Размещено на http://www.allbest.ru/

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М. ГОРЬКОГО МОЗ УКРАЇНИ

УДК 616.22-006.6-089.168.1]-089.5

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Принципи й методи анестезії і раннього післяопераційного знеболювання при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Лисак Олена Іллівна

Донецьк - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Черній Володимир Ілліч, Донецький національний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, лабораторної діагностики та клінічної фізіології факультету інтернатури та післядипломної освіти.

Офіційні оппоненти: доктор медичних наук, професор Кобеляцький Юрій Юрійович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор Новікова Раїса Іванівна, Донецькій національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії, медицини невідкладних станів, лабораторної діагностики та клінічної фізіології ФІПО

Захист відбудеться « 24 » грудня 2008 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.11.600.04 у НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83048, м. Донецьк, вул. Артема, 106)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16)

Автореферат розісланий « 21 » листопада 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н., доцент Колесніков А.М.

вегетативний адекватність анестезіологічний гортань

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження. Рак гортані складає від 1 до 4 % від усіх злоякісних новоутворень і є найчастішим приводом оперативних втручань на гортані (В.С. Погосов, 1982). Основним методом лікування раку гортані визнано хірургічний - ларингектомія або резекція ураженої частини органа (В.С. Погосов, 1976). Операції на гортані характеризуються травматичністю й широкою іррадіацією ноцицептивного подразнення. Тому неодмінна умова їх проведення - забезпечення високого ступеня аналгезії, нейровегетативного гальмування, а також захист дихальних шляхів (С.М. Куйян та ін., 1999), особливе значення приділяється попередженню бронхолегеневих ускладнень (Л.Г. Торчинський, 2001; Я.М. Камишов, 1983; І. Г. Сметанін, 1998).

Біль є одним з основних факторів операційного стресу (Ф.М. Ферранте, 1998; Y. Donchin, 1985). Ураховуючи травматичність оперативного втручання, навіть застосування наркотичних анальгетиків у досить великій кількості може не забезпечити необхідний рівень аналгезії.

Концепція збалансованої анестезії передбачає, що кожен з компонентів загальної анестезії забезпечується самостійним лікарським засобом, і сумарний ефект від цієї дії на організм пацієнта забезпечує адекватну загальну анестезію, при застосуванні ж окремо такої кількості лікарських засобів і в такому дозуванні ефект дії був би значно нижчим (М.Я. Авруцький, 1994). Аналіз сучасних вітчизняних та закордонних публікацій показує, що найбільш оптимальним є забезпечення аналгезії за допомогою комбінованого застосування лікарських засобів, які відносяться до різних фармакологічних груп і диференційовано впливають на різні етапи формування больового імпульсу (Ф. М. Ферранте, 1998; Ю.Ю. Кобеляцький, 2007).

Виходячи з цього, було зроблено спробу впливу на різні типи опіоїдних рецепторів, а також на різні етапи формування больового імпульсу за допомогою нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ), блокатора NMDA-рецепторів (кетаміну) та агоніст-антагоніста опіоїдних рецепторів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом комплексної наукової теми кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України «Принципи стрес-лімітуючої анестезії та інтенсивної терапії у дітей та дорослих із поліетіологічним ураженням центральної нервової системи» (№ держреєстрації 0105U4008732 (2006-2009 рр)).

Мета дослідження - підвищення якості анестезіологічної допомоги та раннього післяопераційного знеболювання при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані за рахунок застосування лікарських засобів, які мають диференційований вплив на різні етапи формування болю, що дозволить забезпечити блокаду аферентної ноцицептивної імпульсації, та сприяє відновленню адекватного самостійного дихання в ранньому післяопераційному періоді.

Для досягнення мети були поставлені завдання дослідження:

1. Оцінити можливість застосування різних варіантів багатокомпонентної збалансованої анестезії у хворих, які оперуються з приводу злоякісних новоутворень гортані, на підставі динамічного аналізу показників центральної гемодинаміки, кисневого транспорту, метаболізму глюкози.

2. Виявити роль змін реакцій вегетативної нервової системи, як одного з критеріїв оцінки адекватності анестезіологічної допомоги при різних варіантах загальної анестезії у хворих, які оперуються з приводу злоякісних новоутворень гортані.

3. На підставі отриманих даних удосконалити анальгетичний компонент загальної анестезії.

4. Провести клінічну перевірку та оцінити адекватність розроблених варіантів загальної анестезії на підставі аналізу змін показників центральної гемодинаміки, кисневого транспорту, метаболізму глюкози, змін реакцій вегетативної нервової системи .

Об'єкт дослідження: хворі отоларингологічного відділення Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (ДОКТМО), які оперувались з приводу злоякісних новоутворень гортані.

Предмет дослідження: анестезіологічне забезпечення та післяопераційний больовий синдром; параметри центральної гемодинаміки, основні компоненти системи транспорту кисню; рівень глюкози крові, зміни вегетативної нервової системи, які були вивчені за допомогою математичного аналізу серцевого ритму.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, клініко-лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вивчено показники центральної гемодинаміки, кисневого транспорту та рівня глюкози крові при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані. Уперше досліджено реакції вегетативної нервової системи методом математичного аналізу ритму серця, зроблено їх клініко-фізіологічну інтерпретацію і доведено доцільність їх дослідження при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані. Доведено можливість посилення анальгетичного компоненту загальної анестезії при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані за рахунок комбінованого застосування агоніст-антагоніста, істинного агоніста опіоїдних рецепторів та блокатора NMDA-рецепторів. Вперше розроблено та впроваджено спосіб премедикації, який дозволяє оптимізувати метод загальної анестезії у хворих, які оперуються з приводу злоякісних новоутворень гортані, з точки зору можливості раннього відновлення адекватного самостійного дихання. Встановлено, що при комбінованому застосуванні препаратів, які диференційовано впливають на різні етапи формування больового імпульсу можливе зниження кількості інтраопераційно використовуваних наркотичних анальгетиків.

Практичне значення отриманих результатів. Удосконалено існуючий метод загальної анестезії при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані. Досягнуто підвищення якості анальгетичного компоненту загальної анестезії на основі пропофолу при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані. Знижено кількість інтраопераційно використаних наркотичних анальгетиків, що дозволило скоротити тривалість штучної вентиляції легень в післяопераційному періоді за рахунок можливості відновлення адекватного самостійного дихання.

