Рання діагностика, причини розвитку та профілактика прееклампсіі у вагітних

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. І. ПИРОГОВА

УДК 611-018,5: 572,7: 618,2/7:616-089,888:618,5-089,888:618,36:618,2:618,214:616,14

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Рання діагностика, причини розвитку та профілактика прееклампсії у вагітних

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Яворський Павло Вацлавович

Вінниця - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник:доктор медичних наук, професор Мазорчук Борис Федорович, Вінницький національний університет ім. М. І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Гайструк Анатолій Никифорович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2;

- доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний співробітник відділення патології вагітності і пологів.

Захист відбудеться "21" січня 2009 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01. при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України (210018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (210018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий "10" грудня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради д.мед.н., проф. С. Д. Хіміч.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Відомо, що без вагітності прееклампсії не буває. Виникає питання, який механізм дії фетоплацентарного комплексу, що спричиняє прееклампсія, на материнський організм. Цьому питанню присвячена чисельна наукова література, починаючи з теорій та закінчуючи сучасними дослідженнями різного напрямку. (Жученко П.Г., 1968; Мазорчук Б.Ф., 2006; Гайструк Н.А., 2006). Однак, не дивлячись на чисельну літературу, роль плаценти в патогенезі прееклампсії до кінця не з'ясована. Частота прееклампсії коливається від 2,3-16,6 % і не має тенденції до зниження не дивлячись на вивчення етіології, патогенезу та розробку нових методів профілактики та лікування.

Незважаючи на велику кількість робіт у цій області (Воронин К.В., 2003; Козлова М.В., 2004; Коротква М.Е., 2004; Аксененко В.А., 2006; Sibai B.M., 2004; Schuf S., Mannschreck S., 2004) багато питань залишаються недостатньо вивченими та суперечливими. Така ситуація вимагає застосування патогенетичних обґрунтованих методів діагностики та профілактики (Walker J.J. et al., 2000; Ahmed A.S. et al., 2002; Сидорова И.С. с соавт., 2004; Ахмина Н.И., 2004; Канаяма Н., 2004; Салов И.А., 2006). Виключно актуальним є пошук шляхів виявлення гестаційної перебудови судин плацентарного ложа, профілактики формування високорезистентного кровоплину в басейні маткової артерії (Милованов А.П., 1999; Побединский Н.М., 2000; Шаповаленко С.А., 2001; Зарубина Е.Н., 2002; Щуревская О.Д., 2003).

Патогенетичного зв'язку наявності патоморфологічних, імуногістохімічних змін в плаценті з розвитком прееклампсії на сучасному етапі не вивчено.

Значення ролі інтерлейкінів для діагностики раннього виявлення прееклампсії вивчено недостатньо і вимагає поглибленого вивчення їх в даному напрямку.

Порушення плацентарного, зокрема кровотоку в спіральних судинах, міжворсинчатому просторі та у ворсинках хоріону створює умови виникнення плацентарної гіпертензії, як первинного етапу у розвитку прееклампсії вагітних. Своєчасна діагностика і раціональна терапія основана на розумінні основних механізмів розвитку прееклампсії, визначення оптимальної тактики ведення вагітності, методу і терміну розродження дозволить значно знизити материнську і перинатальну захворюваність і смертність при даній патології. Про актуальність вивчення вказаних питань зазначається у резолюції XII з'їзду акушерів-гінекологів України (Донецьк, 2006), міжгалузевій комплексній програмі „Здоров'я нації" на 2002-2011 pp., затвердженій постановою Кабінету міністрів України (10.01.2002 p., №14).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано в рамках планової науково-дослідницької роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пи-рогова за темою "Прогнозування, профілактика та лікування морфофункціо-нальних порушень у жінок з ускладненим перебігом вагітності та обтяженим соматичним та гінекологічним анамнезом" (№ державної реєстрації: 0106U000258). Автор виконав фрагменти діагностики основних факторів, які сприяють виникненню прееклампсії, на основі аналізу результатів дослідження вагітних жінок та розробив рекомендації щодо раннього прогнозування даного ускладнення у жінок.

Мета роботи: Покращити діагностику та методи профілактики прееклампсії на основі дослідження закономірності змін судин у вагітних на ранніх стадіях плацентарної гіпертензії в системі мати - плацента ? плід шляхом вивчення стану інтерлейкінів крові, доплерографічних, морфологічних, імуногістохімічних та функціональних параметрів судинного русла.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу вагітності з прееклампсією.

2. Вивчити стан плоду та новонародженого у жінок з прееклампсією.

3. Вивчити стан плацентарно-плодового судинного русла при прееклампсії та його значення у виникненні плацентарної гіпертензії за даними доплерографії.

4. Дослідити особливості ультрамікроскопічних змін ендотеліоцитів судин плаценти в патогенезі прееклампсії.

5. Визначити рівень та значення інтерлейкінів крові у вагітних жінок в патогенезі прееклампсії.

6. З'ясувати імуногістохімічні зміни судин фетоплацентарного комплексу та ендометрію при прееклампсії.

7. Розробити сучасний метод профілактики прееклампсії та визначити його ефективність.

Об'єкт дослідження - прееклампсія вагітних.

Предмет дослідження - перебіг вагітності, стан плода та новонародженого, параметри системи фетоплацентарного судинного комплексу плацент жінок, вагітність у яких ускладнилася прееклампсією.

Методи дослідження: загальноклінічні, доплерометричні, імунологічні, біохімічні, морфологічні, ультрамікроскопічні, імуногістохімічні, статистичний аналіз отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше на основі комплексного клінічного, імунологічного, доплерометричного, імуногістохімічного, макро- та ультрамікроскопічного дослідження судин фетоплацентарного комплексу визначені нові дані, що до причин виникнення прееклампсії на ранніх стадіях. Одержані вперше ранні діагностичні визначення показників кровоплину в судинах системи мати -плацента -плід у вагітних з прееклампсією різних ступенів важкості і значення відносно можливої гіпоксії та плацентарної гіпертензії. Розроблено сучасний метод профілактики прееклампсії та визначена його ефективність.

Вперше дана характеристика рівнів інтерлейкінів крові у вагітних з прееклампсією та встановлено зв'язок між рівнем та ступенем важкості прееклампсії, їх прогностичне значення.

Визначенні ультраструктурні зміни ендотеліоцитів судин мікроциркулятор-ного русла фетоплацентарного комплексу при фізіологічному перебігу вагітності та при прееклампсії.

Вперше з'ясований імуноцитокіновий стан змін судин фетоплацентарного комплексу та ендометрію при прееклампсії.

Практичне значення одержаних результатів. 1. На підставі проведених досліджень удосконалено систему обстеження вагітних для ранньої діагностики прееклампсії.

