Наблюдение за функциями дыхания

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Наблюдение за функциями дыхания

Существует два метода исследования, обладающих особой значимостью при наблюдении за функциями дыхания, ИВЛ и газообменом, - пульсоксиметрия и капнография (рис. 3-5).

Периодически снимаемый сигнал капнографии, отображаемый в форме хорошо наполненной кривой, свидетельствует о достаточной вентиляции лёгких и нормальном альвеолярном газообмене. Можно сделать вывод, что поступление кислорода в организм тоже достаточно. Так как на начальных этапах нарушений дыхания в организме ещё остаются запасы кислорода, это исследование можно считать «системой раннего оповещения». Капнографию сегодня назначают и спонтанно дышащим пациентам. Это значительно расширяет возможности наблюдения в палате пробуждения, в блоке интенсивной терапии или при диагностике у пациентов, получающих седативную и аналгезирующую терапию. Пульсирующий сигнал пульсоксиметрии отражает состояние периферического кровообращения и ЧСС. Однако сатурация начинает снижаться только после истощения кислорода ФОЁ. Пульсоксиметрия - «оповещение последней минуты».

1.1 Базисный мониторинг

* Функция аппарата ИВЛ.

* Контроль успешности ИВЛ.

* Вентиляция, достаточная для выведения СО₂.

* Достаточная оксигенация периферической артериальной крови.

* Кондиционирование дыхательной смеси.

* Подача и элиминация из организма летучих анестетиков.

В основе наблюдения лежат два неинвазивных метода исследования: капнография и пульсоксиметрия.



Рис. 3-5. Оценка оксигенации, периферической перфузии и поглощения кислорода [A300-157].

1.2 Клиническое наблюдение

Основы наблюдения за пациентом во время наркоза. Существенные условия безопасности

* Пациент виден и доступен анестезиологам (доступ к голове, руке).

* Все имеющиеся в наличии возможности наблюдения должны быть использованы.

* Должны быть настроены и активированы значения, при изменении которых включается сигнал тревоги.

* Активация необходимой функции сигнала тревоги (ИВЛ с перемежающимся положительным давлением <-> вручную или спонтанно).

Проверка и аускультация

* О правильном положении интубационной трубки в трахее свидетельствуют симметричные дыхательные экскурсии грудной клетки с двух сторон, при аускультации с обеих сторон выслушиваются дыхательные шумы.

* Качественный характер шумов: свистящие, гудящие хрипы при бронхоспазме, влажные звонкие хрипы при наличии секрета или отёке лёгких.

* Отчётливые или асимметричные изменения: смещение трубки, аускультативная «тишина» при тяжёлом бронхоспазме.

Таблица 1. Клиническое наблюдение за пациентом

Проверка	Пациент: грудная клетка (регулярные дыхательные экскурсии грудной клетки, парадоксальные движения при непроходимости верхних дыхательных путей, парадоксальное дыхание при переломе ребёр); кожа (перфузия, окраска); мускулатура (спонтанные движения); глаза (зрачки, конъюнктивы, слезотечение). Аппарат: дыхательный мешок (спонтанное дыхание, резервуар - недостаток свежего газа), зазор клапана, регулярное поднятие и опускание мехов, поглотитель СО2 (изменение цвета)
Аускультация	Без стетоскопа: неплотно соединённая с системой подачи газа трубка, инсуффляция желудка. С помощью стетоскопа: выслушивание над обоими лёгки- ми одинаковых дыхательных шумов, сердечная деятельность, инсуффляция желудка
УЗИ-допплерография	Выявление воздушной эмболии
Пальпация	Кожа (температура, влажность), артерии (частота, ритм, качественные характеристики пульса), грудная клетка (дыхательные движения), мускулатура (тонус, расслабление), живот (газовый пузырь желудка, натуживание)
Перкуссия	Грудная клетка (состояние и растяжение лёгких, пневмо- и гемоторакс), живот (газовый пузырь желудка)

Аускультация не позволяет исключить неправильное положение интубационной трубки; даже если трубка находится в пищеводе, над лёгкими из-за проведения звука выслушиваются

дыхательные шумы. Правильное положение трубки в трахее можно определить только по чёткому и регулярному сигналу капнографической кривой, свидетельствующему о выведении СО₂ лёгкими. В сомнительных случаях действует принцип:«If in doubt, take it out!» (при сомнении - вынимай!).