Матеріали дисертаційної роботи використовуються в практичній діяльності відділень анестезіології та інтенсивної терапії ДОКТМО (акт впровадження від 13.06.2008), державного закладу „Дорожня клінічна лікарня на станції Донецьк ДП „Донецька залізниця” (акт впровадження від 13.06.08), Центральної міської клінічної лікарні № 1 м. Донецька (акт впровадження від 17.06.08), в навчальному процесі кафедри анестезіології, інтенсивної терапії і медицини невідкладних станів факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (витяг з календарно-тематичного плану 2008-2009 рр).

Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником проф. В.І. Чернієм розроблено концепцію роботи та дизайн дослідження. Здобувачем був зібраний клінічний матеріал за темою дослідження (проведено 91 анестезію хворим, прооперованим з приводу злоякісних новоутворень гортані). В динаміці було вивчено показники центральної гемодинаміки, кисневого транспорту, рівня глюкози крові, а також варіабельності серцевого ритму хворих, що оперувались з приводу злоякісних новоутворень гортані. Написано огляд літератури за даною темою. Здійснено патентний пошук. Виконано статистичний аналіз даних і зроблено їх клініко-фізіологічну інтерпретацію. Разом з науковим керівником сформульовано висновки дослідження й підготовлено практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи оприлюднено на засіданнях кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету інтернатури і післядипломної освіти ДонНМУ ім. М. Горького (2005), на засіданнях асоціації анестезіологів Донецької області (2006; 2007), на науково-практичній конференції „Принципи захисту хворого від ендогенної та екзогенної агресії в анестезіології та інтенсивної терапії” (м. Донецьк, 2008); на V Національному конгресі анестезіологів України (м. Київ, 2008). Апробація дисертації відбувалася на спільному засіданні співробітників кафедр анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФІПО; медичної біофізики, медичної апаратури та клінічної інформатики Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (протокол № 6 від 25.06.2008), на апробаційному семінарі за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Публікації. За матеріалами дисертації у фахових виданнях ВАК опубліковано 9 наукових праць, з них 4 - у спеціалізованих виданнях. Особисто автором написано 4 наукові статті. Автор брала участь у написанні 1 методичних рекомендацій. Отримано деклараційний патент України на корисну модель.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 170 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, аналізу одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та додатків із списком хворих, які приймали участь в досліджені, таблицями множинних порівнянь, актами впровадження й патентом на корисну модель. Робота ілюстрована 50 рисунками та 6 таблицями. У бібліографічному покажчику на 16 сторінках міститься 160 джерел (з них 119 вітчизняних та російськомовних та 41 зарубіжне).

ОСНОВНА ЧАСТИНА РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проводились на базі отоларингологічного відділення Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання протягом 2005-2007 рр. Обстежено 91 хворого, які оперувалися з приводу злоякісних новоутворень гортані у віці від 30 до 70 років.

Дизайн дослідження: проспективне когортне дослідження.

Хворих з вираженою супутньою патологією (порушення ритму, провідності, гіпертонічна хвороба III ст., хронічна серцева недостатність, бронхіальна астма і т.д.) було виключено з дослідження.

Пацієнти, задіяні в дослідженні, давали інформовану згоду на проведення досліджень.

Усі пацієнти перед плановим втручанням проходили стандартне передопераційне обстеження в об'ємі: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (рівень аланін- і аспартаттрансфераз, білірубіну, глюкози й білка в плазмі), коагулограма. Здійснювався запис електрокардіограми (ЕКГ).

Додатково були застосовані такі інструментальні методи дослідження: дослідження функції зовнішнього дихання, ультразвукове дослідження лімфатичних вузлів шиї.

Враховуючи дані анамнезу, згідно з якими більш ніж 95% пацієнтів, які брали участь у дослідженні, були курцями понад 20 років, а також дані об'єктивного обстеження (наявність при аускультації легень сухих хрипів, кашлю), дана категорія пацієнтів розглядалась, як хворі, котрі страждають на хронічний бронхіт.

З метою рандомізації дослідження розподіл пацієнтів на групи проводився за допомогою таблиці випадкових чисел.

Спочатку 27 пацієнтів були розподілені на дві основні групи, зіставні за статтю, віком, діагнозом, обсягом оперативного втручання й ступенем анестезіологічного ризику. Згодом було створено ще чотири групи корекції анестезії (3 - 13 осіб, 4 - 15 осіб, 5 - 18 осіб, 6 - 18 осіб). Розподіл пацієнтів по групах представлений в табл. 1

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів по групах

Параметри розподілу	Групи пацієнтів
	1 гр	2 гр	3 гр	4 гр	5 гр	6 гр
Кількість осіб у групі	17	10	13	15	18	18
Стать (кількість осіб) ч ж	16	10	13	14	17	18
	1	-	-	1	1	-
Вік, роки (Мm)	53,72	552,4	54,83,5	52,62,3	552	562
Кліничний діагноз (кількість осіб) Рак гортані T1N0M0 Рак гортані T2N0M0 Рак гортані T3N0M0
	5 4 8	- 2 8	1 7 5	3 9 3	5 6 7	4 9 5
Обсяг оперативного втручання (кількість осіб) Резекція гортані Екстирпація гортані	9 8	2 8	8 5	3 12	11 7	12 5
Операційний ризик за В.А. Гологорським II Б III Б II В III В	8 1 8 -	2 - 8 -	8 - 5 -	12 - 3 -	11 - 4 3	12 - 5 1

В двох основних групах забезпечення аналгезії, нейровегетативного гальмування та штучної вентиляції легень (ШВЛ) базувалося на єдиних стандартах. До складу премедикації, яка проводилась на операційному столі, входили М-холінолітик (атропін 0,01 мг/кг) і транквілізатор (сибазон 0,2 мг/кг). Інтубація трахеї здійснювалася двома методами: оротрахеально, за допомогою ларингоскопа, або через попередньо накладену трахеостому.