2. Вдосконалено сучасні рекомендаційні підходи до ранньої доклінічної діагностики, розвитку прееклампсій на основі дослідження кровоплину в системі мати - плацента - плід та стану інтерлейкінів, ультрамікроскопічного та імуногістохімічного досліджень, що надає можливість ранньої корекції судинних розладів та зниження розвитку важких форм.

3. Визначено ранні доплерометричні ознаки порушень в судинах матково -плацентарно - плодового кровообігу при прееклампсії.

4. Визначена діагностична та прогностична цінність показників інтерлейкінів при прееклампсії.

5. Ультрамікроскопічні та імуногістохімічні зміни в плаценті є достовірними критеріями прееклампсії та базисними в діагностиці ступеню порушення в системі мати-плацента-плід.

6. З'ясовано взаємозв'язок імуноферментних, морфологічних, імуногісто-хімічних, клінічних та апаратних методів дослідження в патогенезі прееклампсії.

7. Доведена ефективність метода профілактики прееклампсії.

Впровадження результатів дослідження в практику. Комплекс діагностичних методів впроваджено в практичну медицину, зокрема використовується в обласному перинатальному центрі матері та дитини м. Житомир, акушерських відділеннях пологового будинку №1 м. Житомир, пологового будинку №1 м. Вінниця, Коростенській, Бердичівській ЦМЛ. Матеріали досліджень включені до лекційного курсу та практичних занять кафедри акушерства та гінекології №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова та інституту медсестринства м. Житомир.

Особистий внесок здобувача. Проведено інформаційно-патентний пошук і аналіз даних наукової літератури за темою дослідження, визначення завдань та вибір методів дослідження, виконано підбір пацієнток, проведено клінічне, ультразвукове, доплерометричне, імунологічне обстеження вагітних жінок з прееклампсією та жінок з фізіологічним перебігом вагітності. Забір і підготовка біологічного матеріалу для імунологічного, макро- та ультрамікроскопічного досліджень виконані безпосередньо автором або за його участю. Самостійно проведено статистичну обробку отриманих даних, аналіз і узагальнення лабора-торних та інструментальних досліджень. Написано всі розділи дисертації, сформульовано основні наукові положення та висновки. Науково обґрунтовані та сформульовані практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові публікації та виступи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи та результати досліджень доповідалися і обговорювалися на: ХІІ з'їзді акушер-гінекологів України з міжнародною участю «Репродуктивне здоров'я у ХХ столітті» (Донецьк, 2006); Х науково-практичній конференції (Вінниця, 2006); ІХ з'їзді Всеукраїнського Лікарського Товариства (Вінниця, 2007); V Міжре-гіональній науково-практичній конференції (Житомир, 2007); VІ Міжрегіональній науково-практичній конференції (Житомир, 2008); IV з'їзд спеціалістів соціальної медицини та організаторів охорони здоров'я України (Житомир, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 статей у фахових науково - практичних та збірниках наукових праць, що входять до переліку ВАК України. За результатами дисертаційної роботи опубліковано 4 тез в матеріалах наукових конференцій. Отримано один деклараційний патент.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 181 сторінці друкованого тексту. Обсяг основного тексту складає 145 сторінок та включає вступ, огляд літератури, розділ матеріали та методи дослідження, шість розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації. Список використаних джерел літератури охоплює 222 джерела (147 українських та російських і 75 зарубіжних авторів) та займає 26 сторінок. Робота ілюстрована 18 таблицями та 48 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження

Під нашим спостереженням знаходилося 135 вагітних жінок з групи високого ризику розвитку прееклампсії, які на момент відбору виражених клінічних проявів не мали віком від 18 до 43 років. Середній вік склав 27,35 ± 1,12 років. У 109 з них в подальшому розвинулася прееклампсія різного ступеню важкості (основна група). 26 вагітних жінок з неускладненим перебігом вагітності та пологів склали контрольну групу. Основна група була розділена на групи, залежно від різного ступеню важкості прееклампсії: I група - прееклампсія легкого ступеню - 46 пацієнток (42,20 %); II група - прееклампсія середнього ступеню важкості - 44 вагітних (40,36 %); IІІ група - прееклампсія важкого ступеню - 19 жінок (17,43 %).

У процесі роботи проводили клініко-лабораторні і інструментальні дослідження: клінічний аналіз крові з урахуванням числа тромбоцитів, клінічний аналіз сечі, визначення змісту цукру в крові і сечі, групи крові і Rh-фактора, визначення білків і їх фракцій в крові, креатинину, сечовини, білірубіну, показників системи крові, що згортає, електрокардіограма, ультразвукові та доплерометричні, імунологічні, макро- та ультрамікроскопічні, імуногістохімічні, консультації терапевта, офтальмолога, ендокринолога, невропатолога.

Усі вагітні були піддані ультразвуковому і доплерометричнному дослідженні за допомогою апарату "Aloka SSD-3500 та «Toshiba» моделі ТА 510 AS (Японія). При цьому використовували кольорове доплерівське картування й імпульсну доплерометрію маткової артерії (МА), спіральної артерії (СА), артерії пуповини (АП), аорти (А) та середньої мозкової артерії (СМА) плоду, аорти плоду (АоП). При аналізі результатів доплерографії врахували рекомендації Маркіна Л.Б. та співавт. (1993), Титченко Л.И. і співавт. (2000), Thompson R. et al. (1988).

Стан периферичної гемодинаміки у вагітних жінок вивчали шляхом дослід-жень ендотелій залежної вазодилятації (ЕЗВД) плечової артерії при проведенні проби з реактивною гіперемією з використанням дуплексного сканування в режимі кольорового доплеровского картування. У ході дослідження оцінювали наступні кількісні параметри: систолічну швидкість кровотоку в ПА в стані спокою (v₁), систолічну швидкість кровотоку в ПА після декомпресії (v₂), діаметр ПА в стані спокою, до проведення проби (d₁), діаметр ПА через 60 секунд після декомпресії (d₂), приріст діаметру ПА - ендотелійзалежна вазодилятація (ЕЗВД).

З метою вивчення наявності плацентарної гіпертензії як первинної ланки розвитку прееклампсії у вагітних нами було проведено вимірювання тиску в вені пуповини у 24 вагітних жінок, з яких 18 жінок з прееклампсією різного ступеню та у 6 з фізіологічним перебігом вагітності.

З метою встановлення особливостей імунного статусу у вагітних та ранніх діагностичних критеріїв розвитку прееклампсії, визначення рівнів та значення при цьому інтерлейкінів IL - 2, TNF - б, IL - 10. Для визначення вмісту сироваткових інтерлейкінів IL - 2, IL - 10, та TNF - б були використані тест системи “ELISA”, DIACLON (Франція). Дослідження проводились за методиками виробника.