1.3 Давление в дыхательных путях

Основные принципы

Регистрируют изменения давления в дыхательном контуре, необходимые для изменения объёма газа. Безопасность обеспечивают, устанавливая нижнюю и верхнюю границу значений, при достижении которых включается сигнал тревоги. Давление ИВЛ в течение одного периода характеризуется следующими фазами.

Пиковое давление: у взрослых в норме 20-25 мм рт.ст., у детей в норме 15-20 мм рт.ст.

Плато: между инспираторным сдвигом объёма в начале вдоха и началом выдоха (инспираторная пауза), поддерживается аппаратом

ИВЛ.

PEEP: при необходимости может быть установлено на аппарате ИВЛ, физиологическое значение составляет 4-5 мм рт.ст. Сигнал тревоги

Сигнал о нарушении герметичности: при установленном модуле ИВЛ с перемежающимся положительным давлением предупреждает о падении давления в контуре, указывающем на резкое или постепенное нарушение целостности дыхательного контура. Рекомендуется установить включение сигнала тревоги при давлении ниже уровня плато, но выше PEEP (обычно это 8 мм рт.ст.).

Сигнал о стенозе или чрезмерном повышении давления: активируется, когда давление в контуре существенно превышает изначально установленное для ИВЛ данного пациента. Основные причины:

* перегиб шланга;

* повышение сопротивления в дыхательных путях, например, при кашле, смещении интубационной трубки или бронхоспазме;

* включение тревоги настраивают при достижении давления на 5 мм рт.ст. выше пика.

! Повреждения лёгких возможны при давлении у детей выше 25 мм рт.ст., у взрослых - выше 40 мм рт.ст. При кашлевых толчках величина давления может достигать 60 мм рт.ст. В связи с этим нужно обратить внимание на корректную настройку клапана избыточного давления. Пересчёт: 0,75 мм рт.ст. = 1 мбар = 1 см вод.ст. = 0,1 кПа. Незначительное нарушение целостности контура или утечка из интубационной трубки не снижают давление до нуля, поэтому включение сигнала тревоги устанавливают при давлении, немного меньшем, чем давление фазы плато кривой давления. При узких границах МОД -> регистрируется утечка.

Бактериальный фильтр или фильтр влажности (обеспечивает обмен тепла и влаги + фильтр) посредством влажности может создавать на мембранах сопротивление неизвестной величины. При использовании близко к трубке можно не распознать разъединение или утечку - следует устанавливать узкие границы МОД.

1.4 Объём искусственной вентиляции лёгких Принцип

Экспираторный объём определяют непрямым методом посредством измерения потока вдыхаемого газа и интеграции кривой во времени.

! Ошибки при измерении потока распространены при расчёте объёма, особенно когда его рассчитывают по МОД.

Газовый состав смеси, температура и физические характеристики влияют на точность измерения. Метод разности давлений

Заслонка (выпадение дыхания или вариабельное дыхание): падение давления перед заслонкой и после неё пропорционально квадрату потока газа. Погрешность возникает из-за конденсации жидкости на поверхности заслонки или в напорных рукавах. Датчики заслонки обычно обусловливают повышение сопротивления в дыхательных путях, их изготавливают чаще всего для одноразового использования. Они обладают достаточной точностью в измерениях у взрослых («Drager Medizintechnik Notfallrespirator OXILOG 2000») .

Датчик скоростного напора: поток газов для определения скоростного напора в гидрометрической трубке, расположенной перпендикулярно потоку вдыхаемого воздуха, приводит к изменению давления, в зависимости от потока. При применении двух трубок возможно измерение в двух направлениях. Датчики скоростного напора («Datex-Ohmeda», «D-Lite-System») одноразовые; они входят в состав систем ИВЛ для взрослых и детей («Drager Medizintechnik Fabius») и мониторов ФВД («Datex-Ohmeda»). Манометрия «нагретым проводом»

Принцип: платиновая проволока высокого сопротивления, нагретая до 180 ?С, охлаждается в потоке воздуха. Электрический ток, необходимый для поддержания постоянной температуры, пропорционален потоку газа.

Оценка данных: метод весьма чувствителен, он позволяет получить точные результаты при высокой ЧДД и низком значении потока газа, предназначен для ИВЛ в педиатрии («Drager Medizintechnik BABYLOG 8000, CICERO-Familie»).