Після інтубації трахеї хворі переводилися на ШВЛ. Хвилинний об'єм дихання (ХОД) обчислювався за формулою Т.М. Дарбіняна. Дихальний об'єм (ДО) - 5-7 мл/кг, піковий тиск у дихальних шляхах у момент вдиху не перевищував 18-20 см вод. ст. Аналгезія досягалася внутрішньовенним фракційним уведенням фентанілу. Доза для індукції 5 мкг/кг, під час оперативного втручання доза фентанілу визначалась з розрахунку 3,8-4 мкг/кг/год. Уведення фентанілу припинялось за 30 хв до завершення оперативного втручання. Об'єм інфузіі складав 9-11 мл/кг/год, використовувався NaCl 0,9 %. ШВЛ проводилася за допомогою респіратора РО-6-3 закисно-кисневою сумішшю у співвідношенні 2:1.

Різниця полягала в способі реалізації гіпнотичного компоненту загальної анестезії. У першій групі хворих в якості основного гіпнотика використовувався пропофол (діпріван), в другій групі - оксибутират натрію.

Група 1: індукція здійснювалася шляхом введення 40 мг 1% розчину пропофолу кожні 10 сек до настання клініки, характерної для стадії наркозу III₁ (1,5-2,5 мкг/кг). Після інтубації трахеї і переведення хворих на ШВЛ, пропофол уводився в/в краплинно з розрахунку 6-12 мг/кг/год.

Група 2: індукція здійснювалася введенням 10% розчину оксибутирату натрію в дозі 75-80 мг/кг та 1% розчином тіопенталу натрію в дозі 5 мг/кг. Для підтримки анестезії оксибутират натрію вводився щогодини в/в в об'ємі 1/2 початкової дози.

Після отримання результатів дослідження в основних групах було зроблено висновок, що використання пропофолу в якості базового гіпнотичного компоненту загальної анестезії є більш доцільним при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані. Також зроблено висновок про необхідність посилення анальгетичного компоненту загальної анестезії на основі пропофолу. З цією метою обстежено ще дві групи пацієнтів (група 3 та група 4).

В обох групах як компонент попереджувальної аналгезії були використані нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Після одержання результатів дослідження зроблено припущення про доцільність розширення схеми попереджувальної аналгезії. З цією метою було вивчено ще дві групи пацієнтів: група 5, у якій до премедикації включено буторфанолу тартрат (2 мг, в/м) (стадол) і парекоксиб натрію (40 мг, в/м) (дінастат), та група 6, пацієнтам якої, крім буторфанолу тартрату (2мг, в/м) і парекоксібу натрію (40 мг, в/м), вводився кетамін (0,25 мг/кг, в/в).

Групи корекції були зіставні з основними групами за статтю, віком, діагнозом, обсягом оперативного втручання й ступенем операційного ризику.

У післяопераційному періоді хворим усіх груп проводилося знеболювання на основі нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) (кеторолак 30 мг, в/м). У деяких випадках було необхідне комбіноване введення НПЗЗ (кеторолак 30 мг, в/м) і наркотичних анальгетиків (НА) (використовувався промедол - 2%-1 мл, в/м).

У групі 1 і групі 2 НПЗЗ (кеторолак 30 мг) уводився в/м протягом 30-60 хв по закінченні операції. Повторне введення здійснювалося в середньому через 4-6 годин після завершення операції. Двом пацієнтам групи 1 і трьом пацієнтам групи 2 було потрібне комбіноване застосування НПЗЗ і НА, через 4-6 годин після закінчення операції.

У групі 3 НПЗЗ (кеторолак 30 мг) уводився в/м через 6-8 годин по закінченні операції. У групі 4 НПЗЗ (кеторолак 30 мг) уводився в/м через 4-6 годин після операції. Наркотичні анальгетики в післяопераційному періоді в групах 3 і 4 не застосовувалися.

У групі 5 НПЗЗ (кеторолак 30 мг) уводився в/м через 1-2 години після операції. Чотирьом пацієнтам групи 5 було потрібне комбіноване застосування НПЗЗ і НА через 4-6 годин по завершенні операції.

У групі 6 НПЗЗ (кеторолак 30 мг) уводився в/м через 6-8 годин після операції.

Інтраопераційний моніторинг містив у собі вимір артеріального тиску (АТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС), SaO₂, аускультацію легенів, контроль параметрів вентиляції, вимір рівня глюкози в крові.

Неінвазивний вимір АТ, вимір ЧСС, а також реєстрація ЕКГ у другому стандартному відведенні з аналізом варіабельності серцевого ритму здійснювалися за допомогою реанімаційно-хірургічного монітора “UTAS - UM300”, що має вбудовану програму математичної обробки кардіоінтервалограми (сертифікат відповідності UA 1.003.020.242.2.-06 від 22.12.06).

Обчислювався ударний індекс (УІ), серцевий індекс (СІ), індекс доставки кисню (iDO₂), загальний периферичний судинний опір (ЗПСО).

Ударний об'єм серця розраховувався за формулою J. Starr з урахуванням виправлення отриманого результату на 30% (з огляду на дослідження І. П. Назарова).

Аналіз ВСР проводився шляхом обробки кардіоінтервалів. На всіх етапах спостереження враховувалися показники, отримані шляхом аналізу 5-ти хвилинних часових інтервалів. Досліджувалися такі показники ВСР:

Часові:

SDNN (standard deviation normal to normal) середнє квадратичне відхилення (стандартне відхилення всіх R-R інтервалів), (мс), відображає сумарний ефект впливу на синусів вузол; є аналогом показника ТР (загальна потужність спектра), підвищення притаманно для посилення автономної регуляції. Зниження пов'язане з посиленням симпатичної регуляції.

RMSSD (the square root of the mean squared differences of successive NN interval), (мс) - квадратний корінь суми квадратів різниці послідовних пар кардіоінтервалів (середньоквадратична різниця). Являється показником активності парасимпатичної ланки вегетативної регуляції.

Частотні:

ТР(мс²) - total power - загальна потужність спектра. Відображає сумарну дію на серцевий ритм всіх рівнів регуляції. HF(мс²) - high frequency - потужність хвиль високої частоти в діапазоні 0,15-0,4 Гц. Дихальна складова спектру. По амплітуді в даному діапазоні оцінюють активність n. vagus. LF(мс²) - low frequency - потужність хвиль низької частоти в діапазоні 0,04-0,15 Гц. Відображає вплив симпатичного відділу ВНС на серцевий ритм. VLF - very low -frequency потужність хвиль дуже низької частоти в діапазоні ?0,04 Гц. Відображає вплив вищих вегетативних центрів на серцево-судину систему. LF/HF - коефіцієнт вагосимпатичного балансу - відношення потужності хвиль низької частоти (LF) до потужності хвиль високої частоти (HF).

