Мікроаномалії розвитку серця у дітей: прогнозування перебігу та диференційована лікувально-профілактична тактика

Вивчення добових коливань АТ за даними ЦМАТ у дітей із МАРС в залежності від варіанту ДСТС дозволяє вдосконалити клініко- діагностичні критерії захворювання. Незважаючи на те, що у всіх групах обстежених із МАРС вихідні показники АТ вкладалися у межі вікових нормативів, вони відрізнялися від таких у їх здорових однолітків та мали певні особливості щодо варіанту МАРС. Зокрема, у пацієнтів із ПМК, МДМК, АХЛШ, ПТК та АМШП добові показники АТ перевищували аналогічний у здорових. Так, максимальним показник добового САТ визначено у дітей із МДМК, що склав (120,83±1,57) мм.рт.ст (рN<0,001). В той же час, у обстежених із ІДЛА, ДКА та АnaСВ добові показники АТ були нижчими за такі, визначені у їх здорових однолітків. Добова варіабельність (ДВ) САТ була найвищою у пацієнтів із ПТК, АХЛШ, АМШП, МДМК та ПМК. При цьому, у обстежених із ПТК та АМШП ДВ САТ вірогідно (рN<0,05) перевищувала відповідні рівні, визначені у здорових, за всіма параметрами, в той час, як в групах із ПМК, МДМК та АХЛШ достовірно вищими були лише середньодобові та нічні показники ДВ (рN<0,05). ДВ ДАТ була найбільшою у пацієнтів із ПТК, МДМК та АМШП, складаючи (15,47±0,27) мм.рт.ст, (14,61±0,23) мм.рт.ст та (14,65±0,27) мм.рт.ст (рN<0,001), відповідно. У обстежених із ПМК, АХЛШ, ДКА та АnaСВ відмічали достовірне зростання показників нічної варіабельності ДАТ (рN<0,02). У дітей із ІДЛА ДВ ДАТ практично не відрізнялася від такої у здорових. Таким чином, отримані дані свідчать про те, що у пацієнтів із МАРС рівень АТ упродовж доби та його варіабельність є важливими діагностичними ознаками захворювання. Більше того, наявність підвищеної ДВ АТ у більшості дітей із ДСТС може бути непрямою ознакою ЕД, проявом дезадаптації ССС та маркером прогресування патологічних змін та клінічної картини захворювання.

Аналіз основних показників серцевої діяльності за даними ЕхоКГ та доплер- ЕхоКГ показав їх варіабельність у дітей із ДСТС в залежності як від виду МАРС, так і від ступеня вираженості морфологічних змін (ступінь пролабування чи міксоматозної дегенерації клапанів, наявність трансклапанної регургітації і т.д.) всередині кожної із груп. Така залежність стосувалося і морфометричних параметрів, і показників функціональної спроможності міокарда. Так, зростання показників кінцевого систолічного та діастолічного індексів (КСІ, КДІ) (рN<0,02), тенденція до збільшення ударного індекса (УІ) у пацієнтів із ПМК, МДМК, ДКА та АМШП свідчило про початкову гіперфункцію міокарда лівих камер та їх об'ємне перевантаження. Морфологічною компенсацією такої гіперфункції у дітей із ПМК та МДМК є тенденція до зростання діаметра лівого передсердя (ЛП) (рN<0,02) та товщини міжшлуночкової перетинки (МШП). Навпаки, зменшення товщини МШП у пацієнтів із АМШП вказує на неповноцінність сполучнотканинної основи міокарда, притаманної МАРС. При цьому, тенденція до зниження показників фракції фигнання (ФВ) у обстежених із ПМК, МДМК та АМШП (рN>0,05-<0,05) свідчить про ініціацію систолічної дисфункції, що детермінована зниженням компенсаторних механізмів міокарда лівих камер та визначає гіпокінетичний тип гемодинаміки. В той же час, зростання показників КДІ, КСІ, УІ (рN<0,02) на тлі тенденції до збільшення ФВ у пацієнтів із ДКА та АnaСВ вказує на наявність компенсаторної гіперфункції лівих камер та гіперкінетичного типу гемодинаміки.

У обстежених із ПМК та МДМК виявлені порушення трансмітрального кровоплину, а саме: достовірне зниження швидкості раннього діастолічного відкриття передньої стулки мітрального клапана (DE) до (212,8±4,1) мм/с та (236,2±4,2) мм/с (рN<0,001), відповідно, і індуковане ним зростання часу зниження половини градієнта тиску трансмітрального кровоплину (РНТ) (рN<0,001) при відносно нормальних показниках швидкості раннього діастолічного закриття передньої стулки мітрального клапана (ЕF) та зростанні діаметру ЛП. Сукупність цих змін свідчить про ініціацію діастолічної дисфункції (ДД) у таких пацієнтів. У дітей із АХЛШ зниження показника DE (рN<0,001) і пов'язане з ним зростання показника РНТ (рN<0,001) при збільшенні ЕF (рN<0,001) на тлі зростання часу ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка (IVRT) до (108,5±1,0) мс (рN<0,001) також вказує на початкову ДД. Це, вочевидь, може бути детерміновано затрудненням релаксаційних можливостей лівого шлуночка (ЛШ) за наявності аномальних хорд як механічної перешкоди інтравентрикулярному кровоплину. ДД при АМШП, на нашу думку, може бути індукована спотворенням нормальної геометрії ЛШ і, як наслідок, його компресійним комплайнсом. За таких умов, наростання залишкових об'ємів (КСІ та КДІ) до рівня (29,28±0,55) мл/м2 та (72,14±1,34) мл/м2 (рN<0,001), відповідно, та пов'язане з ним наростання кінцевого систолічного та кінцевого діастолічного тисків в порожнині ЛШ створює перешкоду для адекватного трансмітрального кровоплину і призводить до виникнення ДД. При ПТК зниження IVRT (рN<0,01) при наближених до норми інших показниках може опосередковано вказувати на гіперсимпатикотонію, властиву обстеженим цієї групи. На наявність гіперсимпатикотонії у обстежених із ПТК вказує і визначене у цих пацієнтів вірогідне зростання показника ФВ до рівня (72,1±0,9)% (рN<0,05).

Таким чином, у більшості дітей із МАРС визначається початкова дисфункція ЛШ за релаксаційним типом, зумовлена зміною нормальної геометрії та підвищеною жорсткістю його камери, у поєднанні із природженою неповноцінністю сполучнотканинного каркасу та прихованою систолічною дисфункцією. Компенсація вказаних гемодинамічних порушень досягається частково за рахунок підвищення скоротливості міокарда, частково- за допомогою механізму Франка - Старлінга при помірній дилатації порожнини лівих камер.

