялись в послідовній прямій кореляції між рівнями реніну і ангіотензину (r = 0,49 та r = 0,51; р< 0,01) та ангіотензину і альдостерону (r = 0,51 та r = 0,55; р< 0,05). При природжених вадах серця (ПВС) відмічена пряма кореляція між рівнями реніну до (r = 0,82 та r = 0,78; р< 0,05) і після (r = 0,98 та r = 0,87; р< 0,01) навантаження та альдостерону до і після навантаження, і також - зворотня - між даними ангіотензину та альдостерону після навантаження (r = - 0,79 ; р< 0,05).

При мітральних ВС та комбінованих мітрально-трикуспідальних ВС виявлено обмеженість кореляційних зв'язків, які проявлялись в прямій кореляції між рівнями ангіотензину та альдостерону після навантаження (r = 0,54; р< 0,05) при мітральних ВС, а при комбінованих мітрально-трикуспідальних ВС - тільки в прямих зв'язках у межах рівня реніну та альдостерону до і після навантаження.

При АГ в поєднанні з неактивною хронічною ревматичною хворобою серця в цілому відзначена пряма кореляція в межах реніну (r = 0,92; р< 0,01) та ангіотензину (r = 0,65; р< 0,01) до та після дозованого фізичного навантаження, а також - між реніном до навантаження і ангіотензином як до, так і після навантаження (r = 0,34 та r = 0,41; р< 0,05); реніном після навантаження і ангіотензином після навантаження (r = 0,65; р< 0,01).

Стан депресорної системи у хворих з вадами серця в поєднанні з артеріальними гіпертензіями. При всіх формах АГ рівень компонентів ККС до та після навантаження мало відрізнявся від показників групи з нормальним АТ (калікреїну (22,5 ± 1,2 М/мл і 45,6 ± 2,3 М/мл (р < 0,05); калікреїногену (251,1 ± 10,2 М/мл і 411,5 ± 19,4 М/мл (р < 0,05); БАЕЕ-естеразної активності (278,3 ± 14,6 М/мл і 447,3 ± 21,8 М/мл (р < 0,05)), але мав достовірні відмінності від фізіологічних норм, що констатували завищені значення калікреїну (20,9 ± 0,9 М/мл і 37,6 ± 1,8 М/мл (р < 0,05))і знижені показники калікреїногену (274,1 ± 13,2 М/мл і 411,5 ± 19,4 М/мл; р < 0,05) та загальної БАЕЕ-естеразної активності (293,7 ± 14,6 М/мл і 447,3 ± 21,8М/мл (р < 0,05)).

Рівень калікреїну зберігався зниженим відносно контрольних значень, за виключенням ниркової АГ. Відносно фізіологічних норм він був підвищеним при різних АГ: незначно - при ЕГ (16,3 ± 0,7 М/мл і 24,7 ± 1,2 М/мл (р < 0,05)), вище - при симптоматичних АГ- "застійній" , нирковій та центрогенно-нервовій (20,5 ± 0,7 і 42,7 ± 2,1 М/мл; 24,2 ± 1,2 і 42,7 ± 2,1 М/мл та 19,5 ± 0,8 і 39,8 ± 1,4 М/мл відповідно (р < 0,05)). При симптоматичних АГ він зростав більше, ніж при ЕГ. Значення калікреіногену були зниженими в контрольних групах відносно фізіологічних значень. Після фізичного навантаження він зростав відносно контролю при всіх видах АГ, більш за все - при ЕГ (336,3 ± 15,6 М/мл і 510,4 ± 25,1 М/мл (р < 0,05))та „застійній” АГ (345,3 ± 16,5 М/мл і 521,4 ± 23,3 М/мл (р < 0,05)).Загальна БАЕЕ-естеразна активність істотно не відрізнялась від контрольних значень.