Варіаційна пульсометрія:

АМо (амплітуда моди) - кількість кардіоінтервалів, що відповідають певному значенню моди, виражене у відсотках від загальної кількості кардіоінтервалів (мода - початкове значення діапазону найбільш часто зустрічаємих R-R інтервалів). Підвищення АМо відображає ефект централізації управління серцевим ритмом та високу мобілізацію органів системи кровообігу.

Основні виміри вищевказаних параметрів центральної гемодинаміки й ВСР здійснювалися на таких етапах періоперативного спостереження:

1) за 1 добу до операції (базовий рівень); 2) перед індукцією в анестезію (безпосередньо при надходженні хворого в операційну); 3) на етапі розрізу шкіри й початку оперативного втручання; 4) основний етап операції, а саме - екстирпація або резекція гортані; 5) після повного пробудження хворого.

З огляду на те, що хірургічне втручання викликає складну стресову реакцію, яка проявляється не тільки гемодинамічними, а також і метаболічними та ендокринними змінами в якості критеріїв оцінки адекватності анестезії проводилось дослідження рівня глюкози венозної крові, а також дослідження киснево-транспортної функції крові, а саме обчислювався індекс доставки кисню.

Показники SaO₂ і PO₂ вимірювалися за допомогою аналізатора газів крові “Medica” (виробництва США). Для дослідження проводився забір капілярної крові. Вимірювалася киснева ємність капілярної крові

СаО₂=(1,39ЧHbЧSO₂)/100+0,0031ЧPO₂

де СаО₂ - вміст кисню (мл) на 100 мл крові; Hb - концентрація гемоглобіну, г на 100 мл крові; SO₂ - насичення гемоглобіну киснем, %; 1,39 - константа Гюфнера; 0,0031 - коефіцієнт Бунзена, що відбиває розчинність кисню в плазмі за стандартних умов; PаО₂ - напруження кисню в артеріальній крові.

Обчислювався індекс доставки кисню:

iDO₂ = СІЧСаО₂Ч10

В усіх хворих вимірювався рівень глюкози венозної крові. Дослідження проводилося лаборантом за допомогою напівавтоматичного біохімічного аналізатора з проточною кюветою «ВА-88» (№ ВН5ВВ0682).

Основні виміри вищевказаних параметрів системи транспорту кисню, а також рівня глюкози крові здійснювалися на таких етапах періоперативного спостереження: 1) за 1 добу до оперативного втручання (базовий рівень); 2) на основному етапі оперативного втручання (екстирпація або резекція гортані); 3) після остаточного пробудження хворого.

Оцінка інтенсивності післяопераційного больового синдрому (гострота болю) проводилася за 10-ти бальною візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) в середньому через 2 години по завершенні оперативного втручання.

Статистичний аналіз даних виконувався в такий спосіб: перевірялася відповідність низки даних нормальному закону розподілу за допомогою критерію Шапіро-Уїлка. За нормального закону розподілу для множинних порівнянь використовувався однофакторний дисперсійний аналіз і метод Шеффе. У разі ж закону розподілу відмінного від нормального, використовувався аналіз Крускала - Уолліса й критерій Данна. При порівнянні з групою 1 у випадку нормального закону розподілу вдавалися до дисперсійного аналізу і критерію Даннета. Для порівняння показників гемодинаміки групи 1 з групою 2 застосовувався t-критерій Стьюдента й W-критерій Вілкоксона. Розрахунки здійснювалися за допомогою статистичного пакета MedStat (авторське посвідчення № 10858 від 26.08.2004, ліцензійний паспорт на серійний номер MS 000020), згідно з міжнародними рекомендаціями. Розбіжності вважалися достовірними при р<0,05.

Результати власних досліджень. У групі 1 ЧСС (уд/хв) підвищувалася після розрізу шкіри в порівнянні з вихідним рівнем, показниками перед індукцією анестезії й після пробудження пацієнта (Me±m: 92,8±2,8 vs 78,5±3,6 р=0,04; 78,2±3,7 р=0,03; 78,4±2,7 р=0,04). САТ (мм рт.ст.): знижувався на основному етапі операції в порівнянні з передіндукційними значеннями й показником після пробудження (Me±m: 93,3±2,7 vs 103,3±3,3 р<0,01; 103,3±2,5 р<0,01). Індекс доставки кисню статистично значуще не змінювався. Глюкоза крові (млмоль/л): збільшення в порівнянні з вихідним рівнем на основному етапі операції і після пробудження хворого (Me±m: 4,7±0,1 vs 5,2±0,2 р<0,05; 5,4±0,4 р<0,05). Середня доза фентанілу використана інтраопераційно (М±m: 4,17±0,06 мкг/кг/годину), доза для індукції анестезії (М±m: 3,93±0,08 мкг/кг). Тривалість ШВЛ (хв) у післяопераційному періоді (Me±m: 20±2,7). Післяопераційний больовий синдром оцінений за допомогою візуально-аналогової шкали (бали): (Ме±m: 5±0,23).

У групі 2 статистично значущих змін показників гемодинаміки зафіксовано не було, однак відзначалася чітка тенденція до гіпертензії. Середня індукційна доза фентанілу (мкг/кг) дорівнювала (М±m: 4,3±0,15), середня доза використана інтраопераційно (мкг/кг/годину) (М±m: 4,5±0,31). Тривалість ШВЛ по закінченні операції (хв): (Me±m:32,5±5,2), що на нашу думку, було пов'язано не тільки з високою дозою фентанілу, а й з особливостями фармакологічних властивостей оксибутирату натрію. Післяопераційний больовий синдром за ВАШ (бали): (Me±m: 5±0,29).

При порівнянні групи 1 з групою 2 було виявлено низку статистично значущих розбіжностей. САТ групи 1 відрізняється від САТ (мм рт.ст.) групи 2 на таких етапах: розрізу шкіри (Ме±m: 96,6±3,9 vs 108,3±4,08; р<0,01), основному етапі оперативного втручання (М±m: 90,9±2,1 vs 115±3,5; р<0,001) і після пробудження хворого (М±m: 104,9±2 vs 116,6±3,4; р=0,004). СІ групи 1 був достовірно нижче СІ групи 2 на етапі розрізу шкіри (М±m: 2,9±0,1 vs 2,4±0,1 р=0,048).