В ході дослідження було встановлено, що клінічні зміни при МАРС стають найбільш відчутними за умов стресу. У хворих із ДСТС під час стресорного навантаження відзначалася більш суттєва активація адренергічної ланки реакції серцевої діяльності, ніж у здорових. В більшості випадків (56,5%) превалював гіперсимпатикотонічний варіант реакції ВНС, що супроводжувався ознаками надмірного вегетативного забезпечення. Однак, частими були й прояви недостатнього вегетативного забезпечення (19,0%) та апсимпатикотонії (11,1%). Виявлено варіабельність реакції на неспецифічний стрес в залежності від виду МАРС та варіанту стрес-навантаження. При цьому, за даними комплексного стрес- тесту нозологічно найвищою виявилась толерантність до стресу у пацієнтів із ПТК. Мінімальну толерантність до стресу визначили у обстежених із МДМК та при поєднанні ПМК (МДМК) із АМШП.

В ході проведення ВЕМ-навантаження у дітей із ПМК, МДМК, АХЛШ, ПТК та АМШП спострігали суттєвий приріст на висоті тесту систолічного АТ (рN<0,05) і його швидке і значне (яке у більшості обстежених перевищувало вихідні величини) зниження у відновному періоді (рN<0,01). Динаміці діастолічного АТ у пацієнтів із МДМК, ІДЛА, АnaСВ та ДКА властивим було зниження (у інших групах відмічали недостатній приріст) як на навантаження, так і у відновному періоді. За таких умов, середньогемодинамічний АТ на всіх етапах навантажувального тесту у обстежених із МАРС перевищував його рівні у здорових дітей (рN<0,05). ЧСС у переважної більшості дітей із ДСТС мала схильність до тахікардії на початку навантаження. Відмічався значно більший її приріст на 1-й та 2-ій сходинках ВЕМ-проби і тривале утримання тахікардії у відновному періоді. Більшість ЕКГ-змін, що виникли при проведенні ВЕМ-проби у дітей із МАРС (депресія сегмента ST, поява екстрасистол та зникнення порушень реполяризації, зростання амплітуди зубця Т, подовження інтервалу R-R в періоді реституції і ін.) мали чіткий дисвегетативний генез. Період відновлення основних гемодинамічних показників та індукованих навантаженням ЕКГ-змін у більшості пацієнтів із МАРС перевищував 5 хвилин. Особливо чисельною була група пацієнтів із сповільненою гемодинамічною адаптивністю серед обстежених із АМШП (83,3%), ПМК (73,1%), МДМК (83,3%) та АnaСВ (62,5%).

При виконанні стрес-ЕхоКГ пацієнтам із ПМК, МДМК та ПТК властивим був гіпердинамічний тип реакції із значним зростанням показника КДІ (рN<0,001), зниженням показника КСІ (рN<0,001) та, відповідно, надмірним зростанням показника ФВ (рN<0,01) на висоті стрес-тесту. Обстеженим із АХЛШ, ДКА та АnaСВ властивим був гіподинамічний тип реакції, що супроводжувався достовірним зниженням показника КДІ (рN<0,001), зростанням показника КСІ (рN<0,001) та неадекватним приростом (чи навіть зниженням) ФВ (рN<0,001). Найбільш адекватною стрес-детермінована реакція гемодинамічного забезпечення була у пацієнтів із АМШП та ІДЛА.

Таким чином, для більшості обстежених із ПТК, ПМК, МДМК та АМШП характерним був розвиток стрес-індукованого гіпердинамічного синдрому із зростанням серцевого викиду, підвищенням ЧСС, що вимагає зростання метаболічних та енергетичних затрат серцевого м'яза, а за умов частих і значних ФН- провокує зрив регуляторних механізмів та зниження працездатності пацієнтів.

В той же час, у переважної частини обстежених із ІДЛА, ДКА, АnaСВ, АХЛШ, навпаки, функціональний стан ССС в умовах ФН вказував на наявність виснаження адаптивних резервів, що проявляється вираженою загальною слабкістю, тенденцією до зниження АТ чи його неадекватного приросту, низьким рівнем працездатності навіть при виконанні незначного об'єму ФН.

Втім, провести чіткої межі щодо типових ознак перебігу кожного із варіантів МАРС не вдалося. Кожна із груп обстежених характеризувалася вираженою варіабельністю як клінічних, так і функціональних змін, причому ступінь вираженості цих змін відрізнявся всередині групи.

Виходячи із отриманих результатів, нами був проведений розподіл дітей за ступенем адаптивних змін. Ми визначили певні критерії адаптивності і до подальшого обстеження (ІІІ етап дослідження) включили лише дітей із вираженими дезадаптивними змінами.

Критеріями дезадаптивних змін у дітей із МАРС за даними проведених нами клініко- функціональних досліджень були:

- вираженість та різноманітність скарг (кардіального, церебрального та астено- вегетативного характеру), їх резистентність до загальнорежимних заходів; наявність в анамнезі дитини вегетативних кризів, ліпотімії, синкопальних станів;

- виражені зміни вегетативного гомеостазу (зниження вегетативної реактивності із переважанням парадоксального типу реагування; зниження загальної ВСР; напруження регуляторних систем організму (зростання ІН Баєвського); незадовільний рівень адаптації чи її зрив (за адаптаційним потенціалом));

- наявність психопатичного синдрому (несприятливий стан щодо самопочуття, активності та настрою; високий рівень реактивної та особистісної тривожності);

- клінічно та гемодинамічно значимі порушення ритму та провідності на ЕКГ (синдром подовженого QT, часта екстрасистолія, синдром передчасного збудження шлуночків, пароксизмальна тахікардія);

- клінічно значимі артеріальні та венозні дисциркуляторні зміни (ангіопатія сітківки; виражений спазм артерій в двох чи більше судинних басейнах; значне порушення венозного відтоку на тлі зростання діаметру внутрішньої яремної вени);

- наявність вираженої ЕД (особливо порушення ендотелійзалежної вазодилатації);

- підвищена ДВ АТ; зміна добового профілю АТ (тип non-dipper та night- peaker);

- ознаки систолічної чи діастолічної дисфункції міокарда (зниження ФВ; збільшення діаметру ЛП; початкове зростання швидкості пізнього наповнення лівого шлуночка (VА) та зменшення відношення VЕ/VА; зниження показника DE; зростання показника РНТ; збільшення показника ІVRT); мікроаномалія розвиток серце дитина

- зниження толерантності до стресу (низький рівень толерантності за даними комплексного стрес- тесту; зниження показника ЗЗД понад 120 с; неадекватна реакція на стрес- навантаження за даними ВЕМ та стрес-ЕхоКГ);

- потреба в госпіталізації дитини за основним захворюванням два і більше разів /рік.