При дослідженні ВС в поєднанні з АГ при збереженій ФВ ЛШ відмічено достовірне зниження калікреїну відносно контролю і підвищення відносно фізіологічних норм при нормальному АТ (18,8 ± 0,6 М/мл і 31,9 ± 1,5 М/мл ) та збільшення загальної БАЕЕ-естеразной активності (345,8 ± 16,8 М/мл і 521,4 ± 265,7 М/мл (р < 0,05)) порівняно з контрольними значеннями. При зниженій ФВ ЛШ також відмічено збільшення калікреїну (24,2 ± 1,1 М/мл і 33,5 ± 1,6 М/мл (р < 0,05)), і зниження калікреіногену (240,7 ± 11,7 М/мл і 368,6 ± 17,9 М/мл (р < 0,05)) та БАЕЕ-естеразної активності (282,1 ± 13,4 М/мл і 426,5 ± 21,2 М/мл (р < 0,05)) відносно фізіологічних показників, що може свідчити про зниження активності ККС у цієї категорії пацієнтів.

Виявлено збільшення активності МАО при симптоматичній нирковій та центрогенно-нервовій АГ. При збереженій ФВ ЛШ та при її зниженні відзначалось збільшення активності МАО (рис. 8).

При вивченні кореляційних взаємозв'язків між досліджуваними компонентами пресорної та депресорних систем встановлено прямий зв'язок між рівнями калікреїну та калікреіногену (r = 0,67; р < 0,01), між рівнями калікреїну і реніну (r = 0,58; р < 0,01), та альдостерону (r = 0,44; р < 0,05). Встановлено кореляційний зв'язок між активністю МАО та калікреїном (r = 0,65; р < 0,01), зворотній взаємозв'язок між активністю МАО та калікреіногеном (r = - 0,49; р < 0,02). При АГ мала місце позитивна кореляція між активністю МАО і реніном (r = 0,66; р< 0,01), активністю МАО і альдостероном (r = 0,69; р < 0,01).

Узагальнюючи результати проведених досліджень, можна зазначити, що в період становлення та розвитку АГ у хворих з ВС виявлено підвищення активності як пресорних, так і депресорних гуморальних субстанцій. Однак, необхідно відмітити, що вже у цей період функціональні навантаження виявляють виснаження гуморальної системи, більш значуще в показниках депресорної ККС крові. депресорний ревматичний серце гіпертензія

Виявлено, що дозоване фізичне навантаження в основному підвищує рівень активності РААС у пацієнтів при ВС в поєднанні з АГ. При наявності всіх форм АГ відбувалось зростання активності реніну, ангіотензину та альдостерону. При ЕГ відмічено збільшення рівня реніну та альдостерону до навантаження. Після навантаження рівень реніну знижувався, а альдостерону не змінювався. У випадках з симптоматичними АГ зареєстровано збільшення рівня реніну до та після навантаження. При нирковій АГ виявлено значне збільшення показників реніну до та після навантаження. При центрогенно-нервовій АГ значно збільшувався рівень реніну та ангіотензину до та після навантаження.

У випадках приєднання проявів порушень гемодинаміки за даними ФВ ЛШ відбувалось збільшення рівнів реніну (до та після навантаження) та альдостерону (в стані спокою, особливо при ЕГ) та зниження рівня ангіотензину у хворих з ВС при наявності АГ. У випадках збільшеного ЛП виявлено зростання рівнів реніну та ангіотензину. Значення альдостерону не змінювались. При ФП до та після фізичного навантаження відмічено збільшення значень реніну та альдостерону.

При мітральних та мітрально-аортальних вадах серця відзначено зростання рівнів реніну та альдостерону до та після фізичного навантаження. При мітрально-аортальних вадах - рівня ангіотензину після навантаження.

При неактивній хронічній ревматичній хворобі серця в стані спокою виявлене підвищення рівнів реніну та альдостерону, а після навантаження - рівня ангіотензину.

При активній хронічній ревматичній хворобі серця рівні реніну (до та після навантаження) , ангіотензину (після навантаження) та альдостерону (в стані спокою) збільшувались. При активному ревматичному процесі в порівнянні з неактивним ці зміни були більш вираженими.

Наведені результати підтверджують відомі дані про тісну кореляцію між пресорними та депресорними гуморальними системами, які в нормі знаходяться в організмі у фізіологічній рівновазі. Це дає можливість підтримувати системний АТ та місцевий кровообіг на рівні, який необхідний для функціонування цілісного організму.