З огляду на проведені дослідження, зроблено висновок про те, що використання пропофолу під час операцій з приводу злоякісних новоутворень гортані є більш придатним у порівнянні з оксибутиратом натрію завдяки його більш сприятливому впливу на гемодинаміку (зниження САТ забезпечує можливість зниження інтраопераційної крововтрати), легкої керованості, що дає змогу прогнозувати швидке пробудження в післяопераційному періоді.

У групі 3 реєструвалися такі зміни основних гемодинамічних показників. Зниження САТ (мм рт.ст) реєструвалося на етапі розрізу шкіри в порівнянні з вихідними й передіндукційними показниками, а також зі значеннями після пробудження хворого (М±m: 95,6±2,1 vs 108,4±2,2 р<0,01; 106,1±2,2 р=0,04; 109,2±2,2 р<0,01) і на основному етапі відповідно (М±m: 94,5±2,2 vs 108,4±2,2 р<0,01; 106,1±2,2 р=0,02; 109,2±2,2 р<0,01). ЗПСО (дин/секЧсм^-5) знижувався на етапі розрізу шкіри в порівнянні з вихідним рівнем (Ме±m: 1504±103,8 vs 1955,5±110,8 р<0,01). Середня доза фентанілу, використана інтраопераційно, склала (М±m: 4,4±0,1 мкг/кг/година), середня індукційна доза (М±m: 3,62±0,1 мкг/кг). Тривалість ШВЛ у післяопераційному періоді (хв): (Me±m: 17,5±1,6). Післяопераційний больовий синдром за візуально-аналоговою шкалою (бали): (Me±m: 3±0,2) і вірогідно відрізнявся від групи 1 (Me±m: 5±0,23 р<0,01).

У групі 4 САТ (мм рт.ст.): зниження на етапі розрізу шкіри в порівнянні з вихідними, передіндукційними значеннями, а також показниками після пробудження хворого (М±m: 94,9±2,8 vs 108±2,4 р=0,02; 108,4±2,3 р=0,02; 109,7±1,8 р<0,01). Середня доза фентанілу (М±m: 4,12±0,26 мкг/кг/година), для індукції анестезії використовувався фентаніл у дозі (М±m: 3,59±0,15 мг/кг). Тривалість ШВЛ у післяопераційному періоді (хв): (Me±m:17,5±2,2). Післяопераційний больовий синдром за візуально-аналоговою шкалою (бали): (Me±m:4±0,33).

Зниження САТ на етапах інтраопераційного спостереження в 1, 3 і 4 групах було прогнозованим і відповідало очікуваному впливу на гемодинаміку препарату, використовуваного в якості базового гіпнотичного компонента загальної анестезії, а саме пропофолу. Варто зауважити, що зниження САТ виявлялося в усіх трьох розглянутих групах, однак саме в групі 3 зниження мало місце не тільки на етапі розрізу шкіри, але й на основному етапі операції, що, напевне, пов'язано з потенціюючою дією парекоксибу натрію й більш глибокою аналгезією на тлі застосування пропофолу й фентанілу у звичайних дозуваннях. Про доцільність включення НПЗЗ у схему премедикації свідчить також те, що ЧСС у групах 3 і 4 не зазнавала статистично значущих змін на жодному етапі періоперативного спостереження. Рівень глюкози крові також статистично значуще не змінювався в групах 3 та 4 на етапах спостереження.

У групі 5 САТ (мм рт.ст): знижувався на основному етапі операції в порівнянні з вихідними й передіндукційними значеннями, з подальшим зростанням після пробудження хворого (Me±m: 93,3±3,4 vs 103,3±2,8 р<0,05; 106,6±2,4 р<0,05; 103,3±2,06 р<0,05). ЧСС (уд/хв): зростала при розрізі шкіри в порівнянні з вихідними й передіндукційними значеннями, з подальшим зниженням після пробудження хворого (Me±m: 85±2,3 vs 70±3,04 р<0,01; 75±3,5 р<0,01; 77,5±2,9 р<0,05). Глюкоза крові (млмоль/л): підвищення на основному етапі операції й після пробудження в порівнянні з вихідним рівнем (Me±m: 4,8±0,1 vs 5,8±0,2 р=0,03; 6,06±0,3 р<0,01). Середня доза фентанілу (мкг/кг/година) склала (Me±m: 2,5±0,11), індукційна доза (мкг/кг) (Me±m: 1,2±0,7). Тривалість ШВЛ після завершення операції (хв): (Me±m: 15±2,2). При опитуванні за ВАШ через 2 години після операції післяопераційний больовий синдром оцінювався як (бали): (М±m: 5±0,2).

У групі 6 САТ (мм рт.ст): знижувався при розрізі шкіри в порівнянні з показником перед індукцією анестезії (Me±m: 93,3±1,6 vs 101,6±3,1 р<0,01), і на основному етапі операції - в порівнянні з вихідними й передіндукційними показниками (Me±m: 93,3±1,7 vs 100±2,4 р<0,05; 101,6±3,1 р<0,01). ЧСС (уд/хв): підвищувалася на етапі розрізу шкіри в порівнянні з вихідним рівнем і показниками перед індукцією анестезії, з подальшим зниженням після пробудження хворого (Me±m: 90±1,7 vs 75±2,2 р<0,01; 72,5±2,4 р<0,01; 75±1,6 р<0,01). ЗПСО (дин/секЧсм^-5): знижувався при розрізі шкіри в порівнянні з вихідними показниками (M±m: 1609±66,01 vs 1925±82,8 р=0,03). Рівень глюкози крові статистично значуще не змінювався. У групі 6 середня доза фентанілу склала (M±m: 2,14±0,17), і було визнано за можливе відмовитися від індукційної дози фентанілу. Тривалість ШВЛ (хв) у післяопераційному періоді становила (Me±m: 12±1,3) і статистично значущо відрізнялася від групи 1. Післяопераційний больовий синдром, оцінений за допомогою візуально-аналогової шкали (бали): (Me±m: 3±0,22).