Вважали, що наявність у пацієнта із МАРС чотирьох і більше із вказаних критеріїв переконливо свідчить про вираженість дезадаптивних змін, а хоча б одного - дозволяє віднести пацієнта до групи ризику по розвитку дезадаптації. За результатами нашого дослідження виражені дезадаптивні зміни констатовано у 35,2% обстежених із МАРС: 35,3% пацієнтів із ПМК (в тому числі 87,5% із ПМК ІІ-ІІІ ст. та явищами трансмітральної регургітації), 66,7% - із МДМК (в тому числі 47,1% - із МДМК І ст., 50,0% - із МДМК ІІ ст. та 2,9% - із МДМК ІІІ ст), 29,5% - із АХЛШ (в тому числі 82,6% із множинними АХЛШ та 65,2% - із поперечно розміщеними АХЛШ), 19,4% - із ПТК (усі діти із наявністю трансклапанної регургітації), 21,1% - із ІДЛА, 16,7% - із ДКА, 41,2% - із АnaСВ та 53,6% - із поєднанням ПМК (МДМК) та АМШП.

Таким чином, несприятливими варіантами МАРС щодо розвитку виражених дезадаптивних змін можна вважати ПМК і МДМК ІІ-ІІІ ступеня та їх поєднання з АМШП, наявність множинних АХЛШ (з наявністю поперечно розміщених АХЛШ із прикріпленням до МШП), пролапси клапанів із вираженою трансклапанною регургітацією, АnaСВ, ІДЛА з ознаками легеневої гіпертензії.

У дітей з вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС верифіковано значне наростання показників світлосуми спонтанної хемілюмінесценції (Sсхл) та амплітуди швидкого спалаху індукованої іонами заліза хемілюмінесценції (hFe2+) (рN<0,001), що свідчить про виражену активацію ПОЛ. Поза тим, виявлено неефективність АОЗ, що проявлялася вірогідним зростанням показника світлосуми індукованої іонами заліза хемілюмінесценції (SFe2+) (рN<0,001) та активності каталази сироватки крові (рN<0,001) при достовірному зниженні показника латентного періоду індукованої іонами заліза хемілюмінесценції (ф) та рівня церулоплазміну (рN<0,001). В той же час, показники холестерину та загальних в- ліпопротеїдів у обстежених із МАРС становили (5,31±0,08) ммоль/л та (43,64±0,67) ммоль/л, відповідно. При цьому вони хоч і перевищували аналогічні показники у здорових дітей, втім ця різниця не була вірогідною. Такий дисбаланс в системі ПОЛ/АОЗ при відносно стабільних показниках загального ліпідного спектру призводить до значного напруження обмінних процесів у дітей із МАРС.

В процесі дослідження визначено високий рівень ЕТ-1 у пацієнтів із МАРС (рN<0,001) при вірогідному зниженні (рN<0,01-0,001) рівня як ендотеліального нітриту, так і загального нітриту та нітрату плазми (табл.1).

Можна передбачити, що за наявності МАРС має місце генетично детермінований функціональний дефект ендотелію, що поглиблюється потужним патогенним впливом за умов супутньої ВД та призводить до зниження продукції ендотеліального NO, зростання продукції ЕТ-1 та активності процесів ПОЛ, створюючи тим самим метаболічний субстрат для розвитку ЕД. Саме тому, незважаючи на нормальний рівень ліпопротеїнемії, у дітей із дезадаптивним варіантом МАРС ризик клінічного прогресування, розвитку ускладнень та нозологічної трансформації є доволі високим.

Аналіз рівня VEGF у обстежених із вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС показав його вірогідне зростання. Так, рівень VEGF у дітей із ДСТС становив (286,7±11,9) пг/мл проти (158,3±14,7) пг/мл у їх здорових однолітків (рN<0,001). Оцінка отриманих результатів та вивчення літературних даних дозволяють стверджувати, що при МАРС зростання рівня VEGF, ЕТ-1 та супероксидних радикалів є метаболічною передумовою судинного ремоделювання (О.Б. Динник і співавт., 2004; С.Н. Поливода і співавт., 2004).

Визначення рівня стрес-реалізуючих гормонів у дітей із вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС виявило вірогідне зниження рівня кортизолу (рN<0,001) при помірному підвищенні рівня АКТГ (рN<0,05) (табл. 2).

Такий дисбаланс в системі стрес-реалізуючих факторів свідчить про значну дезадаптацію організму дітей із МАРС до дії стресогенних чинників, та може вказувати на синдром „виснаження наднирникових залоз” з неадекватністю адаптивних реакцій на рівні як центральних, так і периферичних ланок.

Ґрунтуючись на даних літератури та враховуючи отримані нами результати, сформована схема нейрогуморальних та метаболічних передумов розвитку дезадаптації при МАРС, яка пояснює розвиток патологічної реакції ССС на стрес- навантаження та обмеження адаптивного діапазону у дітей із ДСТС (рис. 1).

Проведене морфологічне дослідження у дітей із МАРС встановило наявність певних патоморфологічних змін судинної стінки. Типовим було ремоделювання судинної стінки артерій еластичного та м'язово-еластичного типу у вигляді фіброзно-еластичної гіперплазії інтими, зменшення просвіту судин, збільшення екстрацелюлярного матрикса, а також збільшення колагена з відносним зменшенням вмісту еластичних волокон. Крім того, відзначали локальний еластоліз внутрішньої еластичної мембрани судин м'язово-еластичного типу, вогнищевий лізис мембрани із накопиченням глікозаміногліканів та утворенням псевдокист середньої оболонки артерій еластичного типу. Властивим для венозних судин було стоншення субендотеліального шару та відповідне зростання судинного просвіту. Цілком ймовірно, що таке ремоделювання судин на початкових етапах розвивається як адаптивний процес, однак надалі відбувається поглиблення судинної патології, що визначає характер перебігу і клінічні прояви МАРС. Зокрема, збільшення жорсткості аорти і її розширення, стоншення і фрагментація зовнішньої еластичної мембрани судин змінюють “фактор розтяжимості”, що визначає діастолічні властивості стінки судин і може бути предиктом дисфункції міокарда.

На одному із етапів дослідження нами розроблено математичну модель, створено індивідуальний алгоритм прогнозування і визначено ряд факторів ризику розвитку виражених дезадаптивних змін у дітей із МАРС. Найсуттєвішими із них вважаємо: малу масу тіла при народженні, наявність вегетативних кризів у анамнезі, високий рівень тривожності, зменшення тривалості нічного сну, зміну добового профілю АТ, зростання об'ємних парамертів ЛШ, зниження толерантності до ФН, високу частоту госпіталізації за основним захворюванням. При обстеженні дитини із МАРС визначаються значення прогностичних показників і розраховується сума прогностичних коефіцієнтів, яка порівнюється з порогами, при перевищенні яких виноситься рішення про високий ризик розвитку дезадаптивних змін, що дозволяє вчасно віднести дитину до групи ризику і розробити індивідуальний план лікувально-профілактичних заходів. Точність прогнозування склала 94%.

Дані результати покладено в основу розробки профілактичних заходів, призначення немедикаментозного лікування та вибору медикаментозних середників для оптимізації лікування дітей із МАРС (рис. 2). Так, дітям із нормальним рівнем адаптації давали рекомендації загальнорежимного характеру (режим дня, праці та відпочинку; оптимізація харчування та фізичної активності), проводили санацію хронічних вогнищ інфекції, за показаннями призначали фізпроцедури, масаж, ЛФК. Необхідність призначення медикаментозних середників у дітей цієї категорії пацієнтів була спорадичною і обмежувалася, в основному, заспокійливими засобами природного походження.

