Гипертоническая болезнь II стадии

Размещено на http://www.allbest.ru

Министерство образования Российской Федерации

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева

Медицинский факультет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

История болезни

ФИО пациента

Выполнила:

студентка 304 “Б” группы

Давыдова Л.Р.

Проверила:

заведующая кафедрой

пропедевтики внутренних

болезней профессор

Еремина Е.Ю.

Саранск 1999

Паспортные данные:

Ф.И.О. больного: ФИО пациента.

Пол: мужской.

Возраст: 75 лет (1924 г.р.).

Национальность: русский.

Образование: неполное среднее.

Профессия: пенсионер.

Домашний адрес: адрес пациента.

Дата поступления в клинику: 24.03.99 г.

Предварительный диагноз при поступлении: гипертонический криз.

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии. Гипертонический криз от 24.03.99. Хроническая недостаточность кровообращения I стадии. Нарушение ритма работы сердца по типу предсердных экстрасистол. Сопутствующая патология: слабо выраженные застойные явления в легких.

Жалобы больного

Основные жалобы

На момент поступления больной предъявлял жалобы на внезапно возникшую головную боль в затылочной области, шум в ушах, общую слабость, потемнение в глазах, одышку смешанного типа, возникающую после физической нагрузки, ощущение периодически возникающих перебоев в работе сердца, приступообразное сердцебиение.

На момент курации больной предъявляет жалобы на одышку смешанного типа, возникающую после физической нагрузки, слабость, ощущение перебоев в работе сердца. После непродолжительной физической нагрузки регулярно возникает сильная одышка и несильная давящая боль в области сердца продолжительностью 10-15 мин. без иррадиации, необходимость купирования которой отсутствует.

Дополнительные жалобы

Жалобы, определяющие общее состояние.

Во время повышения давления больной ощущает общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, снижение работоспособности (при АД 160/90 мм. рт. ст.). Потливость, похудание больной не отмечает.

Кожные покровы и слизистые оболочки

Жалобы на кожные покровы и слизистые оболочки отсутствуют. Больной не отмечает зуд, высыпания, сухость, повышенную влажность, изъязвления, изменения окраски.

Подкожно-жировая клетчатка

Отеки, ожирение, истощение отсутствуют.

Периферические лимфатические узлы

Лимфатические узлы безболезненны, не увеличены, легко смещаемы. Кожные покровы над лимфатическими узлами не изменены.

Опорно-двигательный аппарат

Боли в мышцах, костях, суставах, ограничения или затруднения движений, припухание и покраснение суставов, скованность и деформации больного не беспокоят. больной анамнез диагноз гипертонический

Дыхательная система

Голос больного в пределах возрастных изменений.

Боли в горле, насморк не беспокоят. Характер дыхания преимущественно брюшной. Больной отмечает кашель (периодический приступообразный, с небольшим количеством густой мокроты белого цвета, наблюдается утром). После отхаркивания мокроты кашель прекращается. Кровохарканья, боли в грудной клетке больной не отмечает. Имеется сильная одышка смешанного типа, возникающая после физической нагрузки, выраженность зависит от величины нагрузки, которую больной вынужден ограничивать. Приступов удушья не бывает.

Сердечно-сосудистая система

После непродолжительной физической нагрузки регулярно возникает сильная одышка и несильная давящая боль в области сердца продолжительностью 10-15 мин. без иррадиации, необходимость купирования которой отсутствует. Отмечает ощущение периодически возникающих перебоев в работе сердца, приступообразное сердцебиение. Какие-либо пульсации и отеки не отмечает. Во время приступа больной жалуется на внезапно возникшую головную боль в затылочной области, шум в ушах, общую слабость, потемнение в глазах.

Пищеварительная система

Аппетит хороший, насыщаемость нормальная. Глотание без затруднения. Икота, слюнотечение, ощущение горечи, сухости во рту, патологическая жажда, изменение вкуса во рту больного не беспокоят. Боли по ходу желудочно-кишечного тракта не отмечаются. Имеются иногда возникающие запоры, с которыми больной успешно борется употреблением овощей и фруктов (свекла, яблоки, чернослив и др.). Диспепсические расстройства другого рода, вздутие живота отсутствуют. Изменений стула не наблюдается.