Підвищення ЧСС у п'ятій і шостій групах розцінювалося як результат дії буторфанолу тартрату (у групі 6 також і кетаміну), що, за даними деяких спостережень, викликає підвищення ЧСС. Однак ріст рівня глюкози крові в групі 5, досить виражений післяопераційний больовий синдром, який вимагав сукупного застосування наркотичних анальгетиків і НПЗЗ, змусили відмовитися від подальшого використання схеми забезпечення аналгетичного компонента загальної анестезії, пропонованої в групі 5, і вважати найбільш доцільним застосування схеми аналгезії, розглянутої в групі 6.

При вивченні динаміки варіабельності серцевого ритму було виявлено, що у всіх досліджуваних групах зміни абсолютних значень спектрального аналізу ВСР носили односпрямований, багато в чому подібний характер. У групах 1, 3, 4, 5 відзначалося статистично значуще зниження загальної потужності спектра коливань (ТР, мс²) (в групі 6 відмічалась тенденція до зниження ТР, мс²) і відповідно всіх складових спектра (VLF(мс²), LF(мс²), HF(мс²)), також відзначалося достовірне зниження SDNN на етапах інтраопераційного спостереження з подальшим зростанням після пробудження хворого. При аналізі цих даних необхідно враховувати, що на загальну потужність спектра (ТР) і SDNN досить відчутний вплив справляють препарати, що застосовуються для індукції й підтримки анестезії. При зіставленні ж станів, різних своєю загальною потужністю й SDNN, рекомендується користуватися не абсолютними, а відносними значеннями потужності складових спектра. У зв'язку з цим найбільш інформативними ми вважали зміни саме відносних значень загальної потужності спектра.

LF (%), які є маркерами симпатичної активності, вірогідно знижувалися в групах 1, 4, 5 і 6 (у групі 3 реєструвалася тенденція до зниження), що пояснювалося симпатолітичною дією пропофолу в поєднанні з фентанілом.

Орієнтуючись на зниження LF (%), передбачалося одержати також зниження інших показників, що характеризують симпатичну активність.

Однак на етапах інтраопераційного спостереження в групах 1, 3, 4 і 5 відзначалися досить високі показники АМо (понад 50%), що свідчило про підвищену симпатичну активність. Достовірні розбіжності АМо виявлялися тільки при порівнянні групи 1 із групою 6 на основному етапі операції (М±m: 65,5±3,5 vs 47,9±3,8 р<0,01) (рис.1).

VLF (%), відбивають активність надсегментарних центрів регуляції, їх також можна використовувати як маркери ерготропної (симпато-адреналової) активації. Статистично значуще VLF (%) не змінювалися в жодній з досліджуваних груп, однак при порівнянні групи 1 із групою 6 достовірні відмінності проступали на основному етапі операції (Ме±m: 57±8,17 vs 12±6,6 р<0,01) (рис. 2), а також після пробудження хворого (Ме±m: 35±6,35 vs 11,5±3,18 р<0,01) (рис. 3).

Післяопераційний больовий синдром вірогідно відрізнявся в групі 6 у порівнянні із групою 1 (Me±m: 3±0,22 vs 5±0,23 р<0,01). Також статистично значуща різниця фіксувалась при порівнянні групи 3 із групою 1 (рис. 4).

Отримані результати свідчать про те, що при застосуванні багатокомпонентної схеми забезпечення аналгетичного компонента загальної анестезії (у групі 6) досягається найбільш адекватний захист надсегментарних центрів регуляції у відповідь на дію операційної травми, у порівнянні із традиційною методикою, в якій інтраопераційно використовується комбінація фентанілу із закисом азоту. Це також підтверджується стабільним рівнем глюкози крові в групі 6.

ВИСНОВКИ

На підставі проведених інструментальних, клініко-лабораторних і клінічних досліджень обґрунтовано вирішення актуального завдання - підвищення якості анестезіологічної допомоги й знеболювання в ранньому післяопераційному періоді пацієнтам, які оперуються з приводу злоякісних новоутворень гортані, за рахунок використання препаратів, здатних диференційовано впливати на різні етапи проведення аферентної ноцицептивної імпульсації.

1. У хворих, оперованих з приводу злоякісних новоутворень гортані, при базис-анестезії пропофолом відзначалися статистично значущі зміни показників гемодинаміки й рівня глюкози крові, що свідчать про необхідність посилення анальгетичного компонента загальної анестезії.

2. При порівнянні показників гемодинаміки при базис-анестезії пропофолом і базис-анестезії оксибутиратом натрію проступали статистично значущі розбіжності між групами, обумовлені фармакологічними властивостями використовуваних препаратів, що свідчать про результативність застосування пропофолу. САТ групи 1 відрізняється від САТ групи 2 на етапах: розрізу шкіри (Ме±m: 96,6±3,9 vs 108,3±4,08; р<0,01), основному етапі оперативного втручання (М±m: 90,9±2,1 vs 115±3,5; р<0,001) і після пробудження хворого (М±m: 104,9±2 vs 116,6±3,4; р=0,004). З огляду на отримані дані, чітко виражену схильність до гіпертензії й погану керованість при використанні оксибутирату натрію в якості базового гіпнотика використовувався пропофол.

3. При базис-анестезії пропофолом, із застосуванням в якості препаратів попереджувальної аналгезії НПЗЗ (парекоксиб натрію, лорноксикам), показники центральної гемодинаміки, кисневого транспорту й рівень глюкози крові на етапах дослідження статистично значущих змін не зазнавали. Зниження артеріального тиску при розрізі шкіри й на основному етапі операції обумовлені фармакологічною дією пропофолу, використовуваного в якості базового гіпнотичного компонента загальної анестезії.

4. При базис-анестезії пропофолом, із застосуванням в якості препаратів попереджувальної аналгезії нестероїдних протизапальних засобів (парекоксиб натрію) і агоніст-антагоніста ОР (буторфанол-тартрату) при зниженні загальної дози фентанілу, ЧСС і рівень глюкози крові статистично значуще зростав, відзначалась чітка тенденція до підвищення СІ й iDO₂, що свідчило про необхідність посилення анальгетичного компонента загальної анестезії. Зниження артеріального тиску протягом анестезії обумовлене впливом пропофолу.