Источники ошибок: проволоку могут повреждать капельки влаги. Показатели влажности влияют на точность измерения. При применении закиси азота в настройки датчика должны быть внесены поправки.

Спирометр Wright («Drager Medizintechnik MV 2000»)

Число оборотов турбины пропорционально газовому потоку. Соответственно, объём определяется механически. Точность измерения и линейность зависимости невелики; различаются для разных устройств и изменяются по мере изнашивания устройства. В аппаратах нового поколения этот метод исследования не применяют. Установление сигнала тревоги

Нижняя граница МОД: сигнализирует о недостаточном объёме вентиляции, также регистрирует небольшие утечки; обычно устанавливают немного ниже желаемого значения МОД.

Верхнее значение: регистрирует ятрогенную гипервентиляцию.

Сигнал об апноэ

* При активации этой функции аппарат регистрирует ЧДД по давлению ИВЛ. Сигнал тревоги включается автоматически через 15 с, если в системе ИВЛ не создаётся давление. Отключить сигнал тревоги можно максимум на 30 с.

* Сигнал об апноэ вдвойне надёжен, поскольку ЧДД регистрируется также по сигналу содержания СО₂ (капнограмма), при этом включается сигнал тревоги, когда значения отклоняются от нормы. В этом случае сигнал тревоги также регулярно активируется после заданного промежутка времени (обычно 30 с).

1.5 Определение концентрации СО₂ в конечновыдыхаемом воздухе (капнография, капнометрия)

Капнометрия - отображение содержания СО₂ в конечно-выдыхаемом воздухе на экране. Капнография - дополнительное графическое представление кривой СО₂ в течение дыхательного цикла -индивидуальная оценка существенных параметров (см. ниже)

Суть метода

В основе измерения концентрации СО₂ лежит инфракрасная спектроскопия посредством длинноволнового анализа. Результаты представляют собой фракционную или процентную долю СО₂ (об.%) или рСО₂ (мм рт.ст.). Рекомендуют оценивать рСО₂, так как оно прямо коррелирует с парциальным давлением СО₂ в альвеолярной (р_АСО₂) и артериальной (р_аСО₂) крови. Нормальные значения

При здоровых лёгких содержание СО₂ в конечно-выдыхаемом воздухе примерно на 3-4 мм рт.ст. ниже, чем парциальное давление СО₂ в артериальной крови (в норме р_аСО₂ = 35-45 мм рт.ст.). Методы измерения

Метод основного потока

Принцип действия: измерительная камера расположена прямо по ходу газового потока аппарата для наркоза, обычно прямо в насадке интубационной трубки. Современные системы измерения главного потока оснащены, как при измерении параллельного потока, небольшой кюветой, над которой располагается инфракрасный датчик, благодаря чему может быть получено синхронное, лишённое погрешностей изображение кривой (капнограмма).

Недостатки: необходимо подогревание датчиков до 39 ?С, чтобы предотвратить их запотевание и конденсацию влаги в области оптической измерительной полосы. Может быть определено только содержание СО₂, измерение концентрации других газов невозможно либо проводится дополнительной системой параллельного потока.

В старых устройствах калибровку показателей проводят по концентрации СО₂ во вдыхаемом воздухе, которую принимают за ноль. При этом увеличение концентрации СО₂ в этой фазе, например, из-за дефекта клапана системы ИВЛ может быть замаскировано.

Современные системы регулярно калибруют при помощи газовых смесей с определённой концентрацией СО₂.

Метод бокового потока

Принцип действия: пробу газа берут прямо от интубационной трубки из кюветы при помощи капиллярного шланга длиной около

3 м, отходящего из кюветы под углом 90?. Постоянный поток газа со скоростью 50 мл/мин в неонатальном режиме и 200 мл/мин для взрослых проходит через измерительную камеру. В соответствии со временем доставки формируется кривая СО₂ с задержкой примерно на 1 с относительно реальной кривой давления ИВЛ и потока газа.

Недостатки: из-за некоторого разведения и транспорта газовой смеси в капиллярном шланге регистрируемая кривая СО₂оказывается несколько искажена в восходящем и нисходящем участках относительно кривой, регистрируемой по методу главного потока.

Калибровка: по воздуху в помещении прерывисто («Drager Medizintechnik-Monitore 8020, 8050, 8060»; 150 мл) или непрерывно с одновременным парамагнитным измерением О₂ («Datex-Ohmeda»; 30 мл/мин).