Згідно принципу зворотнього негативного зв'язку збільшення активності однієї системи викликає посилення діяльності другої. Тривала надмірна продукція пресорних гормонів і недостатня активність депресорних систем викликає порушення встановленої рівноваги, призводить до розвитку АГ. Серед різноманітних варіантів порушення рівноваги між пресорними і депресорними системами, яке призводить до розвитку АГ має значення первинна недостатність синтезу в організмі депресорних субстанцій. Ймовірно, недостатня функціональна активність депресорних систем виявляється одним із факторів, які відповідають за підвищення АТ та його стабілізацію у пацієнтів з ВС.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено узагальнення та практичне вирішення наукового завдання, яке полягає у визначенні взаємозв'язків між станом пресорних та депресорних гуморальних субстанцій у хворих з ревматичними та природженими вадами серця в поєднанні з артеріальною гіпертензією з метою оптимізації діагностики і лікування шляхом усунення найбільш вагомих патогенетичних чинників.

1. Артеріальна гіпертензія при ВС є неоднорідною з точки зору нейро-гуморальних механізмів її розвитку. Встановлено, що частота і поширеність АГ у хворих з ВС знаходиться в межах 58,4 %. Структуру різних патогенетичних форм підвищення АТ представляють набута ЕГ (41,6% від всіх хворих АГ) та симптоматичні АГ (58,4 від всіх випадків АГ). Серед симптоматичних форм АГ частіше за все спостерігались ниркова АГ (19,4%), центрогенно-нервова АГ (15,2%) та "застійна” АГ (12,5%). Рідше зустрічались ендокринна АГ(6,9%) та бронхогенно-легенева АГ (6,9%).

2. При ВС в поєднанні з АГ виявлене підвищення відповіді з боку пресорних агентів після дозованого фізичного навантаження супроводжувалось зростанням рівня реніну та ангіотензину. Так, при симптоматичній центрогенно-нервовій АГ рівень реніну зростав в 4 рази, натомість при нирковій АГ він збільшувався вдвічі. Ангіотензин в більшій степені (2 рази) зростав при симптоматичних АГ, в той час, як при збільшеному ЛП - в 1,4 рази. Найбільш істотними ці зміни були при гемодинамічних порушеннях і при зниженій ФВ ЛШ, де рівень реніну зростав в 1,8 рази, при збільшенні ЛП - в 1,5 рази.

3. Після дозованого фізичного навантаження у хворих з ВС виявлене виснаження ККС та активності МАО в період розвитку та становлення АГ свідчить про дисбаланс у взаємозв'язках між пресорними та депресорними гуморальними системами, що, вірогідно, утримує підвищеними показники АТ при ВС.

4. При вадах серця в поєднанні з АГ відмічалась достовірна активація РААС в умовах спокою та після дозованого фізичного навантаження. Виявлене підвищення рівня реніну у разі приєднання АГ у хворих з ВС, особливо стосувалось хворих із симптоматичною "застійною" АГ. При симптоматичній нирковій АГ в стані спокою більших змін зазнавав рівень ангіотензину, збільшуючись в 2,3 рази. У хворих з ВС при наявності ЕГ ІІ ступеня рівень альдостерону зростав в 1,4 рази.

5. Приєднання АГ при ВС погіршує перебіг захворювання. Так, при порівнянні значень реніну на фоні АГ та при нормальному АТ виявлено його збільшення при мітральних вадах серця та при мітрально-аортальних ВС в стані спокою і після навантаження. Подібно цьому підвищувався рівень альдостерону. Так, при мітральних та мітрально-аортальних вадах серця на фоні хронічної ревматичної хвороби серця його рівень зростав майже в 2 рази.

6. На фоні хронічної ревматичної хвороби серця в поєднанні з АГ за наявністю активного ревматичного процесу відмічалась більша активність РААС. Так, зростання рівня реніну до та після навантаження при всіх формах АГ відбувалось поряд з зростанням рівня альдостерону. Вдвічі зростала активність РААС, особливо при симптоматичній центрогенно-нервовій АГ, щодо неактивного ревматичного процесу.