5. За результатами аналізу серцевого ритму виявлено напруження симпатичного відділу ВНС у групах із застосуванням стандартної премедикації, а також у групах з використанням НПЗЗ як компонента попереджувальної аналгезії. У групі 1 відзначалося підвищення АМо при розрізі шкіри й на основному етапі операції в порівнянні з показниками після пробудження хворого (Me±m: 44,2±4,4 vs 64,2±6,5 р<0,05; 64,5±4,4 р<0,05), а також у групі 3: підвищення АМо при розрізі шкіри в порівнянні зі значеннями перед індукцією анестезії й після пробудження хворого (M±m: 60,7±5,3 vs 40,8±3,2 р<0,01; 39,2±2,2 р<0,01).

6. Зафіксовано підвищення симпатичної імпульсації при базис - анестезії пропофолом із застосуванням буторфанол-тартрату й парекоксибу натрію як препаратів попереджувальної аналгезії при зниженні загальної дози фентанілу: підвищення АМо на етапі розрізу шкіри в порівнянні з показниками перед індукцією й після пробудження хворого (M±m: 59,5±3,2 vs 45,6±2,5 р=0,05; 43,6±1,9 р=0,01), і на основному етапі операції в порівнянні з показником після пробудження хворого (M±m: 59,1±3,7 vs 43,6±1,9 р=0,02). Підвищення рівня глюкози крові відзначалося на основному етапі і після пробудження хворого в порівнянні з вихідними показниками (M±m: 4,8±0,1 vs 5,5±0,2 р=0,03; 6,06±0,03 р<0,01). Динаміка показників АМо й глюкози крові свідчила про недостатнє гальмування аферентної ноцицептивної імпульсації.

7. Посилення анальгетичного компонента загальної анестезії на основі пропофолу було досягнуто за допомогою методики попереджувальної аналгезії, що включає сукупне застосування НПЗЗ (парекоксиба натрію), агоніст-антагоніста опіоїдних рецепторів (буторфанол-тартрату) і блокатора NMDA-рецепторів (кетаміну). При застосуванні зазначеного методу попереджувальної аналгезії на жодному етапі інтра- і післяопераційного спостереження не було зафіксовано статистично значущого підвищення рівня глюкози крові, підвищення потужності LF і VLF, що є маркерами симпатичної активності, АМо не сягала вище 50%, що свідчило про відсутність напруження адаптаційних механізмів у відповідь на дію операційної травми.

8. Традиційна методика загальної анестезії із застосуванням у якості базового гіпнотичного компонента пропофолу має бути вдосконалена за рахунок включення попереджувальної аналгезії, що на етапі премедикації передбачає введення парекоксибу натрію 40 мг внутрим'язово, буторфанол-тартрату 2 мг внутрим'язово й кетаміну 0,25-0,5 мг/кг внутрівенно. Подібна схема премедикації дозволяє знизити дозу інтраопераційно використовуваного фентанілу, забезпечивши при цьому не тільки відновлення адекватного самостійного дихання в ранньому післяопераційному періоді, а також достатній рівень гальмування аферентної ноцицептивної імпульсації.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для знеболювання під час оперативних втручань, проведених в об'ємі резекції або екстирпації гортані у хворих зі злоякісними новоутвореннями гортані рекомендується застосовувати метод багатокомпонентної збалансованої анестезії на основі пропофолу.

2. У хворих, оперованих із приводу злоякісних новоутворень гортані, при використанні методу багатокомпонентної збалансованої анестезії на основі пропофолу з метою посилення інтра- і післяопераційного знеболювання рекомендується застосовувати методику попереджувальної аналгезії, що полягає у внутрішньом'язовому введенні буторфанола тартрату (2 мг), парекоксибу натрію (40 мг) і внутрішньовенному введенні кетаміну (0,25 мг/кг).

3. Зазначена методика попереджувальної аналгезії дозволяє знизити дозу інтраопераційно використовуваного фентанілу з 4-4,5 мкг/кг/годину до 2-2,2 мкг/кг/годину, що забезпечує відновлення адекватного самостійного дихання в середньому через 12 хвилин по завершенні операції.

4. До комплексу інтраопераційного моніторингу доцільно додатково включати аналіз варіабельності серцевого ритму, зокрема аналізувати середньоквадратичну різницю (RMSSD), амплітуду моди (АМо), а також LF (мс², %) і VLF (мс², %), як маркери напруження регуляторних систем організму.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Черний В. И. Оптимизация метода общей анестезии при операциях, проводимых по поводу злокачественных новообразований гортани / В. И. Черний, Н. Н. Смирнова, Е. И. Лысак // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2008. - № 1. - С. 22-30

Автором самостійно виконано формування комп'терної бази даних, статистична обробка, автор брав участь у розробці дизайну дослідження та в узагальненні результатів.

2. Черний В. И. Использование нестероидных противовоспалительных средств в упреждающей аналгезии / В. И. Черний, Н. Н. Смирнова, Е. И. Лысак // Хірургія України. - 2008. - № 3. - С. 58-63

Автором самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, автор брав участь в узагальненні результатів.

3. Лысак Е. И. Предупреждающая аналгезия при операциях по поводу злокачественных новообразований гортани / Е. И. Лысак // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. - 2008.- Т. 9. - № 2. - С. 73-78

4. Лысак Е. И. Предупреждающая аналгезия и послеоперационный болевой синдром при операциях по поводу злокачественных новообразований гортани / Е. И. Лысак // Український журнал екстремальної медицини імені Г. О. Можаєва. - 2008. - Т. 9. - № 3. - С. 29-32

5. Влияние премедикации на количество интраоперационно используемых наркотических анальгетиков / Н. Н. Смирнова, Е. И. Лысак, И. М. Лысак, К. В. Ельский // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2007. - № 3 (Д). - С. 141-143

Автором самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, брав участь у розробці дизайну дослідження та в узагальненні результатів.

6. Лысак Е. И. Применение нестероидных противовоспалительных средств в качестве компонентов предупреждающей аналгезии при операциях по поводу злокачественных новообразований гортани / Е. И. Лысак // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2008. - №2(Д). - С. 182-183.

7. Лысак Е. И. Анализ адекватности анестезиологического обеспечения у больных оперируемых по поводу злокачественных новообразований гортани / Е. И. Лысак, Н. Н. Смирнова, И. М. Лысак // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. - № 1 (Д). - С. 188-190

Автором самостійно виконано формування комп'ютерної бази даних, статистична обробка, автор брав участь в узагальненні результатів.