Комплекс лікування дітей із вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС включав медикаментозні середники. В залежності від виявлених на ІІ та ІІІ етапах роботи клініко-функціональних, нейрогуморальних та метаболічних змін діти були розподілені на групи наступним чином: І (19 пацієнтів) - діти із проявами систолічної та діастолічної дисфункції міокарда, наявністю АГ чи зміною добового профілю АТ (типу non-dipper чи night-peaker) отримували на фоні стандартної терапії інгібітор АПФ еналаприл (фармфірма “Здоровье”); ІІ (31 дитина) - із вираженими змінами вегетативного гомеостазу, високим рівнем тривожності та явищами ЕД поєднували прийом стандартної терапії із краталом (виробництва Борщагівського хімфармзаводу, Україна); ІІІ (32 пацієнти) - із прявами аритмічного синдрому, вираженими дисметаболічними змінами на ЕКГ та дисбалансом в системі ПОЛ/АОЗ на фоні стандартної терапії отримували АТФ-ЛОНГ (виробництва Борщагівського хімфармзаводу, Україна); ІV (29 дітей) - група порівняння. В групу порівняння входили пацієнти, що отримували стандартну терапію.

Еналаприл призначався в дозі 0,05 мг/кг/добу. Ця доза була розподілена на два прийоми (через 12 годин). Комбінований препарат кратал застосовували в дозі Ѕ-1 таблетка двічі на день. АТФ-ЛОНГ призначали сублінгвально по Ѕ-1 таблетці тричі на добу. Курс терапії складав 20- 25 днів.

Окрім медикаментозних середників лікування в усіх групах включало режим дня, праці та відпочинку (з достатньою тривалістю нічного сну та денного відпочинку), ЛФК (в щадячому, а при хорошій переносимості - у загальному режимі), фізіотерапевтичні процедури, масаж, санацію хронічних вогнищ інфекції.

Застосування стандартної терапії в поєднанні із еналаприлом індукувало значне зменшення кардіалгічного (Р=0,99) та вегетативного синдромів (Р=0,96). У 60,0% обстежених стабілізувався АТ (відмічали зниження вихідного підвищеного тиску та зменшення його лабільності) (Р=0,96). Діти, які приймали місячний курс еналаприлу, відмічали покращення загального самопочуття та настрою, зменшення втомлюваності (Р=0,99), зростання працездатності, підвищення толерантності до ФН. У 54,5% пацієнтів, що поряд із стандартною терапією вживали еналаприл, стабілізувався психоемоційний стан (Р=0,95).

Прийом краталу супроводжувався зменшенням тривалості та інтенсивності цефалгій (Р=0,99), нівелюванням проявів кардіалгічного (Р=0,99) та аритмічного (Р=0,98) синдромів у переважної більшості пацієнтів. Доволі вагомим виявився і регрес вегетосудинних розладів (зникли чи значно зменшилися відчуття незадоволення вдихом (Р=0,99), задишка у відповідь на емоційне навантаження (Р=0,99), головокружіння (Р=0,99), відчуття шуму і пульсації у вухах (Р=0,96), відчуття парестезій (Р=0,96)). Використання такого медикаментозного підходу призвело до стабілізації АТ (зменшення його лабільності) у більшості обстежених (Р=0,96). Більше того, спостерігали виражену позитивну динаміку психоемоційного стану пацієнтів. Так, 75,0% дітей відзначали зменшення надмірної тривожності, 72,7% - психоемоційної лабільності, у 77,8% пацієнтів зникли нічні жахітливі сновидіння.

Застосування у складі поєднаної терапії АТФ-ЛОНГ супроводжувалося вираженим регресом кардіалгічного (Р=0,99) та, особливо, аритмічного синдромів (Р=0,99). Так, відчуття серцебиття зникло (чи зменшилося) у 81,0%, перебоїв в роботі серця - у 71,4% пацієнтів, що приймали таку терапію. В кінці лікувального курсу діти відзначали покращення психоемоційного стану та настрою (Р=0,93), зростання толерантності до ФН (Р=0,99).

Вивчення стану тонусу ВНС за даними опитувальників та показників об'єктивного дослідження вегетативного статусу показало його нормалізацію щодо вихідного у 65,5% пацієнтів, що приймали стандартну терапію, 73,7% - стандартну терапію в поєднанні із еналаприлом, 83,9% - із краталом та 68,7% - у поєднанні із АТФ-ЛОНГ. Оцінка вегетативного тонусу після проведеного лікування встановила зменшення частки дітей із переважанням впливу симпатичної регуляції на діяльність ССС. У всіх групах хворих після курсу терапії мало місце підвищення адаптивних можливостей коливань ритму і регрес напруження регуляторних систем організму, що забезпечують вегетативний гомеостаз організму. Показовим в цьому плані виявився медикаментозний підхід із застосуванням краталу на тлі стандартної терапії. Так, частки дітей із симпатикотонією, ейтонією та парасимпатикотонією в результаті такого лікування склали 32,3%, 38,7% та 29,0% проти 77,4%, 16,1% та 6,5% до початку лікування, відповідно. При цьому показник ІН Баєвського у дітей із МАРС в кінці курсу стандартної терапії у поєднанні з краталом становив (71,2±2,13) відн.од. проти (86,7±2,07) відн.од. до початку лікування (р<0,001).

Відзначали і об'єктивну стабілізацію психологічного стану обстежених із МАРС. Так, кількість дітей із сприятливим станом щодо настрою під впливом лікування еналаприлом зросла на 52,6%. Поза тим, відзначали індуковане такою терапією зменшення частки дітей із високим рівнем особистісної та реактивної тривожності з 63,2% до 36,8% та реактивної тривожності з 68,4% до 31,6% до і після закінчення лікувального курсу, відповідно. Кратал здійснював практично рівномірний потенціюючий вплив як на самопочуття, так і на активність та настрій. Більше того, під впливом лікування стандартною терапією із краталом частка дітей із високим рівнем особистісної тривожності зменшилася на 45,2%, а із високою реактивною тривожністю - на 48,4%. Включення у терапевтичний комплекс АТФ-ЛОНГ індукувало, насамперед, оптимізацію самопочуття та активності пацієнтів. Так, позитивна динаміка частки пацієнтів із сприятливим станом щодо самопочуття становила 55,0%, а щодо активності - 50,0%.