7. Виявлені тісні кореляційні зв'язки між компонентами пресорної гуморальної системи (реніном, ангіотензином, альдостероном), компонентами депресорної системи (калікреїн, калікреіноген, БАЕЕ-естеразна активність, активність МАО). Взаємодія пресорних і депресорних гуморальних систем при ВС у взаємозв'язку з різними формами АГ зміщується у бік активації на користь пресорного контура та пригнічення депресорної системи.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Походження системної АГ при ВС може мати різний генез. У частини випадків причиною підвищення АТ при ВС є приєднання ЕГ, яка етіологічно пов'язана з дією звичайних для неї нейрогенних факторів. Серед причин появи симптоматичної АГ при ВС в першу чергу можна вважати активний ревматичний процес, ураження нирок, центральної нервової системи, гемодинамічні порушення.

2. Визначення рівня пресорних та депресорних агентів у хворих з ВС дозволяє встановити етіологію АГ в кожному конкретному випадку. Моніторинг рівня пресорних гормонів при навантаженні збільшує діагностичні можливості методу.

3. У хворих з ВС в поєднанні з АГ, крім терапії антигіпертензивними препаратами І ряду слід в деяких випадках за наявності веріфікованого підвищення рівня альдостерону призначати антагоністи альдостерону з метою запобігання затримки натрію, втрати калію та магнію, підвищення симпатичної активності, стимуляції розвитку міокардіального фіброзу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бобров В.О. Стан реніну, ангіотензину та альдостерону при різних видах клапанної хвороби серця в поєднанні з артеріальною гіпертензією та хронічною серцевою недостатністю до та після дозованого фізичного навантаження / В.О.Бобров, Н.В.Бортняк // Український ревматологічний журнал. -2007. - №3. - С. 3-9. (Здобувач забезпечила клінічне обстеження хворих, виконала огляд літератури, статистичну обробку даних, написала основні розділи).

2. Бобров В.А. Состояние прессорных гуморальних субстанцій у пациентов с клапанной болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией / В.А. Бобров, Л.И. Витохина, Н.В. Бортняк, Е.В. Боброва// Український ревматологічний журнал. - 2008. - № 2.- С. 15-17. (Автор забезпечила клінічне обстеження хворих, виконала огляд літератури, статистичну обробку даних, написала основні розділи).

3. Бобров В.О. Серотонін у хворих з різними формами артеріальної гіпертензії / В.О. Бобров, О.А.Савченко, І.В. Наконечна, Н.В. Бортняк // Матеріали науково-практичної конференції „Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні” 12-14 жовтня 2004, м. Київ. - С. 32.( Здобувач виконала обстеження, статистичну обробку даних, брала участь у підготовці матеріалу).

4. Бобров В.А Оценка амплитуды фибрилляторных волн F при различных заболеваниях сердца / В.А. Бобров, О.В.Боброва, Н.В. Бортняк, Н.А.Лифантьева, А.Н. Личман // Пленум правління асоціації кардіологів України, 27- 29 вересня 2005 р., м. Київ. - С.55. (Здобувач брала участь в проведенні обстеження та в аналізі отриманих даних).

5. Бобров В.О. Стан ренін-ангіотензин-альдостеронової системи при клапанній хворобі серця та артеріальній гіпертензії в залежності від наявності фібриляції передсердь /В.О. Бобров, Н.В. Бортняк// Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції „Сучасні апекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології”, 13-14 грудня 2007 року, м. Вінниця- С. 5.(Здобувач брала участь в клінічному обстеженні хворих, виконала огляд літератури, статистичну обробку даних, підготовила результати роботи ).

6. Бобров В.А. Состояние фибрилляторных волн F при различных формах фибрилляции предсердий / В.А. Бобров, Н.В. Бортняк, Е.В. Боброва, А.Н. Личман. // Вестник аритмологии. Санк-Петербургское общество кардиологов им. Г.Ф. Ланга., тезисы. - 2006. - С.38. (Здобувач брала участь в проведенні обстеження та в аналізі отриманих даних).

7. Бобров В.О. Стан реніну та альдостерону в умовах функціональних проб і після навантаженні при гіпертонічній хворобі у пацієнтів з клапанною хворобою серця /В.О. Бобров, Н.В. Бортняк // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика - Київ. - 2006. С. 414- 418. (Автор забезпечила клінічне обстеження хворих, виконала огляд літератури, статистичну обробку даних, написала основні розділи).