Мочеполовая система

Боли в поясничной области не беспокоят. Мочеиспускание безболезненно, регулярное. Наибольшее количество мочи выделяется в дневное время. Цвет мочи - соломенно-желтый, кровь отсутствует; суточное количество мочи составляет около 1,5 - 2 л.

Нервная система

Память, внимание, острота реакции, слух, зрение, обоняние, нарушения кожной чувствительности снижены в пределах возрастных. Сон нормальный. Настроение больного чаще ровное, спокойное. Ощущение слабости в конечностях, нарушение походки, судороги не отмечаются.

Эндокринная система

Нарушение роста, телосложения, массы тела не отмечает. Изменения кожных и кожно-волосяных покровов нет. Жалоб со стороны эндокринной системы больной не предъявляет.

Анамнез настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Больной поступил в клинику 24.03.99 г. Был доставлен службой скорой медицинской помощи, вызванной на дом.

Больным себя считает с 1994 года, когда впервые попал в больницу по поводу сердечного приступа.

В 1994 году после смерти жены у больного был сердечный приступ (боль в области сердца, нарушение ритма работы сердца, повышение артериального давления) с которым он был госпитализирован в районную больницу (в Таджикистане, где проживал в то время). Лечение продолжалось 21 день. Был выписан с улучшением.

В 1995 году в связи с осложнением межнациональной обстановки в Таджикистане был вынужден переехать в г. Саранск к родной сестре. В июле 1995 года вновь возникло резкое сильное повышение артериального давления. Был госпитализирован в БСМП. После проведенного лечения был выписан с улучшением.

До 1998 года жалоб на здоровье не возникало. После перенесенного стресса в мае 1998 г. с гипертоническим кризом был вновь госпитализирован в БСМП. После проведенного лечения был выписан с улучшением, но с тех пор отмечает регулярное повышение АД до 160-180/90-100 мм. рт. ст. при привычном уровне АД 150/90 мм. рт. ст. Повышение АД больной связывает со стрессовыми ситуациями.

24.03.99 г. с очередным гипертоническим кризом с АД 210/100 мм. рт. ст. больной службой скорой медицинской помощи, вызванной на дом, был вновь доставлен в БСМП с жалобами на внезапно возникшую головную боль в затылочной области, шум в ушах, общую слабость, потемнение в глазах, ощущение периодически возникающих перебоев в работе сердца, приступообразное сердцебиение. Настоящее заболевание связывает со стрессовой ситуацией, возникшей у него 20.03.99 г. (конкретизировать и уточнить характер стрессовой ситуации больной отказался).

Анамнез жизни

(Anamnesis vitae)

Родился в 1924г. в с. Большое Игнатово в семье колхозников.

Был первым из четверых детей. Информацией о течении беременности у матери, о выкидышах и мертворожденных не располагает. Вскармливание грудное.

В своем росте и развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в 7 лет. Закончил 8 классов. Особыми способностями не выделялся.

После окончания школы семья переехала в г. Саранск, где он закончил автошколу и стал работать водителем. Работой был удовлетворен, служебных конфликтов не имел.

В 1942 году был мобилизован в армию в инженерные войска. Ранений и контузий не имел. В 1946 году перенес гепатит неизвестной ему этиологии. В 1948 г. был демобилизован и вернулся в Саранск.

Устроился на работу шофером. В 1955 году женился и в 1961 году переехал с женой в Таджикистан на постоянное место жительства. Детей не имел.

В 1994 году от инфаркта миокарда умерла жена. В 1995 году был вынужден переехать в г. Саранск к сестре.

Отец в 1940 г. умер от перенесенного инсульта. Мать - в 1954 г. от сахарного диабета. Один брат умер от острого отравления в 1955 г.; другой утонул (1957 г.). Сестра в настоящее время страдает гипертонической болезнью. У себя и родственников наличие наследственных, венерических заболеваний отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Бытовые условия в настоящее время нормальные. Живет в 2-х комнатной квартире вместе с сестрой.