Гістологічне дослідження проведено у 93 плацент, імуногістохімічне дослідження фрагментів плаценти у 12 жінок (по 3 з кожної групи) виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною 5 ± 1 мкм. Зрізи забарвлювали гематоксиліном та еозином, пікрофуксином за Ван Гізоном. В кожній групі спостережень проведено імуногістохімічне дослідження ендометрію для виявлення експресії антигену TNF - a, TGF - в та інтерлекіну - 4. Експресію тромбоспондину в тканині плаценти виявляли непрямим імуногістохімічним методом Clon HB 8432.

Статистичний аналіз одержаних даних виконувався на ПЕОМ класу Intel Celeron 2,66 ГГЦ із застосуванням ліцензованих пакетів прикладних програм, розрахованих на обробку медико - біологічної інформації, зокрема «Microsoft Access 2003» та «Microsoft Exel 2003».

Комітетом з біоетики ВНМУ ім. М. І. Пирогова встановлено, що дане дослідження не суперечить основним біоетичним нормам ( протокол № 12 від 3 вересня 2008 р.). прееклампсія плацентарний доплерографія

Результати дослідження та їх обговорення

Для дослідження характеру змін судин плаценти, як основи виникнення прееклампсії вагітних на ранніх стадіях плацентарної гіпертензії в системі мати - плацента - плід у вагітних з прееклампсією шляхом вивчення стану інтерлейкінів крові, доплерографічних, морфологічних, імуногістохімічних та функціональних параметрів змін судинного русла під нашим спостереженням перебували 109 вагітних із прееклампсією та 26 жінок із фізіологічним перебігом вагітності. Середній вік обстежуваних складав 27,35 ± 1,12 роки. Дослідження проводилися в 18 - 24 та 30 - 34 тижні вагітності.

Вагітні жінки з прееклампсією склали: легкого ступеню - 42,20 %, середньої важкості - 40,36 %, важкої - 17,43 %. Серед вагітних, які страждали прееклампсією вперше вагітні становили 44,95 ± 4,76 %, а впершонароджуючі 62,22 ± 4,17 %. В 76,6% вагітних із прееклампсією відмічали в анамнезі наявність поєднання двох або трьох екстрагенітальних захворювань Настання вагітності на фоні хронічної екстрагенітальної патології було в 71,55 ± 4,32 % жінок з прееклампсією. Серцево - судинну патологію мали 37,61 ± 4,63 %, хронічні захворювання сечовидільної системи у 42,20 ± 4,73 %, ендокринною патологією страждали 37,61 ± 4,63 %, захворюваннями дихальної системи 17,43 ± 3,63 %, анемією 23,85 ± 4,08 % жінок.

Структуру акушерської патології при прееклампсії складали: загроза переривання вагітності у 68,80 ± 4,43 % жінок, передчасне відходження навколоплідних вод з прееклампсією у 42,20 ± 4,73 %, передчасне відшарування плаценти у 13,76 ± 3,29 % , передлежання плаценти у 2,75 ± 1,56 % жінок, сідничне передлежання у 10,09 ± 2,88 % жінок з різними формами прееклампсії, рубець на матці у 5,50 ± 2,18 %. Гінетальна інфекція при даній вагітності спостерігалася у 59 (43,70 ± 4,26 %) вагітних з прееклампсією. Оперативних втручань на додатках матки мало місце у 9 (6,66 ± 2,14 %), безпліддя 6,66 ± 2,14 % у жінок. Надлишкову масу тіла на початку вагітності мали 47 (43,11 ± 4,74 %) вагітних з прееклампсією. Підвищення АТ відмічено у 100 (91,74 ± 2,63 %) випадків. Набряки спостерігали в переважній більшості випадків ? 81 (74,31 ± 4,18 %) жінки, протеїнурія ? у 32,11 ± 4,47 % вагітних. Важливо, що раннє виникнення прееклампсії, яка виникла до 28 тижнів ми спостерігали у 12,84 % вагітних, в терміни 28 ? 32 тижнів ? у 26,60 %, в 32 ? 34 тижнів ? у 39,44 %. При прееклампсії легкого ступеню передчасних пологів було 3 (2,75 ± 1,56 %), при середньому ступені - 5 (4,58 ± 2,00 %), а при прееклампсії важкого ступеню ? 9 (8,25 ± 2,63 %), (р < 0,05). Передчасні пологи ? 15,59 %, що достовірно більше, ніж з фізіологічним перебігом - 7,69 % (р < 0,05). В групі жінок з прееклампсією відмічали значне збільшення частоти передчасного відшарування плаценти або її низьке розташування. Частота даного ускладнення становила 13,76 %, що вище, ніж у вагітних з фізіологічним перебігом 3,84 % в 3,58 рази. Шляхом операції кесаревого розтину було розроджено 37 (33,94 ± 4,53 %) вагітних з прееклампсією в порівнянні з 2 (7,69 ± 5,22%) соматично здоровими вагітними (р < 0,05). Якщо при прееклампсії легкого ступеню частота кесаревого розтину була 10 (27,02 ± 7,30 %), то при прееклампсії середнього та важкого ступеня вона становила, відповідно, 12 (32,43 ± 7,69 %) та 15 (40,54 ± 8,07 %) ,(р < 0,05). Затримка розвитку плоду (ЗРП) нами спостерігалася з проявами прееклампсії у 21 (19,26 ± 3,77 %) жінок: із них при прееклампсії легкого ступеня ЗРП спостерігалася у 14,28 ±7,63% вагітних, при середньому - 38,09±10,59 % і важкому перебігу прееклампсії - 47,61 ± 10,89 % вагітних (р < 0,05). Згідно з результатами наших досліджень загроза переривання вагітності відмічалась у 75 (68,80 ± 4,43 %) жінок з прееклампсією.

Доношених дітей було 86,89 ± 2,80 %, недоношених ? 13,10 ± 2,80 %. У 78 (71,55 ± 4,32 %) дітей від матерів з прееклампсією мала місце різного ступеня асфіксія. Середній бал за шкалою Апгар новонароджених у групі з легким ступенем прееклампсії становив 6,45 балів, у групі з середнім ступенем - 6,0 балів, новонароджених з важким ступенем прееклампсії становив - 5,78 балів, а у жінок з фізіологічним перебігом становив ? 6,7 балів. Середня маса плодів у групах вагітних легкого ступеня прееклампсії становила (3348,0 ± 142,1) г, та (3223,1 гр. ± 144,7) г у групі середнього ступеня і (2407,3. ± 152,8) г у групі з важким ступенем прееклампсії, у вагітних з фізіологічним перебігом відповідно становила 3506,4 г, середня довжина новонародженого - 52,96 см. Реанімаційних заходів після народження потребували 32 (22,06 ± 3,44 %) дитини. З яких, 30 (93,75 %) народилися від жінок з різним ступенем прееклампсії: при важкому ступеню - 36,66 %, при середньому ступені важкості - 33,33 % і при легкому ступеню - 30,0 %. При фізіологічному перебігу вагітності - 6,25 %. Низький соціальний рівень відмічений в 57,77%, нераціональне харчування - в 36 % спостережень. Високі психоемоційні навантаження мали 48,14 % жінок.