Позитивна клінічна динаміка проявів дезадаптації у дітей із МАРС супроводжувалася й регресом певних ЕКГ-змін. Так, лікування еналаприлом призвело до зменшення порушень процесів реполяризації у 57,9%, регресу підвищеної біоелектричної активності міокарда - у 36,8%, нормалізації інтервалу QT- у 31,6% пацієнтів. В той же час, кількість дітей із суправентрикулярною екстрасистолією під впливом лікування стандартною терапією із еналаприлом зменшилася від 31,6% до 15,8%, синусовою тахікардією - від 36,8% до 10,5%. В результаті проведеного курсу лікування краталом спостерігали покращення процесів реполяризації у 59,1%, нормалізацію серцевого ритму (усунення тахікардії, брадикардії, суправентрикулярної екстрасистолії - у 54,5%, 66,6% та 33,3% пацієнтів, відповідно), нівелюваня феномену вкороченого РQ - у 42,9% та подовження інтервалу QT - у 37,5% дітей. Застосування АТФ-ЛОНГ призвело до оптимізації метаболізму міокарда, про що свідчить нормалізація процесів реполяризації у 69,6% пацієнтів, зменшення кількості дітей із подовженим інтервалом QT від 25,0% до 12,5% та вкороченням інтервалу PQ - від 21,9% до 12,5%. Більше того, відмічали індуковане прийомом АТФ-ЛОНГ зростання зниженого до початку лікування вольтажу ЕКГ у 37,5%, пригнічення активності суправентрикулярних ектопічних вогнищ - у 50,0%, зменшення чи зникнення синусової тахікардії - у 63,6% та покращення атріовентрикулярної провідності - у 42,9% пацієнтів цієї групи.

Під впливом лікування відзначали істотне покращення мозкового кровоплину. Так, прийом еналаприлу супроводжувався вірогідним зниженням (р<0,02) показника тривалості анакроти (б) і, як наслідок, тенденцією до зменшення анакротичного індекса (б/Т) (р<0,05), чіткою тенденцією до зниження показника ДКІ (р>0,05). За даними ТКДГ застосування стандартної терапії із еналаприлом призвело до покращення кровоплину по мозкових артеріях у 36,8%, зменшення їх вазоспазму - у 57,9% та нівелювання міжпівкульової асиметрії - у 31,6% дітей цієї групи. Застосування краталу призвело до достовірного зростання РІ, показник якого в кінці лікувального курсу становив (1,66±0,04) у.о. проти (1,50±0,05) у.о. до початку терапії (р<0,02), зниження показника ДКІ, зменшення ознак центрального та периферичного венозного стазу та артеріовенозної дистонії у третини, внутрішньочерепної гіпертензії - у 52,6%, покращення кровообігу по хребцевій артерії - у 46,2%, зменшення вазоспазму у басейнах мозкових артерій - у 40,9% обстежених. В результаті застосування АТФ-ЛОНГ спостерігали тенденцію до зростання показника РІ (р>0,05), зменшення показника б (р>0,05) та зниження ДКІ (р>0,05). Зміни при проведенні ТКДГ стосувалися зменшення артеріального вазоспазму (особливо в системі артеріол) у 28,6% та проявів артеріовенозної дистонії - у 26,7% пацієнтів, що приймали таку терапію.

Важливим вважали вплив обраних для дослідження медикаментозних технологій на рівень АТ та особливо його ДВ. Так, включення у лікувальний комплекс еналаприлу призвело до оптимізації рівнів як САТ, так і ДАТ, вірогідно зменшилися середньодобові показники ДВ САТ (р<0,001) та ДВ ДАТ (р<0,001). Застосування краталу дозволило стабілізувати добовий ритм АТ при незначному зниженні значень як систолічного, так і діастолічного його рівнів. Більше того, за даними ДМАТ відмічено, що кратал, корегуючи рівні САТ та ДАТ, сприяв створенню нормальних профілів АТ, стримуючи як його збільшення, так і надмірне зниження, особливо в нічні години (р<0,05). Не менш важливим ефектом терапії краталом було вірогідне зниження ДВ САТ (р<0,01). Прийом АТФ-ЛОНГ характеризувався тенденцією до нормалізації рівнів САТ та ДАТ та оптимізації добових профілів АТ. Максимально вираженим був вплив такого лікування на показники ДВ САТ (р<0,01). Побудова ряду переваг виявила наступний розподіл ефективності різних видів лікування щодо корекції ДВ САТ: еналаприл = кратал > АТФ-ЛОНГ = стандартна терапія.

Показовим виявився вплив застосованої медикаментозної терапії і на показники внутрішньосерцевої гемодинаміки. Так, при прийомі еналаприлу відмічали вірогідне зниження КСІ та КДІ (р<0,01) та значне покращення скоротливої спроможності ЛШ. ФВ ЛШ, складаючи до лікування (63,7±1,1)%, під впливом еналаприлу зросла на 6,5%, досягнувши показника, властивого здоровим (рN>0,2). В динаміці спостерігали також вірогідне (р<0,01) зменшення діаметру ЛП та нормалізацію товщини МШП. За даними доплер-ЕхоКГ відзначили оптимізацію співвідношення швидкостей раннього та пізнього наповнення ЛШ (VЕ/VА), вірогідне зростання показника DE та достовірне зниження показників EF, РНТ та IVRT (р<0,01). Застосування краталу призвело до вірогідного зменшення КСІ та КДІ (р<0,05), покращення його скоротливої спроможності та зменшення діаметру ЛП. В той же час, відмічали зростання показника DE (р<0,02), зниження показника РНТ (р<0,01) та тенденцію до зменшення показника IVRT. Під впливом терапії краталом відмічали також регрес (р<0,05) швидкості пізнього наповнення ЛШ та, як наслідок, зростання показника відношення швидкостей наповнення (VЕ/VА). Відзначали вірогідне зниження (р<0,05) показників КДІ та КСІ і при застосуванні АТФ-ЛОНГ. При цьому, мало місце зростання показника DE та співвідношення VЕ/VА, тенденція до зниження показника РНТ (р>0,05) та вірогідне зниження показника EF (р<0,05). Побудова ряду переваг виявила наступний розподіл ефективності різних видів лікування щодо корекції ДД (за показником VЕ/VА): еналаприл = кратал > АТФ-ЛОНГ = стандартна терапія.

Зростання толерантності до ФН у дітей із вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС в результаті проведеної фармакотерапії проявлялося, насамперед, зменшенням суб'єктивних проявів під час виконання проб, більш адекватною гемодинамічною реакцією, мінімізацією супутніх ЕКГ-змін, зменшенням тривалості відновного періоду та вірогідним зростанням показника ЗЗД у всіх групах хворих. Так, показник ЗЗД після курсу традиційного лікування із еналаприлом становив (125,9±1,9) с проти (118,7±2,0) с до початку лікування (р<0,02), традиційного лікування із краталом - (126,7±2,0) с проти (117,3±2,1) с (р<0,01), відповідно, та традиційного лікування із АТФ-ЛОНГ - (126,5±1,9) с проти (118,1±2,0) с (р<0,01) до та після лікування, відповідно. За результатами комплексного стрес-тесту під впливом лікування усіма медикаментозними технологіями зросла частка дітей із високою толерантністю до стресу (рис. 3).