В клинической практике при использовании метода параллельного потока применяют преимущественно комбинированные газовые анализаторы (см. 3.5.6) (особенно при инфракрасной спектроскопии). Преимущество состоит в простом и надёжном одновременном определении концентрации всех газов дыхательной смеси во время наркоза (вплоть до азота).

Таблица 2 - Факторы, влияющие на достоверность измерения содержания СО₂ в конечно-выдыхаемом воздухе

Физические факторы, влияющие на измерение

Поправка на условия STPD и BTPS - наиболее частый источник ошибок при определении разницы измерений между двумя системами. Ошибка достигает 2-3 мм рт.ст.

STPD: стандартная температура (Standard Temperature) (0 ?С), давление (Pressure) (р_в 760 мм рт.ст.), низкая влажность(Dry) pH₂O 0 мм рт.ст.).

BTPS: температура тела (Body Temperature) (37 ?С), давление (Pressure) (реальное р_в), высокая влажность (Saturation)(рН₂О 47 мм рт.ст.).

Диагностика при помощи капнографии

Правильное положение интубационной трубки в трахее, функционирование и настройки аппарата ИВЛ, нарушение целостности дыхательного контура, частичное обратное вдыхание СО₂, повышенное образование СО₂, снижение перфузии в сосудистом русле лёгких (эмболия лёгких).

! Достоверное измерение содержания СО₂ в конечно-выдыхаемом воздухе возможно только при применении закрытого или полу- открытого контура с клапаном, препятствующим обратному вдыханию, как, например, система «Servo 900». При полуоткрытом контуре без клапанного распределения (например, система «Kuhn») или применении ИВЛ с непрерывным потоком свежего газа (постоянно-положительное давление в дыхательных путях) метод не обладает достаточной достоверностью. Капнограмма

Существенный признак нормальной альвеолярной вентиляции - построение нормальной капнограммы: вдох (фаза 0), крутой подъём к началу выдоха (фаза II, анатомическое мёртвое пространство), альвеолярное плато (фаза III) с последовательным открытием альвеол в два момента (фаза IV) и крутым падением в начале вдоха. Существенная информация, получаемая при анализе капнограммы

* Пациент дышит (посредством маски или аппарата): в альвеолах происходит газообмен - если СО₂ выводится, значит, О₂поступает в организм (рис. 3-6, а).

* Если интубационная трубка не в трахее - СО₂ не выводится: «при сомнении - вынимай!» (рис. 3-6, б).

* CO₂ определяется, но капнограмма нечёткая (рис. 3-6, в) - неправильное положение интубационной трубки или перегиб шланга (дифференциальная диагностика по давлению в контуре ИВЛ), дефект клапана, неполное нарушение целостности контура, тяжёлый бронхоспазм. В данной ситуации непросто определить, что же лежит в основе нарушения. В первую очередь надо думать о наиболее опасных для пациента причинах. Немедленные мероприятия: если в распоряжении остаётся некоторое время, фибробронхоскопический контроль положения интубационной трубки; если времени нет, проводят немедленную реинтубацию (см. рис. 2-29).

* Подъем фазы плато - обструкция (рис. 3-6, г).

* Колебания фазы плато («глубокая долина»): движения грудной клетки (спонтанное дыхание, давление извне), спонтанные попытки вдохнуть (рис. 3-6, д, е).

* Падение давления с периодическими осцилляциями (сердечные сокращения) в середине фазы плато - недостаточный приток свежей смеси (рис. 3-6, ж).



Рис. 3-6. Существенные данные, получаемые при анализе капнограммы (а-з, см. в тексте), а также важные фазы кривой капнографии (I-0), ход кривой в норме и при патологии [A300-157].

* Инспираторное выделение СО₂ в фазах VI и I: обратное вдыхание - дефект адсорбента СО₂, дефект клапана, неправильно собрана система для ИВЛ (рис. 3-6, з). Важная информация, получаемая при капнографии (в динамике)

* Молниеносная остановка при сохранном сигнале давления ИВЛ - перегиб воздуховодного шланга.

* Постепенное отчётливое снижение р_е4СО₂ (по экспоненте) при продолжающейся вентиляции - нарушение кровоснабжения лёгких: например, воздушная эмболия, ТЭЛА, уменьшение сердечного выброса, остановка сердца.