Питание удовлетворительное, регулярное.

Половой анамнез: половое созревание наступило в 16 лет. Регулярную половую жизнь начал после женитьбы.

Перенесенные заболевания: гепатит (1946 г.), грипп.

Аллергические реакции не наблюдались. Лекарственный анамнез без особенностей. Переливание крови и кровезаменителей, по словам больного, не проводились.

Данные объективного обследования больного

Общий осмотр

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Настроение спокойное.

Тип конституции: нормостенический.

Кожные покровы бледно-розового цвета, сниженной влажности, эластичности; рубцы и высыпания отсутствуют.

Пролежней нет. Ногти правильной формы. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Отеки отсутствуют, опухолевых образований нет. Лимфатические узлы не увеличены, легко смещаемы, при пальпации безболезненны.

Лицо спокойное. Форма глаз, носа, ушных раковин не изменена. Язык сухой, чистый, розовый, гладкий. Запах изо рта отсутствует.

Кости не деформированы. Суставы нормальной конфигурации. Болезненность, хруст при движениях не определяются. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Тонус нормальный. Болезненность не определяется.

Система органов дыхания

Осмотр

Грудная клетка нормостеническая, симметричная. Тип дыхания преимущественно брюшной. Частота дыхательных движений 16/мин. Дыхание глубокое, ритмичное. В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют. Наблюдается одышка смешанного типа после физической нагрузки.

Пальпация

Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки; равномерное.

Перкуссия

Ширина полей Кренига в норме - справа и слева по 6 см

Высота стояния верхушек легких по передней поверхности на 3 см выше ключицы с обеих сторон, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка с обеих сторон.

Границы нижнего края легких:

ЛИНИЯ	СПРАВА	СЛЕВА
Окологрудинная	6 межреберье	-
Среднеключичная	6 межреберье	-
Передняя подмышечная	7 межреберье	7 межреберье
Средняя подмышечная	7 межреберье	7 межреберье
Задняя подмышечная	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	10 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная	на уровне остистого отростка 11 поясничного позвонка	на уровне остистого отростка 11 поясничного позвонка

Аускультация

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова. ЧД - 18 /мин.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр

Сердечный горб, сердечная и надчревная пульсации отсутствуют.

Пальпация

Верхушечный толчок локализуется в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок разлитой, резистентный.

Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Патологическая пульсация сосудов отсутствует. Пульс на лучевых артериях предплечий одинаков, аритмичен, частота 76 ударов в минуту. Пульс твердый, хорошего наполнения, напряженный.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца:

Правая граница	4 межреберье на 0,5 см кнаружи от правой окологрудинной линии
Левая граница	5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
Верхняя граница	по верхнему краю 3 ребра

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница	на 1,5 см кнаружи от левого края грудины
Левая граница	на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
Верхняя граница	на уровне хряща 4 ребра

Ширина сосудистого пучка - 6,5 см.

Конфигурация сердца митральная.

Аускультация

Тоны сердца приглушены. Имеется синусовая аритмия. Наблюдается акцент II тона над аортой. Шум трения перикарда и плевро-перикардиальный шумы отсутствуют. АД - 160/95 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения

Осмотр живота

Конфигурация живота обычная. Видимая перистальтика и грыжевые выпячивания отсутствуют. Симптом “головы медузы” отсутствует. Пульсация печени отсутствует. Области правого и левого подреберий симметричны. Имеется метеоризм.

Пальпация живота

1. Ориентировочная поверхностная пальпация.

Болезненность при пальпации отсутствует, брюшная стенка не напряжена.

Раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отсутствует.

Узлы, грыжи, опухоли при пальпации не обнаружены.

2. Глубокая методическая скользящая пальпация.

Сигмовидной кишки: безболезненный, не урчащий цилиндр, с гладкой поверхностью. Подвижность 3-4 см

Слепой кишки: безболезненность, умеренно упругая, слабо подвижная, поверхность гладкая.

Восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: безболезненна, умеренно упругая, гладкая, менее подвижная.

Поперечно-ободочной кишки: цилиндр умеренной плотности, безболезненна, не урчащая, легко смещаема.

Желудка: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Границы желудка в пределах нормы.

Печени: край слегка закруглен, ровный, мягкий, безболезненный и находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Нижний край селезенки: не пальпируется.

Перкуссия живота

Печень (по Курлову). Размер печени по правой срединно-ключичной линии - 8 см, по передней срединной линии - 7 см, по левой реберной дуге - 7 см.

Селезенка. Продольный размер - 5 см, поперечный - 7 см.

Аускультация

Кишечная перистальтика выслушивается умеренно. Шум трения брюшины отсутствует.

Мочевыделительная система

При осмотре обнаруживаются сглаженные контуры поясничной области. Припухлость и гиперемия отсутствуют.

Симптом Пастернацкого отрицателен. Почки больного не пальпируются.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Патология эндокринной системы отсутствует.

Предварительный диагноз

Гипертоническая болезнь II стадии. Гипертонический криз от 24.03.99. Хроническая недостаточность кровообращения I стадии. Нарушение ритма работы сердца по типу предсердных экстрасистол.

Сопутствующая патология: слабо выраженные застойные явления в легких.

По поводу гипертонической болезни больному были проведены лабораторно-инструментальные методы исследования:

План лабораторно-инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, С-реактивный белок, серомукоид, холестерин, липопротеиды.

Общий анализ мочи.

Сахар крови.

Анализ кала на яйца глист.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.

ЭКГ.

Эхокардиография.

Исследование глазного дна.

Ультразвуковое исследование почек.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

Общий анализ крови (25.03.99):

Гемоглобин (Hb) - 122 г/л;

РОЭ - 11 мм/ч;

Эритроциты - 3,9_*10¹² /л;

Лейкоциты - 5,7_*10⁹ /л.

Биллирубин - 18,8 мкмоль/л.

Биохимический анализ крови (25.03.99):

Общий белок - 78 г/л;

Белковые фракции:

Альбумины - 57%;

Глобулины - 39%:

а1 - 3%;

а2 - 10%;

в - 11%;

g - 15%.

АСаТ - 0,34 ммоль/ч*л;

АЛаТ - 0,25 ммоль/ч*л.

С-реактивный белок - отрицателен.

Серомукоид - 0,21.

Холестерин - 6,4 ммоль/л.

Общие липиды - 440 мг%,

а - липопротеиды - 30%;

b - липопротеиды - 70%.

Анализ мочи (от 25.03.99):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1016 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - 50 мг/л;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

переходный - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2.

Сахар крови - 5,6 ммоль/л.

Анализ кала (от 25.03.99): яйца гельминтов отсутствуют.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (26.03.99) (заключение): гипертрофия левого желудочка. Изменения грудной клетки в пределах возрастных.

ЭКГ (26.03.99): Ритм синусовый, единичные предсердные экстрасистолы, ЧСС 74 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Систолическая перегрузка.

Эхокардиография (26.03.99) (заключение): гипертрофия левого желудочка. Поражения клапанов не обнаружено.

Исследование глазного дна (29.03.99): спазм артериол. Артериолы извитые, суженные. Вены при пересечении сдавливаются артериями.

УЗИ почек (29.03.99) (заключение): изменения в паренхиме почек не определяются. Конкременты мочевыводящих путей отсутствуют.

Клинический диагноз

Гипертоническая болезнь II стадии. Гипертонический криз от 24.03.99. Хроническая недостаточность кровообращения I стадии. Нарушение ритма работы сердца по типу предсердных экстрасистол.

Сопутствующая патология: слабо выраженные застойные явления в легких.

Обоснование диагноза

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб больного: на момент поступления больной предъявлял жалобы на внезапно возникшую головную боль в затылочной области, шум в ушах, общую слабость, потемнение в глазах, одышку, ощущение периодически возникающих перебоев в работе сердца, приступообразное сердцебиение.