Таким чином, під впливом застосування обраних медикаментозних технологій спостерігали оптимізацію функціонального стану ССС у дітей із вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС. Відзначали індуковане медикаментозною терапією зменшення вираженості ЕКГ-змін, покращення основних параметрів церебрального кровоплину, зменшення проявів ЕД, оптимізацію добових профілів АТ та їх варіабельності, опосередкований позитивний інотропний ефект, та, як результат, покращення систолічної та діастолічної функцій ЛШ, зростання толерантності пацієнтів до ФН.

Окрім того, застосування медикаментозної терапії індукувало оптимізацію співвідношень в системі ПОЛ/АОЗ. Найбільш вдалим виявилося застосування АТФ-ЛОНГ, що зумовило зниження показників Sсхл від (32,71±1,49) імп/сек до (21,84±1,57) імп/сек (р<0,001) та hFe2+ - від (76,45±1,98) ум.од. до (42,59±2,02) ум.од. (р<0,001), що свідчить про пригнічення прооксидантної активності. Поза тим, під впливом такої терапії відзначали і активацію АОЗ, а саме: достовірне зростання показника ф (р<0,001) та рівня церулоплазміну (р<0,02), вірогідне зниження показника SFe2+ (р<0,05). Під впливом лікування еналаприлом, в основному, відбувалося значне пригнічення ПОЛ при помірній активізації АОЗ. Про це свідчить, насамперед, вірогідне зниження показників Sсхл (р<0,001) та hFe2+ (р<0,001), достовірне зростання показника ф (р<0,001) та рівня церулоплазміну (р<0,05). Ефективність застосування краталу проявлялася, в основному, потенціюванням активності АОЗ при мінімальному впливі на стан ПОЛ. Зокрема, відзначали зростання показника ф (р<0,001) та рівня церулоплазміну (р<0,05) при одночасному зменшенні показників SFe2+ (р<0,01) та hFe2+ (р<0,05).

Встановлено, що проведення медикаментозної терапії в кожній із груп обстежених супроводжувалося вірогідним зниженням рівня ЕТ-1. Найбільш вагомої позитивної динаміки вдалося досягнути шляхом застосування еналаприлу. Так, показник ЕТ-1 складаючи до лікування (16,21±0,99) пг/мл, в кінці медикаментозного курсу із застосуванням еналаприлу становив (10,27±0,97) пг/мл (р<0,001). Побудова ряду переваг виявила наступний розподіл ефективності лікування щодо корекції рівня ЕТ-1: еналаприл > кратал = АТФ-ЛОНГ = стандартна терапія у дітей із вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС.

Включення у терапевтичний комплекс еналаприлу супроводжувалося вірогідним (р<0,02) зростанням як ендотеліальної фракції NO, так і рівнів загального нітриту та нітрату. Застосування краталу та АТФ-ЛОНГ виявилося найбільш ефективним щодо корекції рівня ендотеліального NO (р<0,01).

Вивчення впливу включених у дослідження медикаментозних технологій на рівень VEGF показало можливість його ефективної корекції під впливом поєднання стандартної терапії із еналаприлом та стандартної терапії із АТФ-ЛОНГ. Рівень VEGF в кінці вказаних медикаментозних курсів склав (228,8±14,9) пг/мл та (237,2±15,2) пг/мл, відповідно, проти (287,3±15,1) пг/мл та (288,1±15,8) пг/мл, відповідно, до початку лікування (р<0,02); (р<0,05). Втім навіть отримані в результаті показники VEGF все ще перевищували відповідний у здорових. Така резистентність VEGF до терапії може вказувати на генетично детерміноване зростання рівня пептиду у дітей із МАРС та його важливу роль у генезі більшості клініко-функціональних та морфологічних змін, притаманних цій нозології.

Таким чином, отримані дані вказують на ефективність апробованих медикаментозних технологій щодо корекції молекулярних механізмів ЕД у дітей із вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС. Застосування кожного із них в тій чи іншій мірі призвело до оптимізації синтетичної функції ендотелію та встановлення балансу вазоконстрикторних (зменшення рівня ЕТ-1 та кількості гідроперекисів) та вазодилятаторних (зростання рівня основних метаболітів NO) субстанцій, вплинуло на рівень VEGF, що є метаболічною основою покращення судинно-рухової функції ендотелію та зменшення проявів ЕД.

Застосування медикаментозної терапії у дітей із вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС призвело до зростання адаптивних можливостей до дії стресогенних чинників шляхом стабілізації співвідношень в системі стрес-реалізуючих факторів. Так, показник кортизолу складаючи до лікування із застосуванням еналаприлу (79,1±6,4) нг/мл, в кінці медикаментозного курсу становив (99,3±6,2) нг/мл (р<0,05). Включення у терапевтичний комплекс краталу призвело до вірогідного зниження рівня АКТГ та зростання показника кортизолу (р<0,05). Більше того, отримані в результаті лікування усіма медикаментозними підходами показники кортизолу та АКТГ у пацієнтів із МАРС практично зрівнялися із таким, визначеним у їх здорових однолітків. Побудова ряду переваг виявила практично однакову ефективність різних медикаментозних технологій щодо корекції рівня кортизолу у дітей із МАРС: еналаприл = кратал = АТФ-ЛОНГ = стандартна терапія.

В рамках дослідження проведене також тривале 4-річне спостереження за перебігом МАРС у 47 дітей із ДСТС. В групу тривалого спостереження ввійшли 14 дітей із ПМК, 9 - із МДМК, 7 - із ПТК, 5 - із ІДЛА та 12 - із АХЛШ. Поза тим, група тривалого спостереження включала 15 дітей із вираженими дезадаптивними змінами, 23 - із нормальним рівнем адаптації та 9 - із максимально вираженими дезадаптивними змінами (наявність 7 і більше критеріїв дезадаптації). Останнім в рамках спостереження проводився річний курс комплексної терапії еналаприлом, краталом та АТФ-ЛОНГ за розробленою нами схемою: еналаприл + АТФ-ЛОНГ + кратал (20-25 днів), через 2 місяці три місячні курси прийому краталу та АТФ-ЛОНГ з міжкурсовою перервою тривалістю в 2 місяці.

Диспансерний нагляд за пацієнтами, що ввійшли у групу тривалого спостереження, проводився у режимі активних візитів у заздалегідь призначені терміни (як правило 1 раз у 3 місяці) або при погіршенні стану пацієнтів. Усім дітям були розроблені індивідуальні програми з лікувального харчування (із врахуванням стану вегетативного тонусу, рівнів АТ та наявності проявів синдрому генералізованої ДСТ) (А.А. Курочкин и соавт., 1999; Т.И. Кадурина, 2000; Л.В.Царегородцева, 2003; О.Н. Сивякова и соавт., 2006) та комплекси фізичних вправ, які рекомендували використовувати в якості ранкової зарядки. В індивідуальному порядку рекомендували дітям заняття певним видом спорту, чи, навпаки, обмеження ФН.

Слід зазначити, що перебіг захворювання у пацієнтів, включених у групу тривалого спостереження, значно відрізнявся і визначався не лише вихідним ступенем вираженості дезадаптивних змін, але й станом мікросоціального оточення дитини та рівнем самодисципліни (бажання та здатність дотримуватися отриманих рекомендацій).