* Отчётливый подъем р_е4СО₂ - прежде всего ЗГ, нарушение возвратного вдыхания - дефект клапана, истощение поглотителя СО₂, резорбция СО₂ при эндоскопических вмешательствах с инсуффляцией СО₂.

* При постоянной вентиляции: общий показатель - эффективность сердечно-лёгочной реанимации - нарушения метаболизма СО₂. Дифференциальная диагностика при помощи капнографии

* Метод наблюдения, обладающий высочайшей ценностью: большое количество легко идентифицируемых и дифференцируемых факторов; кроме того, метод точен, надёжен и прост в использовании.

* Система раннего оповещения: позволяет выявить нарушения вентиляции до изменения показателей пульсоксиметрии.

* Подозрение на нарушения перфузии, вентиляции или метаболизма - раннее показание к интраартериальному измерению АД и проведению анализа газового состава крови.

Измерение концентрации вдыхаемого кислорода

Функции: подтверждает, что подача кислорода пациенту аппаратом ИВЛ достаточна. Её измеряют в инспираторном колене контура; калибруют по воздуху в помещении ежедневно перед началом работы аппарата.

Сигнал тревоги: в норме устанавливают на 30%; активируется автоматически при концентрации кислорода 18%; подавить сигнал тревоги можно только на короткое время (заданное в аппарате время составляет от 15 до 30 с).

Методы измерения: гальванический датчик: (электрохимический метод: топливный элемент).

* Молекулы кислорода диффундируют через тонкую тефлоновую мембрану в раствор электролита и восстанавливаются на (золотом) катоде. Электрический ток, возникающий в результате этой реакции, пропорционален концентрации кислорода.

* Свинцовый анод расходуется в результате реакции и определяет продолжительность жизни топливного элемента, дополнительно вычисляемую по времени экспозиции и концентрации кислорода, а также по выпадению осадка при экспозиции СО₂. В воздухе время работы элемента составляет 12-15 мес, при экспозиции 100% кислорода - 2-3 мес. Точность измерений

по большей части не зависит от присутствия летучих анестетиков и закиси азота. Конденсация жидкости на мембране при- водит к занижению показаний датчика. Автоматическое ограничение минимальной концентрации кислорода: препятствует случайной неправильной установке при изменениях в параметрах подаваемой дыхательной смеси, обеспечивает минимальную концентрацию кислорода 30%.

Прекращение подачи веселящего газа: при недостаточном поступлении кислорода подача N₂0 прекращается и включается громкий сигнал тревоги.

Сигнал о недостатке кислорода: активируется независимо от подачи электрического тока при внезапном падении давления подаваемого кислорода: в течение 7 с раздаётся громкий сигнал тревоги.

Измерение концентрации вдыхаемого кислорода производится независимо от измерения содержания кислорода на вдохе и на выдохе при исследовании состава газовой смеси.

Комплайнс

Оценка растяжимости лёгких. При этом различают острые и хронические причины. Кроме того, в оценку комплайнса входит оценка состояния системы пациент-аппарат ИВЛ.

Статический комплайнс (С) дыхательной системы.



Нарушения

* Острые: смещение тубуса, высокое внутрибрюшное давление при лапароскопии, отёк лёгких, пневмоторакс, компрессия хирургом.

* Хронические: ожирение, беременность, сколиоз, фиброз лёг- ких.

* Резистентность (R) (сопротивление) :

* Позволяет оценить сопротивление потоку в системе пациент- аппарат ИВЛ.

R = рпик - рплато : Дыхательный объём (Vt).

* У пациентов без обструкции большая часть нарушений связана с интубационной трубкой.

Острые нарушения: смещение интубационной трубки, закупорка её секретом, бронхоспазм, обструкция надувной манжеткой, перегиб.

1.6 Контроль оксигенации крови. Пульсоксиметрия

Причины падения сатурации артериальной крови кислородом во время наркоза

* Некорректная масочная вентиляция.

* Трудные условия интубации.

* Обструкция дыхательных путей.

* Неправильная установка или неисправность аппарата.

* Нераспознанное нарушение целостности дыхательного контура. ! При возрастающих нарушениях газообмена на фоне адекватной

вентиляции показано наблюдение с заблаговременным анализом газового состава артериальной крови. Основные положения

Пульсоксиметрия даёт раннее и прямое указание на ухудшившиеся поглощение кислорода и его транспорт на периферию к тканям. Кроме того, полученную информацию связывают с данными капнографии.