2. Данных анамнеза: больным себя считает с 1994 года, когда впервые попал в больницу по поводу сердечного приступа. 24.03.99 г. с очередным гипертоническим кризом с АД 210/100 мм. рт. ст. больной службой скорой медицинской помощи, вызванной на дом, был доставлен в БСМП с жалобами на внезапно возникшую головную боль в затылочной области, шум в ушах, общую слабость, потемнение в глазах, одышку смешанного типа, возникающую после физической нагрузки, ощущение периодически возникающих перебоев в работе сердца, приступообразное сердцебиение. Настоящее заболевание связывает со стрессовой ситуацией, возникшей у него 20.03.99 г. (конкретизировать и уточнить характер стрессовой ситуации больной отказался).

В анамнезе жизни больного четко прослеживаются регулярные сильные стрессовые ситуации, предрасполагающие к развитию гипертонической болезни и зависимость от них состояния больного.

3. Данных объективного обследования больного: смещение левой границы сердца влево (гипертрофия левого желудочка); акцент II тона над аортой; смещенный на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии, разлитой (3 см²) и резистентный верхушечный толчок. Напряженный пульс.

4. Данные лабораторно-экспериментальных методов исследования:

Биохимический анализ крови (25.03.99):

Общий белок - 78 г/л;

Белковые фракции:

Альбумины - 57%;

Глобулины - 39%:

а1 - 3%;

а2 - 10%;

в - 11%;

g - 15%.

АСаТ - 0,34 ммоль/ч*л;

АЛаТ - 0,25 ммоль/ч*л.

С-реактивный белок - отрицателен.

Серомукоид - 0,21.

Холестерин - 6,4 ммоль/л.

Общие липиды - 440 мг%,

а - липопротеиды - 30%;

b - липопротеиды - 70%.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (26.03.99) (заключение): гипертрофия левого желудочка. Изменения грудной клетки в пределах возрастных.

ЭКГ (26.03.99): Ритм синусовый, единичные предсердные экстрасистолы, ЧСС 74 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Систолическая перегрузка.

Эхокардиография (26.03.99) (заключение): гипертрофия левого желудочка. Поражения клапанов не обнаружено.

Исследование глазного дна (29.03.99): спазм артериол. Артериолы извитые, суженные. Вены при пересечении сдавливаются артериями.

5. Учет предрасполагающих факторов: частые сильные стрессовые ситуации, наследственная предрасположенность (болезнь сестры гипертонической болезнью), четкая взаимосвязь стрессовых ситуаций с приступами гипертонической болезни.

План лечения

Режим: общий.

Диета: стол № 10 (с исключением из рациона кофе, чая, какао, ограничением потребления воды, соли, шоколада и некоторых других продуктов, способствующих повышению давления).

Медикаментозная терапия:

Rp.: Tab. Nifedipini obd. 0,01

D.t.d. N. 40.

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

#

Rp.: Dragee Talinololi 0,05

D.t.d. N. 50.

S. По 1 драже 3 раза в день.

#

Rp.: Tab. Furosemidi 0,04

D.t.d. N. 50.

S. По 1 таблетке 1 раз в день утром до еды.

#

Rp.: Dragee “Panangin” N. 50

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

#

Rp.: Tab. Captoprili 0,025.

D.t.d. N. 20.

S. По 2 таблетке в день.

Эпикриз

Больной ФИО пациента 1924 г.р. поступил в БСМП 24.03.99.

На момент поступления больной предъявлял жалобы на внезапно возникшую головную боль в затылочной области, шум в ушах, общую слабость, потемнение в глазах, одышку, ощущение периодически возникающих перебоев в работе сердца, приступообразное сердцебиение.

На момент курации больной предъявляет жалобы на одышку, слабость, ощущение перебоев в работе сердца. После физической нагрузки возникает сильная одышка и несильная давящая боль в области сердца продолжительностью 10-15 мин. без иррадиации, необходимость купирования которой отсутствует.

Дополнительные жалобы: кашель (периодический приступообразный, с небольшим количеством густой мокроты белого цвета, наблюдается преимущественно утром); запоры. Связать жалобы с чем-либо затрудняется.