На загал, тривале спостереження за пацієнтами із МАРС дозволило виділити певну циркадність у перебігу захворювання. Так, погіршення стану у більшості дітей відзначали восени та навесні, що самі діти та їх батьки чітко пов'язують із наростанням інтенсивності шкільних навантажень та вираженою мінливістю метеоумов. Часто пацієнти відзначали погіршення стану після перенесених інтеркурентних захворювань (ГРВЗ, загострення хронічних захворювань, тощо).

В процесі спостереження чітко відзначали прогресування основних клінічних проявів та частоти їх маніфестації при досягненні дітьми пубертатного віку. Причому такі тенденції були притаманні дітям як із нормальним рівнем адаптації, так і з вираженими дезадаптивними змінами. Більше того, у 5 із 23 дітей із вихідним нормальним адаптивним діапазоном з віком відзначали зростання вираженості дезадаптивних змін, що вимагало зміни як режиму диспансерного нагляду, так і підходу до медикаментозної терапії.

Крім того, в процесі спостереження за дітьми із МАРС відзначали наростання ступеня пролабування клапанів, їх міксоматозної дегенерації, зростання діаметру аV- кільця та відповідного рівня трансклапанної регургітації у 6 із 30 пацієнтів (20,0%), наростання ступеня дилатації легеневої артерії та пов'язаної із нею легеневої гіпертензії у 1 із 5 обстежених (20,0%), появу чи наростання ознак дисфункції ЛШ у 14 із 47 пацієнтів (29,8%). Такі зміни вимагали медикаментозної корекції, яка у індивідуальному порядку підбиралася кожному пацієнту і включала як елементи стандартної терапії, так за показаннями призначення еналаприлу, краталу та АТФ-ЛОНГ.

Одразу слід зазначити, що віддалені наслідки застосування річного курсу поєднаної терапії еналаприлом, краталом та АТФ-ЛОНГ виявилися доволі показовими. Так, із 9 дітей, що отримали поєднане лікування, впродовж проведеного 4-річного спостереження повторний курс такої терапії був призначений лише 2 пацієнтам (22,2%), незважаючи на те, що у всіх дітей цієї групи були максимально вираженими дезадаптивні зміни. Більше того, у жодного із цих дітей не відзначали наростання морфометричного ступеня вираженості серцевої мікроаномалії.

Підсумовуючи викладені результати, необхідно вказати, що запропонований підхід до лікування дітей із МАРС із врахуванням ступеня дезадаптивних змін та включенням до лікувального комплексу дітей із вираженими дезадаптивними змінами еналаприлу, краталу та АТФ-ЛОНГ дозволяє оптимізувати лікування та попередити прогресування основних структурно-метаболічних змін, притаманих ДСТС у більшості пацієнтів.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної проблеми педіатрії шляхом формування сучасної системи діагностики, встановлення нових клініко-функціональних критеріїв, визначення факторів ризику та розробки моделі прогнозування розвитку дезадаптації у дітей із МАРС, створення алгоритму профілактичних заходів та диференційованого лікування із урахуванням вираженості дезадаптивних змін.

Розвиток ДСТС у дітей характеризується прогресуванням і поглибленням основних структурно-функціональних зрушень з віком та формуванням максимально виражених дезадаптивних змін в пубертатному віці. Найбільш поширеними серед дітей Івано-Франківської області є ПМК та АХЛШ, які склали 13,9% та 16,0% серед усіх обстежених, відповідно.

Клінічні прояви МАРС у дітей характеризуються вираженою варіабельністю, детермінованою видом ДСТС. Кардіалгічний синдром найбільш притаманний дітям із ПМК та МДМК, аритмічний - із АХЛШ, ПТК та ІДЛА, вегетативний - властивий в тій чи іншій мірі всім обстеженим із МАРС.

У пацієнтів із МАРС має місце синдром ВД із переважанням тонусу симпатичної ланки ВНС та відносною збалансованістю міжсистемних взаємодій. Таким дітям властива знижена вегетативна реактивність із переважанням парадоксального типу реагування, недостатнє вегетативне забезпечення діяльності на тлі зниження загальної ВСР із чітким переважанням симпатичної сегментарної ланки та зниженням домінуючої ролі церебральних ерготропних впливів, що зумовлює напруження регуляторних та адаптаційних систем організму. Стан вегетативного гомеостазу у дітей визначається варіантом МАРС та зумовлює тип гемодинаміки.

Пацієнтам із ДСТС притаманні зміни у психологічному статусі. Найбільш несприятливий стан щодо самопочуття властивий дітям із АХЛШ, МДМК та АМШП. У дітей із ІДЛА максимально виражені негативні тенденції щодо активності. Несприятливий стан щодо настрою найбільш типовий для дітей із ДКА та АnaСВ, а щодо активності та настрою поспіль - для пацієнтів із ПМК та МДМК. Високий рівень особистісної тривожності визначено у 63,1%, реактивної - у 67,0% пацієнтів із МАРС.

У дітей із МАРС мають місце виражені дисциркуляторні зміни в системі артеріального та венозного басейнів, прояви систолічної та діастолічної дисфункції міокарда. Дітям із ДСТС властива судинна дистонія на тлі зміненої ригідності судинної стінки. Зміни тонічних властивостей судин особливо виражені в системі мікроциркуляції і стосуються, насамперед, зростання тонусу артеріол при вираженій гіпотонії венул. Виявлення венозної дисциркуляції у дітей із ДСТС особливо важливе з позицій ранньої, превентивної діагностики, так як венозні судини мають меншу резистентність до патогенного впливу та менш інтенсивний кровоплин. Пацієнтам із ПМК, МДМК та АМШП найчастіше властивий гіпокінетичний, а із ДКА та АnaСВ - гіперкінетичний тип гемодинаміки.

Перебігу МАРС у дітей властиві прояви ЕД у вигляді зростання рівня ЕТ-1, зменшення синтезу основних метаболітів NO та змін судиннорухової функції ендотелію. Прояви ЕД максимально виражені у пацієнтів із пролапсами клапанів та їх міксоматозною дегенерацією.

Дітям із МАРС властива висока реактивність кардіоваскулярної системи у відповідь на функціональні навантажувальні проби та високий ступінь напруження адаптаційних механізмів організму, зумовлений неповноцінністю фізіологічних механізмів, лімітуючих стресорні реакції, і надмірним зростанням адренергічного компоненту цієї реакції. Виникнення стрес-реактивної клінічної симтоматики частково зумовлене видом МАРС, що дозволяє диференційовано підходити до призначення діагностичних тестів з метою вчасної та адекватної діагностики притаманних їм вегетативних змін. Мінімальною толерантність до стресу є у обстежених із МДМК та при поєднанні ПМК (МДМК) із АМШП.