* Дифференциальная диагностика нарушений газообмена.

* Нарушения работы аппарата.

! При помощи пульсоксиметрии нельзя измерить, достаточно ли кислорода поступает (отсутствуют данные о сердечном выбросе и содержании гемоглобина). Методы

Испускаемый пульсоксиметром красный (660 нм) и инфракрасный (940 нм) свет поглощается гемоглобином протекающих мимо эритроцитов. Поток артериальной крови в капиллярном русле пальца генерирует пульсирующую часть (фотоплетизмографическая кривая), которую при распознавании артериальной части используют в качестве опознавательного знака. Восстановленный гемоглобин

Рис. 3-7. Графическое отображение пульсоксиметрии [A300-157].

поглощает красный свет (660 нм), в то время как оксигенированный проявляет максимальную абсорбцию при длине волны 940 нм в диапазоне, близком к инфракрасному; по соотношению поглощения волн той и другой длины можно определить относительную концентрацию двух видов гемоглобина (рис. 3-7). Оценка

Гипоксемия (S_pO₂ <92%) быстро распознаётся пульсоксиметром. В зависимости от производителя и модели пульсоксиметра время определения изменений составляет 10-20 с, не считая временного промежутка между выбросом крови из левого желудочка и достижением ею капиллярного русла пальца (как правило, 25-35 с) .

Гипероксемия (S_pO₂ >98%) верифицируется пульсоксиметром неточно. При ИВЛ у новорождённых, во избежание ретинопатии, в качестве альтернативы применяют два пульсоксиметра одновременно -> точность измерения возрастает (?1%). Величина S_pO₂, к которой следует стремиться, 95%. Точность пульсоксиметра для диапазона значений S_pO₂ 70-100% составляет 1,6% (?1, стандартное отклонение 68% измеренной величины).

Содержание карбоксигемоглобина (COHb) пульсоксиметром измерить нельзя, отображаемая величина недостоверно высока. У курильщиков она может представлять собой до 10% всего гемоглобина и тем самым уменьшать поступление кислорода.

Метгемоглобин (MetHb) вызывает общую ошибку измерения, истинное значение измерить нельзя. Более высокие значения содержания метгемоглобина (>10%) соответствуют показаниям пульсоксиметра в диапазоне 75-85 %, но не зависят от истинного насыщения.

Отображение пульсации внутриартериального объёма подтверждает наличие сокращения левого желудочка с достаточным выбросом крови.

* Гиповолемия проявляется периодическими колебаниями амплитуды пульса, связанными с дыханием.

* Нерегулярные кривые: при нарушениях сердечного ритма (аритмии, экстрасистолии) или наличии артефактов, обусловленных движениями в области датчика.

* Отчётливый дефицит кривой следует учитывать, оценивая гемодинамические последствия нарушений сердечного ритма.

Установка датчика

* Метод выбора - установка датчика на палец кисти.

* Альтернатива: мочка уха или пальцы ног. У детей луч при помощи гибких датчиков может быть проведён сквозь ладонь или стопу.

* При использовании крепящего зажима возникает давление на ткани пальца - перфузия будет сокращаться с течением времени, поэтому датчик должен быть снят по прошествии 1-2 ч. Гибкие датчики фиксируют клейкими полосками; с их помощью можно производить измерения в одной области постоянно.

* Клеящиеся датчики: одноразовые датчики для применения на пальце. Необходимо прочно фиксировать датчик в предусмотренной области в соответствии с инструкциями производителя, так как из-за зазоров под клейкой поверхностью, особенно когда датчик лежит на белой поверхности (простыня), можно получить ложноположительные результаты.

Важно

Дополнительный свет, попадающий через незамеченные зазоры датчика, может обусловить неправильные показания - следует регулярно проверять контакт кожи с датчиком. Для измерения при МРТ существуют специальные методы. Факторы, приводящие к искажениям

* Снижение перфузии из-за вазоконстрикции (холод, гиповолемия) - в условиях ограниченной перфузии точность метода существенно уменьшается.

* Движения в области датчика.

Необходимо удалить лак с ногтей из-за возможной интерференции света. Особенно нежелателен лак синего или чёрного цвета.