При УЗ обстеженні жінок вагітність яких ускладнилась прееклампсією виявлено,що біпарієнтальний розмір голівки відповідно склав для легкого ступеню прееклампсії 81,89 ± 0,61 мм, для середнього ступеню прееклампсії - 81,17 ± 0,58 мм, та для прееклампсії з важким перебігом - 79,26 ± 1,62 мм. Довжина стегнової кістки склала відповідно 65,13 ± 0,68 мм, 64,57 ± 0,60 мм, 62,42 ± 1,57 мм, (легка, середня та важка ступінь прееклампсії). Середня частота серцевих скорочень плода мала показники: при легкій стадії прееклампсії 161,34 ± 1,16 ударів за хвилину, при прееклампсії середнього ступеня важкості 168,90 ± 1,40 ударів за хвилину та при важкому перебігу - 172,73 ± 1,91 ударів за хвилину.

Зміни дихальних рухів були зареєстровані у 79,81 ± 3,84 % вагітних з прееклампсією. Найбільш характерними були вкорочення епізодів дихальних рухів (менше 60 сек.) в 49,54 ± 4,78 % спостережень, довготривалі періоди апное в 6,42 ± 2,34% вагітних. Зменшення тонусу плода виявлено в 17,43 ± 3,63 % вагітних з прееклампсією. Неповне повернення розігнутих кінцівок до початкового стану згинання - 22 (20,18 ± 3,84 %), розігнутий стан кінцівок та тулуба плода протягом всього дослідження -2 (1,83 ± 1,28 %) вагітних.

У вагітних з фізіологічним перебігом в терміні 18 - 24 та 30 - 34 тижні нами визначені показники ІР в маткових артеріях (МА) 0,68±0,06, 0,60±0,03, СА - 1,50±0,04, 1,48±0,04, АП - 0,60±0,01, 0,59±0,01, АоП - 0,87±0,01, 0,90±0,008, СМА - 0,90±0,04, 0,81±0,005, відповідно. При прееклампсії важкого ступеню в даних структурах мали наступні показники:- МА - 1,14 ±0,01, 1,30±0,06, СА - 2,54±0,06, 2,68±0,03 , АП - 1,14±0,03, 1,34±0,03 АоП - 0,91±0,04, 0,87±0,08, СМ - 0,88±0,07, 0,92±0,06, (р<0,05) відповідно.

При порівнянні показників ПІ при фізіологічній вагітності ми отримали у МА - 0,53±0,05, 0,50±0,04: СА - 0,49±0,02, 0,46±0,05: АП - 0,87±0,04, 0,85±0,01: АоП - 1,36±0,02, 1,30±0,01; СМА - 1,40±0,05, 1,36±0,04, відповідно. При важкому перебігу прееклампсії дані показники мали тенденцію до зростання, і характеризувалися наступними показниками: МА - 1,14±0,02, 1,40±0,07: СА - 1,03±0,04, 1,17±0,03,: АП - 1,68±0,07, 1,80±0,09: АоП - 1,67±0,04, 1,80±0,05, СМА - 1,48±0,03, 1,59±0,05, (р<0,05) відповідно.

Показники С/Д вірогідно значно різнилися між фізіологічним перебігом вагітності та прееклампсією. Так показники становили: в МА - 1,68±0,02, 1,68±0,03: СА - 1,53±0,01, 1,50±0,04: АП - 2,47±0,04, 2,46±0,007; АоП - 5,79±0,01, 6,13±0,38; СМА - 4,55±0,11, 4,42±0,12 при фізіологічному перебігу вагітності. При прееклампсії становили в МА - 2,87±0,06, 3,06±0,01; СА -1,94±0,02, 2,03±0,01; АП - 3,24±0,17, 3,46±0,01; АоП - 5,51±0,04, 6,0±0,06; СМА - 4,83±0,02, 4,84±0,10, відповідно (р<0,05). Зміна показників в бік підвищення периферичного судинного опору доказує на наявність патологічних змін які починаються на матково-плацентарному рівні та призводять до зниження перфузії та можливої плацентарної гіпертензії з наступним виникненням синдрому прееклампсії. Окрім того, в 9,34 % випадків виявлявся "нульовий" діастолічний кровоплин в артерії пуповини, який свідчив про важкість гемодинамічних порушень у системі фето-плацентарного та матково-плацентарного кровообігу. Початкові порушення артеріального кровотоку в терміні 18 - 24 тижні нами були виявлені в 70,14 %.

Підтверджено достовірне підвищення (р < 0,05) показників периферичної резистентності в маткових і спіральних артеріях, артерії пуповини плода порівняно з фізіологічним перебігом вагітності. Порушення кровотоку в спіральних артеріях нами було зареєстровано на 14 ? 15 днів раніше, ніж порушення кровотоку в артерії пуповини.

Досліджуючи дисфункцію ендотелію периферичних судин нами проведено пробу з реактивною гіперемією у вагітних жінок. З розвитком та прогресуванням важкості прееклампсії дисфункція ендотелію поглиблювалася ще більше. Так зниження ЕЗВД в наших дослідженнях відмічено у вагітних раніше на 14-16 днів чим клінічний прояв самої прееклампсії і тому може слугувати самим раннім доклінічним маркером розвитку прееклампсії. Статистично високо достовірним відмічався показник ЕЗВД при фізіологічному перебігу та при різних стадіях прееклампсії (р < 0,05). Приріст діаметра плечової артерії при вагітності з фізіологічним перебігом становив у середньому 20,38 ± 0,34 %, тоді як при прееклампсії легкого, середнього та важкого ступеню відповідно 10,06 ± 0,20 %, 9,03 ± 0,19 % та 8,58 ± 0,38 %. Середня систолічна швидкість кровообігу при фізіологічній вагітності становила 1,21 м/с, а при прееклампсії важкого в ступеню склала 1,51 м/с (р<0,05).

Нашими дослідженнями доведено, що невідповідність приросту діаметра плечової артерії після декомпресії при фізіологічному перебігу вагітності в 2,37 (р< 0,05) рази більша ніж при прееклампсії важкого ступеню.

На нашу думку неадекватні зміни швидкості кровотоку та діаметру плечової судини характеризують ендотеліальну дисфункцію судин при вагітності з прееклампсією яка, можливо, розвивається, як наступний етап змін в судинах плаценти та ворсинах хоріону в наслідок гіпоксії та плацентарної гіпертензії, що призводить до порушення балансу про - та протизапальних інтерлейкінів, загального зниження судинорозширюючої функції в результаті чого рефлекторно розвивається генералізований спазм судин, розвиток загальної гіпертензії та формування поліорганних ушкоджень.