8. Лысак Е. И. Применение селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 в качестве компонентов предупреждающей аналгезии / Лысак Е. И. // Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації : Програма та матеріали 70-ї міжнар. наук.-практ. конф. молод. вчених (2008р., Донецьк). - Донецьк : Каштан, 2008. - С. 98-99

9. Проблема боли и роль парекоксиба натрия (Династат) для периоперационного обезболивания в медицине критических состояний (метод.рекомендации) / сост. В.И. Черний [и др.]: Укр.центр.научн.мед.информ. и патент.-лиценз. Работы МОЗ Украины. - Киев, 2007. - 47с.

Автор брав участь в розробці та написанні практичних рекомендацій.

10. Деклараційний патент України на корисну модель № 15754 - "Спосіб премедікації при екстирпаціях та резекціях гортані" // Черній В.І., Смирнова Н.М., Лисак О.І. , опублікований у бюлетені № 16 від 10.10.2007 року.

Автором самостійно виконано збір клінічного матеріалу та оформлення документації, необхідної для одержання патенту.

АНОТАЦІЯ

Лисак О. І. Принципи й методи анестезії і раннього післяопераційного знеболювання при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2008.

Дисертація присвячена проблемі підвищення якості анестезії та раннього післяопераційного знеболювання при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані за рахунок застосування лікарських засобів, які мають диференційований вплив на різні етапи формування болю, що дозволяє забезпечити блокаду аферентної ноцицептивної імпульсації, а також сприяє відновленню адекватного самостійного дихання.

Для посилення анальгетичного компоненту загальної анестезії на основі пропофолу в якості препаратів попереджувальної аналгезії були використані нестероїдні протизапальні засоби. В схему попереджувальної аналгезії були включені буторфанола тартрат (2 мг, внутрим'язово) та парекоксиб натрию (40 мг, внутрим'язово) (группа 5), також до цієї схеми додавався кетамин в дозі (0,25 мг/кг, внутрівенно) (группа 6).

Була доведена можливість посилення анальгетичного компоненту загальної анестезії при операціях з приводу злоякісних новоутворень гортані за рахунок комбінованого застосування агоніст-антагоніста, істинного агоніста опіоідних рецепторів та блокатора NMDA-рецепторів. Встановлено, що застосування методики попереджувальної аналгезії (група 6) дозволяє знизити кількість інтраопераційно використаних наркотичних анальгетиків, при збереженні достатнього рівня аналгезії, а також забезпечує більш швидке відновлення адекватного самостійного дихання в ранньому післяопераційному періоді. Доведено, що застосування розробленого метода попереджувальної аналгезії зменшує післяопераційний больовий синдром. Досліджені реакції вегетативної нервової системи методом математичного аналізу ритму серця та дана їх клініко-фізіологічна інтерпретація.

Ключові слова: злоякісні новоутворення гортані, нестероїдні протизапальні засоби, попереджувальна аналгезія, післяопераційний больовий синдром.

АННОТАЦИЯ

Лысак Е. И. Принципы и методы анестезии и раннего послеоперационного обезболивания при операциях по поводу злокачественных новообразований гортани. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького МЗ Украины, Донецк, 2008.

Диссертация посвящена вопросу повышения качества анестезиологического обеспечения и раннего послеоперационного обезболивания при операциях по поводу злокачественных новообразований гортани за счет использования лекарственных препаратов, которые оказывают дифференцированное воздействие на различные этапы формирования боли, что позволяет обеспечить блокаду афферентной ноцицептивной импульсации, и способствует восстановлению адекватного самостоятельного дыхания в раннем послеоперационном периоде.

В основу работы положены данные исследования 91 больного, которые оперировались по поводу злокачественных новообразований гортани в отоларингологическом отделении Донецкого областного территориального медицинского объединения. Были исследованы различные варианты многокомпонентной сбалансированной анестезии (группа 1 - базовый гипнотический компонент пропофол, группа 2 - оксибутират натрия). На основании динамического анализа показателей центральной гемодинамики, кислородного транспорта и метаболизма глюкозы сделан вывод о предпочтительном использовании пропофола в качестве базового гипнотика при операциях по поводу злокачественных новообразований гортани. Также был сделан вывод о необходимости усиления аналгетического компонента общей анестезии.

С этой целью были изучены группа 3 и группа 4 где, в качестве препаратов предупреждающей аналгезии были использованы нестероидные противовоспалительные препараты. В группе 3 - парекоксиб натрия, в группе 4 - лорноксикам. Оба препарата вводились внутримышечно за 45 мин до оперативного вмешательства.

После получения результатов исследования было сделано предположение о целесообразности расширения схемы предупреждающей аналгезии. С этой целью была изучена группа 5, в которой в схему предупреждающей аналгезии были также включены буторфанола тартрат (2 мг, внутримышечно) и парекоксиб натрия (40 мг, внутримышечно), и группа 6, в которой к указанной выше схеме добавлялся кетамин в субанестетических дозировках (0,25 мг/кг, внутривенно).

Была доказана возможность усиления аналгетического компонента общей анестезии при операциях по поводу злокачественных новообразований гортани за счет комбинированного использования агонист-антангониста, истинного агониста опиоидных рецепторов и блокатора NMDA-рецепторов.

Было установлено, что применение методики предупреждающей аналгезии (группа 6) позволяет снизить количество интраоперационно используемого фентанила с 4-4,5 мкг/кг/час до 2-2,2 мкг/кг/час при сохранении достаточного уровня аналгезии. Также было доказано, что за счет снижения дозы интраоперационно используемых наркотических анальгетиков возможно более быстрое восстановление адекватного самостоятельного дыхания в раннем послеоперационном периоде.

Исследованы реакции вегетативной нервной системы методом математического анализа ритма сердца и дана их клинико-физиологическая интерпретация.

Доказано, что применение разработанного метода предупреждающей аналгезии снижает выраженность послеоперационного болевого синдрома.

Ключевые слова: злокачественные новообразования гортани, нестероидные противовоспалительные средства, упреждающая аналгезия, послеоперационный болевой синдром.

ANNOTATION

Lysak E. I. Principals and methodology of anesthesia and early post-operative anesthetization in cases of operations due to malignant neoplasms of larynx. Manuskript.