Дискретное непрямое измерение артериального давления при помощи осциллографа

Принцип: пульсация в манжете воспринимается датчиками давления.

Преимущества: можно измерить диастолическое, систолическое и среднее АД, а также ЧСС. Среднее АД более точно, чем измеренное систолическое и диастолическое АД.

Недостатки: диастолическое АД определяется неточно. Вероятность ошибки составляет 10-15%. Измеренные значения - «централизованные», т.е. систолическое АД занижено, а диастолическое завышено.

оксигенация кровь вентиляция лёгкое

1.7 Прямые методы измерения артериального давления Показания

* Снижение функциональных возможностей миокарда (заболевания клапанов, уменьшенные резервные возможности коронарных артерий).

* Вмешательства на фоне выраженного изменения ОЦК.

* Вмешательства на сосудах с временным наложением зажимов (например, на аорте и внутренней сонной артерии).

* Вмешательства с применением аппарата искусственного кровообращения.

* Необходимость регулярного проведения анализа газового состава крови, например при вмешательствах на грудной клетке с применением двухпросветной трубки.

! Важность полученных данных превышает риск применения инвазивных методов. Именно поэтому показания к их использованию могут быть ещё шире.

Противопоказания

Положительная проба Аллена (см. 2.1.2), применение системных антикоагулянтов (например, кумарин*), наличие артериовенозного шунта у пациентов на гемодиализе или возможное наложение шунта (защита сосудов), инфекция или повреждение тканей в месте пункции, недостаточное коллатеральное кровообращение.

Предпосылки

Отрицательная проба Аллена (см. 2.1.2). Пункцию выполняют на стороне, противоположной хирургу или операционному полю. Локализация

Предпочтительнее всего пунктировать лучевую артерию (см. 2.1.2) неведущей руки. Ишемия конечности при этом не развивается, благодаря коллатеральному кровоснабжению через локтевую артерию.

Альтернатива: по методу Сельдингера (см. 2.1.3): пункция бедренной артерии под паховой связкой. При этом следует оценить кровоснабжение конечности: хроническое обструктивное заболевание артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), кальцифицированные бляшки.

Резервная точка для пункции: тыльная артерия стопы. При пункции в этом месте достоверность измерения снижена из-за периферического положения и изменений кривой давления, обусловленных эластичностью стенок сосудов. Тем не менее можно провести анализ газового состава крови. Методические требования

* Нельзя допускать попадания пузырьков воздуха в систему.

* Следует непрерывно промывать систему.

* Прибор для измерения АД необходимо расположить на высоте сердца (рекомендуется уровень верхней складки подмышечной впадины).

* Прибор связан с монитором при помощи кабеля.

* Нулевое значение нужно настраивать по атмосферному давлению на уровне сердца. У пациентов, находящихся не в горизонтальном положении [например, в положении полусидя при нейрохирургических операциях (см. главу 14), в положении Тренделенбурга при вмешательствах с созданием пневмоперитонеума] настройку аппарата производят по-другому.

* Необходимо регулярно (например, каждые 2 ч) калибровать прибор для измерения АД.

Преимущества

* Высокая точность измерения при критических колебаниях АД, в первую очередь при артериальной гипотензии и аритмиях.

* Непрерывное графическое отображение работы сердца.

* Оценка гемодинамики при сердечной недостаточности и нарушениях сердечного ритма.

* Возможно измерение пульсового колебания давления, что позволяет определить ударный объём (УО) крови (например, при помощи системы PiCCO).

* Возможен регулярный забор крови, дающий возможность проводить анализ её газового состава.

Факторы, способные нарушать измерение артериального давления прямым методом

* Возможны скачки показаний, связанные со случайным движением катетера, а также искажение результатов в зависимости от места измерения (см. рис. 2-4).

* Спазм сосудов.

* Закупорка пузырьком воздуха. (Внимание: нельзя производить промывание!)

Необходимо избегать:

* интраартериального введения лекарств (мероприятия - см. 2.1.2) и воздуха;

* при промывании объёмом >5 мл во внутренней сонной артерии с одноименной стороны у взрослых возможен отрыв тромба (опасность ишемического инсульта головного мозга); то же относится и к другим областям периферического кровообращения;

* прилегания кончика катетера к сосудистой стенке;

* измерения давления дистальнее стенозированного участка сосуда.