Невідповідність ступеню зрілості плаценти гестаційному строку відмічено в 81,65 ± 3,70 % вагітних з прееклампсією, із них - в 54,12 ± 4,77 % виявлено випередження ступеню зрілості.

Аналіз змін показників інтерлейкінів при фізіологічній вагітності та вагітності ускладненій прееклампсією різного ступеню важкості, нами виявлено, що в терміні 18-24 тижні з прееклампсією легкого ступеню відмічалися значно вищі рівні прозапальних інтерлейкінів TNF-б - 64,83 ± 3,32 пкг/мл та ІЛ-2 28,01 ± 1,03 пкг/мл , при прееклампсії середнього ступеню важкості рівні цих інтерлейкінів зростали: TNF-б _ 120,16 ± 5,85 пкг/мл, ІЛ-2 _ 36,55 ± 1,08 пкг/мл, а при прееклампсії з важким перебігом їх рівні достовірно зросли до TNF-б - 128,81 ± 14,64 пкг/мл, ІЛ-2 _ 66,36 ± 3,77 пкг/мл (р < 0,05). Одночасно рівень протизапального інтерлейкіну ІЛ-10 зменшився з 23,66± при прееклампсії легкого ступеня важкості до 11,25 ± 0,54 при важкому ступеню, (р < 0,05). Встановлено кореляційні зв'язки (r=-0,68) між рівнями про- та протизапальних інтерлейкінів та розвитком і діагностикою прееклампсії на ранніх стадіях її розвитку.

Зниження показників ІL - 10 у вагітних з прееклампсією важкого ступеню характеризує послаблення функціональної можливості супресорної ланки імунітету. На нашу думку ІL - 10 стримує розвиток прееклампсії. Нами встановлено значення в прогнозуванні розвитку прееклампсії рівня протизапального інтерлейкіну-10 (ІЛ - 10), чим вищий показник ІL - 10 в ранні терміни вагітності перебіг вагітності буде фізіологічним. При рівні ІL - 10 більше 25 - 30 пкг/мл у жінок в терміні 18 - 24 тижнів вагітності частота розвитку прееклампсії становила 10,09 %. При рівнях ІL - 10 менше 20 пкг/мл в термінах 18 - 24 тижнів вагітності у жінок значно зростав розвиток прееклампсії з важким перебігом, і складав до 78,94 %. Таким чином, чим нижчий рівень показника ІL -10, тим важчий перебіг прееклампсії, (р < 0,05).

В першій половині вагітності рівень ІL-2 більше 25 пкг/мл, то у таких вагітних розвиток прееклампсії відмічався у 78 жінок (71,55 % ). Слід зазначити, чим вищим є рівень ІL-2 в ранніх термінах, тим більший ризик розвитку важкого ступеню прееклампсії. При збільшенні показників ІL-2 (більше 30 пкг/мл) у 76,19 % вагітних розвивалася прееклампсія середнього та важкого ступеню. Коли рівень ІL-2 складав менше 20 пкг/мл в термінах вагітності 18-24 тижнів, то в 72 (53,33 %) випадків нами не відмічено розвиток прееклампсії. В вагітних жінок у яких рівень ІL-2 в ранніх термінах вагітності був вище 45 пкг/мл ми констатували розвиток прееклампсії з важким перебігом.

Згідно наших досліджень розвиток прееклампсії можна прогнозувати по рівню ФНП-б. Якщо показник TNF - б не перевищував 30 пкг/мл розвиток прееклампсії незначний (8,2%), при рівні TNF - б більше 50 пкг/мл важка прееклампсія в подальшому розвинулась в (84,21 %) випадків, прееклампсія середньої важкості ? в 15,79 %.

Отримані нами дані про стан інтерлейкінів та їх зміни протягом вагітності дозволяють прогнозувати вірогідність виникнення прееклампсії на ранніх доклінічних стадіях її розвитку, що надає дає змогу своєчасної корекції для забезпечення нормального перебігу вагітності .

Підсумовуючи наші дослідження рівня інтерлейкінів слід відзначити, що при фізіологічному перебігу вагітності відмічається стійкий компенсуючий паритет між запальними та протизапальними інтерлейкінами. У випадках розвитку важкої прееклампсії відбувається зрив ланцюга гуморального імунітету.

Нами проведено вимірювання тиску в вені пуповини. При фізіологічному перебігу вагітності тиск в вені пуповини склав 9,66 ± 0,60 мм. рт. ст., при преекламп-сії легкого та середнього ступеню важкості відповідно 16,18 ± 0,56 мм. рт. ст. та 24,68 ± 0,42 мм. рт. ст. Найбільші показники склали при преклампсії з важким перебігом і становили 41,63 ± 0,41 мм. рт. ст., (р < 0,05).

Ми вважаємо, що обов'язковим обсягом діагностичних методів для вагітних з групи високого ризику по розвитку прееклампсії повинна стати доплерометрія судин матково-плацентарного ложе з дослідженням біофізичного профілю плода та визначення рівня інтерлейкінів в терміні 18 - 24 та 30 - 34 тижні.

При морфологічному дослідженні спіральних артерій плацентарного ложа при прееклампсії нами виявлено, що в міжворсинчастому просторі реалізується в ушкодженнях цитоплазми синцитіотрофобласта, базального шару епітелію. Спостерігаються дистрофічні зміни в капілярних ендотеліоцитах, місцями їх загибелі й припинення функціонування капілярів. У спіральних артеріях плацентарного ложа відзначаються фібріноїдний некроз стінки, загибель еластичних мембран і гладком'язових клітин, тромбоз, що призводить до зменшення кровопостачання ділянок плаценти. Відмічається звуження просвіту судин у ділянці з'єднання децидуальної оболонки й міометрію. Підвищення опору току крові у звужених спіральних артеріях призводило до зменшення обсягу материнської крові в міжворсинчастому просторі та гіпоксії. Застосування сучасного імуногістохімічного методу дозволило одночасно вивчати імунологічний стан, який сприяє змінам в спіральних артерій та ендометрію.