При объективном обследовании больного обнаружена одышка смешанного типа после физической нагрузки. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок разлитой, резистентный. Пульс на лучевых артериях предплечий одинаков, аритмичен, частота 76 ударов в минуту. Пульс твердый, хорошего наполнения, напряженный. Конфигурация сердца митральная. При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичные. Имеется синусовая тахикардия. Наблюдается акцент II тона над аортой. Шум трения перикарда и плевро-перикардиальный шумы отсутствуют.

Были проведены следующие лабораторно-инструментальные методы обследования:

Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, С-реактивный белок, серомукоид, холестерин, липопротеиды.

Общий анализ мочи.

Сахар крови.

Анализ кала на яйца глист.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.

ЭКГ.

Эхокардиография.

Исследование глазного дна.

Ультразвуковое исследование почек.

Были получены следующие результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови (25.03.99):

Гемоглобин (Hb) - 122 г/л;

РОЭ - 11 мм/ч;

Эритроциты - 3,9_*10¹² /л;

Лейкоциты - 5,7_*10⁹ /л.

Биллирубин - 18,8 мкмоль/л.

Биохимический анализ крови (25.03.99):

Общий белок - 78 г/л;

Белковые фракции:

Альбумины - 57%;

Глобулины - 39%:

а1 - 3%;

а2 - 10%;

в - 11%;

g - 15%.

АСаТ - 0,34 ммоль/ч*л;

АЛаТ - 0,25 ммоль/ч*л.

С-реактивный белок - отрицателен.

Серомукоид - 0,21.

Холестерин - 6,4 ммоль/л.

Общие липиды - 440 мг%,

а - липопротеиды - 30%;

b - липопротеиды - 70%.

Анализ мочи (от 25.03.99):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1016 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - 50 мг/л;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

переходный - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2.

Сахар крови - 5,6 ммоль/л.

Анализ кала (от 25.03.99): яйца гельминтов отсутствуют.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (26.03.99) (заключение): гипертрофия левого желудочка. Изменения грудной клетки в пределах возрастных.

ЭКГ (26.03.99): Ритм синусовый, единичные предсердные экстрасистолы, ЧСС 74 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Систолическая перегрузка.

Эхокардиография (26.03.99) (заключение): гипертрофия левого желудочка. Поражения клапанов не обнаружено.

Исследование глазного дна (29.03.99): спазм артериол. Артериолы извитые, суженные. Вены при пересечении сдавливаются артериями.

УЗИ почек (29.03.99) (заключение): изменения в паренхиме почек не определяются. Конкременты мочевыводящих путей отсутствуют.

Клинический диагноз: гипертоническая болезнь II стадии. Гипертонический криз от 24.03.99. Хроническая недостаточность кровообращения I стадии. Нарушение ритма работы сердца по типу предсердных экстрасистол. Сопутствующая патология: слабо выраженные застойные явления в легких.

План лечения был назначен следующий:

Режим: общий.

Диета: стол № 10 (с исключением из рациона кофе, чая, ограничением потребления воды, соли, шоколада и некоторых других продуктов, способствующих повышению давления).

Медикаментозная терапия:

Rp.: Tab. Nifedipini obd. 0,01

D.t.d. N. 40.

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

#

Rp.: Dragee Talinololi 0,05

D.t.d. N. 50.

S. По 1 драже 3 раза в день.

#

Rp.: Tab. Furosemidi 0,04

D.t.d. N. 50.

S. По 1 таблетке 1 раз в день утром до еды.

#

Rp.: Dragee “Panangin” N. 50

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

#

Rp.: Tab. Captoprili 0,025.

D.t.d. N. 20.

S. По 2 таблетке в день.

В исходе лечения наступило улучшение общего состояния, снижение и стабилизация АД на уровне 160/90 мм. рт. ст. В настоящее время больной продолжает лечение.

Прогноз:

для жизни - благоприятный;

для здоровья - сомнительный;

для общей и профессиональной деятельности - сомнительный.

Дата написания истории болезни 3.05.99.

Размещено на Allbest.ru