! Перед проведением любого терапевтического мероприятия (повышение или снижение АД) необходимо проверить нулевое значение и положение прибора. Выраженная периферическая вазоконстрикция или проксимальный стеноз могут привести к значительной разнице значений АД в центральном и периферическом отделах - периферическое кровообращение в области постановки иглы нужно контролировать при помощи пульсоксиметрии. При вмешательствах на грудном отделе аорты (расслоение или стеноз) давление измеряют прямым способом дистальнее и проксимальнее (правая лучевая артерия, тыльная артерия стопы). Бедренную артерию следует оставить свободной для подключения аппарата искусственного кровообращения. Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

2. Наблюдение за гемодинамикой

2.1 Центральное венозное давление

У пациента в положении лёжа при сохранной функции сердца и сердечных клапанов ЦВД отражает конечное диастолическое давление наполнения в правом предсердии (преднагрузка). Также можно измерить давление в нижней полой вене не доходя 3 см до правого предсердия (катетеризация бедренной вены). Показания

Правожелудочковая недостаточность, сердечная недостаточность по большому и малому кругу кровообращения; вмешательства, сопровождающиеся изменением ОЦК; назначение препаратов, отрицательно влияющих на вены (катехоламины, препараты калия, химиотерапевтические препараты); послеоперационная интенсивная терапия, парентеральное питание при вмешательствах на ЖКТ или опухолях ЛОР-области, многократный забор крови, периферическая венозная недостаточность.

Методы измерения

Измерение при помощи катетера в верхней полой вене, не доходящего примерно 3 см до правого предсердия.

При помощи прибора для измерения давления на рекомендуемой высоте (верхняя складка подмышечной впадины):

* Непрерывно с использованием трёхпросветного катетера.

* Одномоментно (или повторно) с использованием однопросветного катетера.

Гидростатический столб: неточный метод, в настоящее время не рекомендован в качестве стандарта.

* Определение значения в восходящем колене (наполняется раньше).

* Определение значения в колене ЦВК (дифференциальная диагностика ятрогенной артериальной пункции, недостоверно).

Возможность ошибки

ИВЛ в режиме PEEP, лапароскопия, негоризонтальное положение пациента, недостаточность трёхстворчатого клапана, контакт катетера со стенкой сосуда, введение жидкостей (положительное давление) одновременно с измерением давления (например, посредством перфузора через трёхпросветный катетер).

Другие факторы, влияющие на ЦВД: правожелудочковая недостаточность, внутригрудной и внутрисосудистый объём, общее периферическое сопротивление сосудов (влияет на постнагрузку), высокое сопротивление в лёгочных сосудах.

! Измерение средней величины ЦВД может быть достоверно лишь при правильном анализе кривой (см. рис. 2-15). Это возможно только при непрерывной записи кривой давления. Необходимо исключить артефакты, возникающие при проведении ИВЛ (например, PEEP). Для контроля за внутрисосудистым положением трёхпросветного катетера служит его дистальный просвет (см. 3.4.1).

Оценка центрального венозного давления

При PEEP: + установленном давлении в конце выдоха (например, 6 мм рт.ст.).

* Нормальные значения: 7-12 мм рт.ст. (1 мм рт.ст. ? 1,35 см вод. ст.; 1 см вод.ст. ? 0,75 мм рт.ст.).

* Снижение ЦВД: при уменьшении ОЦК.

* Повышение ЦВД: при гиперволемии, правожелудочковой недостаточности, лёгочной гипертензии, декомпенсированной левожелудочковой недостаточности, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), выпоте в полости перикарда, тампонаде сердца, нарушении наполнения правого желудочка и изгнания крови из него (тромб в правом предсердии, недостаточность или стеноз трёхстворчатого клапана, недостаточность или стеноз клапана лёгочной артерии, врождённые пороки сердца).

В целом изменение экстра- и интракардиального давления немедленно отражается на ЦВД (см. 3.4.1, так же, как PEEP или пневмоторакс).

Применение

Перед вмешательством зафиксировать исходное значение ЦВД при горизонтальном положении пациента, занести его в медицинскую документацию. Изменив положение пациента (например, положение для удаления камней или при нефрэктомии - см. 17.2.2), следует снова определить значение. Дальнейшую оценку ЦВД производят на основе анализа кривой значений давления через равные промежутки времени.

Размещено на Allbest.ru