Аналіз отриманих нами даних показав, що значно змінюється структурно-функціональна активність ендотеліоцитів. Відмічаються порушення структури клітин з розвитком початкового етапу апоптозу. Змінюються міжклітинні контакти, які вказують на високу проникливість судин. Появляються ознаки імунного запалення, про що свідчить надходження лімфоцитів, макрофагів і сегментоядерних лейкоцитів в інтерстиціальний простір ворсинок. Зменшення кількості фібриноїду, вказує на зростання судинної проникливості та розвиток запальної реакції. Обсяг міжворсинчастого простору не змінюється, але в ньому зростає обсяг фібріноїду й збільшується обсяг інфарктів. Дослідження плаценти дозволило виявити значне зростання обсягу патологічних змін в ній залежно від ступеню розвитку прееклампсії, особливо фібрину (більш ніж в 5 разів) і інфарктів (майже в 2 рази). Множинні інфаркти плаценти при прееклампсії складають основну частину ворсинчастого хоріону, причому даний показник корелює зі сту-пенем вираженості прееклампсії. Отже, материнська перфузія в міжворсинчастому просторі при прееклампсії нижче, ніж при нормальному перебігу вагітності. Підвищується загальна площа ворсинок з вираженим збільшенням кількості капілярів та утворення термінальних ворсин. Процеси, що відбуваються, можна розглядати як адаптивну властивість плацентарної тканини. В клітинах синцитіотрофобласту відмічається розвиток дистрофічних змін та виражених ознак апоптозу, що може бути і результатом гіпертензії в судинах плаценти. При прееклампсії важкого ступеню у ворсинчастому апараті плаценти спостерігаються глибокі структурні зміни незворотного характеру, процеси порушеного дозрівання ворсин, склероз строми. У синцитіотрофобласті на ділянках поряд з ядрами, що мали ознаки апоптозу, спостерігалось зникнення мікроворсинок, ущільнення цитоплазми та появою осміофільних мембранних структур. Ендотеліоцити, ядра яких мали ознаки початкового апоптозу, втрачали міжклітинні контакти і відокремлювались від неуражених клітин. Структурні зміни плацентарної тканини при прееклампсії відбуваються за рахунок порушення гемодинаміки в системі мати ? плацента ? плід.

Проведене нами імуногістохімічне дослідження плацент показало, що при прееклампсії змінюється цитокінсинтезуюча активність фетоплацентарного комплексу, вираженість якої залежить від ступеню важкості прееклампсії. Показник інтенсивності TNF - б при фізіологічній вагітності склав від 0 до 1 бала, розповсюдженість процесу коливався від 1,2 - 6,4 %. Рівень інтенсивності фактору трансформуючого росту TGF - в склав 0 - 1 бал. Показник розповсюдженості склав (10,46 ± 2,82) %. Рівень розповсюдженості IL - 4 становив 75,81 ± 6,21 %. Показник інтенсивності - 3 бали.

При прееклампсії легкого, середнього та важкого ступеню нами отримано рівень розповсюдженості TNF-б в ворсинах хоріону, відповідно 27,53 ± 4,26 %, 53,52 ± 4,32 % та 75,67 ± 6,74 %. Рівень інтенсивності TNF - б склав відповідно 1 бал, 2 та 3 бали. Відмічається збільшення експресії TGF - в ворсинах хоріону. Так рівень інтенсивності відповідно легкого, середнього та важкого ступеню прееклампсії склав : 1-2, 2-3, та 3 бали. Рівень розповсюдженості відповідно 21,56 ± 3,80 %, 34,31 ± 6,26 % та 78,47 ± 6,15 % Показник IL - 4 мав чітку тенденцію до значного зниження і при важкому ступені прееклампсії склав 7,63 ± 1,24 % (р<0,05).

При прееклампсії нами відмічається зростання прозапального цитокіну (TNF- б) як за рівнем інтенсивності так і за рівнем розповсюдженості. Під впливом TNF - б зростає не лише активність запального процесу, але і процеси тромбофілії, так як TNF - б володіє протромбогеним ефектом. Таким чином, TNF-б при прееклампсії зростає як за інтенсивністю так і за розповсюдженістю, що вказує на більш глибокі зміни фетоплацентарного комплексу та ендометрію.

Отримані результати досліджень свідчать, що у жінок з фізіологічним перебігом вагітності та пологів в ендометрії і плаценті виявляється високий рівень експресії антигену IL - 4 - як фактора, що володіє імуносупресивною дією. Продукція Th-2 інтерлейкінів свідчить про низький рівень TNF - б і високий рівень IL - 4 та відсутність експресії TGF - в. Отримані результати вказують на зрілість плаценти та повноцінну функцію ендометрію, що підтверджує дані ультраструктурного дослідження.

При прееклампсії відмічається зменшення експресії антигену IL - 4. Недостатність IL - 4 в поєднанні з зростанням TNF - б, стимулює продукцію макрофагозапального протеїну, який зв'язуючись з моноцитами крові та Т-лімфоцитами сприяє зміні співвідношень Th l / Th 2 субпопуляцій індукції імунної відповіді в бік Th-1, тобто в бік антисупресорної, прозапальної реанжировки місцевої імунної системи. Зростання рівня експресії фактору трансформуючого росту підтверджує незрілість паренхміматозностромальних елементів плаценти особливо в ділянці синцитіотрофобласту та спіральних судин. Останні мають незрілу структуру, в яких переважають гладком'язові клітини. Порушення гемодинаміки плацентарного кровотоку викликає плацентарну гіпертензію та підвищений опір децидуальних артеріальних судин, що може провокувати розвиток ендотеліальної відповіді з розвитком вазоспазму, зниження перфузії плаценти, мікротромбозів, дезінтеграції органної та периферичної судинної системи з вираженими фізіологічними порушеннями.

З метою профілактики та зменшення прогресування прееклампсії нами було застосовано прийом діпірідамола та глутаргіну у 25 вагітних які мали початкові судинні порушення кровообігу та зниження ЕЗВД при пробі з реактивною гіперемією, які були розділені на 2 підгрупи (перша 18 вагітних з легким перебігом та 7 вагітних з середнім перебігом прееклампсії) та 15 вагітних з фізіологічним перебігом вагітності (контрольна група). Дані препарати застосовували по схемі: діпірідамол по 50 мг 3 рази на добу за час до їди та глутаргін по 2 таблетки (0,75 мг) 3 рази на добу, незалежно від прийому їжі протягом 14 днів. Для контроля ефективності дії препаратів проведений доплерометричний контроль застосування діпірідамола та глутаргіну, що до судинних змін у даних вагітних через 14 днів. Нами відзначено після профілактики достовірне (р < 0,05) зниження показників систоло-діастолічного відношення, індексу резистентності та пульсаційного індексу в МА, СП, АП, (р < 0,05), а також підвищення показників приросту діаметра плечової артерії при визначенні ЕЗВД у вагітних з проявами прееклампсії. Приріст діаметра плечової артерії достовірно збільшився при проведенні проби з реактивною гіперемією з 10.06 % до 17,21 % в першій підгрупі та з 9,03 % до 13,02 % в другій підгрупі (р < 0,05). Серед жінок які приймали даний препарат не виявлено розвитку важких форм прееклампсії, а навпаки відмічалася тенденція до зменшення клінічних проявів прееклампсії. Так з середнім ступенем прееклампсії у (71,42 %) відмічено регрес ступеня прееклампсії. Відмічено зниження АТ та набряків вагітних відповідно на (36,36 %) та (30 %), зниження частоти важких форм ускладнень на (28,67 %) крім того відмічено покращення внутрішньоутробного стану плоду (зниження на 26,43 % гіпотрофій плоду та 30,26 % гіпоксії).