У дітей із ДСТС відбувається судинне ремоделювання, що полягає у фіброзно-еластичному потовщенні інтими судин, вогнищевому еластолізі внутрішньої еластичної мембрани, збільшенні екстрацелюлярного матрикса, а також в збільшенні колагена з відносним зменшенням вмісту еластичних волокон. Морфологічні зміни максимально виражені в артеріях еластичного і м'язово-еластичного типу та венах.

Розвиток виражених дезадаптивних змін у дітей із МАРС тісно пов'язаний з соціально-економічними та медико-біологічними факторами ризику. Розроблений алгоритм прогнозування можливості виникнення виражених дезадаптивних змін дозволить вчасно віднести дитину з МАРС до групи високого ризику по розвитку дезадаптації і застосувати відповідні лікувально-профілактичні заходи. Несприятливими варіантами МАРС щодо розвитку виражених дезадаптивних змін можна вважати ПМК та МДМК ІІ-ІІІ ступеня, наявність множинних АХЛШ (із наявністю поперечно розміщених АХЛШ із прикріпленням до МШП), пролапси клапанів із вираженою трансклапанною регургітацією, АnaСВ, ІДЛА із ознаками легеневої гіпертензії, поєднання ПМК (МДМК) із АМШП.

Оптимальним є підхід до лікування дітей із ДСТС із врахуванням ступеня вираженості дезадаптивних змін. Застосування комбінованого лікарського засобу кратал індукує ефективну корекцію клініко-функціональних зрушень, оптимізацію вегетативного та психологічного статусу, зменшення ДВ АТ, явищ гіпердинамічного синдрому та ЕД у дітей із вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС.

Використання в лікувальному комплексі АТФ-ЛОНГ покращує функціональні характеристики ССС, корегує гемодинамічне забезпечення ФН і прояви ЕД, нівелює дію оксидантного стресу, чим зумовлює регрес клінічних проявів захворювання у дітей із вираженими дезадаптивними змінами на фоні МАРС

Застосування тривалої комбінованої терапії із включенням до лікувального комплексу у пацієнтів із максимально вираженими дезадаптивними змінами на фоні МАРС краталу, АТФ-ЛОНГ та еналаприлу забезпечує стійкий регрес клінічних проявів захворювання, нормалізацію добового профілю АТ, зменшення ознак ЕД та судинного ремоделювання, оптимізацію функціональної спроможності міокарда та його метаболічного статусу, зростання толерантності до стрес-навантаження та розширення адаптивного діапазону у таких пацієнтів.

Практичні рекомендації

1. Для оцінки клініко-функціональних зрушень та адаптивних можливостей ССС у дітей із МАРС доцільно в комплекс діагностичних методів включати навантажувальне тестування, цілодобове моніторування АТ, вивчення вегетативного та психологічного статусу.

2. Критерієм розподілу дітей із МАРС щодо визначення лікувально- профілактичної тактики слід вважати ступінь адаптивності ССС. Найсуттєвішими факторами ризику розвитку дезадаптивних змін є: зростання об'ємних показників ЛШ, ініціація систолічної (діастолічної) дисфункції міокарда, зниження толерантності до стресу, високий рівень реактивної тривожності, наявність вегетативних кризів, зміна добового профілю АТ та його висока ДВ.

3. Діти з МАРС із нормальним рівнем адаптації, як правило, не потребують призначення медикаментозних середників. Таким дітям (чи їх батькам) необхідно дати чіткі рекомендації щодо підтримання мікросоціального клімату (стосунки в сім'ї, школі), інтенсивності та характеру ФН (призначити індивідуально розроблений комплекс фізичних вправ, що повинен використовуватись дітьми в якості ранкової зарядки), лікувального харчування (із врахуванням вихідного тонусу ВНС). Комплексне медикаментозне лікування із включенням еналаприлу, краталу та АТФ-ЛОНГ показане дітям із вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС.

4. Пацієнтам із МАРС із вираженими проявами вегетативної дисрегуляції, високим рівнем тривожності, домінуванням цефалічного компонента, наявністю аритмій та транзиторною ДД показане застосування краталу. Кратал застосовується в дозі Ѕ-1 таблетка двічі на день. Курс терапії - 20-25 днів.

АТФ- ЛОНГ доцільно призначати дітям із МАРС при відсутній чи мінімальній дисфункції ЛШ, переважанні цефалічного, кардіалгічного та, особливо, аритмічного синдромів, зниженні активності та настрою пацієнтів, виражених дисметаболічних змінах на ЕКГ. АТФ-ЛОНГ застосовується в дозі Ѕ-1 таблетка тричі на день Курс терапії - 20-25 днів.

Дітям із вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС із проявами систолічної та діастолічної дисфункції, схильністю до АГ чи зміною профілю АТ (типу non- dipper чи night- peaker) в складі комплексної терапії рекомендовано застосування еналаприлу. Еналаприл призначається в дозі 0,05 мг/кг/дб в два прийоми (через 12 годин). З метою уникнення гіпотензивної реакції рекомендуємо дітям після прийому перших доз препарату залишатися у горизонтальному положенні впродовж 60-80 хвилин. Курс терапії - 25-30 днів.

5. На амбулаторному етапі у дітей із максимально вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС (наявність семи і більше критеріїв дезадаптації із обов'язковою наявністю ознак систолічної чи діастолічної дисфункції міокарда) рекомендується застосування тривалої курсової поєднаної терапії еналаприлом, АТФ-ЛОНГ та краталом у вказаних дозах за наступною схемою: еналаприл + АТФ-ЛОНГ + кратал (20-25 днів), через 2 місяці три місячні курси прийому краталу та АТФ-ЛОНГ з міжкурсовою перервою тривалістю в 2 місяці.

6. До лікування дітей із вираженими змінами психоемоційного стану на фоні МАРС слід залучати дитячих психологів. При виявленні у пацієнтів високого рівня тривожності слід знизити суб'єктивну значимість соматичної ситуації і перенести акцент на формування почуття впевненості в успіху лікування та видужанні (психотерапія, аутотренінг, зміна домінанти, фізіотерапевтичні процедури заспокійливої дії). Низька тривожність, навпаки, потребує підвищення уваги пацієнтів до виявлених психосоматичних змін і почуття відповідальності дитини за клінічну ефективність застосованої лікувальної технології (підвищення організованості (режимні заходи), чітке дотримання рекомендацій лікаря).

7. Всі діти із МАРС підлягають диспансерному нагляду. У пацієнтів із МАРС із задовільним рівнем адаптації та без помітного прогресування структурних змін диспансерний нагляд необхідно проводити двічі на рік (із реєстрацією ЕКГ та ЕхоКГ), а у дітей із вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС - щоквартально (із реєстрацією ЕКГ кожні три місяці (чи при погіршенні стану) та контролем показників РеоЕГ, ТКДГ, ДМАТ, ЕхоКГ та навантажувальних тестів щопівроку). Діти із поєднаними МАРС повинні знаходитися під найбільш пильним диспансерним наглядом з метою профілактики та вчасної діагностики розвитку ускладнень (міокардіопатії).