Нами не виявлено передчасного відшарування плаценти та гострої плацентарної недостатності в жінок які приймали дані препарати. При ретроспективному аналізі змін в плацентах даних жінок ми виявили наступні морфологічні зміни: зменшення частоти порушень реології в плаценті, посилення активності периферичного цитотрофобласта, зменшення об'єму міжворсинчастого фібриноїду, склеєних ворсин, міжворсинчастих крововиливів, інфарктів і псевдоінфарктів плаценти; тромбозів міжворсинчастого простору плаценти, в стромі ворсин відмічений активний ангіогенез.

Отже, використання діпірідамола та глутаргіну в жінок з виявленними судинними змінами до клінічних проявів прееклампсії, нормалізація артеріального тиску, та покращення функції ендотелію, надають можливість ранньої корекції судинних порушень при прееклампсії і рекомендується в широку практику.

На нашу думку профілактику прееклампсії необхідно і можна починати з ранніх стадій вагітності: в терміні 12 - 14 тижнів; другий етап - 18 - 24 тижні; третій етап - 30 - 34 тижні під контролем доплерометрії.

На нашу думку, плацентарна гіпертензія у жінок з прееклампсією призводить до порушення маточно-плацентарного й внутрішньоплацентарного кровотоку і може розглядатися як первинна ланка розвитку прееклампсії. Зростання важкості плацентарної гіпертензії приводить до вираженої ендотеліальної дисфункції та плацентарної недостатності. Все вищевказане свідчить про зрив основних компенсаторних механізмів фетоплацентарного комплексу, що не дозволяє плоду адекватно адаптуватися до прогресуючих морфофункціональних змін у плаценті та формуванням важкої затримки росту плода й важкої гіпоксії.

Таким чином, наше комплексне дослідження дозволяє покращити якість діагностики та профілактики початкових стадій прееклампсії, прогнозувати подальший плин вагітності й пологів, і проводити цілеспрямовану ранню корекцію та контролювати її ефективність. Результати наших досліджень показали високу інформативну діагностичну цінність комплексного вивчення, що пропонується, обумовлена значною роллю матково-плацентарно-плодового кровообігу у виникненні прееклампсії та ризиком розвитку її ускладнення.

Висновки

В дисертації теоретично узагальнено і вирішено наукове завдання щодо забезпечення поліпшення методів ранньої діагностики, причин розвитку та профілактики прееклампсії вагітних шляхом розробки комплексної оцінки судин матері, плаценти, стану плоду на основі визначення рівня інтерлейкінів, доплеро-метрії, ультрамікроскопічного, імуногістохімічного дослідження судин плаценти.

1.Встановлено, що у жінок з прееклампсією перебіг вагітності частіше ускладнюється загрозою переривання вагітності 68,80 %, передлежанням плаценти 2,75 % внутрішньоутробною затримкою розвитку плоду 19,26 %, передчасним відходженням навколоплідних вод 42,20 %, передчасним відшаруванням плаценти 13,76 %, передчасними пологами 15,59 %, що підвищує ризик розродження кесарським розтином 33,94 %.

2.При УЗ обстеженні жінок вагітність яких ускладнилась прееклампсією встановлено затримку розвитку плоду у 38,53 %, ( біпарієнтальний розмір голівки відповідно склав для легкого ступеню прееклампсії 81,89 мм, для середнього -81,17 мм. та для прееклампсії з важким перебігом - 79,26 мм при нормі 85,12 мм. Довжина стегнової кістки склала відповідно 65,13 мм, 64,57 мм, 62,42 мм, (легка, середня та важка ступінь ) при нормі 68,32 мм. У 71,55 % дітей діагностовано асфіксію. Середній бал за шкалою Апгар новонароджених у групі з легким ступенем прееклампсії становив 6,45 балів, у групі з середнім ступенем - 6,0 балів, з важким ступенем прееклампсії становив - 5,78 балів, у жінок з фізіологічним перебігом ? 6,7 балів.

3.Доведено, у вагітних з прееклампсією порушення матково - плацен-тарно - плодового кровообігу в спіральних судинах матки та маткових артеріях (індекс резистентності більше - 1,50, С/Д - 1,53 та в маткових артеріях більше - 0,68, С/Д - 1,68) призводить до розвитку плацентарної гіпертензії.

4.Виявлено, морфологічні зміни ендотеліоцитів судин у плаценті та розвиток плацентарної недостатності внаслідок плацентарної гіпертензії і ендотеліальної дисфункції (дистрофічні зміни в капілярних ендотеліоцитах, фібріноїдний некроз стінки ворсинок, загибель еластичних мембран і гладком'язових клітин, підвищення опору току крові у звужених артеріях ворсинок, лімфоцитарно-макрофагальна інфільтрація), що також є однією з основних ланок розладу матково - плацентарно - плодового кровоплину.

5.Встановлено зміни показників імунітету: IL - 2, TNF - б які підвищу-ються з 18 - 24 тижнів при легкому ступені до 30 - 34 тижнів при важкому ступені відповідно (28,01 до 126,65 пгк/мл та 64,83 до 197,92 пгк/мл ) та IL - 10 знижується починаючи з 18 - 24 тижні ( 23,66 до 11,25 пгк/мл ).

6.Доведено, також зміни IL - 4, TNF-б, TGF - в в плаценті (зниження рівня розповсюдженості IL - 4 з 75,8 % до 7,6 % та ріст рівня TNF - б з 6,4 % до 75,6 % та TGF - в з 10,4 % до 78,4 % ).

7.Розроблено прогностичні критерії розвитку прееклампсії: ріст туморнекротичного фактору, запальних та зниження протизапальних інтерлей-кінів у комбінації з підвищенням периферичного судинного опору в спіральних та маткових артеріях та виявленої дисфункції ендотелій залежної вазодилятації ( IL -2 в крові у терміні 18 ? 24 тижні вагітності більше ніж 30 пкг/мл в 71,55 % жінок, TNF-б більше 35 - 45 пкг/мл в 73,14 % та IL - 10 менше 25 пкг/мл вирогідність розвитку прееклампсії 71,55 % При рівні IL - 2 вище 45 пкг/мл у 83,26 %, TNF-б більше 50 пкг/мл 84,21 %, IL - 10 менше 20 пкг/мл частота виникнення важкої прееклампсії після 28 ? 32 тижнів у жінок зростає у 78,94 %.) та зміни приросту діаметра плечової артерії (при легкому, середньому та важкому ступеню відповідно 10,06 %, 9,03 % та 8,58 % при нормі 20,38 %). Дані методи надають можливість використовувати їх в якості раннього діагностичного тесту та ранньої корекції, які необхідно проводити в 18 - 24 та контролем їх у 30 - 34 тижні.

8.Встановлено новий тест ранньої діагностики розвитку прееклампсії на основі високого судинного опору при доплерографії та підтвердження наявної плацентарної гіпертензії .

9.Для зниження розвитку прееклампсії розроблено медикаментозну профілактику діпірідамолом та глутаргіном. (Показники С/Д співвідношення в МА, СП, АП мають статистично достовірну тенденцію до зниження з 1,88 до 1,70, 1,74 до 1,70, 2,52 до 2,48; відповідно. Показник ІР 0,85 до 0,76, 2,54 до 1,74, 0,84 до 0,71; ПІ - 0,86 до 0,64, 1,03 до 0,56, 1,36 до 1,0, відповідно, (р < 0,05). Приріст діаметра плечової артерії з 10,06 % до 17,21 % в першій підгрупі та з 9,03 % до 13,02 % в другій підгрупі (р < 0,05).

10.Використання методів ранньої діагностики, прогнозування та профілактики прееклампсії знизило частоту важких форм ускладнень на (28,67 %) крім того сприяло покращенню внутрішньоутробного стану плоду (зниження на 26,43 % гіпотрофії плоду та на 29,26 % гіпоксії плоду).

Практичні рекомендації

1. Для ранньої діагностики прееклампсії доцільно в терміні 18-24 тижні у жінок групи високого ризику доцільно проводити пробу з реактивною гіперемією (проба з жгутом) для визначення функції ендотелію судин під контролем доплерографії. Зниження ЕЗВД менше 20% у вагітних відбувається раніше на 14-16 днів чим клінічний прояв самої прееклампсії.

2. Визначення рівня інтерлейкінів в терміні 18 - 24 у жінок з групи високого ризику IL-2 > 25пкг/мл, TNF > 50 пкг/мл, IL-10 < 20 пкг/мл надасть можливість за 12 - 14 днів передбачити розвиток цієї патології.

3. З 18 тижнів, з погляду на високу частоту порушень системного кровоплину при прееклампсії, для прогнозування розвитку ускладнень вагітним групи високого ризику необхідно проводити динамічне доплерометричне дослідження матково-плацентарного, плодового кровотоку з обов'язковим контролем в 30 ? 34 тижні .

4.Профілактику прееклампсії необхідно і можна починати з ранніх стадій вагітності: в терміні 12 - 14 тижнів; другий етап - 18 - 24 тижні; третій етап - 30 - 34 тижні під контролем доплерометрії препаратами по схемі : діпірідамол по 50 мг 3 рази на добу за годину до їди та глутаргін по 2 таблетки (0,75 мг) 3 рази на добу, незалежно від прийому їжі протягом 14 - 16 днів.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Жученко П. Г. Сучасні підходи до вивчення патогенезу пізніх гестозів вагітних / П. Г. Жученко, Б. Ф. Мазорчук, П. В. Яворський, А. В. Полторак, Г. В. Чайка // Збірник наукових праць асоціації акушер-гінекологів України. - 2006. - С. 286 - 288.( Дисертантом виконано відбір матеріалу для дослідження, дослідження плацент, узагальнення результатів та оформлення статті).

2. Мазорчук Б. Ф. Особливості доплерівського дослідження плацентарного кровоплину при прееклампсії вагітних / Б. Ф. Мазорчук, Г. В. Чайка, П. В. Яворський // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2008. - № 12(1). - С. 79 - 81.( Автором проведено обстеження вагітних, статистичну обробку, узагальнення результатів, підготував текст для друку).

3. Яворський П. В. Стан інтерлейкінів у вагітних як ранній діагностичний критерій прееклампсії / П. В. Яворський // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2008. - №12(2). - С. 372-374.

4. Яворський П. В. Імуноцитокінові особливості фетоплацентарного комплексу у вагітних жінок із прееклампсією / П. В. Яворський // Вісник морфології. - 2008. - №14(2). - С. 292 - 297.

5. Яворський П. В. Сучасні аспекти ранньої діагностики прееклампсії /

П. В. Яворський // Україна. Здоров'я нації. - 2008. -№ 3 - 4(7 - 8) - С. 60 - 63.

6. Яворський П.В., Мазорчук Б.Ф. Спосіб визначення плацентарної гіпертензії у вагітних з прееклампсією. Деклараційний пат. України № 37471, МПК(2006) А61М25/00. Заявл. 07.07.2008; Опубл. 25.11.2008 - Бюл. Промислова власність. - 2008.- № 22. (Дисертантом особисто визначена мета наукової роботи, розроблено спосіб, проведено інструментальні дослідження, набрано клінічний матеріал, виконано статистичну обробку отриманих результатів, узагальнення результатів).

7. Яворський П. В. Стан ендотелію судин і плаценти при гестозі вагітних / П. В. Яворський : мат. ІХ з'їзду Всеукраїнського Лікарського Товариства «Українські Медичні Вісті». - 2007. - Т. 7. - С. 177.

8. Яворський П. В. Особливості доплеровського дослідження плацентарного кровоплину при прееклампсії вагітних / П. В. Яворський, Б. Ф. Мазорчук, Г. В. Чайка // Актуальні питання сімейної медицини : мат. V міжрег. наук.-практ. конф. - Житомир, 2007. - С. 218 - 223. (Автором проведено обстеження вагітних, статистичну обробку, узагальнення результатів, підготовку тексту для друку).

9. Мазорчук Б. Ф. Особливості перебігу пізнього гестозу у вагітних, що проживають в зоні посиленного радіологічного контролю / Б. Ф. Мазорчук, А. П. Дністрянська, П. В. Яворський, Г. В. Чайка : мат. обл. наук. - практ. конф. 2001-2006 рр. - Вінниця, 2006. - С. 88 - 89. (Дисертантом проведено аналіз та узагальнення результатів, оформлення статті).

10. Яворський П. В. Морфофункціональні зміни в плаценті як одна із основних причин виникнення прееклапмсії / П. В. Яворський // Актуальні питання сімейної медицини : мат. VІ міжрег. наук.-практ. конф. - Житомир, 2008. - С. 201-206.

Анотація

Яворський П.В. Рання діагностика, причини розвитку та профілактика прееклампсії у вагітних.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України. - Вінниця, 2008.

У роботі вперше на основі комплексного клінічного, імунологічного, доплерометричного, імуногістохімічного, макро- та ультрамікроскопічного дослідження судин фетоплацентарного комплексу визначені нові дані, що до причин виникнення прееклампсії на ранніх стадіях. Одержані діагностичні визначення показників кровоплину в судинах системи мати - плацента - плід у вагітних з прееклампсією різних ступенів важкості і значення відносно можливої гіпоксії та плацентарної гіпертензії.